植牙学介绍
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植牙学介绍植牙学介绍
第一章
植牙学介绍
引言
成功而且长期的牙齿骨内植体的临床应用要求有某种在骨头上植齿的生物附着物。1969年，Brånemark和其他人将该方法定义为骨整合。随后，很多人对这一方法进行了研究， 而且涉及到了对骨内植体或骨连接的功能稳定性的鉴别(Davies于1998年报道)。骨整合组织学和生物力学超出了这一课题的研究范围，本文的读者应该具有更多的信息来源和对骨整合有更多的了解。
无齿或部分缺齿患者的骨内植手术要求有一个多专业团队的介入。一般来说，该团队应由一个植入外科医师、一个牙齿恢复医师和牙齿实验师构成。...
植牙学介绍
第一章
植牙学介绍
引言
成功而且长期的牙齿骨内植体的临床应用要求有某种在骨头上植齿的生物附着物。1969年，Brånemark和其他人将该方法定义为骨整合。随后，很多人对这一方法进行了研究， 而且涉及到了对骨内植体或骨连接的功能稳定性的鉴别(Davies于1998年报道)。骨整合组织学和生物力学超出了这一课的研究范围，本文的读者应该具有更多的信息来源和对骨整合有更多的了解。
无齿或部分缺齿患者的骨内植手术要求有一个多专业团队的介入。一般来说，该团队应由一个植入外科医师、一个牙齿恢复医师和牙齿实验师构成。团队的每个成员都应该明白:植齿是一项促使恢复的工作，而植入术的最终成功与否至少有一部分是由患者的审美观和功能感觉来测定的。人工配件(单个的冠部植入或全弓假体)的设计将对在手术中要采用的植入的数量、尺寸和位置有很大的影响。因此，在制定植齿手术计划时应该在考虑外科手术阶段之前优先考虑恢复阶段。
Brånemark及其伙伴于1982年(Zarb于1993年)把一种二阶段外科协议引入到北美。大量、长期的临床研究证明了骨内植体——钛的有效性(Adell于1981年报道, Sullivan 和Sherwood 于2002年报道, Friberg 和Jemt于1991年报道, Testori和 Del Fabbro于2002年报道)。目前，很多临床医师认为植齿的骨整合对解决与失齿有关的问题是很有效的(Davarpanah和Martinez于2002年报道)。
目的peri-implant radiolucency
该教科书的目的是向临床医师和牙齿实验室技师提供对无齿和缺齿患者植齿施行手术的步骤和方法。描写了六种手术的特征。手术图解的重点放在诊断及手术计划、牙齿恢复医师与植齿外科医师间的沟通以及以约定为基础的恢复性手术上。要为每个特殊的约定确定植入件。还包括试验程序和工作顺序。讨论每种特别病例的植齿协议。
没有评论骨整合在生物和理论方面的情况。骨整合被定义为临床的固定植入，没有象无失真X射线照片评价的“周植入”射线透射性，在具有咬合功能一年后平均每年的垂直骨损耗少于0.2 mm (Smith和Zarb于1989年报道)。骨整合的临床验证是比较困难的。有些在二次手术或者有效果约定时被认为是成功的植入，在手术置换阶段完成前或者之后就已经失败了。Zarb和Schmitt于1990年就已经发现在几乎无齿的患者中“后来失败”的发生率占
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3.3%。Naert和Quirynen于1992年发表了一份报告，该报告含有来自缺齿、上颌骨及颌骨患者的数据。他们报道了2.5%的“后来失败”率。“后来失败”对于临床医师和患者都很重要，因为患者可能会选择承受由于失败的植入所带来的再次手术和额外花费。
本教材的重点放在如何使门诊医师成功地把植入型恢复健康的牙科与他们的实践结合起来。在植牙小组的成员(恢复健康的牙医、植牙外科医生、牙科实验室技师、牙科助手及办公室工作人员)中应强调的是小组的医疗手段。还讨论了约定程序、实验室工作秩序和恢复性牙医的费用审核，其中包括:固定杂费、植牙部分的费用、实验室开销及利润率的审核。
门诊医师有可供选择的多种植牙，有相似的也有不同的。其中包括，但并非仅限于宏观的表面形态、植入/临近连接、直径、螺距、螺钉/表面结构。本教材描述由3i?、植入新技术股份有限公司、Palm Beach Gardens公司、FL公司制造的外科及恢复性组件。作者并非植入新技术股份有限公司的代表，而是购买了曾经使用的全部植入件。本教材中讲述的原则适用于其他植入件生产厂家。
植入牙科的经济状况
与植入牙科有关或无关的一般牙医所列举的主要内容涉及牙科植入手术的费用。Levin 报道说:所引证的患者中的35%实际上没有为植牙而预约过牙医、口腔外科医生或牙周病医师(Levin 2004报道)。他建议向每个植牙患者提供资金，因为并不知道哪些患者需要提供手术费用，而哪些则不需要。Levin认为为植牙患者提供资金不再只是一个选择方案，而应该被认为是必要的。Levin还指出:Levin小组的委托人通过可向患者提供资金的选项极大地提高了病例认可的水平。
Levin 2005年提出了一个包含4大部分的牙科综合方案:
1. 全面检查;
2. 逐牙检查;
3. 美容检查;
4. 植入检查。
Levin认为植牙对于他的开业医生委托人来说是一个极好的发展机会，他还说超过半数的普通牙医没有在规定年限处理好一颗植入牙。植牙科不仅可以改善患者的生活，而且还可以是一个很大的牙科实习中心。由于牙齿保险一般来说并不覆盖植牙，所以Levin说植牙应该被看作是一个增加牙科实践选择的机会。
植入手术可分为部分缺齿手术和完全缺齿手术。部分缺齿患者可以认为更换一颗牙齿是
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正确的，或者他们可以要求更换多颗牙齿(见表1.1)。患者经常会要求“比较购买”。一般的问题是:“植一颗牙齿多少钱?” 患者还会在比较之后请求支付一个牙冠的费用。牙科工作人员有责任使患者明白:为了进行公平的比较，患者必须把与3组件部分固定假牙(FPD) 或类似修复术有关的费用，与更换一颗牙齿的可恢复性植牙所需要的费用进行比较(见表1.2和表1.3)。
表1.1 与3组件瓷制熔融金属FPD有关的成本/费用/利润
时间 固定花费 实验室花费 总开销 —————————————— ——————————————————————————————
准备 浇铸 $ 50
制模 模具 $ 25
暂时恢复 连接 $ 25
1.75 h $ 350/h= $ 613 FPD $ 775
FPD镶嵌
0.75 h $ 350/h=$ 263
共计 $ 876 $ 875
专业费用 $ 2700 成本(固定开销和实验室花费) $ 1751
利润(费用—成本) $ 949 每小时利润($ 949?2.5 h) $ 380
表1.2 与一个植入牙冠有关的成本/费用/利润
时间 固定花费 实验室花费 总开销
$ 45
$ 15
PFM牙冠 $ 275
$ 75
0.5 h $ 350/h= $ 175 小计 $ 410
植入件
接合齿修复 $ 36
模型顶部处理 $ 45
模拟 $ 21
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接合齿预处理 $ 90
实验室螺钉 $ 14
接合齿螺钉 $ 54
小计 $ 260 牙冠镶嵌
0.5 h $ 350/h= $ 175 合计 $ 350 $ 670
专业费用 $ 1400
成本(固定开销和实验室花费) $ 1020
利润(费用—成本) $ 380
380/h $ 380 每小时利润 $
表1.3 3组件FPD与单件保留植入牙冠每小时成本、费用及利润的比较
固定费用 实验室及植入件成本 总开销 利润/h
3组件FPD $ 876 $ 875 $ 2700 $ 380
恢复性植入 $ 350 $ 275 $ 1400 $ 380
固定型假牙修复术的可预测性
修复手术的目的是为缺失牙齿提供长期的美观及功能替代。门诊医师很想通过具有可预
见预后和最小生物创伤的修复，以及以合理的成本来实现这些目的。大多数修复性牙医有很
多优于常规固定修复疗法的优点:熟悉协议、技术及材料。传统的固定型假牙修复术还有许
多局限性:牙齿制备、软组织萎缩、潜在的牙髓牵连、龋齿复现和牙周疾病。虽然可以通过
FPD替代缺失的牙齿，但是这样会增加应力和需要在相邻牙齿上固定。
1990年，在美国安装了400多万颗部分固定假牙(ADA Survey 1994年报道)。可能会吃
惊地发现:几乎没有对修复耐久性进行过长期的研究;另外，由于缺少已建参数，所以在多
项研究之间进行比较有一定的难度(Mazurat 1992年报道)。多位作者还报道了FPD的超时
限失败率，不过他们对失败的定义并不一致:龋齿复现、瓷制件破裂、刚性连接件断裂、牙
周附着减少(Schwartz和Whitsett 1970年报道;Reuter和Brose 1984年报道;Walton，
Gardner和Agar 1986年报道;Foster 1990年报道;Glantz 1993年报道)。
资料表明FPD长期以来已经获得了成功。Scurria 1998年对多项公开研究进行了综合
10年)和75%(15年)的成功率。其他作者则记录分析，而且用大量资料证明了高达92%(
了FPD 15,20年30%或更高的失败率(Lindquist和Karisson 1998年报道)。从这些报道
中应该看到的关键是，对于门诊医师来说，实现高成功率对年轻患者非常重要，因为在他们
的一生中可能需要更换2,3次这种假牙。
Priest 1996年在一份简要评论的杂志中评论了许多对保留植入牙冠和传统FPD的功效
进行比较的论文。他发现:虽然认为FPD的耐久性是可以预测的，然而已报道的失败率在3
年以上为20%，在23年以上为3%。从另一方面来说，植牙的耐久性表现得更为可靠，而且
总的表现是失败率范围更窄:3年以上为9%，6.6年以上为0%。Priest警告说:FPD和植入
式牙冠的失败率不能在各项研究中进行简单的比较，因为还没有建立参量，而且替代缺失牙
齿的失败率是一个复杂的问题。对于被用作恢复功能和令人满意的牙齿更换生物方法的单牙
植入性修复已经拥有了充分的数据。
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牙齿预后的发展:拔出或保留
门诊医师和患者经常询问的问题涉及到了受损牙齿的保留及其生命力和预后。尽管自七十年代以来植牙科学有了长足的发展，植牙的可预测性仍然没有达到100%。因此，尽管有放弃预后的支持，建议拔掉一个牙齿并采用植牙的方法予以更换还是很困难的。美国牙周病研究院的Position Paper报声称:应该在植入更换和修复之前告诉所有的患者植入更换术的风险和好处(AAP Position Paper，2000年)。
O’Neal和Butler讨论了门诊医师应该考虑的临床和经济因素，并指出门诊医师在作出决定之前，应慎重考虑拔出和植入更换与受损牙齿保留之间的关系(O’Neal和Butler 2002年报道)。他们把临床问题分为4个基本类型:
1. 难以保留的牙齿;
2. 分叉牙齿;
3. 牙周修复患者;
4. 不美观病例。
难以保留牙齿
这类牙齿由于钝伤、龋齿或多次修复的原因已经损坏(如图1.1所示)。在图1.1中，这个下牙臼齿已经做了牙髓处理手术，而且存在中度骨损失和龋齿。如果把它作为3组件FPD的相邻牙齿，该牙的长期预后将很不乐观。对于该患者的手术选择可以有从牙根中部截断、骨外科手术和新的3组件FPD;或者拔掉该牙，用骨头或骨头替代物进行插接，并且在植牙和植入修复之前先对拔牙位置进行治疗性恢复(参见图1.2)。后者的预后相当好，而且比前者更加谨慎。
图1.1 被用作3组件FPD末端临齿的下牙臼齿X射线照片。该牙已做
过牙髓处理手术并安装了牙冠。在中部边缘的下方有龋齿再现
图1.2 更换下牙右第二齿和第一齿的保留性植入牙冠临床照片
在临床实践中经常遇到的临床条件如图1.3所示:一个早先接受过牙髓处理治疗的未完全断裂的牙齿，该疗法采用一个支撑杆固定牙冠。许多作者建议:既就是在有一个支撑杆的情况下，为了提供保持牙冠所需的必不可少的箍效应，对于已做过牙髓处理手术的牙齿，其牙齿的轴向壁应该有至少1 mm 牙质(Fan, Nicholis 和Kois 1995年报道; Libman和Nicholis 1995年报道; Sorenson 和Engelman 1990年报道)。为了更充分地利用牙质，更有效地保留牙冠，可以采用牙冠延伸手术，然而外科手术会涉及到中度的外科发病率，而且
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是以损害支撑骨为代价的。
图1.3 早先施行过骨髓处理手术的上颌侧面门牙的x射线照片(支撑杆支撑着牙冠)
分叉牙齿
存在早期骨损失的后部牙齿是最经常掉的牙齿。Hirschfeld 对自然牙齿已研究了22年。他发现31.4%的臼齿和4.9%的单根牙齿脱落了(Hirschfeld和Wasserman 1978年报道)。因此，保留或拔掉后部的牙齿一般情况下都会涉及到臼齿。上颌和下颌臼齿都呈现出与多个牙根有关的凹状。牙组织还会受到再现龋齿和横向孔的危害。在图1.4中，下颌右侧第一个臼齿早先曾做过牙髓处理手术，其两个牙根周围和分叉处早先均有骨损失，而且患者对此感到不舒服。患者主要抱怨的是在其用右侧牙齿咀嚼时总有不舒服的感觉。然而，患者并没有想要拔掉这个牙齿的感觉。既就是采用压根切除术，作为FPD的相邻牙，这个牙齿的预后也是较差的。更适当的选择将是拔除、移植和用植牙的方法代替已失去的臼齿。
已报道的最常见的后部分叉牙齿损坏的原因是龋齿再现和牙髓损坏(Buhler 1994年报道)。当临床很可能成功时，牙根切除术在临床上和经济上看来是可行的。在图1.5,图1.7中，采用牙髓疗法、支撑杆、牙根切除和牙周固定金属夹板，对多个受连累的下颌臼齿施行了手术。这张手术后的X射线照片是在假牙被嵌入后15年拍照的。这个手术可以被认为是非常成功的。
图1.4 下颌右侧后部牙齿的X射线照片。该照片证明在第一颗臼齿周围早先有骨质损失。
这颗牙不适合为3组件FPD做牙根切除，也不适合做相邻牙
图1.5 在第二颗臼齿近中根切除之前下颌右侧第一和第二颗臼齿牙髓处置后的X射线照片
图1.6 在适当位置加固的下颌FPD
图1.7 下颌第二颗臼齿近中根拔除后FPD位置的X射线照片
牙周修复患者
牙科学在对严重损坏的牙齿的手术方案方面已经表有巨大的进展。在上世纪六十年代和
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七十年代，这些进展补救了许多早先拔掉的牙齿(Yalisove和Dietz 1977年报道)。常规的固定和可更换的治疗手术以前是不能用于处置严重损坏牙齿的，特别是在有多颗牙齿不存在和有中度牙骨损失的病例中更是如此。荷兰阿姆斯特丹1974年规定了处置这些牙齿的需要专门操作技术的牙齿治疗方法。 牙周修复是一种要求保留骨质和使由于牙槽骨损失和多颗牙齿缺失而变得脆弱的骨质更加坚固的专门技术。过去，牙周修复术是处置那些已衰弱的骨质的重要手段。现在，植牙术的应用已经降低了这类复杂牙病患者采用牙周修复术进行治疗的频率(Nevins 1993年报道)。
一个这类牙病的患者1988年给本书作者看了他的多颗牙齿缺失，端-端牙齿咬合不正，中度早期牙骨损失和严重的张口器反射(参见图1.8)。手术由完整的X射线照片及物理检查构成(参见图1.9)。手术方案要求具备诊断用咬合架安装(参见图1.10)、诊断用塑性材料模型(参见图1.11)、多个不可医治的牙齿的拔出、牙周骨质及软组织的外科手术、以及上颚的牙周修复(参见图1.12,1.14)。同时进行了下颌骨切平面的再建和上颌骨的重建，并采用单齿牙冠修复的方法恢复了下颌牙齿。
图1.8 外科手术前中央咬合不正的前视图像
图1.9 外科手术前拍摄的全景X射线照片
图1.10 外科手术前诊断用咬合架的安装。垂直的咬合不正范围没有改变
图1.11 诊断用塑性材料模型。下颌牙齿的切平面已经被改善
图1.12 在适当位置有上腭骨顶盖的临床前视图像
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图1.13 在镶嵌处适当位置的牙周修复
图1.14 外科手术后的全景X射线照片
该患者术后多年一直觉得很舒服，但术后第8年下颌右犬齿出现了问题(参见图1.15)。这颗牙齿被诊断为牙周和牙髓合并损坏。抽出了牙周假体并拔掉了这颗犬齿。为了再使用8年而重新加固了该牙周假体并装到了适当的位置。注意犬齿桥体残留的隆起部吸收牙龈(参见图1.16)。
图1.15 镶嵌8年后的临床前视图像。因出现牙周和牙髓合并损坏，上颌右侧犬齿需
要被拔掉
图1.16 上颌右侧犬齿被拔掉两年后的临床左侧横向视图(原假体镶嵌10年后)
如果今天这个患者去看牙医，先前的手术肯定会被作为一个选择方案而提出。与牙周外科手术、牙髓手术以及所有固定治疗术的复杂病例有关的发病率很可能会比牙齿拔除、嫁接、植牙和假体植入手术(采用固定的或可以动的假体)的发病率更高。固定型保留植入恢复的长期效果比牙周修复术 的效果更加可以预测(参见图1.17,1.19)。
图1.17 表明严重龋齿、中度骨损失和多颗牙缺失的术前全景照片
图1.18 手术中的上颌和下颌植入部位全景照片
图1.19 来自图1.17和图1.18牙病患者的临床照片。该患者对固定型上、下颌的植
