影响老年患者用药安全的相关因素及其护理对策-蕾

影响老年患者用药安全的相关因素及其护理对策-蕾 影响老年患者用药安全的相关因素及其护理对策 石 蕾 随着社会人口老龄化的加剧，老年患者越来越多，由于老年人特殊的生理、心理状况，疾病和药物已经成为和老年人最亲近的“危险朋友”。据调查显示，有85%的老年人几乎每天都需要药物来维持机体功能，其中30%的人每天同时使用4种以上的药物。这些药物一方面帮助老年人治疗疾病，另一方面又可以对老年人的健康造成种种危害。对于药物和治疗，老年人有其自己的生理特点，如记忆力减退，学习新事物的能力下降，对药物的治疗目的、服药时间、服药方法常不能正确理解。所以说，老年人安全合理用药问题已日益受到关注。 1 影响老年人用药安全的相关因素 1.1 老年人的药物动力学特点 ?药物的吸收:老年人因胃黏膜逐渐萎缩，胃液分泌减少，使pH值增高，胃血流量减少，肠蠕动减弱，这些改变都能影响口服药物的吸收。 ?药物的分布:药物吸收入血液循环后，随血流分布于全身，影响其分布的因素有身体结构的组成成分(水、肌肉、脂肪)。老年人随着老龄化，在结构成分上，水及肌肉成分减少，而脂肪成分增多，也会影响药物的分布变化。尤其是老年女性，脂肪成分的增加较男性明显。一些亲脂性的药物如巴比妥、地西泮等，容易在脂肪组织内蓄积，长期服用可能产生毒性反应。血浆蛋白尤其是白蛋白对药物结合后的容积分布影响较大，老年人白蛋白定量相对较少，药物与蛋白质结合减少，因而很多药物的储存型减少，游离型增多，药效增加。 1.2 药物的代谢与排泄 药物进入人体后经过肝脏代谢，由肠或肾脏排出体外。 ?肝脏作为主要代谢器官，在此主要通过各种酶类的活性，促进药物的生物转化，通过肝脏血流等决定药物代谢、排泄率。但老年人的肝脏体积和重量随老龄化而减少，功能性肝细胞和肝血流量也逐年减少，因而对在肝内代谢和排泄的药物会有一定的影响。老年人对药物的代谢缓慢，使一些药物如氨基比林、保泰松、苯妥英钠、巴比妥等，在体内滞留时间比年轻人延长4 5倍。故而使老年人对药物敏感性增强或容易发生药物毒性反应。 ?药物的排泄主要是通过肾脏，也可以自肠道排除。老年人的肾组织、血流量、肾小球滤过率和肾小管分泌功能随老龄化而引起显著变化，如人体肾血流量自40岁以后每年按1.5% 1.9%递减，65岁的老年人肾血流量较30岁的年轻人递减40%或更多。肾小球的滤过率从40岁到90岁已下降50%左右。由此老年人对药物本身及其代谢产物的排泄受到很大的限制，结果可使药物的血中浓度增高、半衰期延长、不良反应增加。为此，临床上有时需要根据老年人的肾功能测定而调整用药。 1 1.3 其它 ?营养及饮食:老年人常因各种原因导致饮食缺乏平衡或进食减少，而造成营养、维生素的缺乏，药物反应性也随之改变。 ?应用多种药物:由于老年人疾病种类多，慢性病的发病率高于年轻人，其服药种类亦随之增多，则药物的相互作用及不良作用也相应增多。 ?未能配合治疗及使用药物不当:老年人由于智力、视力、听力、运动功能减退或消失，以及治疗或剂量复杂致患者感到混乱，不明白何时服用何种药物，常根据自己的判断而改变用药方案，造成用药过量或剂量不足，滥用药物，甚至用错药物等。均可导致药物效力降低或达不到预期的治疗效果，易出现不良反应，甚至会造成潜在的危害。 ? 医务人员处方不合理:有调查明，影响老年人药物选择的因素主要是医务人员，其次是亲友，再次是说明书和病友的影响。然而，许多研究者认为医生的专业知识不等于正确用药。而随着医疗水平的发展，各种新药的层出不穷，为医疗用药安全埋下隐患。不适当用药广泛存在于疾病防治过程中。?年龄因素:有资料表明，成年人药物反应发生率为3% 12%，而60 69岁组为15.4%，70 79岁组为21.3%，?80岁组为25.0%，提示药物反应发生率随年龄增高而升高，但老龄化本身并不是一个独立的危险因素，主要与老年人的病情较重和多种药物合用有关。 2 老年患者用药安全的护理对策 2.1 提高医护人员自身素质 2.1.1 加强药学专业知识的学习:护士要提高用药能力，应掌握包括药效动力学和药代动力学两方面的相关知识;加强药物商品名和通用名的学习;注意药物配伍禁忌;根据老年人的用药特点掌握老年人的用药原则;还应了解药物的不良反应及协同作用等内容。通过院内外的各种培训班、业务学习讲座、教育查房、临床新药的介绍和交流等形式，强化对护理人员用药知识的培训力度，全面提高护理人员的用药能力，从而进一步维护老年人的用药安全。 2.1.2 提高医护人员自身认识:医护人员处方及发放药物应慎重。用药并不是一个简单的操作过程，医护人员不仅应具有丰富的专业知识，更为重要的是一种敬业负责的精神。充分认识药物对于患者的重要性，把好每一个用药环节，应以更加认真仔细的态度对待用药这一工作。