入修复露出了满意的微笑
不美观的病例
采用植牙方法更换前部牙齿可能是植牙小组面对的最大挑战之一。为了加工美观、长效的功能性假牙，有很多因素需要考虑，如骨质、骨量、牙龈匀称、缺齿间隙及相邻牙的三维排列方向、牙齿中部有或无乳头状突起，以及说话、微笑和休息时嘴唇的位置。牙医和患者都会期盼嘴巴先前区域更美观且有良好的功能效果(Chang和Odman 1999年报道)。
然而，植入修复可能并不总是最合适的手术选项。固定型和可移动型单个假牙可能仍然是需要更换前部牙齿的患者的可行性选项(参见图1.20)。在多颗牙齿缺失、构造上有限制和骨量不足的病例中，如果要求骨移植的话，固定型单个假牙可能更适合(参见图1.21)。在多颗牙齿缺失和有明显的牙槽脊部回缩的病例中，具有唇状丙烯酸树脂凸缘的可移动式单个假牙可能是可选择的处置方式，该方法可为患者提供必不可少的唇部支撑(参见图1.22
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和图1.23)。
图1.20 失去上颌右侧门牙患者的门诊照片(该患者需要植牙的部位没有充足的骨量，而
且他也不想为了种植牙冠而施行骨移植。采用3组件FPD替代了缺失的右侧门齿)
图1.21 上颌左侧第一颗臼齿不可恢复、含有气腔的上颌下陷和植入部位骨量不充足的患
者的X射线照片
图1.22 拍摄这张照片前10年该患者已经失去了上颌前齿。其前后咬合面不在同一个水平。
且没有充分的唇部支撑
图1.23 该患者与图1.22的患者是同一个人。其后部牙齿已采用牙冠修复，而且上颌前部
牙齿已用新的可移动假牙更换，该假牙可提供充分的唇部支撑
对于美观修复来说，植入牙必须被植在最佳的位置，而不是植在有合适骨质的地方(Garber 1995年报道)。植牙部位还必须考虑3个方面:中间/末梢、面部/lingual以及咬合面/颈部。有缺陷的位置应该根据需要用骨头和软组织进行增补，以确保合适的植牙部位。在这种情况下，从根尖周X射线照片可以看到有充足的可用作植牙部位的骨量(参见图1.24)。然而，该骨头在垂直方向上仍然是不足的，不过植入物可植在任何位置(参见图1.25)。尽管存在许多与植齿部位、位置及前臼齿植入物周围角化组织缺乏等有关的问题，该患者还是适应了这种修复，并在植入后将这些假牙保持了10年(参见图1.26)。
图1.24 上颌右侧四分之一处的术前根尖周X射线照片。该照片表明植牙部位有植牙所需
的充足的骨量(上颌右侧第一颗前臼齿和犬齿)
图1.25 两颗植入牙的术后X射线照片。这两颗牙在牙槽内植得太近、太高
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图1.26 图1.25患者的临床照片(注意再生在并非最佳植牙位置的植入牙冠的轮廓)
不应该由植牙经验不丰富的外科医师和恢复性牙医采用植牙的方法施行审美区缺齿间隙的修复(Weisgold和Arnoux 1997年报道)。开始进行前部上颌手术之前，应确保进行完整的术前诊断工作(Hess和Buser 1998年报道)。牙槽脊部畸形已经被分为三类:第一类是buccal/lingual宽度减小;第二类是垂直高度降低;第三类是兼有第一类和第二类的特征(Seibert 1983年报道)。骨改造现在已经完全被牙科接受了。第一类水平缺陷的手术是可以预见的(参见图1.27和图1.28)。采用增补处置方法肯定会延长整个手术的时间和增加手术的费用。
图1.27 术前咬合的上颌诊断铸摸照片(表明了第一类水平牙脊缺陷)
图1.28 图1.27患者手术后10周的临床照片
(表明了缺齿牙脊buccal/lingual宽度的增加)
这颗可移动的单个假牙未恢复起美观作用的骨量(为美观而替代缺失的上颌中部门牙所需要的骨量)。该缺陷在垂直方向和水平方向都很明显(参见图1.29)。既然是这样，对不合适的单个假牙，外科医师是可以诊断的，并可通过给他/她一个消除这一缺陷就需要有足够量的材料的概念，来改变他/她的想法(参见图1.30)。既就是不能在骨移植时施行植牙，外科指导仍将是有益的(参见图1.31)。
图1.29 单个过渡假牙的临床照片(该假牙没有替代与上颌左侧中部缺失门牙有关的缺失
的硬组织和软组织)
图1.30 临床咬合照片(表明在植牙之前或在植牙过程中将要着手处置的水平缺陷部分)
图1.31 对诊断铸摸的外科指导可能适合于外科医师在增大外科处置面积期间的操作
齿列诊断的发展
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对牙齿损坏患者的诊断和手术方案可以说是牙科专业人员面临的更令人担忧的挑战。应该研究和发展牙科的工艺技术，因为它可以帮助牙科专业人员化其手术方案(该方案应该被证明是有根据的、可预测的和实际的)。精确的诊断对手术成功与否是至关重要的，所以需要验证其是否与牙周病、咬合(骨骼的和牙齿的)以及其他构造上(如上颌窦、较低的牙槽等等)的考虑有关。
有中度早期牙周病的患者将会有几种可能的手术选择:采用移植、膜片、抗菌疗法等牙周外科手术;选择性拔除和用由天然牙齿支持的可移动或固定的假器官更换;选择性拔除和用由种植牙支持的可移动或固定的假器官更换;或全弓拔除和假体更换(参见图1.32)。
图1.32 患早期牙周病和明显牙齿咬合不正且不希望保留其牙列的患者的术前门诊照
片
当然，可以为图1.32所示的患者采取增大处置面积的方法，通过对该患者采用选择性拔除、牙周治疗和固定的/可移动的牙周手术来挽救和在预定的年限内保留其牙列。然而，对于所要求的手术，其发病率和费用将有多高,患者应该对那种修复期盼多长的延续时间,Wang和Burgett用了8年多时间研究了分叉(furcation)对牙齿掉落的影响(1994年报道)。他们报道:有分叉和无分叉的牙齿在8年期间的掉落比率分别为23%和13%。其他作者也报道了类似的发现(Hirschfeld和wasserman于1978年报道;McFall于1982年报道;Goldman和Ross于1986年报道)。从事紧张的牙周治疗和固定式修复治疗的门诊医师很难发现这些结论。是否支持重建缺陷部位视患者的受损臼齿而定。
就衰弱牙列而言，一位患者呈现了接受牙周外科手术3年后的状况(参见图1.33和图1.34)。她每天花费将近20分钟的时间刷牙、用洁牙线清洁牙齿和用橡皮包住牙尖并裹住所有的牙齿。她的牙仍然很敏感，易于嵌入食物，而且没有吸引力。对这种状况，可以采用选择性拔除，并用固定式或可以动假体替代缺失的牙齿。该患者不希望在保留其牙齿上多花费一点时间和资金。她选择了拔掉所有的牙齿，并用假牙代替之。拔牙后她顺利地痊愈了，然后开始植牙。她通过上颌全部假牙和下颌固定式混合假体回复了健康(参见图1.35)。
图1.33 一位患者接受牙周外科手术3年后的术前临床照片
图1.34 对应图1.33的全景X射线照片
图1.35 图1.33患者的术后临床照片(上颌全部假牙，下颌固定式混合植牙)
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Morrow和Brewer，在正如我们今天所了解的植入牙科学出现之前，于1980年提出了一个针对衰弱牙列手术方案的概念。如果在牙弓上仍然保留着4颗或者更少的牙齿，他们考虑使用“多颗假牙(overdentures)”。如果保留了4颗以上的牙齿，他们考虑使用固定的或可移动的单个假牙，或者兼用两种方法。他们强调指出:4这个数目并不是不可改变的;手术方案要有灵活性，以便确定“多颗假牙”的数目和相邻牙齿的位置。Morrow和Brewer承认“多颗假牙”并不是对每个患者都是适合的，但是他们还说:有少数情况全假牙比“多颗假牙”更可取，因为他们经常看到长期缺齿的后果和适应全假牙的困难(参见图1.36和图1.37)。
图1.36 一个患者“多颗假牙”(由两颗相邻牙齿支撑的)嵌入8年后的临床照片。该
患者已经失去上颌前部少量骨质
图1.37 一位在拍照前25年已经失去上颌牙齿的患者的全景X射线照片，上颌牙齿在拍照前两年失去。注意上颌出现的大量骨质回缩和下颌如此少的骨质回缩
结束语
门诊医师必须不断地更新他们的知识和门诊技术，以便向患者提供现代的医疗服务。门诊医师有责任收集对患者治疗条件精确诊断所需要的数据。他们还被要求向患者提供有根据的、可预测的以及尽可能无伤害的手术选项。经济因素也需要由患者和门诊医师来考虑。对于已掌握现代知识和技术，实行合理检查和能提供有证据证明的手术选项的门诊医师，手术方案的步骤将不成为问题。患者还将因在作出决定时得到最适合的手术而受益。
参考文献
(宜采用原文，而不采用译文)
第二章，种植体和种植修复部件
引言:
对整个种植牙科学来说，牙科种植术有不同的、准确、特别的专业术语。医生必须掌握种植体和种植修复部件相关的术语以协助与修复团队成员之间的交流。这些团队成员包括:外科医生，修复牙医，牙科试验室技术人员，第三方买主，患者和种植体生产商。
在本书插图中的所有种植体都是由福罗里达的棕榈海岸花园的种植体创新公司制造的。内联接种植体的商标为OSSEOTITE Certain 种植体。外联接种植体的商标是OSSEOTITE 种植体。
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种植体:
种植体是一种放入患者骨头里的部件，以取得骨整合的目的。骨整合最初被Branemark 定义为介于整齐的活骨组织和种植体承载表面的一种直接的结构和功能联接(Branemark 1985)。外科安置骨内种植体同时也引起了一系列复杂的伤口的生物愈合过程，这些过程包括炎症、增生(proliferation)和化脓(maturation)(Zoldos and Kent 1995)。
骨内种植体周边的骨组织和软组织的愈合是一个动态的过程，同时也由很多因素决定:外科手术，无创伤技术;骨切的设计;免疫系统;牙科种植体的宏观和微观设计;种植体和骨组织的适合程度;伤口的开裂;和加载协议。 为取得最好的效果，牙科种植体需要有合适的机械强度，生物适应性和在人体的生物稳定性(Cook and Kay 1987)。本书将不对骨整合生物学作进一步的讨论。读者可以参照其他的材料作进一步的了解。
医生可能从很多制造商那里选取种植体。种植体可能由很多种材料制造出来，但是价格经济的纯钛和钛合金具有非常好的临床效果。种植体通常具有不同的直径和长度、不同的宏观螺纹设计和表面处理、以及不同的种植体-基柱联接方式。本书中出现的种植体都是由佛罗里达的棕榈海岸花园的3i种植体创新公司制造的。所有的归类编号、种植体和修复体部件都参照3i的产品。
3i生产的锥形和柱型牙科种植体的外表面都有螺纹(图2.1,2.2)。最初的外部六边种植体的设计具有0.7mm高的六边体;面宽为2.7mm;4.1mm宽的修复平台(Fig2.3，2.4)。修复种植体具有3.4，4.0，5.0，和6.0mm等多种直径(图2.5，2.6，2.7，2.8)。
提高种植修复体的长度能提高与骨组织相接触的面积。种植体的长度的提高一般大约是以2mm为一个单位的(表2.1)。
种植体和基柱的联接:
牙科种植体的骨整合已经证明在临床上是可以预测的(Adell and Lekholm 1981;Davarpanah 2001)。根据Branemark 协议，最初的种植体修复设计使用了螺栓固定的假牙。由于螺栓的松动和开裂导致这些修复体经常会松动(McGlumphy and Huseyin 1995; Jemt and Lacey 1991)。然而，最近的报道表明这些由螺栓失效所导致的种植体固定修复问题已在减少(Zarb and Schmitt 1990， Levine and Clem 1999)。
Mollersten 等人报道了种植体-基柱联接对由不同种植体制造商制造的种植体的强度和和失效模式的影响(Mollersten and Lockowandt 1997)。 他们发现种植体-基柱联接的强度主要依赖于此联接的长度和深度。较浅的联接深度和长度(<2.3mm)会导致在较低的作用力下的失效。而大的较深的联接(>5mm)则在高的作用力下才失效。在1.8N下，0.8mm长的联接具有最低的失效率。最高的是效率则出现在施加639N时的6.0mm长的联接。
外种植体-基柱联接:
根据最初的Branemark 方案，无牙下巴的修复需要植入几个外六边的种植体。这些种植体被用螺栓固定到基柱上的金属浇铸体紧紧地夹在一起。最初的外六角种植体被设计成驱动种植体到他们各自的骨组织(Beaty 1994)，不是被设计成为防止单个种植修复体旋转的部件。 0.7mm高的外部六边形的设计不是用来承载施加在单个、螺栓固定冠上的咀嚼力
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(Binon 1995， Jemt 1993)。
种植体制造商们通过改变用来固定基柱和种植体的螺栓的类型、几何形状、高度、表面积，提高介于种植体和种植体修复部件的加工程度，和对螺栓应用合适的扭(Finger and Castellon 2003)，来优化外联接设计。对原来外六边设计的改进都是为了提高种植体-基柱联接的长期的稳定性。根据Finger 和 Castellon， 至少有20种不同的种植体-基柱联接已经被美国的食品和药品买卖的管理部门所检验通过而取得销售的权利(Finger and Castellon 2003)。
外六边种植体临床上的成功主要决定于种植体和种植体修复部件之间的精确加工，和螺栓联接的稳定性。螺栓联接被用在拧紧两个种植体部件或将它们固定在某一位置。如果外力大于这个螺栓所能承受的使构件束紧的力，那么螺栓联接将会失效。这个能使螺栓联接分开的力就叫做联接离解力。能使联接束紧的力叫做捏合力。这里有两个关系到保持螺栓联接的基本因素:最大捏紧力和最小离解力。
对任何一个外六边种植体系统，螺栓联接包括基柱，基柱螺栓和种植体。当基柱螺栓被拧紧或扭紧时，基柱和种植体之间就产生压紧力，基柱螺栓和基柱之间就产生一个大小相等方向相反的力，这个力就叫做联接预载力，或者叫简单的预载。Schulte(1994年)测量了六种植体系统的外六边的尺寸，获得了他们之间的变化范围和参数。这个小的变化范围表明有一个比较精确的加工和好的质量控制。所有公司生产的外六边体宽度的变化范围是0.00030(3i)-0.00140(Nobepharma)。Schulte总结得出的结论是:这个外六边测量方法所得出的这个不同的种植体质量控制是有差别的，但是大的样品的尺寸和不同批次的样品可能对结果产生一定影响。
在螺栓联接里，扭矩可以定义为变化应力的一种可测量手段。拧紧是需要施加扭矩的。根据螺栓头设计的不同，每一个螺栓的设计有其特意的预载和扭矩关系。当螺栓要拧紧被扭转的时候，基柱螺栓里就产生了一个预载。通过在螺栓头和基柱接触的地方产生夹紧力，这个预载可以使得基柱和种植体联接在一起。当基柱和螺栓之间有扭矩的时候，基柱螺栓就伸长，这样使得螺栓收缩和螺纹之间产生应力，实际上螺栓的塑性恢复可以在基柱和种植体之间产生夹紧力，这个概念对临床是非常有意义的。因为基柱对于形变和螺栓的联接的失效的这种抵抗力就使基柱和种植体之间的预载或夹紧力的函数(图2.9)。
在过去的几年，种植体制造商引入了预合成或者机加工的基柱，这些基柱都被设计成和粘接固定冠一起使用(Keith and Miller 1999)。粘接固定冠相比于螺丝固定的冠有几个优点，最重要的一点是不需要在种植体冠的修复体的咬合和面表面上去开一个供螺丝进出的孔(图2.10和图2.11)。然而，在像基柱或冠这些需要修复的部件(图2.12和图2.13)粘接固定冠不像螺栓固定冠那样好修复。一项商业的详细实验调查表明一些螺栓固定修复逐渐减少(Marinbach 1996)。
取得长期种植修复体成功的关键之一是种植体或桥台联接的稳定性。Rodkey(1977)指出螺栓的加工类型对由于扭矩导致的夹紧力有重要的影响。种植体制造商已经改变了螺栓和螺栓基柱表面的材料，以企图达到阻止或减少螺栓变松的目的(Robb和Porter，1998;Porter和Robb，1998;SteriOss，1968)。2001年Martin和Woody试验了在种植体或基柱与各种不同的基柱螺栓和预载相联接时旋转角度。他们得到的结论是提升基柱螺栓表面可以摩擦系
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数，也可以产生比常规钛合金制成的螺丝更大的旋转角度和预载值。
总之，外种植体或基柱的联接已经被临床应用证明是成功的(Drago，2003;Eckert和Wollan，1998)。这种联接在临床种植牙科学有一个长久的、成功的历史，并仍可作为临床医师们的选择。本书出现的这些种植体修复都是利用OSSEOTITE系统的外六边种植体和OSSEOTITE Certain 系统的内六边种植体。
内种植体-基柱联接
最初的一种内种植体-基柱联接被设计成具有一个1.7mm 的内六边型，这个六边形是处于一个0.5mm宽的45?的斜面(bevel)(Niznick 1983)。这个系统设计是为了分散种植体深处的咀嚼应力，这样就可以保护基柱螺丝，使其不承受过大的咬合力。与外种植体-基柱联接相比，这种内种植体-基柱联接方式给种植体-基柱联接提供了更大的强度。
OSSEOTITE Certain 种植体内部联接有4mm 长(图 2.4)。这些联接的接触面较长，也比较紧密，提供了种植体-基柱联接侧边的稳定性。(Niznick 1991;Mollersten and Lockowandt 1997)