老年人用药要查清病情、明确诊断、找出重点,注意各系统的相互关系是正确合理用药的基础,治疗的目的必须针对影响健康最关键的病因，要慎用、少用更不可滥用药物，努力杜绝因为医疗问题而造成的用药安全问题。 2.2 老年人服药能力的评估 2.2.1 评估老年人服药的能力 ?视力。老年人由于视力下降，造成自理药物的错服主要原因是药品形状相似、颜色相似 2 和药瓶标签与内容不符合以及服用过期药物等。 ? 听力。通常在65岁以上的老年人中约1/3存在有不同程度的听力障碍，由于听力障碍造成多服药或少服药，或者将服药时间混淆。 记忆力。由于老年人近期记忆减退，又忽视按规定服药的重要性而造成漏服药。 ? ? 阅读能力。部分老年人由于文化水平低或视力下降而不能阅读和使用说明书，存在盲目用药问题。 2.2.2 评估老年人的用药史:除建立完整的用药记录，包括过去或现在的用药记录，详细记录患者药物过敏史外，还应了解患者对自服药物的认知情况。 2.2.3 评估患者各脏器系统的功能情况:如肝肾功能的指标，肾功能有明显减退，甚至出现障碍的患者在使用药物时，应尽量避免用经肾脏排泄的药物，以免引起蓄积而造成药物中毒。 2.3 实施全程用药护理监测机制 在用药过程中，除了要认真做好三查七对工作，还应细致周到地做好全程的护理监测工作。 2.3.1 给药前监测:药物都有其适应证与不良反应，有些药物甚至在用药前需严格监测生命体征或血常规等情况，如地高辛、胰岛素的应用。老年人往往患有多种疾病，用药种类也颇多，药物不良反应较青壮年多2-3倍。药物间的相互作用效应、配伍禁忌和药物不稳定特性对治疗的影响，也都是必须重视的问题。因此医务人员有义务做好宣教和监督，使患者也能知道监测药物的必要性，积极避免药物不良反应的产生。 2.3.2 给药方式监测:老年患者因为其自身因素影响，给药方式也根据需要而不同。多数患者采用的是口服方式给药;但肌内注射、静脉注射等也是经常采用的给药方式，如胰岛素依赖性糖尿病患者，采用皮下注射胰岛素控制血糖。就口服用药方式而言，还可以分吞服、含服、冲服等。虽然都属于口服给药，但是不同口服方法对药物的发挥却有很大的不同。大多数的缓释片和控释片必须吞服，使药物在规定时间内近似恒定释放。如因为咀嚼和碾碎破坏了壳体缓慢释放的特性，结果会导致服用者最初对药物的超量吸收和最后的低药浓度。所以医护人员应针对不同的给药方法做好监测。 2.3.3 给药时间监测:注意根据药效动力学和药代动力学原理合理安排用药时间，使药物在体内维持有效浓度，护士必须掌握药物的常量、极量、中毒量，严格执行给药方案。用药时间的间隔不能取决于护理工作的安排，应当根据药物的不同特性、作用方法、量效关系、个体差异、药物的耐受性和依赖性等遵医嘱合理安排用药时间。如患有关节炎的老年人，应早晨7:00服用硝酸异山梨酯，若晚上再加1片，效果更佳。对患有胃肠道疾病的老年患者，健胃消化药物如胃蛋白酶、乳酶生，胃肠促动力药多潘立酮、西沙比利应在饭前10-30 min服用，可更好地促进胃液分泌，增进食欲。胃舒平、氢氧化铝等抗酸药最好在饭后1 h服用。降血脂药在 3 睡前服比一般1日3次服用疗效好，可在夜间控制游离脂肪酸的作用。 2.3.4 给药后监测:严密观察患者用药过程中的不良反应。在实施患者用药过程中，要经常与患者进行沟通，评估患者机体各方面情况，评价患者的认知能力、自理能力和适应能力，从而达到药物治疗安全、有效、经济的3个目的。 2.4 加强对患者的药物宣教 2.4.1 克服主观影响因素:做好老年人用药的健康宣教。必须重视老年人的用药指导，必要时训练老年人自我服药的能力。重点介绍用药的作用，强调用药的必要性及正确用药的意义。发挥家庭和社区等支持系统作用，积极纠正患者不重视用药的心理。此外，有些药物会引起一些可逆的附加反应，如患者服用核黄素、安络血等，尿色呈深黄、淡红色;丽珠得乐、铁剂服后大便呈黑色。临床工作者也要告知患者，让其放心，消除患者用药的紧张心理。 2.4.2 避免客观影响因素 ?口头用药指导。仔细给患者解释用药的目的、时间、方法、该药的作用与不良反应、用药方式、禁忌证，联合用药的作用，遵医嘱服药的必要性，特别对阅读有困难或视力下降的老年患者以这种形式告之。如有些老年人记忆力差，用药宣教以书面形式告知患者或直接告知照顾者。 ?告知患者及其家属老年人用药的注意事项。如服药姿势不当既会引起食管损伤，又会降低其疗效，服药时采用站立或端坐姿势，服药后不应立即仰卧，以免药物滞留于食管，有消化道功能障碍的患者更应注意。服用特殊药物，如服降糖药，特别要注意用药的时间，并按时进食，防止低血糖发生;服用降压药时行动要缓慢，防止体位性低血压;服用地高辛类药后观察心率，当心率<60次/min时要慎用。 4