试验室测试表明内种植体-基柱联接比外六角种植体-基柱联接更结实(Implant Innovations 2003)。这些测试是通过将30?的静载加到与各自种植体相连的基柱上，种植体与基柱的联接是通过在基柱螺丝上加一个已知的定量扭矩。内种植体-基柱联接在767Ncm时失效。外六角的种植体-基柱联接在648Ncm 时失效。需要提出的重要的一点是:用于内连接的基柱螺丝是一个预加载了20Ncm的六角基柱螺丝。外种植体-基柱联接是通过一个用35Ncm 扭矩预紧的四方螺丝固定的(表2.2)。
OSSEOTITE Certain 种植体系统有几处设计上的改变，这些改变对可预测的修复手术有些帮助。六角基柱螺丝从螺丝咬合面到螺丝固位面有1.95mm 长度(图2.15)。这种设计使得医师和实验室技师在基柱的制备有很大的灵活性，减少了基柱壁断裂和创伤(图2.16)。长的种植体联接也使得医师能很好的将印模冒和基柱安置到合适的位置(图2.17)。当我们以敲击的方式和手指扭转的方式将基柱和印模冒安置到修复部件的尖端时，这种内部联接方式就会使我们从听觉和触觉上感觉到(图2.18)。这种联接还有一个具有六边型和12点双六边型的6/12内部联接。这种六角联接有两种功能:使得扳手端部在种植体安置时能不断地传递外力;对所有直基柱，它提供了反旋功能。12点双六角在每30?间隔，为15?Pre-angled GingiHue Post 提供了旋转位置(图2.19)。
这里描述的几个印模技术为种植体轮廓的发展提供了精确的铸模(Sutherland and Hallam 1990; Loos 1986; Taylor 1990)。Vigolo 和Fonzi (2004)用OSSEOTITE Certain
种植系统研究了种植体印模的准确性。他们发现，对多个、夹在一起的种植修复体，当使用自聚合的丙烯酸树脂将四方的、即时(pick-up)的印模冒联接在一起时，主模的精度将有所提高。
愈合基柱
EP 愈合基柱
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最初，基柱和金柱体被无牙患者所采用。牙科医生总是被这些修复部件的缺点所困扰，它们不能提供美观的、看上去自然的种植修复体 (Jansen, 1995)。 很多种植体部件直径约4-5mm;很多牙都要大于这些部件。一般来讲，一个上颚中间的剪切牙的直径大约为6-8mm (Linek 1949)。对于最初的部件，种植体部件和上颚中间剪切牙之间只有几毫米的差别。试验室技师需要去制作具有自然轮廓的种植修复体，以及在很多情况下，必须去给修复体添加脊冒(ridge laps)以模仿自然牙联接的轮廓。
一个与自然牙相似的种植体基柱的细节恢复需要去支撑和适应外型周边软组织(Saadoun 1995)。在种植修复体接触牙龈边缘之前，种植体的柱形形状必须具有解剖学上正确的断面，以反映被替换的牙齿的根部结构(Weisgold and Arnoux 1997)。Lazzara 考虑维持种植修复体美观性能的两个主要因素，它们是种植固定冠的修复体的尺寸和形状，以及种植修复体周边的牙龈组织的稳定性(Lazzara 1993)。
EP 愈合基柱的设计是作为细节恢复的一部分，以指导一步手术协议种植安置之后或二部手术协议中的种植体显露之后的软组织愈合(Implant Innovations 1993)(图2.20，2.21，2.22)。它们适合所有种植修复平台。EP 愈合基柱的颈环高为2-8mm，直径为3.4，4.1，5，6和7.5mm(表2.3-2.6.)。EP 愈合基柱作为EP 细节恢复的一部分是由3i 制造，并和修复部件一起用以优化种植修复体的牙龈轮廓(图2.24)。在过去，种植修复体的牙龈轮廓都是由负责铸模的牙科实验室技师完成(图2.25)。牙科医师和患者都希望得到最好的美观性能。在EP系统出现前的某些情况下，种植修复体用脊冒轮廓(Ridge Lap)制成，以模仿自然牙的牙龈边缘。
在其它情况下，种植固定的修复体由圆柱形基柱和金圆柱制成，这些材料有直的细节恢复(图2.27，2.28)。为了软组织的愈合，种植固定修复体的下牙龈轮廓通过移动标准基柱和放置适合的愈合基柱(THA464，4.1mm的种植修复平台，EP直径6mm，高为4mm)来改善。将限定的冠和在实验室准备的预制钛基柱(GingiHue Post，APP464G)连在一起(图2.29，2.30，2.31)。
编码(Encode)愈合基柱
最近，3i引入了编码(Encode)修复系统(2004)。Encode愈合基柱的设计包括两个部件:基柱螺丝和愈合基柱。他们的尺寸按照EP系统，并对OSSEOTITE和OSSEOTITE Certain
种植体系统都是适用的(表2.7，2.8，2.9，2.10)(图2.32，3.33)。Encode 愈合基柱的编码被镶嵌到咬合表面，这可以通过CAD/CAM技术制备患者特有的基柱。这些编码提供给计算机相关的六边位置，种植体修复平台，以及Encode愈合基柱直径和顶高的信息。医生经常选择Encode 愈合基柱是因为它在应用上和传统的愈合基柱的标准是相同的(图 2.34，图2.35)。
Encode修复系统对临床医生和牙医实验室技术人员有很多优点。进一步讨论见第6章和第9章。
印模冒
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种植体印模冒
最好的永久种植修复体是采用间接技术制成，即用固定的假牙修复印模材料和技术。与上面描述的EP愈合基柱对应的EP印模冒是适用于种植体和基柱的(图2.36)。制作的印模能在实验室准确复制临床软组织的尺寸，制备出最佳即时轮廓的冠修复体，即时轮廓可从标准种植修复体部件中得到。
种植体印模冒直接放置到种植体平台，基柱印模冒直接放置在已被放入种植体的标准基柱中(表2.11，2.12)。用这个系统，实验室技术人员不必要刻意去磨或移动这个主模材料就可以制成精确的轮廓修复体(图2.39，2.40)。
在这里面出现的印模冒是即时种植印模冒。在印模盘上的即时印模冒需要留个口，以便临床医生能够到接触用来固定印模冒到种植体上的螺丝(图2.41，2.42)。这个种植体创新公司生产的传递种植体印模冒的商品名为Twist Lock 种植体印模冒。当印模放好，印模盘移去后，该传递印模冒就留在了嘴里。除了直径为3.4mm的修复平台外，TL种植体印模冒适用于所有的种植体修复平台。它们是根据每个EP系统做的设计(图2.43)。
基柱印模冒
印模冒也被用来做标准基柱。标准基柱(AB200,AB300,AB400,AB550,AB700)是种植修复体的部件，这些部件通过基柱螺栓能直接连到种植体上。标准基柱可以适用于单一或多元烤瓷修复体，种植体固定条和混合修复铸模里。基柱印模冒(表2.13，2.14)既适用于即时的也适用于传递的设计中(图2.44，2.45，2.46，2.47)。
基柱
3i公司生产多种基柱，用于治疗全部无牙和部分无牙的病人。在本教材中讨论了如下的基柱:
1. 标准基柱
2. Locator 基柱
3. IOL基柱
4. GingiHue 柱
5. ZiReal 柱
6. Provide 基柱
7. UCLA 基柱
8. Final Encode 基柱
标准基柱
标准基柱一般适用于无牙病人，这里，传统烧铸的金属支架可以将种植体夹在一起。这些基柱需要至少6.5mm的内咬合间隙和最大30度的错位。标准基柱已被制作以适用于OSSEOTITE Certain和OSSEOTITE 种植系统的4.1-5.0mm的种植修复平台上(图2.48)(表2.15)。采用一个方便的投递系统(ASYST),由商业上的纯钛制造出的标准基柱被包装在一个消过毒的容器里(图2.49)。临床上应用，一般将基柱螺丝扭矩加到20Ncm。
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LOCATOR覆盖义齿基柱
LOCATOR 基柱用由颌组织支撑的覆盖种植义齿是比较理想的，这个覆盖义齿是位于2到4个种植体上的。这些钛合金做的基柱镀上了金色的氮化钛膜。义齿基底里的壳体是用不锈钢做成的。它们的颈环具有多个高度(图2.50)。最小的LOCATOR 基柱(ILOA001)总高仅3.17mm(图2.50)(表2.16)。
根据作者的经验，患者表示他们更愿意接受LOCATOR基柱而不是其他覆盖义齿基柱，即使在错位种植体安置中。这些基柱在最大角非水平种植体的安置角为40度的条件小适用(图2.51)。
IOL基柱
IOL基柱适用于直径为4.1mm的 OSSEOTITE Certain(一片， 非六边)和OSSEOTITE(两片，非六边)的种植系统中(表2.17)。它们用钛合金制作而成(图2.52，2.53)。尽管部件被特意设计为应用在即时咬合加载中，但是它们仍可作为基柱适用于传统的、二段式、不加载的愈合协议中。
GingHue 柱
3i公司预制的钛基柱(GingHue 柱)已证明对种植修复的牙科装备里具有多功能的、价格优势的部件。在许多情况下，它可被用在定做的基柱中(图2.54)。它们是基于EP系统，为了通过种植体软组织的恢复而设计的(直径为5、6和7.5mm，颈环高为2和4mm)(表2.18)(图2.55)。它们能在口腔内或实验室的主模上面制作(Drago 2002)(图2.56，2.57，2.58)。
ZiReal 柱
3i公司生产的陶瓷材料(ZiReal 柱)在美观修复方面是非常重要。金属基柱导致薄的、半透明的种植体周边的软组织处出现灰色的部分(图2.59)。这种颜色对种植体修复的美观效果有负面影响。
ZiReal柱可从被广泛应用在人工基节替代品的四方多晶氧化锆(TZP)获得。这种材料是二氧化锆和稳定的钇锆氧化物的混合物(分别占95%和5%)。这些基柱抗弯强度大于900MPa。用在商业上的陶瓷基柱上的三氧化二铝的抗弯强度大于500MPa(Seghi 和 Sorenson 1995)。
当TZP和钛圆柱形(高1.25mm)溶合而联接在一起时，ZiReal Posts是比较特殊的。这样可在陶瓷基柱和种植修复平台之间出现精密的金属-金属界面。圆柱形金属颈环高0.25mm(图2.60)。所有的陶瓷基柱或种植体修复平台没有有像报道过的金属基柱(Braodbeck 203)那样具有相同的高精确度。
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用不同的EP系统参数(直径为5mm，6mm和7.5mm)，制造出的ZiRealPosts能用于位于4.1mm和5.0mm种植体修复平台上的内部和外部种植体或基柱的联接(表2.19)。它们能用于具有最小6mm的内部弧形空间的单一的陶瓷修复体和多单元陶瓷修复体中。用这些基柱能获得的最大修正角为10度。基柱制作后它的轴向最小壁厚(axial wall)为0.3mm。ZiReal柱可以在口腔内制作，也可以在实验室的主模上制作(Bonilla 和Sullivan 2003，Drago 2003)(图2.62，2.63)。
Provide基柱
3i公司最近推出了一种新的基柱:Provide基柱(图2.64)。这种基柱为种植系统提供了更多的选择，因此与标准的、非定制的种植体修复部件一起为患者的美观和功能需求上有更多的灵活性。修复牙医和种植体外科医生可选择四种不同的颈环高(1-4mm)和两种不同柱高(4.0mm和5.5mm)的Provide基柱。
种植外科医生在种植体安置时不需要确定标准基柱的高度，因为这个基柱可以有几个高度可以选择，分别为1mm，2mm，3mm和4mm(图2.65)。OSSEOTITE Certain 种植体可以按照一段或二段外科手术来放置。基柱的选择可以等到软组织愈合后，或在安置种植体的时候，此时是依据牙龈边缘高度来更改基柱Collar高度的时候(表2.20)。
Provide修复系统提供给临床医生OSSEOTITE Certain 种植系统里的色标修复部件。这些基柱不适用于外部六边OSSEOTITE 种植系统中。这些基柱能应用在种植体高度印模中，且能在实验室制备。这些基柱也有很直接的技术应用，并在口腔内制作。后者的提案能通过减少种植体的水平印模简化修复体的程序。
UCLA 基柱
UCLA基柱是为了种植体和种植体修复体能直接联接而发展起来的。这些基柱能应用在单体或内部咬合间隙至少4mm的多体修复体中。它们也能用做固定粘接冠的基柱(图2.66，2.67，2.68)，也可作为一片直接拧到种植体上的修复体(图2.69，2.70，2.71，2.72)(表2.21)。
UCLA基柱用加工的金钯圆柱和塑性unitubes制成。这些基柱能象传统基柱一样打蜡和浇铸。Unitubes的高度可以依靠能到达的内部咬合间隙来调整。这需要牙科实验室技术人员去调整，使得它们和种植体之间错排成30度的错位角(图2.73，2.74)。UCLA基柱适用于六边和非六边的轮廓中(图2.75)。
当空间受限制和在标准的、预加工的基柱不能满足美观和功能的要求时，应用UCLS基柱就比较常理想(Lazzara，1993)。这些基柱需要种植体高度印模以便用种植体的代型去制作主模(图2.76，2.77)。定制基柱可以通过浇铸到UCLA基柱上的方法制得，可从制造商那里获取或根据临床条件自己加工。永久种植体冠的修复体在传统的基柱上直接制成。细节修复是在临床上已经成型，这些信息通过种植体高度印模转移到主铸模。最终的结果是通过即时的修复体得到了一个种植体固定冠，这个冠是用已被安置好的复制的轮廓得到的解剖学
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的轮廓(图2.80)。
CAD/CAM 基柱(Encode 基柱)
Encode 愈合基柱通过将编码嵌入它们的咬合表面制作而成(图2.81)。这些编码提供了光学扫描所需的信息和通过计算机辅助设计和加工制作永久基柱所需要的信息。
制作编码基柱的协议已经存在。原则上，需要用某些类型的种植体高度印模传递种植体修复平台的位置以浇铸制造冠修复体。这个印模是安置种植体时的外科指数(图2.82)。牙科石将从种植体处的铸模上移走;安置一个植体的代型到在指示处印模冒上(图2.83), 通过注射牙科石到代型周围的空隙的方法，将代型安置在铸模上(图2.84)。
当骨整合后，聚乙烯硅氧烷印模就由编码愈合基柱做成(图2.85)。这个印模被投入到铸造石里(Fujirock EP,GC Europe，Leuven，Belgium)(图2.86)。把这个铸模和磁性组合盘一起安装到一个咬合器上，然后运送到3i公司。一种激光扫描仪被用来扫描这个铸模。牙科实验室技术人员/计算机设计者用复杂的软件程序设计了患者特定的基柱(图2.87)。最后的编码基柱通过计算机控制的加工机器按照在CAD设计的说明书来进行加工(图2.88)。基柱边缘编码愈合基柱的影像制成，该基柱包括种植体周围软组织的位置信息。熔合到金属冠上的永久烤瓷按传统的方式被粘接到基柱上(图2.89)。
螺丝(临床)
基柱螺丝就是用来联接基柱和种植体的螺丝(图2.90)。将圆柱体固定到种植体上的螺丝叫固位螺丝(图2.91)。在3i公司的种植系统中，基柱螺丝有开口的、六边的和正方形头的;固位螺丝设计成开口型的或六边形的。在临床上应用的开口螺丝在本教材中不做介绍(表2.22，2.23，2.24)。
3i公司申请了一个镀膜专利，它是一个镀在基柱和Gold-Tite固位螺丝上的膜，24克拉金，超薄的、厚度为0.76微米。24克拉金子重的镀层起一个干燥润滑剂的作用，它可以减少摩擦和并允许在一定载荷下，产生大约多于62%的螺丝转动。这样就增加了基柱-种植体联接预载，也提高了临床种植体治疗的可预测性(图2.92)。
圆柱
标准金柱
圆柱(SGC30)是被生产用来安装到基柱上的实验室部件(图2.93)(表2.25)。它们被打蜡和浇铸并在种植体假牙中作为金属支架的一部分(图2.94)。金柱一般不被用在单一修复体中，因为最佳的细节修复不能由标准基柱得到。这个基柱和柱的联接并不依赖于种植体和基柱的联接类型。这些部件可用在内部和外部种植体系统的联接中(表2.26)。
IOL基柱金柱
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IOL柱被专门设计和即时咬合预载一起适用在无牙颚上(图2.95)。这些柱比圆锥形基柱短，但仍为IOLTC和IOLGC提供了足够的安置面(图2.96，2.97)。他们用钛合金制造，既适用于OSSEOTITE Certain种植体系统，也适用于OSSEOTITE 种植体系统(表2.27)。
工具和安置器械
工具和安置器械是在种植牙科中被外科医生、修复医生、和牙科实验室技术人员所适用的器械。一些器械也能被用于其他商业种植系统中。然而，我们的讨论仅限于3i公司的种植体器械。
大六角形器械
大六边器械(PHD02N,PHD03N)用于放置愈合基柱、拧紧六边形基柱和用于固定螺丝(图2.98)。这些器械的尖头是专利设计，它可以通过摩擦力安全驱动部件。这些器械有六边形的尖头，两个平表面间的尺寸为间距为1.2mm(0.48英寸)。这些器械用外科不锈钢材料制成。
大六边工具尖
工具尖被用作反角和扭转工具(RASH3N,RASH8N)(图2.99)。工具尖是与愈合基柱、基柱和固定螺丝一起使用的，也是由外科不锈钢材料制成。这些工具尖用在大六角头螺丝上产生10Ncm或20Ncm的扭矩。
正方形器械
正方形器械(PSQD0N,PSQD1N)被设计用来拧紧正方形Gold-Tite基柱螺丝和正方形 Try-In螺丝(图2.100)。它们用外科不锈钢材料制成。
正方形工具尖
正方形工具尖用作反角和扭转工具(RASQ3N,RASQ8N)(图2.101)。这些工具尖是与愈合基柱、基柱和固定螺丝一起使用的，也是用外科不锈钢制成的(表2.28)。这些工具尖用在临床的正方形头的螺丝上能产生32Ncm或35Ncm的扭矩。
基柱工具
基柱工具(PAD00,PAD24)用来拧紧标准基柱和IOL基柱，也是用外科不锈钢制成(图2.102，表2.29)。
基柱工具尖
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工具尖用作反角和扭转工具(RASA3)(图2.103)。这些工具尖是与标准、Conical和IOL基柱螺丝一起使用的，也是用外科不锈钢制成的。这些工具尖用在六角基柱螺丝上能产生最大20Ncm的扭矩(表2.29)。
实验室部件
实验室代型是种植体修复平台和基柱的复制品。代型要加工到到精确的配合尺寸，因为种植体和最终修复体的匹配程度依赖代型的精确度和其它一些因素。Binon(1995)测量了13个不同种植体厂家产品的加工精确度，包括种植体，基柱，代型，发现了这些种植体有不同的加工精确度和样品一致性。例如，平均代型六边突出宽度(两个竖直面之间)变化是从2.347mm-2.708mm。厂家确认了这个尺寸为2.7mm。Binon认为减少或消除这些类型之间的偏差将减少在种植体和基柱之间的旋转度，可以带来更稳定的、可预测的螺丝联接。尽管ScrewVent 种植体系统的内部联接不包括这个种植体系统的外部联接，但表明了旋转自由度的最小数值(在Binon研究中被试验的所有部件和结合体为1.4度。)
种植体代型
在OSSEOTITE Certain种植系统中，种植体代型(图2.104，iao2.30)用印模螺丝拧在种植体印模(IIIC41-biue和IWIP55-gold)的顶端(图2.105，2.106)。一个有弹性的印模(聚醚)材料注射到种植体印模和种植体代型联接体的周围，并在印模中倒入了IV类型的铸模石(图2.107)。在内部联接的种植体实验代型上设置的咬合末端有定型凹面用来将有弹性的软组织材料固定到更早浇铸的种植体实验室代型上。
实验室部件同样适用于OSSEOTITE 种植体系统(表2.31)。
基柱代型
基柱代型是种植体基柱的精确复制品，必须和种植体代型有相同的准确高度(图2.108，2.109，2.110)。在基柱印模冒可以确定它们安置到种植上的基柱的位置的情况下，基柱代型对内部联接和外部六角种植系统来说就不是特定的了。一般不同的种植体厂家有不同的基柱代型(表2.32)。
试戴螺丝
实验室和临床试戴螺丝分别被种植体高度实验室的牙科技师和临床医师所使用(图2.111，2.112)。螺丝顶端对内部联接系统是六角的，对外部六角种植体联接系统是正方形的。这使得临床医生在临床手术中可以使用一种类型的工具，因为试戴螺丝的头与预制的基柱螺丝头是相匹配的。
基柱支架
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实验室基柱支架是在口外制备和抛光加工中提供可测性固位的工具。它们适用于3i公司的内部联接和外部六角种植体系统中(图2.113)。牙科实验室技术人员和临床牙医可以用试戴螺丝将基柱安全的放在基柱支架上，且在整个程序中都能确信基柱都固定在一个位置上(图2.114，2.115，2.116)。这个草案优化了临床手术时间，因为一大堆制备工作可以在口腔外或实验室完成。这减少了广泛的临床制备的需要，也尽可能的减少了种植体周围软组织的外伤，使得病人更容易忍受。
第三章 种植体修复学的会诊和治疗 患者的选择
种植体牙科学类似于通常的牙科学。在这里，整个程序中的第一步在于数据的搜集。患者第一次来修复牙科办公室应包括医疗或牙科历史、完整的临床检查、x光和其它影像检查(CT扫描，线体层照片，侧面头部测量的x光，等等)以及诊断模。牙医和工作人员需要了解患者的期望和治疗的预期效果，并提出诊断和治疗选择方案。
年龄对牙科学的种植来说有很大的影响。患者要在种植体的安置之前身体成长已经完成(Santos 2002)。
为了种植体的安置，患者需要有一定数量的骨组织，和解剖结构有关的足够的空间。这个解剖结构对种植体的安置影响较大。对已经缺齿相当长时间的患者(图3.1)、应癌外科手术颚有很大一部分被除去和重建的患者(图3.2，3.3)和因掉了几个牙后已经历了严重的局部吸收的患者，(图3.4)做种植外科医师来说就比较苦难，因为他们需要为种植体的安置提供足够的骨骼面。
医学历史
我们对潜在的牙科的种植患者和其他牙科患者在牙科学的检查中要一样对待。患者的医学状况在种植体外科的和修复阶段是复杂的，并对整个治疗结果有潜在的影响。
对任何一种外科手术，都伴随着出血、感染和出现异常等风险。规划治疗的益处必须超过手术中的风险。美国口腔与上颌面外科参数治疗协会 (2001)指出对规划外科手术治疗程序用到的麻醉应包括:
1. 治疗法的说明
2. 治疗目标
3. 影响风险因素
4. 明确的治疗标准
结果评估标志
在治疗前，由患者完成一份适合的医学历史调查表并由外科医师过目是必须的，因为在
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这其中可能有些因素影响外科治疗部分。医学上，大部分临床患者都能容忍在牙科种植外科手术的过程。当有疾病直接或间接影响头部或颈部区域时，应必须推迟种植体的安置直到疾病被控制或痊愈。
基于种植体治疗上即时的外科和美观风险的考虑，下列患者是绝对不能做牙科种植治疗的，有过敏症的，疾病晚期的，不能控制的代谢疾病的，怀孕的或想要达到非现实期望的(NIH Consensus Statement 1988;Peterson 1998)。
关于病人的生理学和医学或外科处理更详细的解释读者可参考更多的关于医学和外科的明确的教科书。(Peterson 1998)。
诊断程序
曾经最苦恼的牙科问题现在已经可以用牙科种植的方法解决了。缺齿和牙槽骨收缩所带来的长期影响被的被作了记录(Tallgren 1969，1972)。对失去多个臼齿和已掉了部分托牙的缺齿患者只要有足够的安置种植体的骨骼面就能通过固定式种植修复的方法成功治疗(Guerra 和 Finger，1996)。对由于外伤和癌症而失去牙的患者通过牙科种植学也得到修复(Garlini 和 Bianchi ，2003;Branemark 和 Tolman ，1998)。
在治疗计划中必须对种植地点做临床和x光的检查。种植体的安置需要有足够的合适骨组织。为了缺齿的替换，种植体的修复也需要足够的临床面(Jansen和Weisgold 1995)。主要解剖结构的邻近部分禁止安置种植体(图3.5)。
X光照片
对缺齿和部分缺齿患者来说，最好的原始x光照片应是包含双颚的全景x光照片(图3.6)。然而，由于受患者的姿势，颌的解剖学的轮廓和其他因素的影响，全景x照片可能有很大的变形(Bellaiche 1997)。全景x光照片有很多优势:
1.全颌显示在一张照片上。
2.通过放大接近1.3倍的误差可对垂直骨骼的高度作出估计。
3.相对来说是不需要太多花费。
全景x光的缺点在于:
1.正中或末端的尺寸是不可靠的，因为它们随病人姿势和颌解剖操作在变化(图3.7和3.8)。 2.不能提供面部或舌部的解剖深度信息。
3.不能提供网状骨的质量信息。
尖周x光照片能用来确定邻近无牙空间的牙齿根部的相对平行度。采用平行技术的准确的、口腔内部x光照片能对预期的种植体地方的正中和末端尺寸作出估计，也能对垂直骨尺寸作出初步估计。内部口腔技术能对剩下的牙齿和缺齿处作出最好的x光描述(Scortecci 和Garcias 2001)。这对正牙案例是很关键的，因为在这里邻近无牙位置的牙齿的临床冠可能是正确的排列，但是它们的根部会错开，使供种植体安置的可用骨组织很有限。
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CT扫描
CT和计算机化的牙科应用，如DentaScan 和SIMPLANT给修复体牙科医师和种植体外科医生带来了很多益处。CT是基于解剖学结构x射线，用高度平行的x射线束得到厚度在1mm的“薄片”。经过电子x射线传感器的接收，x光转换为可用图像再建计算机数字化和处理的电子信号。CT密度用HU表示。皮层骨用HU表示的值在800-2000;烤漆和金属牙的HU值为1500-3000(Rosenfeld 和 McCall 1996)。
CT扫描比较传统的X光扫描有两大优势:精确的骨面三维尺寸分析和较好的骨建筑可视性(图3.11，3.12)。
CT扫描的局限性在于:在扫描过程中由于患者移动导致的人为移动;由金属产生的同轴开裂和能量反射而投射到邻近结构上而产生的金属假影;对严重收缩骨重建部分的有限分辨率。
CT扫描能提供详细的结构数据以排除一些外科手术程序，能证明种植体安置的可行性。CT扫描能帮助临床医生按照骨骼面和质量更好的对种植体数量，尺寸和角度的选择作出更准确的决定(图3.13，3.15，3.16)。
Bellaiche(2001)认为CT扫描是种植体牙科学图像方案的的黄金标准。美国口腔协会和AAOMR论述他们自己的专题报告，指出断面影像的一些方式能应用在所有的种植体案例中(Tyndall 和 Brooks 2000)。按照Friedland(2005)，AAOMR标准在牙科的种植体治疗上没有对X图像标准有多大影响。治疗标准经常由学术中心的临床实践，以及学生和居民所被教的知识所决定。
种植体相关的最普通的诉讼之一是对下牙槽神经的伤害(Givol 和Taicher 2002)。其他国家的数据表明，保险公司经常处理在先进的影像研究没被采用的情况下这些伤害有关的诉讼。例如，爱尔兰报告了61宗种植体相关的诉讼。这些中的53个案例，尽管全景x光照片明显的短处，全景的x光照片是应用的唯一的影像形式(Frederiksen 1995;Kassebaum 和 Nummikoski 1990)。Friedland(2005)明确建议在种植体手术前适用或者放弃断面图像研究是患者应该作出的选择，被告知的同意或拒绝是比较关键。临床医生的治疗方法因人而异。
诊断铸模
诊断铸模在治疗计划程序中一般是必不可少的。它们必须由每个牙弓的精确印模得到。对部分缺齿和缺齿患者，铸模应在咬合的垂直尺寸上(VDO)安置到一个咬合装置上(图3.17，3.18)。诊断咬合器的装配对单一种植体冠的修复也是非常重要的(图3.19)。
正确的定位、装配好的诊断铸模可以给临床医师提供收缩量和种植体和假牙修复部件的咬合间隔空隙相关信息，也可以提供给用作外科和CT导板建设的诊断蜡模的一个基础。当患者和他们的家人咨询时，诊断铸模也可提供很好的教学帮助。
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身体检查
正式治疗开始时需要一个彻底的临床检查。对有齿和缺齿患者的临床检查是有区别的。
这个区别是与解剖特征相关，这个解剖特征是对无牙脊收缩和相应的颚关系来讲的。检查的
目的是提供足够的临床信息以便建立一诊断和整体治疗方案。
口腔外检查
口腔外部分的检查应包括下列检查项目:
•面部对称性
•咬合的垂直尺寸(图3.20，3.21)
•微笑线(当微笑和讲话时露出的牙齿数量或齿龈)(图3.22，3.23)。 •咀嚼肌肉状况
•颌的活动范围
•与髁转移有关的数量或噪音
•软组织的轮廓:?，?，或?级
•软组织的病变
口腔内检查
对缺齿患者口腔内部分检查应包括下列检查项目:
•缺齿脊吸收的数量(图3.24)
•缺齿颌的形状和尺寸(图3.25)
•软组织的质量:联接情况，角蛋白化，非角蛋白化，松动联接情况，mucosa •颌关系:?，?，或?级
•嘴底的位置和行为
•咽喉侧面的形状
•硬的和软的腭的结构
•软组织的病变
如果患者部分缺齿，牙种植体仅是潜在治疗方案的一部分。口腔内检查也应包括: •未掉的牙的确认-牙周图:沟的深度，活动性，卷入的叉状，联接牙龈的存在或缺省部分，
出血，化脓
•牙龋
•缺陷的恢复
•病态牙
•咬合分析
• 涎的质量或数量
•软组织的病变
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诊断咬合器的装配
正确定位的诊断铸模能给临床医师提供牙和牙弓内关系的三维尺度上的观察，并能对收缩的位置和数量、牙弓内空间，咬合垂直尺寸等做个评价。当出现错位咬合、错位安置牙和缺牙、和弱牙列时，应使用装配有咬合器的诊断模。可以在不同的咬合器上进行诊断模装配:单链，半可调的和全可调的。在“正常”的情况下，诊断铸模应装配到单链的咬合器上(图3.26)。在咬合垂直尺寸能改变或有最少的后牙咬合阻塞是，一般应采用半可调或全可调的咬合器(Besimo和 Rohner 2005)(图3.27)。
诊断蜡模
用来确定缺牙的最准确位置的诊断蜡模对外科医师，修复牙医和牙科实验室技术人员是很重要的。，蜡模作为对失去多个牙的患者的治疗计划和方案的基础的技术已经非常成熟了(Nyman 和Lindhe 1979)。上颌牙的中线一般和面部的中线一致(Chiche和Penault 1994)。诊断蜡模或假牙应按和缺牙的尺寸，牙龈边的位置和形状，上下嘴唇的位置有关的合适比例来制作。当然在治疗前，也应考虑一些其它解剖学上的限制(图3.28——3.30)。
外科导板
外科导板对确定缺齿和部分缺齿患者的最佳种植体位置是很有益处的(Garber 1995;Becker 和Kaiser 2000)。(P63)对缺齿患者来说，外科导板的应用比较困难，因为缺少能支撑导板的坚硬的解剖标志，一旦软组织外露，外科导板就不像诊断模上应用得那样适合了。在整个外科手术中，外科导板的稳定性在对缺齿患者精确地安置种植体是一个关键因素。在缺齿情况下，推荐临时种植体用在稳定外科导板(Aalam和Reshand 2005)。在缺齿情况下，外科导板能够通过复制预制的或患者已戴的假牙来制作(Feldmann和Morrow 1970)(图3.31)。
最佳牙科种植体安置取决在种植体处可利用的骨数量和质量，也取决于种植体修复体预定的位置(Graver和Belser 1995)。为了得到种植体安置的最佳位置，种植体外科医师和牙科医师之间的交流是必要的。图3.32中的种植体是在没有利用外科导板的情况下安置的(图3.32)。种植体安置高于邻牙的釉牙骨质界面5-6mm，且很明显有唇边倾斜。这种情况，对种植体固定冠，修复医师需要使用一个定制基柱。外科参考能提供给外科医师与种植体三维安置尺寸相关的必需信息(图3.33)。
外科导板对缺齿和部分缺齿情况都可以用多种材料制成，包括自动聚合丙烯酸树脂，热丙烯酸树脂，和真空材料(Sadan和Raigrodski 1997)。外科导板的关键是:在种植体安置时它们能准确信息以确定种植修复体的预安置位置。如果种植体不能安置在正确的位置以支持或固定种植修复体，则应考虑放弃种植部分治疗，着手用骨嫁接来准备将来种植体的安置的位置。
种植骨体积
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种植体牙科学的其中一个条件就是必须有适当的骨骼数量以便用来安置种植体。对无牙患者来说，长期缺牙直接导致骨骼体积减少(Crum和Rooney 1978)。Crum和Rooney用了比较头部测量学的x射线照相的方法，发现当比较缺齿五年的患者时，犬齿的颌的保留可以保持牙龈骨骼。对于缺齿患者，前颌的垂直骨骼损失平均为5.2mm;对于覆盖假牙的患者，位于前颌的垂直骨骼损失平均为0.6mm。缺齿上颚的收缩比缺齿下颚的收缩要快的多(Tallgren 1967，1969)。
骨骼数量也由于掉牙的创伤而减少(图3.34)。应用正确的治疗方案，可以重新建立骨骼和种植体周边软组织以提供可测的、长期的功能和美观性所需要的支持。如果骨骼和软组织的轮廓不够，则在整个种植体外科手术前或手术中，必须尝试补偿。修复种植体治疗必须对种植体、可用的骨骼和软组织形状轮廓之间的关系有所了解(Garber和Belser 1995)。
骨骼量必须从三维尺度上来观察，来设计种植体安置，和合适的种植体长度、直径、修复体平台和基柱联接一起以达到最佳的美观性和功能性。(图3.35和3.36)。当沟槽邻接自然牙时，对有厚的骨膜增生(periotypes)的患者，牙龈环黏膜的深度大约为3mm，对薄的骨膜增生(periotypes)患者大约是5mm(Saadoun和Le Gall 2004)。当分别测量两个生物型牙的中间颈的面积时，沟的深度大约在2.7-3mm之间变化(Kois 1994)。种植体理想情况应至少被2mm骨骼包围以减少面部骨骼的吸收和形成种植体软组织周边的适当轮廓(Saadoun和Le Gall 2004)。
Ohrnel和Palmquist(1992)证实在牙齿中安置一个直径为4.0mm的种植体至少需要6.5mm的空间。Esposito和Ekestubbe(1993)提议在种植体周边和邻近的自然牙之间至少需要2mm的空间，这样可以形成内牙乳头。Hebel和Gajjar(1997)建议2mm的间隔和种植体的半径应等于一个种植体的中心到有邻牙表面形成的弓形曲面长度。
对多个缺牙患者，临床医师要考虑的一个关键问题就是种植体内部间距。Tarnow等人(2000)建议相邻种植体之间要有3mm的空间以阻止种植体周围的骨骼吸收连接在一起。如果患者是用独立的瓷溶化在金属冠上以修复，这个参数就比较关键。Testori建议从美学骨骼方面考虑，内部种植体之间的距离为5mm时要比上面Tarnoe建议的3mm要保险些，因为3mm可能引起支撑内牙乳头的靠内中心骨骼的顶端损失(Testori和Bianchi 2005)。然而，在相当大的垂直吸收的情况下，仅这个标准就不能保证最佳的美观性感(图3.37)。如果患者失去多个牙，缺齿面积也是连续的，那么缺齿准则(在内部种植体之间的距离为7-8mm)将被应用于最佳种植体安置(图3.38，3.39)。
介于自然牙之间的内牙乳头的高度同内部中心骨骼高度和牙内部中心的接触面之间的距离相关联的(Tarnow和Magner 1992)。在自然牙和种植体之间的牙乳头高度同相邻自然牙的骨骼的内部中心高度的位置有关联(Garber 1995;Saadoun 1999;Touati 2003)(图3.40，3.41)。已经表明，在自然牙和种植体之间创造内牙乳头最理想的条件是当内部中心骨骼和内部中心接触面之间的距离为3.4mm时(Choquet和Hermans 2004;Tarnow和Elian 2003)。
Testori也建议从美观角度考虑，临床医师不应该仅仅考虑种植体的生存作为唯一的成功参数(Testori 2005)。临床医师也应考虑软组织的美观效果和长期的稳定性(Kan和
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Rungcharassaeng 2003)。Tesori等人(2005)在基于内部牙顶端的现有情况和稳定性、面部或腭的脊状稳定性;每个软组织的纹理;每个软组织的色泽和牙龈的色泽的基础上发展了一个种植体美观评估标准。完美的效果可以带来9分的种植体美观分。可被接受的效果分介于4-8之间;基本满意的效果在0-3分之间。
种植体治疗，尤其是在美观性方面，需要可测性和好的长期预测。为产生最佳的美观性，对硬和软组织的生物学方面的理解是必要的。考虑生物和修复学方面的因素可以带动临床种植体的治疗。最佳治疗依靠牙槽骨骼的形状和密度、龈的生物类型和厚度、联接自然牙的内部中心骨骼的存在情况。前面的讨论也涉及了种植修复体平台的三维位置，种植体和邻近牙之间的水平距离、内部中心骨骼的垂直距离和内部中心接触断面也必须作为种植体手术治疗的因素考虑进去。
种植修复面
种植修复面指的是可用作实际种植体固定修复的空间量(Jansen和Weisgold 1995)。它也指可移动的和固定的修复体。控制未成熟牙脱落的牙科环境一般需多学科间的协助。种植修复体的设计依赖解剖参数、个人观点和经济状况。解剖参数之一涉及到种植体和修复部件可利用的空间量。对一个给定修复体，任何太小的三维空间对种植体外科手术都有不利的影响(图3.42，3.43)。在这种情况下，最合适的治疗是在种植体的安置前要正牙或拔去内部中心的邻近牙。种植修复空间必须结合种植体骨骼量来考虑。
临床医师也不能认定具有足够修复量的缺齿空间总是有足够的种植体的安置空间(图3.44，3.45)。
种植修复空间在垂直平面上也是关键的，如果种植骨量在垂直空间缺失，种植修复空间就可能太大(图3.46)。Kois(1994)描述了骨冠位置的变化随着骨冠和FGM之间垂直距离在标准，变大和变小时的变化。Kois指出在一个自然牙拔出前骨冠和FGM之间的距离越大，手术后的软组织缺失的风险也越大。如果面部中间处的牙沟的深度为3mm，当用及时种植体安置法拔出牙后，有望达到最小的牙龈凹陷深度为1mm。如果深度远大于3mm，可能危害到牙龈边缘的美观对称性(图3.46-3.49)。
内牙乳头的高度与一个邻牙的内部中心骨的最大高度和与自然牙和种植体固定冠之间的内部中心接触面的位置之间的垂直距离有关联(Tarnow和Elian 2003)。如果这个距离小于4mm，内牙乳头损失的风险就越小(Kois 2004)(图3.50，3.51)。
无牙患者会出现修复空间不够的问题。种植体外科医师必须意识到规划的修复术的设计问题。如这例中，修复部件相对可用的空间来说太大了(图3.52)。这种情况减少了可移动修复体的修复空间，导致了修复体的断裂。长时间无牙的患者一般都有足够的种植修复空间(图3.53)。
治疗规划
治疗规划对患者治疗的高效和及时性是必须的。牙科治疗规划有如下几种方式:
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1.疼痛缓解
2.消除感染
3.按每个患者要求的进行临时校正和美观性治疗
4.牙髓病学的治疗
5.牙周治疗
6.有关严重功能衰减的临时治疗
7.移去无希望的无关紧要的牙
8.咬合治疗包括咬合调整和正牙科学的治疗
9.具体治疗包括外科放置和种植体的修复
直到患者的情况稳定，否则最终的治疗计划必须推迟。在这时，口腔环境必须重新检查记录，应重新评价患者对治疗的反映情况。针对每个患者应考虑到特定的修复类型和满足功能性和美观性所需要的种植体位置和数量。
在过去20年，牙科种植已是临床医师对缺齿和部分缺齿患者治疗的首要选择之一。和牙科种植有关的优势已在众多研究中体现出来，包括但并不是限于咀嚼效率的提高、可移动修复体的固位和支撑效果的提高、和骨骼损失的减少。这也有几个和牙科种植有关的几个缺点，包括长的治疗时间、花费、多次外科手术和在几段时间内承受无假牙和自然牙的烦恼。有齿和缺齿患者要有不同的解剖条件和不同的修复需求，这里将分别讨论。
无牙患者
失去所有自然牙的患者一般被认为是需要用一副全假牙来对修复。功能、发音、美观和舒适是全假牙修复成功的关键因素(Terrel 1958)。无牙患者不能被划分为单一的诊断群类，因为他们自身条件的不同和对不同的治疗的适应程度不同。McGarry等人(1999)给出了一个描述一副假牙支撑结构的不同缺失程度等级分类系统。这个分类系统的讨论超出了本教材的范围。我们在这里只讲几个关键点(McGarry等人 2006)。
剩余颌的脊骨的高度的确认和测量是最容易量化的的客观标准(Atwood 1962)。按这个高度可讲颚脊骨的类型划分为类型?(非常有利的:在最短的垂直高度上，x光测量的骨骼高度至少为21mm)，类型?(最不利的:在最短的高度测量上，最大的剩余高度为10mm或更小)。
对无牙下颚，剩余脊骨形貌是最客观的标准，因为用x射线测量下颌的剩余脊骨高度是不可靠的(Davis 1997)。形态类型被分为从类型A(最有利的)到类型D(最不利的 )。这个系统适合其他解剖情况，包括颌肌肉的联接物和上颌骨的关系。这种划分规则也被认为是无牙学的全面诊断规划。
考虑所有的标准，患者被置于在一个诊断分类系统里。?类患者剩余的上颌骨高度至少为21mm;上颌剩余脊骨形貌能限制一副无牙齿底座的水平和垂直移动;肌肉联接物有助于一副牙齿的底座稳定性和固定;和?级的上下颌的关系。?类患者剩余上颌骨高度为10mm或更小;上颌无牙脊骨不能限制无牙底座的水平或垂直移动;肌肉联接物对一副牙齿的底座稳定性和保留有相当大的影响;和?，?或?的上下颌的关系。
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有经验的临床医师已经意识到要取得治疗无牙患者的临床上的成功，仅靠简单的诊断、制备印模、颚关系记录等是不够的。要取得临床的成功需要复杂的工作;种植体的固定或支撑的修复体也不能保证成功。
种植术已证明对固定和可移动的种植修复体成功的(Branemark和Tolman 1998;Engquist等人2005)。加上解剖上的因素，临床医师也需要认识到患者当时存在的问题，和在决定潜在解决办法时的经济上的考虑。修复治疗的设计还需要包括支撑和固位假牙所需要的牙科种植体的数目和位置。
覆盖义齿
骨骼改造受机械和生物学上的因素所影响(Frost 1983)。这有几个关于剩余牙脊骨收缩的原因的重要讨论;完全可以说剩余牙脊骨收缩的程度是因人而异的， 对同一人也有不同的收缩率(Ateood 1963;Tallgren 1972;Woelfel等人 1976)。由于连续的剩余牙脊骨收缩，甚至在上颌前部安了种植体的患者仍需要再重列或再基准、需要改变固位夹和及时地替换弹性连接部件。
上颌和下颌的种植体的支撑或固定的覆盖义齿相互间差别很大。这部分集中讨论在无牙下颚治疗中的种植体覆盖义齿。有相当多的患者需要有多个、夹在一起的种植体的种植治疗方案，这些夹在一起的种植体是为固定的、不能活动的假牙所安置的。然而在吸收程度较大的情况下，能活动的种植体支撑的覆盖义齿可能是一种治疗选择，因为凸缘可以给嘴唇提供最佳的支撑。(Parel 1986)(图3.55，3.56)。
多个下颌种植体比安置在前牙部分的两个种植体能保留和保持更多的骨骼。能活动的种植体假牙需要的骨骼比相应的固定假牙需要的骨骼要少，(Hobo 1989)需要的制作花费也要少(Walton和MacEntee 1994)。对无牙患者治疗，一个较普通的办法是安置和将种植体用一个铸模条夹在一起。为了取得额外的固位效果，联接体在铸模条内制造(Naert， Quirynen等人 1994)，或，直接安置种植体而不将他们夹在一起。
覆盖义齿对空间很敏感。因此正确的治疗计划，以及修复牙医与种植体外科医师之间的交流是必要的。不夹在一起的下颌种植体一般需要5-7mm的垂直修复空间，而且必需将他们安置在牙托底座内(图3.57)。夹在一起的种植体一般至少需要9-11mm的垂直修复空间，而且必需将他们安置在牙托底座内，另外，必需允许足够厚度的丙烯酸的树脂以抵抗咀嚼力而不止于断裂(图3.58)。
这两种方法的成功已是多种研究的课题(Naert， De Clercq等人 1988;Engquist 1991)。Kirsch(1991)报道不夹在一起的种植体经过一段时间没有取得成功。Mericske-Stern(1994)报道在条状夹与球状夹联接固定的覆盖义齿在临床上的所取得成功是相同的。在一年的随机临床试验中，Walton’等人(2002)报道对用条状夹或球状联接固定的假牙在制造时间、预约次数和执行时间上是相似的。然而球状联接假牙所需要的维修时间比用条状夹覆盖义齿所需的维修时间要多八倍。
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无牙下颚中固定的混合种植体固定假牙
报道最多的牙科种植治疗方法就是对用骨整合种植体的方法对无牙下颚进行治疗。(Asell等人 1981)。对一段式或两段式外科方案在颏孔之间或末端安置4-6个末端的种植体已被证明对提供固定的种植体固位假牙是一种安全、可行的和可预测的手段。在下颚的前牙内颏孔之间安置种植体能够克服在下颚后部的骨骼面没有足够骨面的限制(图3.59)。在用固定假牙对无牙下颌的治疗中，应用的大多数种植体尺寸通常是直径4mm，长度至少10mm(图3.60，3.61)。
固定的种植体固位假牙给患者提供了最稳定的和固定的修复假牙。尤其对由于严重的收缩、外伤和严重的错位咬合而不能用传统的完整假牙来治疗的患者是，这个方法特别有用的(图3.62)。图3.62中的患者所表现出的是严重的?级错位咬合和牙周的疾病。他决定拔掉剩余的牙齿，用全假牙替换。但他不适合全副假牙治疗，需要进行种植体安置和装固定的种植体固位的假牙。
缺齿的下颌的固定的混合种植体固位假牙
对无牙上颌的牙科种植体治疗被认为是比无牙下颌的牙科种植体更具挑战性的(Adell等人 1970; Jemt 1993; Lekholm和Zarb 1983; Misch 1993)。上颚实际上是由成对的上颌骨组成的。上颌配合支撑和保护着和视力、嗅觉和味觉有关的器官。每个上颌骨包含一个与其他面部联接的充满空气的窦。
上颌牙槽的脊也对身体刺激敏感。当自然牙掉后，压缩力能破坏上颌牙槽(Atwood 1963)。上颌的吸收一般在垂直方向的和中间部分吸收，然而无牙下颌吸收表现在前面的和侧面的部分吸收(图3.63，3.64)。这种吸收方式对用固定的种植体固位的假牙进行上颚修复时遇到的苦难造成一定影响，因为假牙的凸缘经常需要给嘴唇提供支撑(图3.65-3.68)。在上颌里机械刺激会导致收缩，在外科种植体的安置和假牙重建前都需要对这种损失做出预测。(Schnitman 1998)用4-8个种植体可以取得上颚里固定的种植体固位的假牙长期成功(Branemark 1977);一些作者建议需要使用8-12个种植体(Scortecci 1999)。在上颚前不和后部最小吸收的情况下，可利用一个固定的种植体固位假牙取代失去上颌牙列(图3.69-3.71)。
部分无牙患者
牙科种植体也能够成功用于治疗失去一个或多个牙的部分无牙患者。有关用种植体支撑的修复体取代一个失去的牙的治疗方案有着高的成功率，不涉及邻牙的不可逆制备，通常患者是比较满意的。这种治疗方案在基本上每个牙弓里的解剖位置中都被记录(Naert等人 2000;Haas等人 2002; Krennmair等人 2003;Vermylen等人 2003)。
治疗目标
Sadan等人(2004)提出了用牙科种植修复体替换一个失去的牙的两个治疗目标:修复
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体与邻接和对面自然牙的咬合稳定性;和创建一个自然凹牙龈整体的视觉效果。理想的情况下，在每个临床治疗程序时，前面程序目标应该已经达到。然而每个目标的重要性因患者掉牙的解剖位置不同而不同。
Sadan等人(2004)建议牙科种植修复首先必须首先取得确定掉牙位置的的治疗目标，然后再达到剩余的目标，如果他们实际上都能完成的话。这种方法可以避免多余的外科手术或多个治疗程序。他们已经将种植修复体分为前部与后部。后部的修复体首先要满足咬合功能;前面的修复体首要要满足美观性(图3.72，3.73)。
螺丝固位修复体
单个种植修复体既能用螺丝也能固位用能用粘接方式固位。这些设计对修复牙医或患者来说既有好处又有坏处。用螺丝固位的冠的设计特征的最大优势在于种植修复体的可重复性(Jemt等人 1991)。种植修复体的成功或失败常依赖于基柱和种植体连接的成功或失败(图3.74)。螺丝固定的单一种植修复体在提供最佳生物封口性能的钛穿牙龈圆柱基柱时有优势(图3.75)。然而，标准的钛基柱不能提供自然牙所需要细节恢复(图3.76)。
与种植体固定单一的修复体有关的最大问题是引入了螺丝松动的危险。这里有大量的关于种植体中螺丝松动或螺丝断裂的报告(Jemt等人 1992;Becker和Becker ，995，Goodacre等人 1999)。小圆柱形螺丝的松动比基柱螺丝松动出现得更频繁。包括基柱和圆柱体的螺丝固定修复体需要相当数量的内部牙咬合间隙以便为所有的种植修复部件提供足够的空间。如果垂直空间有限，固定螺丝常常暴露在口腔中，咬合形态学就很受影响(图3.77)。
如果种植体边缘延伸到牙龈下面多于3mm，螺丝固定也可作为一种治疗选择(Taylor等人 2000)。当不能移去过多的粘接剂时，就可以解释为什么使用这个螺丝固位的方案。随着科学的继续发展，包括精确的机器加工，螺丝表面的提高和可预测的合适的扭矩的应用，基柱螺丝的松动将不再是一个大的临床问题(Keith等人 1999; Drago 2003)。
粘接固位修复体
在应用粘接固位单个种植修复体时的主要缺点是潜在的基柱螺丝松动，而当粘接固定冠依然粘接到基柱上(Sadan等人2004)。这种临床情况涉及到划开粘接固定冠以便接近基柱螺丝。一个松动的基柱需要重新制作粘接固位冠。
当角度需要修正和种植体长轴可在一个在螺丝固定的单个种植修复体的面部或 颊面上产生一个供螺丝进出的口，就应用粘接固位的单个种植修复体。这在上颌的前部可以经常看到，在上颌的前部，的牙槽的方向和牙齿的角度是不一致的(图3.78，3.79)。
粘接固位种植体冠需要在使用基柱时要利用一些配置参数，这些参数与制作自然牙时的参数相似:6 ?的轴向会合、从美学区下牙龈边缘的安置、制作时的足够缩减以达修复材料所需的厚度(Salinas等人 2004)。基柱能用钛、浇铸的金合金或高强度的陶瓷制成(图3.80-3.82)。这些材料中的每一种将在适当的临床篇章中作阐述。
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种植体加载协议
两段式外科协议
牙科种植体骨整合的概念基于开始于1952年兔子的腓骨的骨髓的微生物研究(Branemark 1959)。通过动物和人类控制的实验研究发现，插入一个预定尺寸的切骨里的钛种植体在一个没有加载、没有功能的环境里没有微生物运动能够愈合，被一层紧的骨组织包围，种植体和骨之间的软组织之间没有互相影响(Branemark 1983)。第一个无牙患者在1965年用Branemark的两段式外科协议和没有加载的骨胶原结合的方法进行了治疗。
运用这种协议，尖骨膜振动的完全厚度被反映出来，缺齿边缘也暴露出来。切骨术是进入预先确定的位置的的骨头里，是同永久种植体固定假牙的设计一致。切骨随着一系列打眼，直径逐渐增、变大直到达到一个确定的直径，这个直径同计划的种植体尺寸一致。种植体安置在骨冠下的切骨里，应用了覆盖螺丝，并用手拧紧。缝合开口，让患者离去。下颌的种植体经过三到四个月在没有咬合的情况下愈合，上颌至少需要六个月(Branmark等人 1977)。当第一次外科手术后，患者一般在一开始的几天不能带他们的假牙。然后卸下假牙，在骨愈合期间用能够阶段性改变的组织调整材料重排假牙(图3.83，3.84)。然后揭开种植体，安置黏膜基柱以准备修复治疗(图3.85)。
在临床牙科骨整合的最初目的是使缺齿患者或部分缺齿患者康复达到具齿环境的状态。Adell等人(1981)发表了开始的长期研究之一，报道了在缺齿颚中骨整合的成功。在15年间，2768个种植体安置在了371个相继患者的410个无牙颚中。患者被跟踪了5到10年。患者的130个颚中的895个种植体被临床和X光照射跟踪。81%的上颌种植体和91%的下颌种植体是稳定的，继续支持种植体固定假牙。89%的上颌假牙和100%下颌假牙被报道是稳定的、保持功能的。
大多数其他研究已经重复或证明了上述结果(Lekholm等人 199;Lekholm等人 1999;Friberg等人 1997;Testori等人 2001)。
这有两个与两段式外科协议有关的主要缺点:当第一次外科手术后，患者在一段时间内没有他们先前的假牙;为了揭开种植体患者不得不承受第二次外科手术。
一段式外科协议
在一段式外科协议中，种植体类似于在两段式外科协议中一样安置在预制的切骨中。然而，代替放置覆盖螺丝和缝合外科伤口以无加载愈合，种植体是保留在暴露在口腔里的愈合基柱里以恢复(图3.86)。尽管与前面的协议不同，但一段式和两段式外科协议已被证实具有高度的预见性和满意的结果(Buser等人 1999;Adell等人 1990; Haas等人 1996;Bernard等人 1995)。一段式外科协议可以用于用单个种植体以代替单个牙(图3.87)。
早期加载协议
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加工的钛骨种植体的传统加载协议的最初建立，对下颌的无牙和上颌的无牙分别需要四个月和六个月。Testori等人(2002)报道了一个为期三年的研究结果，在这里，OSSEOTITE种植体被安置八周后，实现种植体安置和全功能加载咬合。研究报道了种植体和假牙的临床成功情况:405个种植体;99个单牙的修复;119副短跨度固定部分假牙;和11全颚修复假牙。种植体的安置到提供全咬合的临时修复所要的平均时间是2.7个月左右(2.0加或减0.7个月)。在接下来的三年中报道了9个失败的案例。在咬合功能前有四个下颌和两个上颌种植体是不成功的;在加载后三个额外的下颌种植体是不成功的。Testori等人报道下颌种植体累计存活率为97.5%，而上颌的种植体累计的存活率为98.9%。咬合加载后的累计存活率对下颌种植体是98.95%,上颌的累计存活率为100%。他们推断出OSSEOTITE种植体在安置后两个月能安全加载。在某些临床案例中，早期OSSEOTITE种植体安全加载。这里值得注意的是，这个研究反映了直边种植体的成功情况。这个结果不能适用于分级种植体，这种分级种植体中减少了骨骼和种植体之间的接触，因为分级种植体相比较直接范畴种植体的表面积要少的多。
然而，相对早期加载协议这仍有一些争议(Szmukler-Moncler等人 2000)。在前面提到的研究者对在大多数临床研究中报道的当缺乏临床的活动性时种植体成为骨愈合的成功或失败提出了一个疑问。Szmukler-Moncler讨论了早期加载协议单独不足以估计骨愈合的可能性。他们假定一个薄的，纤维表层能在骨骼和种植体的接口处产生，如果这个表层足够薄，临床不活动性仍能在短期或中期中搞清楚。读者可以仔细研究有关牙科学缺齿种植体早期加载的研究论文。
即时咬合加载协议
起初Branemark种植体协议建议多个月的免应力愈合可以以达到牙科种植体的骨愈合。(Adell等人 1970;Adell等人 1981;Branemark等人 1973)。现在大多数研究表明牙科种植体即时加载能产生可预测的骨愈合。
通过分析参考文献，Szmukler Moncler等人得出早期加载不对骨整合的缺失产生影响。种植体骨整合的失败是由于自愈合过程中存在过分的微观活动。这标明微观活动的耐受性在50-150微米之间。他们表明种植体的设计，表面纹理，加载和修复治疗在至少三个月的传统的愈合期间可以描叙种植体周围的骨的反应类型。种植体至少10mm长，小于类型?的骨密度应避免。
无牙下颌的即时咬合加载需要多个、夹在一起的种植体的跨牙弓的稳定性。 对这个协议，种植体的安置和修复需要基本的稳定性。这里规定插入扭矩值至少32Ncm(Nilellis等人 2004)。种植体必须在种植体安置的72小时内加载(Cooper等人 2002)。粗糙表面纹理的种植体比表面光滑的种植体显示出更原始的骨和种植体的接触和更好的骨和种植体的生物力学的相互联接(Cooper 2000)。
上颚的牙科种植体的即时咬合加载没有像应用在无牙下颌那样成功(Schnitman等人 1997;Balshi和Wolfinger 1997)。牙科种植体的即时咬合加载需要一个详细的和明确的治疗程序，基本目标及时提供给患者最佳的治疗方案。接下来的长期临床研究是必要的，以便评估无牙颚里的多个夹板固定种植体的即时咬合加载的长期效果。
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即时非咬合加载协议
单个牙科种植体的即时非咬合加载协议(INOL)是同多个、夹板固位的种植体的即时咬合加载协议有所区别。当即时咬合加载协议成功地应用在部分无牙患者的治疗时，种植修复体能够从直接的咬合接触处取出来(Wohrle 1998;Degidi和Piattelli 2003)。
Testori等人(2003)报道了涉及32个患者和101个种植体的临床研究结果。所有的种植体都施加了至少30Ncm的插入扭矩。种植体(17个分段式的，35个直接的)在同一天或隔天被临时修复体修复，且接触咬合处。种植体(19个分段式的，30个直接的)也被安置和在安置八周后进行加载。对INOL种植体累积的存活率(CSR)是96.15%;种植体安置后修复八周的CSR是97.76%。其他研究也表明了CSR超过96%的结果(Drago和Lazzara 2004;Kan和Rungcharassaeng 2000;Malo等人 2000)。
Testori得出结论:在有些临床案例中，非咬合即时加载协议可被认为是适合的方法。缩短的治疗时间对临床医师和患者均有好处。在这种协议被认为可适用于每天的临床实践前，长期的评价研究是必须的，以便确认Testori研究的正面结果。
患者咨询
原则
牙科患者可否安置种植体取决于很多因素:解剖结构，全身健康，药物治疗，患者需求和经济能力，等等。一些缺齿患者认为一个复杂的、固定种植假牙是他们解决牙齿或咀嚼问题的最终办法。也有一些无牙患者想在他们牙齿在拔掉的同一天安置种植体和固定修复假牙。然而，这也有一些患者在自然牙全部掉光后表现出非常严重的心理创伤。拔掉牙齿和全假牙的治疗时，必须给患者更多的关心和尊重。修复牙医和种植体外科医师对计划的牙科治疗方案对患者身体和心理方面的影响要比较敏感。
患者咨询可在治疗室或在独立的咨询室进行。笔者认为咨询应以了解患者的主要问题和治疗历史。了解后需要对他们的具体的情况进行诊断进一步了解情况。谈话的程度应视每个患者而定。书面的治疗计划应和最佳的预测计划一起告知患者和他们比较重要的人。一个完整的和直接的讨论对总体治疗方案的成功是至关重要的。咨询也用涉及到治疗的讨论，费用，优点，和治疗方案的缺点。
知情同意
在开始的治疗前应先取得知情同意。知情同意的最基本作用是保护患者自己决定以接受提议治疗的权利(Schloendorff 1914)。知情同意的中心思想是患者有自由以确定对他们的身体做什么。知情同意的理论主要为三个方面(Graskemper 2005):
1.给患者什么样的通知和它该如何表述以便患者能被充分告知,
2.患者什么时候同意治疗或拒绝治疗,
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3.是否有任何歪曲和没有公示的情况发生以影响患者的确定,
知情同意也应在下列情况下给出:提议治疗的危险和好处，预期的结果和其他情况，和他们各自的危险和益处都应解释(Canterbury 1972)。
患者对治疗的同意基于下列两种情况:患者愿意实施的治疗;不管患者的是否实际同意，可以通过他或她的行为判定治疗的同意(King 1986)。
达到知情同意最普通的办法是书面同意。书面同意有许多形式包括小字体印刷的多页或在患者列表中的一行或两行。对书面同意，Graskemper(2002)建议从事者对每个程序详细地做一个风险细节清单。他建议，在任清单的每一句话加一句“但不限于”，以告知患者其它的一些可能发生的不可预测的风险。
对知情同意和风险处理更详细的讨论，读者可查阅教科书，相同评论的期刊和在医学或咨询牙科学中的医疗事故法律的专家。
种植协调员
种植协调员被是医生的得力助手(Beissel 1997)。这个种植体协调员应监督管理协助临床医师实施并取得种植体医科学上的临床目标。
种植体协调员被临床医师称为在外科和修复医疗室里的重要成员，负责实施的种植体部分的日常操作，包括一些发明管理，种植看病日程和外科办公室修复室和商业牙科实验室的协调和沟通工作(Daniels 2005)。
外科种植体协调员需要确定需要的修复部分包括外科导板能制作出来和即时送到外科办公室。如果一个非传统的种植体加载协议是一个专为某个病人治疗方案的话，则外科修复的预约必须为达到一个最佳的方案而作出一定的协调。在种植体手术那一天，外科种植协调员必须能非常积极的告知种植修复员的以下的一些重要信息:
1.患者名字
2.外科手术日期
3.执行程序
a(种植体制造商
b(种植体尺寸(种植体修复平台)
c(位置
d(种植体和基柱联接方式(内联接，外联接)
e(种植修复执行的外科协议(包括即时加载，即时的非咬合加载，单阶段和双阶段的协议，移植，膜骨膜)
f(患者带或不带临时修复体
g(愈合基柱安置(高度，细节恢复，种植体修复平台)
h(推荐的愈合时间
i(患者对外科手术和并发症的反应
j(外科手术或恢复后的第一次回访
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对很多牙科修复医师来说，外科办公室在整个手术后的愈合阶段要监督患者情况。在这些案例中，种植体外科医师必须确定患者进行修复治疗的时间。外科种植协调员必须和修复种植协调员沟通关于患者是否可以进行修复治疗。
外科种植体协调员必须在患者被送到外科手术室时和修复种植协调员讨论以下一些问题: 1.患者名字
2.种植位置
3.种植体制造商
4.种植体尺寸:直径，种植修复体平台和种植体与基柱的联接
5.愈合基柱:即时轮廓，高度和修复体平台
6.推荐的具体基柱:即时轮廓，高度，修复体平台，和标准的或定制的基柱 7.推荐的基柱螺丝
8.工具
9.推荐的基柱螺丝扭矩
10.印模冒:类型(传递型或即取型transfer/pick-up)，即时轮廓;种植体和基柱的联接 11.种植体代型
12.实验室基柱支撑器
结论
总之，前三篇提供给读者的是种植体医科学的总体认识。诊断，治疗方案，修复体，种植修复部件，工具，实验室部件，种植体加载协议和知情同意在这几章中被详细讨论。参考文献可以提供给有兴趣的读者以便能更深的研究和接触这个领域。这本教材不是讲了种植体牙科学的所有知识。它提供给种植体牙科学的临床医师一定的指导，这个指导是基于预约的种植体治疗方面的逻辑。
接下来几章我们将会提到特殊的临床案例。基于预约基础上讲述身体检查，诊断和治疗方案，和临床或实验室治疗。这些治疗的成本和费用将会提到。
作者选择性的介绍了用3i公司(位于佛罗里达的棕榈海滩花园种植体创新公司)生产的部件进行治疗方法。具体的种植体治疗方案对应具体的种植体部件，这些部件因制造商不同而不同。然而，种植体治疗原则在性质上差不多。作者企图使选择其他公司生产的种植体部件的牙科医师也能应用这本书里提到的原理。
第四章 通过植入永久假牙及韧性附件治疗缺齿的下颚骨
文献回顾
在美国，安装假牙一直是治疗缺齿的下颚骨的标准疗法。尽管牙周病学和滋补牙科有了长足的发展，但是，下颚骨缺齿或部分缺损患者在21世纪初期却有望增长()()。据估计，美国三分之一的65以上的老人患有下颚骨缺齿(2000口腔健康美国人)。依照世界卫生组织的
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说法下颚骨缺齿使身体状况下降的重要因素(世界卫生组织2001)。大量的安装上颌加牙或全口加牙的患者对牙齿的保留与稳定不满意。
大量的研究表明下颔骨双种植体义齿可以有效解决下颌全口义齿患者的问题().关于下颚骨缺齿治疗标准，一支由科学家、研究人员及临床工作组成的国际小组发起并公布McGill公众舆论(McGill2002)。公众舆论包括治疗下颚骨缺齿首先应采用下颌2股义齿。McGill公众舆论没有排除其他永久假牙。例如:依靠韧性附件埋设种植钉，初期及中期埋设，固定永久义肢等(图4.1，4.2). 下颚骨缺齿缺损患者每年牙床会降低0.4mm()(图4.3). 牙床磨损较小的患者比下颔骨完全假牙者更适宜种牙。然而，这类患者自然牙齿周期性龋齿及牙周病发病高(图4.5)。
图4.1. 用夹板固定4颗下颔骨植入管后的面部图片。
图4.2. 埋入被用来以螺丝固定的假肢固定曲拱，
图4.3.一位自然牙齿拔掉后10年的患者发音清楚的人架置。注意其相互咬合清除度次于下 颚骨缺齿吸回。
图4.4一位下颚骨部分缺齿者10年前安装义齿前的临床先前图片
图4.5一位17 岁的患有严重周期性龋齿患者的照片。尽管安装义齿就长远而言是最佳选择，但前提是必须治疗龋齿。
图4.3 。缺牙患者拔牙10年后安装一个发音器。注意金额跨咬合的清晰度次于上下均缺齿牙颌的resorption
图4,4 ，临床前鉴于有部分缺牙病人选择保留两个前牙颌骨均用作义齿坝肩先于这张相片10年前。注意上下颚骨一直保持下去。
图4.5 。临床照片，今年只有17岁的病人有严重龋齿的发生。虽然永久义牙从长远看是一项理想的治疗骨骼的方案，但这名病人将不会使这个方案的最佳人选，除非其龋齿可以控制。 cune
缺牙患者( 2005 )进行了临床研究，以确定病人对用磁铁，凹槽杆及球窝附件固等人对18名
定支持下颌骨种植体的满意度，并同时向确定个最大咬合力和病人满意度的关系。新的下颌骨和上颌骨假牙被捏造为所有的病人在这方面的研究。起初，病人生活完全依靠义齿。 3个月后，下颌义齿以随机模式用附件固定。该附加3 个月后加以更换。患者被要求用视觉模拟规模表达他们对自己义牙的整体满意度。在研究中，平均规模和VAS评分在研究中进行了5次比较，。下颌种植体支持覆盖一贯少有传统假牙投诉。如喉咙痛点需要调整。 在这项研究中，病人强烈推荐凹槽杆( 10/18 )和球窝附件( 7 / 18 ) 磁性附着体。最大咬力并不与VAS评分相关。 作者得出结论认为， 具有较高咬力的病人对他们假牙的满意度并不一定高于较低咬力的病人。阿瓦德以及其他( 2003 )进行了一个随机临床对比研究老年病人的满意度及口腔健康相关的生活品质与下颌双种植体支持覆盖和传统假牙。六十一患者分为实验组与对照组:缺牙患者和义牙种植患者。受试者要求就其满意，舒适，稳定， 咀嚼能力，言语，美观与清洁能力表达满意度。 该成果表明植入组的满意度高与对照组。作者进一步指出，下颌骨双种植体假牙与上颌全口义齿修复比传统假牙对牙齿功能及健康提供了更好保证。
有两种基本的方法来治疗牙齿植入缺牙下颌:固定或可移动的假肢。二者各有益处和局限性，选定治疗方案之前(固定或可拆卸) ，牙医和病人必须首先讨论总体治疗的目标和期望。 美学与功能很可能是两个关键要点。牙医和病人必须在树前达成协议。如表4,1 ，内口腔诊断准则，为固定/可拆卸植入假肢
固定 可拆卸
刀刃形状 薄 垄形 广阔， U形
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跨咬合间隙 10毫米， > 15毫米
鄂关系 I级， II级，III
遗传因子型 厚 薄 图4.6 。一位提交了一份请求增加保留与稳定她原有下颌义齿病人的纵跑面图。 这些假牙被判定为满意;下颌义齿被作为一个外科指南重复使用。
图4.7 。一位提交了一份请求增加保留与稳定她原有下颌义齿病人的纵跑面图。该假牙被判定为不可接受:唇支持不好， 垂直层面的闭合降低。在询问病人而非医生前，新假牙安装点需要确定位置，病人须确定现有的假肢从美学意义上是否相对可以接受，唇的支持、咬合关系(图4.6 ) 。如果现有的假牙是不能接受的，新的假牙安装之前需要考虑。(图4.7 作者的经验表明，病人很少选择可拆卸种植保留覆盖。牙科医生向病人说明拆卸种植保留覆盖的优点及作用至关重要。
图4.8 。利用弹性附件固定的无夹板义牙图片。
图4.9 。植入夹板十年后铸成品图片。在两个植入管之间给铸成品植入可旋转元件，临床医生之间关于所有刚性义肢必须固定和非刚性义肢必须卸除存在异议。刚性义肢并不总是固定假肢。
保留覆盖，可移动的义牙也许会非刚性(弹性)或僵硬。 种植保留覆盖需要设计为与依靠杆状-
拆卸赝原则( 大陆架和充足的前庭外延臼齿垫覆盖)保持一致。这型假体可以用可活动夹板或是与框架夹板两个或两个以上的植入物与铸造连完成。(图4.9 ) 。 弹性附件临床医生使用起来较容易、较多样。每处理方案，将有不同数量的临床时间和实验室所涉及的费用表4.2 。
表格节选
定位器?临结 重新划线
印象 新义齿
元器件成本( 2 ) 300元， 300元， 300元
临床架空( 1 / 2小时@ 400元( 3 / 4小时@ 400元( 4小时@ 400元 每小时) ， 200元
，每小时300美元) $ 1600 每小时)
实验室成本0 1元o0 330元
总成本500元， 700元2230美元
费750元， $ 1100 $ 3000
利润250元， 400元， 770元
利润每小时500元， 300元， 195元
图4.10 两定位?坝肩到位无夹板一尺图。(表4.2 ) 。使用弹性附着体(定位?坝肩，锚， INC )的最简单的方法，是把他们植入口，去掉义齿，使用autopolymerizing丙烯酸树脂(数字， 4.10 ， 4.11 ， 4.12)把不锈钢支撑器固定在义齿上。这种技术的主要缺陷就是有可能锁定丙烯酸树脂到削弱和周围植入物内部和周围及/或肺泡进程。这种做法将使它很难在不造成磨损柔软组织或不使支撑移位的情况下去掉义齿，以软组织或推翻蓄养从基托。 下颌覆盖，把酒吧内夹板多重植入物可能会或可能不会有相同数量种植体作为固定螺钉保留植入假体。这型假肢通常包含了多个固位元素这种类型的假体，通常包含了多个固位ele - 自1912年(图4.13 ) 。 下颌种植保留覆盖须治疗计划相对耐心的欲望，预期， 解剖，财务等。种植覆盖保留 取得了4个或更多的植入物，将大大增强僵化和展品少运动比覆盖取得 图4.11 。该凹版表面的基托在以下领域该附件被彻底解除，以确保义齿是完全坐下。蛇，应该不会接触基托。
图4.12 。该凹版表面的下颌义齿后该树脂已完全确定。黑色饲养被拆除取而代之的固位元素与病人的需要收存。
图4.13 。咬合鉴于四个下颌植入物被花键与铸造收编剪辑在前壁立场允许旋转的假牙周围
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的酒吧，在一个A /方向。 弹性附着被纳入远端部分的架构，以提供挽留和支持，为义齿。 两个nonsplinted植入物与弹性附着。 覆盖，实际上可能是最佳的治疗，如果植入物不能放在同一个可接受的1 /蔓延( rangert等1989 ) 。这并不是说，其中一个这些设计是优于其他。口腔卫生也是更容易完成两个unsplinted植入物比对植入花键与一个复杂的铸件。 治疗规划，必须要取得一个平衡之间的外交事务委员会- 参照标准如上所述。迹象显示，有两个种植体支持覆盖一般包括病人无法适应常规下颌义齿或病人的人的愿望增加的保留与稳定，为自己的下颌骨书斋- 支出。临床医生必须了解的是什么，特别病人想:增加的保留，稳定性，功能， cleansability ，等等。
恢复牙医必须有- 国内外目前一系列的治疗方案，这将满足尤其是病人的关注。多重，花键植入物与酒吧及附件普遍反映，在病人的愿望刚性义肢但世卫组织目前有显着骨丢失(大跨上颌距离) 。法兰一般须在命令以提供最佳的唇支持和适当的切解散发挥。这种类型的恢复也可能表示，在病人与自然人或种植保留， nonremovable 义肢，在反对赵少康( maxillae ) 。患者四植入物及硬性附加覆盖将PROBA上- bly产生大的咬合力量可能骨折全丙烯酸树脂基托。额外的设计特点，为这后一类病人将包括一所中学酒吧内部基托或金属迷你基地。非平行植入物也可能适应症夹板，因为弹性附着有局限性的金额角度修正(图4.14 ) 。
图4.14 。这三个上颌植入非平行和战争rant一家酒吧重新东方之路插入的义齿。 这两种类型的植入假体(花键/ nonsplinted 植入物)已被证明在临床上成功( macen - 发球等， 2005年;沃尔顿和其他人， 2002年) 。临床医师必须仔细评估每个病人的个人私欲， 需要，解剖学等，在制定治疗方案这包括植入物及可拆卸的假肢。
临床病例
任命1 。初步检验( 3 / 4小时) 一个64多岁女性患者，以笔者与行政投诉后， "我的下假牙过于宽松，为我穿" (数字， 4.15 ， 4.16 ) 。
图4.16 。内口腔咬合鉴于缺牙下颌骨。有一直温和颊/舌和垂直resorption的edentu - 打白条下巴，高肌附着，也属高和积极楼从口入。
图4.17 。原手术前全景X光表示，恶魔strated严重resorption的缺牙maxillae ，变造的咬合平面，中度骨质损失，及根尖周病。
这名病人曾接受充分大约拔牙二年前( eigure 4.17 ) 。立即被假牙建造及实验室relines分别完成大约5个月后。病人出现与困难与饮食和安慰，并没有适应下颌义齿。她相处以及与上颚假牙。病人报告说， 她基本上是高兴的审美和音标结果她的假牙。她想改善的功能。她病历是noncontributory 。 X光片初步诊断包括全景X光片， 临床检查，对诊断印象(图4.18 )。全景X光二年后提取的下颌牙列。骨吸收发生了，但下颌骨仍然有足够的骨量种植体植入。 图4.19 。口腔外，鉴于病人为中心的闭塞。 (图4.18 ) 。全景X光片显示出足够骨量配售两种植入物在眼前下颌骨。
体检 身体检查包括一个详细的评价- 同步现行假牙相对唇支持，垂直维闭塞，垂直层面的休息位置， 最亲密的发言空间，高速公路空间，地位的口述组织，垄的高度和宽度，有或无角化组织和地点肌肉附着(图4.19 ) 。
图4.20 ，咬合实验室鉴于下颌诊断演员。 诊断投下颌诊断投下了从海藻酸印象。前脊薄和刀刃。 有足够的颊货架良好disto - 舌延期(图4.20 ) 。 诊断
以下诊断为:
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1 。缺牙maxillae中度resorption
2 。无牙颌骨与温和resorption
3 。相对良好的拟合假牙
4 。 I类咬合
5 。降低垂直层面闭塞
6 。充足的骨量种植体植入
任命2 。恢复协商
牙医/门诊( 1 / 2小时) 一个确切的协商任命，是预定作为病人离开办公室，从第一次访问。时间之间的第一次和第二次任命获准开发的治疗方案，为这个特别耐心。
治疗方案
第一次治疗选择形容安置两个4.1 毫米直径种植体在以下领域下颌权离开cuspids地区，最好是单阶段亲tocol 。新的假牙的人无须因为preex - isting假牙的人在临床上可以接受的条件reten - 要害稳定，唇支持，为中心的颚关系， aesthet - 积体电路，和音标。垂直层面闭塞有所减少，但作者认为，它可以得到纠正在加工reline程序，并与种植保留义(表4.3 ) 。第二次治疗ment选项叙述议定书加工实验室- 保守党reline的下颌义齿(表4.4 ) 。 好处和限制，每个处理方案被详细地描述了对书面治疗计划。该修复费用，或不等的收费为每道工序， 也被列入对每个治疗计划。该名病人由于该治疗方案。病人同意进行了第一次治疗计划，包括种植体安置和被转介到牙周病为surgi - 华航诊断工作。 任命3 。恢复协商牙医/外科医生( 1 / 2小时) 这一任命，一般发生之前或之后，也没有- 仲裁法营业时间，并应先于外科医生的 考试任用。它可能发生在吃中午饭，要么医生的办公室，或在另一地点方便。这协商是关键，为长远的功能和AES - thetic成功植入治疗。这是至关重要的是， 恢复牙医解释，以外科医师的身心影像学发现，诊断和治疗选项解释给病人。这案例介绍是没有技术要求和之间的协商恢复牙医和外科医生完成了30分钟。其他更为复杂治疗选项都在后面几章。 类别/数量/大小的植入物在这种情况下，病人缺牙在这两个大白鲨。她适应了良好上颚假牙，但经管理难度下颌义齿。作者建议4.1毫米直径种植体内部连接( osseotite ?一定?种植体系统) 。外科医生将确定形状的植入体。在这种情况下，外科医生预选锥形种植体。
坝肩/假体设计
作者计划用弹性义齿重视- 自1912年(定位?坝肩) (图4.21 ) 。实际坝肩高度将不会确定后，才骨与软组织愈合。 种植体/基台连接3 / ?内在联系种植体的设计与4毫米长的种植体/基台连接。 表4.3 。治疗方案, 1 。 (种植体保留义齿与弹性附着) 诊断:
1 。缺牙maxillae中度resorption
2 。无牙颌骨与温和resorption
3 ，相对良好的拟合假牙
4 ， I类咬合
5 ，减少垂直层面闭塞
6 ，充足的骨量种植体植入
恢复服务阿达,费
口腔综合评价d0150
诊断蒙上d0470
42
全景X光d0330
外科指南d6190
转诊到口腔外科办公室:
1 。评价和对待安置两个osseotite ?一定?种植体( 4.1毫米直径) ，在该地区的下颌尖牙的牙齿。
2 。一期手术议定书，如果可能的。
3 。愈合坝肩应当具备下列概况: 4.1毫米恢复性平台， 5毫米出现亲档案。咬合面要1毫米的超牙龈。
4 。手术后的指示。
5 。附表A义齿组织调理预约十天后的植牙手术。
6 。出院prosthodontist赝照顾。 收费和服务，将取决于口腔外科。
阿达,杂费
愈合/骨
组织调理的既存
下颌义齿，每时间d5851
赝重估d0140
安置定位?坝肩d6199
实验室加工的reline
既存的下颌义齿d5751
每年回收任命d0120
根尖片d0220
福利的治疗方案, 1与osseointegra't ， ion.of植入，下义齿应该有更明显的保留，其中应改善病人的功能。义齿闭塞(咬) ，将得到改善;面部美学的，应予改善。 病人应该享有一个良好，长期预后。骨质流失，将尽量减少在前面部分的下颚。
1 成本，复杂性和治疗期限( 3-6个月) 。植入物一般是成功的在前面局限性的治疗方案,
部分的下颚约96-99 ,的时间。植入须要放在最大限度地为上述治疗方法，以没有办成的大事。如果植入物不能放在最佳位置，变化，在治疗(手术和假肢) 收费项目，并设计将成为可能。上部义齿会动议。骨丢失将继续在上颌骨无植入物。如果全口义齿/种植体的经验是不能令人满意的，额外植入物可能放置在一个或两个大白鲨， 在额外费用。病人将被要求采取假牙在夜间睡眠。病人需要回到办公室，在每年至少一次，以便跟进，其中将包括X光片( X射线) ，以评估osseointe - 光栅的植入物，称职和闭塞的假牙，健康的软组织，以及完整的种植体/基台连接。这个治疗计划列出只假肢阶段的治疗。
病人签字
日期
证人
日期
表4.4 。治疗计划2号(加工实验室reline现有下颌义齿) 诊断 。
1 。缺牙maxillae中度resorption
2 。无牙颌骨与温和resorption
3 。相对良好的拟合假牙
4 。 I类咬合
5 。降低垂直层面闭塞
6 。充足的骨量种植体植入
43
恢复服务阿达,费口腔综合评价d0150 组织调理的既存
下颌义齿，每时间d5851
实验室加工的reline
既存的下颌义齿d5751
每年回收任命d0120
根尖片d0220
福利的治疗方案, 2 义齿闭塞(咬) ，将取得最优;面部美学的，应予改善。适合较低书斋- 真应加以改善。
2 成本，复杂性和治疗期限( 1-3个月) 。面部美学可能不会接受这种局限性的治疗方案,
假牙reline程序。病人会去而不低下义齿为期一个工作日，当实验室reline程序完成。如果美学不理想，一个新的下颌义齿，将需要(另收费) 。双方假牙会动议。骨丢失将继续在颌骨无植入物。如果义齿实验性是不能令人满意的，植入物可能被放置在一个或两个大白鲨，在额外费用。病人将被要求采取假牙在夜间睡眠。病人需要回到这个办公室在每年至少一次为接下来 低了，其中将包括X光片( X射线) ，以评估适当人选闭塞的假牙和健康的软 组织中的表达。这个治疗计划列出只假肢阶段的治疗。
病人签字
日期
证人
日期
阿达,奇摩，在2005年的CDT目前牙科术语，会牙科福利计划，美国牙医学会， 211东大道芝加哥，芝加哥和IL 60611
图4.21 。定位器?坝肩为osseotite ?一定? 种植体系统，可与6个不同的衣领高峰: 1-6毫米， 从左向右。
外科指南
一个外科指南是凭空捏造上颌骨诊断nostic铸造(图4.22 ) 。孔，在期待的最优种植体植入，放置在地区的下颌尖牙的牙齿。本次配售的目的是为最高义齿收存。
手术议定书
作者还建议，如果可能的话，一期手术议定书应遵循的。发布的报告也表明: cated说，一期手术议定书已作为有效的，因为传统的两阶段手术议定书( testori等2002 ) 。不过，外科医生总是拥有最后的决定，相对手术议定书。
图4,22 ，实验室咬合鉴于手术指导到位下颌诊断演员。导向孔已为正确的植入物。一式侧孔是放在为左植牙。
图4,23 ，方向指标( ntdi411 )在刚刚发生之前植牙安置。该截骨准备与手术指南。 表4.5 。植入恢复愿望清单下颌种植保留义齿类型的植入物osseotite ?一定? 种植体恢复性平台4.1毫米外科手术记录单级种植体/基台连接内部(若干) 愈合坝肩5毫米× 5毫米× 2 ， 3 ，或4 mm (跨牙龈咬合面) 咬合负荷议定书8-10周
愈合坝肩选择
如果一期手术协议可以遵循， prede - termined愈合坝肩规模将4.1毫米restora - 性平台， 5毫米出现概况，并咬合表面须稍微跨牙龈上的时候， 种植体植入( 2 ， 3 ，或4毫米) 。如果一个两阶段手术协议可以遵循，包括螺丝将放在在关闭之前的手术伤口。上述愈合坝肩将放
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置在时间的第二阶段手术。 种植体恢复愿望清单前款观念已被证明是一个非常好的讨论的起点与作者和Sur - geon 。一种形式是发达国家收编所有的观念如上所述，并被称为植入restora - 性愿望清单(表4.5 ) 。现在是完成每病人送到植入手术前病人治疗。 任命4 。种植体植入? 两阶段手术议定书在这种情况下，外科医生准备了截骨作为讨论了恢复性牙医/外科医师咨询任命(图4.23 ) 。
外科医生不舒适能够把这些植入物与一期手术议定书，因此放在封面螺丝，并关闭伤口超过种植体(数字为4.24和4.25 ) 。
术后指示
病人被指示由该名医生不戴下颌义齿，直到术后第访问。她给予止痛剂，抗生素和0.12 ,chlorhexi - 就餐漱口水。她奉命吃软的饮食和回报在10天内为两个临床任命:缝线搬迁和第一次申请的组织调理材料tothe凹版表面的下颌义齿。
图4.24 。外科医生决定把这些植入物与两阶段的手术议定书。包括螺丝钉置于咬合方面的植入物，准备关闭的伤口。
图4.25 。全厚度瓣关闭为主。病人接到指示，不要穿下颌义齿，直到她返回10天拆线。 图4.26 。该凹版表面的下颌义齿，是多尔- oughly卸任之前向应用组织调节物质。 图4.27 。采用口头，前壁鉴于病人为中心的闭塞之后，该组织调节物质已定。下颌中线是小康向左边大约有2毫米。
委任5 。跟进任命( 1 / 2 小时) 拆线这名病人返回十天后手术，并报告三，不影响手术。外科医生拆除缝线及病人被转交给作者的办公室救济的假牙，并首次应用组织调节物质。 组织调理
下颌义齿被彻底解除，特别是- cially在眼前节(图4.26 ) 。该组织的行骗ditioning材料( visgo -凝胶， dentsply国际，纽约， PA )的是混合，使该材料厚和粘性并适用于凹版表
。该材料面的假牙。该病人被引导到为中心的闭塞，在一次拨款吃垂直层面闭塞(图4.27 )一套内部口头5分钟，已被取消。
图4.28 。该凹版表面的义齿后，组织条件- tioning材料已定。这种材料通常仍然坚韧可用性6至10个星期。
图4,29 。临床前的看法植入后，立即第二阶段手术与适当的愈合坝肩到位。 itha54收到从制造商，插页。
图4.30 。咬合鉴于愈合坝肩到位立即经过第二阶段的手术。植入的人的立场一致，同手术前的规划。 它被置于一个压力罐120 ?水未满10 防扩散安全倡议，并获准治愈率为10分钟。过剩是裁剪和再插入到嘴(图4.28 ) 。 这一程序是重复进行了8周后植入物安置和病人原定第二阶段手术。
任命6 。第二阶段手术植入被揭发10周后，他们被放置。当病人坐在手术办公室，其中的外科助理，使义齿与该组织进行的物质准备就绪了赝复实验室去除软衬垫。 愈合坝肩( 1 / 2小时) 愈合坝肩分别存放于5毫米出现剖面直径分别为4毫米塔勒( itha54 ) (数字 4.29 ， 4.30 ) 。该种植体周软组织，然后愈合其方式应符合形状愈合邻接- 自1912年。这将使得该定位器?坝肩inser - 审议程序简单和可预见的，因为软组织概况将大于支座。该 外科医生扭转愈合坝肩至10 ncm和出院病人交给作者。
组织调理
愈合坝肩占用了大量的restora - 相对数量和额外救济，因此需要在眼前节的下颌义齿。地点
45
该愈合坝肩被认定具有不可磨灭的钢笔印度煤炭公司(汤普森博士的卫生颜色，适用于转让， 大平原牙科制品公司，景文，有KS ) 该商标被转移到凹版表面的下颌义齿(数字， 4.31 ， 4.32 ) 。下颌义齿感到宽慰，使其适合于义齿轴承组织与病人为中心的闭塞在一个批吃垂直层面的闭塞。义齿是relined组织调理物质所描述的预viously 。义齿，现在出现毛病，作为义齿与愈合坝肩提供更多的稳定和支持以义肢。他们没有提供更多的
挽留(图4.33 ) 。 病人被指示以按摩和清洁手术部位使用较软的牙刷和2 × 2纱布。 她呼吁继续与0.12 ,洗必泰后生程序完成，在夜间进行。该病人被重新任命为实验室加工 reline程序，在3个星期。
图4.31 。不可磨灭的铅笔被应用到愈合坝肩至确定其位置的基托。
图4.32 。该商标被转移到凹版表面的基托使救济，是完成准确。
图4.33 。该凹版表面的软衬垫内mandibu - 拉美义齿后，第二阶段的手术。该凹入班轮对应sponded向所在地愈合桥台，并提供更多的支持，为患者提供。
图4.34 。咬合鉴于愈合坝肩3周后， 植入被揭发。病人的口腔卫生良好， 愈合坝肩高度抛光，和种植体周软组织坚强，粉红，和非发炎。
。唇意见植入恢复性平台， 10周邮政植入。牙周探针放置在种植体恢复性的平台和高图4.35
地的沟进行测量。该左沟测2 +毫米;有权沟实测约1 +毫米。
任命7 。坝肩连接和reline印象( 3 / 4小时) 病人主要出现在今天上午首先任命(图余吕杏茜4.34 ) 。愈合桥台被拆除，并围牙体探针，用来衡量沟深处。 左沟测2 +毫米，其最大深度。该右沟测1 +毫米，其最大深度。一期牙体探头被放置在软组织差值均愈合坝肩(图4.35 ) 。三和2毫米失水- Tor的?坝肩分别用于各自的植入物， 左和右( iloa003和iloa002 ，分别) 。 图4.36 。这名司机( phd03n )是用来去除愈合坝肩从植入物。
。定位器?坝肩( iloa003和iloa002 ，左，右)到位。 图4.37
图4.38 。支座被扭转至20 ncm与转矩司机与司机秘诀( rti2035在20 ncm插页) 。
。印象庆( laic1 )到位了定位? 坝肩。 图4.39
图4.40 。窗户被完全准备通过义齿基地等，以防止干扰之间植入恢复组件和基托。 定位器?基台连接愈合坝肩被拆除与大六角司机( phdo2 ) (图4.36 ) 。定位?坝肩放置，并收紧手(图4.37 ) 。 转矩他们被扭转至20 ncm与恢复力矩指标( rti2035 )和司机秘诀( loadt4 ) (图4.38 ) 。
印象庆
印象庆( laic1 )被放在邻接- 自1912年(图4.39 ) 。在该地区及其周围愈合坝肩，印象与基托时， Windows
钻完全通过下颌义齿， 和所有的组织进行物质被拆除(图4.40 ) 。
义齿适合周围及坝肩印象庆和病人能够接近到中心闭塞，在预定的垂直距离咬合(图4.41 ) 。 图4.41 。咬合鉴于下颌义齿完全坐在靠近印象庆和桥台。
图4.42 。下颌义齿边境模塑与沉重的肉身聚vinylsiloxane印模材料。 图4.43 。该凹版表面的reline印象: impres - 锡永庆保持车厢内的印象。 图4.44 。类似物( lala1 )隶属印象庆内部的印象。类比，因为收到了来自制造商，插页。 reline印象边界义齿进行调整，以得到近似- mately 2毫米短的反思和被reestab - 借助于与沉重的肉身聚vinylsiloxane印象材料里亚尔(挤出?外，克尔公司，罗穆卢斯， MI )的(图4.42 ) 。多用途粘度聚vinylsiloxane impres - 锡永材料(挤出? MPV的，克尔公司，罗穆卢斯， MI )的注射围绕印象庆内口头提出。笔者发现，轻体聚vinylsilox - ANE的印模材料，是不是始终牢不可破罢免印象庆与拆除有关印象从口入。轻vinylsiloxane 印模材料被用来填补义齿和假牙插入。 病人被引导到为中心的闭塞在prede - termined垂直层面的闭塞和材料获准设置。义
46
齿被拆除; impres - 锡永庆分别载有印象(图4.43 ) 。该名病人已出院返回，第二天为插入的relined义齿。 实验室的工作秩序/程序作者照例完成义齿reline的程序dures他自己的办公室。不过，这些程序也可向商业牙科实验室。该实验室程序是体现在以下准图表。
实验室工作订单程序是: 鉴定表4.6 。
定位器?坝肩类似物( lala1 )分别置于根尖两端的印象庆内部印象(图4.44 ) 。该reline印象是盒装倒在牙结石。义齿放在成reline义齿跳汰机在传统时装。义齿是从铸造及类似物被可视化(图4.45 ) 。
。实验室工作订单下颌义齿reline /定位?坝肩封闭式: 表4.6
1 ，下颌义齿reline印象，有两个位置?坝肩印象庆。
2 ，地点定位仪?坝肩类似物( lala1 )到印象庆。
3 ，箱倒的印象，在石牙假牙reline程序。
4 。发生在reline夹具。
5 ，去除印模材料。
6 ，地点定位仪?坝肩外罩黑色男性身上类似物。
7座轴承座与50/50混合料的灰泥和浮石。
8 ， reline义齿与热加工丙烯酸树脂。
9 ，不去除义齿，从演员。
10 ，确定地点的护套和消除丙烯酸树脂周围。
11 ，消除所有的石膏/浮石混合物。
12 ，使用autopolymerizing丙烯酸树脂，并注重机箱，以丙烯酸树脂假牙。
0 ?水和20个倡议，为10分钟。 13 。地方变成压力锅12
14 ，去除义齿，从演员阵容，完成后，和波兰语。
。 15 。清除黑加工男性从护套和地方轻保留男性(粉红色)
图4.45 。演员阵容后， reline印象被拆掉。
图4.46 。房屋及黑加工男( lorhk ) 。
图4.47 。机箱被遮盖与50/50石膏浮石混合物。
图4.48 。咬合鉴于加工义齿后，它被relined 与autopolymerizing丙烯酸树脂。它不是从演员。
图4.49 。树脂被革职领域的桥台， 彻底揭露坝肩类似物。
图4.50 。机箱被放在类似物(上)和autopolymerizing丙烯酸树脂注射到这些地区的重视机箱向基托(底部) 。
图4.51 。凹版表面的relined假牙与一名黑人亲cessing男性内的房屋。 机箱及黑加工雄鼠被置于走上类似物，并堵塞了一个50/50的混合物石膏和浮石(数字， 4.46 ， 4.47 ) 。该reline impres - 锡永材料被拆除和假牙是relined 与autopolymerizing丙烯酸树脂(图4.48 ) 。 经过聚合，地点的类似物外罩鉴定和树脂被拆除，在
这些地区(图4.49 ) 。轴承座被拆除。 该类似物被完全揭露和机箱放置回走上类似物。增设丙烯酸树脂放在周围护套和外罩被附着在义齿(图4.50 ) 。义齿被置于一个压力罐120 ?水20 防扩散安全倡议，为10分钟。它被拆除完毕，并经过抛光(图4.51 ) 。 图4.52 。凹版表面的下颌relined与义齿浅粉花固位雄性附着到位。
图4.53 。临床前的看法上颌全口义齿和下颌种植保留义齿到位。
图4.54 。全景X光1年后加载被带到与义齿到位，表现了不到1毫米的骨丢失在咬合方面都下颌骨植入物。
47
表4.7 。恢复性成本/费用/利润种植体组件，实验室费和间接费用成本
定位器坝肩元增至212元
印象庆24元
类似物36元
义齿加工实验室100元
临床架空( 3 / 4小时) @ 400人，每小时300元
总成本672美元
专业学费$ 1100
获利港币428元
利润每小时321美元
黑加工男生被拆除，并代之以轻型保留男性(粉红附件3磅留置) (图4.52 ) 。义齿已准备就绪，可inser - 审议。这种技术提供了牙科实验室技术员和恢复牙医与提高准确度和减少加工误差在reline程序(德拉戈和gingrasso 2005 ) 。
。插入relined 义齿( 1 / 2小时) 病人的次日为插入的elined义齿。义齿去的地方，任命8
没有发生率- 凹痕。双方附着从事。该法兰和咬合调整，在必要时(图4.53 ) 。口腔 生进行了审查，以及病人被驳回。
聘任9 。后续行动任命( 1 / 2小时) 两个星期病人回两个星期的后续任命- ment ，并激起了与保存，稳定性，舒适性， 和功能的下颌种植保留overden - 真。她没有酸痛及相关极小问题适应新的义齿。她的口腔卫生是很好。她预后成功适应也很好。 为期1年的临床回顾放射线评价病人回来，大约一年后插入对下颌种植义齿保留和控制中- ued做好。她闭塞稳定，假牙和坝肩是非常干净，并有极少依恋磨损。全景X光片显示出satisfac - 保守党骨/种植体适应和大约1毫米的骨质流失(图4.54 ) 。
费用/利润 成本/
以下讨论(表4.7 )的相对费用是反映2006年年底在中西部美国。该成本植入组件的零售价格从植入创新;公司，棕榈滩花园，佛罗里达州。 成本，费用和利润，为这一程序列于表4.7 。 外科医生:迈克尔鲍瑙希克，渠务署署长， gundersen路德学中心，曲棍球，无线牙科实验室技师:郑家富gingrasso ， gunder - 森路德医学中心，曲棍球。
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第五章:治疗局部无牙颌骨与预加工钛基牙和单股金属烤瓷冠
文献回顾
骨内植入物已成为不可分割的一部分康复治疗缺牙和部分伊甸- tulous病人。这一事实来为多重推论，其中，良好的长期成功率酒馆- 借助于多种期刊裁判世界各地; 改进种植和恢复组件德标志及加工;降低手术并发症并增加消费需求的非侵入性牙替代品(奥尼尔和巴特勒2000年) 。 牙种植体原本是要恢复组件答应缺牙患者的正常功能( brane - 马克等人1985 ) 。美学与拼音的人不太重要。种植体修复，现预期可以预见，以恢复功能，美观和音标。 在缺牙患者，牙种植体原本放置地点，以便有足够的骨头植入物。准确植入相对齿阳性筹措不需要，因为植入可放置与人工牙种植体修复无审美妥协(图5.1 ) 。植入物置于embrasure位中的部分缺牙患者可能结果，在审美和音妥协(图5.2 ) 。
如果牙种植体要成功地解决了功能性， 审美和注音的需要，部分缺牙病人，他们必须满足，同时要求患者有天然牙或常规修复(加伯1995 ) (图5.3 ) 。
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图5.1 。鉴于前一上颌全口义齿和下颌骨固定植入假体14年后的安置。注意植入的人不直接放在后面的任何前牙。 这种植体植入的基础上的位置，可用骨头是独立的立场与人工前牙。 图5.2 。鉴于前一个种植保留冠取代右上颌中央门齿。种植体是不是放在相对向中心缺牙空间，它被放在那里的骨头是最有利的。出现概况皇冠和桥台，因为他们飞离牙龈沟被扭曲，并导致一名非解剖恢复。
图5,3 。种植保留冠说，取代了先天小姐- 荷兰左上颌侧门齿。最初，是没有足够的骨头优化种植安置。该名医生进行骨髓移植，并让网站愈合。植入物，然后放置到最佳位置，为美学和功能的恢复。 单缺牙可能取代固定局部假牙或单一种植保留冠修复。
神父( 1996年)进行了一个全面的检讨失败利率为传统的固定局部义齿( fpds ) ，树脂 保税fpds和单股种植体保留冠修复体。牧师承认困难，在取得- 荷兰的数据，平板显示器故障是由于nonstandardized方法报告和记录故障。施瓦茨等( 1970 )报告说，平均寿命为3 -4 -和5个单位fp ds 为12.3岁。作者已确定最频繁事业失败，为fpds作为经常性龋齿牙髓问题后假体置入(施瓦茨和其他人， 1970年;罗伊特和brose 1984年;沃尔顿和超视距- 地球资源卫星1986年) 。
单股种植体修复最初报导有更多的机械问题，而不是全部拱植牙修复体。成功的单股植restora - 筹措取决于两个截然不同: osseointe - 光栅的植入物和生物力学成功的修复体(神1996年) 。长期效力(骨)的牙种植体得到良好记实mented ，并且被认为是可预见的，在临床实践( adell等1981年;拉扎拉和其他人， 1996年; testori 等2002年) 。
生物力学的成功与失败的单股种植体修复一直受到多重报告( jemt和其他人， 1990年;林德等人， 1998年; 安德森等人， 1998年) (图5.4 ) 。埃克特和wol - 兰( 1998年)回顾了1170年牙种植体部分缺牙患者已经有资格成为安置进入前/后颌骨四夸大其词。他们告的累积生存率( CSR )的10 多年来，在中高90个百分点，除了对邮政- 已知下颌骨。他们指出，水泥保留冠失败(生物力学) ，在五年内将22.5 , 。埃克特和wol - 兰还指出，有显着性差异的生物力学成功后， 1991年6月1日。假肢部件重新设计和改进，为系统的，他们检讨，在此日期后。他们认定，相对风险植入物置于和恢复之前， 1991年6月是2.096倍以上，为植入物置于和恢复后，这个日期。他们还指出，减少螺钉松动，从以上的46 ,上升到3.2 ,后坝肩螺丝钉重新设计。
牙科骨内植入物表现出高现今在许多前瞻性和回顾性研究世界各地。人工植牙厂商行骗续改善加工种植体组件并提出改善措施，包括在生物学设计，以使人工植牙治疗缺牙和部分伊甸- tulous病人可以预测和实际病人和医生提供的。数字5,4 ，实验室鉴于破碎植入恢复性组件。这种假体置入于1989年。有微观运动其中植入恢复性组件，低于行骗sciousness的病人。不结盟运动一直持续到这样的时候这台螺丝断裂。 数字5,5 ，临床咬合鉴于病人在她初次演讲。
临床病例
任命1 。初步检验( 3 / 4小时) 45岁高龄的女性患者，以笔者之办公室与行政投诉: " 1时失踪，下背部牙齿与希望取而代之的是植牙" (图5.5 ) 。 这名病人是先天失踪下颚的王牌。 第二小臼齿，失去第二小学三磨牙几个月前，以上述的访问。她的病noncontributory 。 初步诊断包括全景和咬翼X光片，临床检查包括periodon - 塔尔袖珍测量和诊断印象(图
50
ures 5.6 ， 5.7 ) 。 图5.6 。最初的全景X光片显示出足够的骨在两个维度为种植体植入。 图5.7 。下颌诊断投下由发海藻酸钠印象。
图5.8 。义齿牙设置成缺牙空间。 图5.9 。外科指南是由一个硬性塑料，以确定计划中的位置，植入物修复。 图5.10咬合鉴于外科指南2毫米的圆形孔，在中央窝。孔确定计划的地的种植修复。该洞，让第一车针在序列发展植入术。 诊断蒙上诊断蒙上被浇在牙结石。一义齿牙wasselected适合到缺牙空间，在下颌左后象限(图5.8 ) 。外科手术指南( biocryl [ 2毫米× 125毫米广场] ，大湖， buf - falo ，纽约州)是利用热/真空封口包装机(映泰， 大湖，布法罗，纽约州) (图5.9 ) 。 2毫米的圆孔钻入中央窝的外科指南作为起点植入手术(图5.10 ) 。
诊断
以下诊断为:
1 。先天性无左下颌第二臼齿
2 。充足的骨量为安置一个5毫米直径- 之三植牙
3 。充足的恢复量为一个种植留用皇冠
4 。 I型，轻度牙龈炎
表5.1 。治疗计划1号(种植体修复)
诊断:先天性无左下颌第二臼齿
恢复服务阿达,费
口腔综合评价d0150 诊断蒙上d0470 全景X光d0330
诊断蜡型(编号20 ) d9999 外科指南d5988
转诊到牙周办公室:
1 。评价和对待更换失踪左下颌第二臼齿
2 。设立了一个4毫米直径，内部连接种植体与单级协议，如果可能的。
5毫米恢复性平台， 6毫米出现轮廓。 咬合面要1毫米的超3 。愈合坝肩应当具备下列概况:
牙龈
4 。手术后的指示
5 .手术后的后续行动的任命，直到软组织和骨发生
6 。放电，以恢复牙医收费和服务，将取决于该牙周病。
阿达,
恢复性重新评价d0140
预加工种植体坝肩d6056 或风俗植入坝肩d6057
坝肩支持烤瓷以金属冠(贵金属) d6061 每年回收任命d0120
根尖周X线片d0220
福利的治疗方案, 1
失踪的牙齿在左下象限，将取而代之的是种植修复，将不可拆卸的，由病人。闭塞(咬) ，将优化。病人应获得改善的功能与良好的美学上长期性质。一些服务，可以申请付款，在你的医疗保险政策，因为你从来没有研制过这种恒牙。牙齿的毗邻为牙缺失，将不须再准备克朗(上限) 。
局限性的治疗方案, 1 成本， domplexity和长度治疗( 4-12个月) 。植入物一般是在成功的背后部分的下颚约96-99 ,的时间。植入物已被最大限度地为上述治疗方法，以得到完成了。如果植入物不能放在最佳位置，变化，在治疗(手术和假肢) ，收费标准，服务和外观设计将有可能。病人需要回到这个办公室在每年至少一次(可结合计划召回任命) ，为后续工作，其
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中将包括X光片( X射线) ，以评估骨植入物，地位的闭塞，健康的软组织，以及完整的植入物/基台连接。这个治疗计划列出只假肢阶段的治疗。
病人签字
日期
证人
日期
阿达,奇摩，在2005年的CDT目前牙科术语，会牙科福利计划，美国牙医学会,211东大道芝加哥，芝加哥和IL 60611 表5.2 。治疗计划2号(固定桥)
诊断:先天性无左下颌第二臼齿
恢复服务阿达,费
口腔综合评价d0150
诊断蒙上d0470
全景X光d0330
诊断蜡型(编号20 ) d9999
牙第19期(第一大臼齿)
金属烤瓷家臣d6752
牙齿编号20 (失踪第二小臼齿)
金属烤瓷桥d6242
牙第21期(第一小臼齿)
金属烤瓷家臣d6752
每年回收任命d0120
根尖周X线片d0220
福利的治疗方案, 2
失踪的牙齿在较低左象限将取而代之的是一个固定的假体都不会卸除所耐心。闭塞(咬) ，将优化。病人应获得改善的功能与良好的美学上的一个跨调解的基础上，任期( 10年) 。
局限性的治疗方案, 2 成本，复杂性和治疗期限( 1-2个月) 。牙齿的前面和后面牙缺失将不得不准备(地面朝下) ，为冠，即使没有，其中一人需要这样的待遇。局部麻醉将要用作筹备期间任命。该纸浆(神经) ，在一方或双方的牙齿有可能成为水稻所- tated ，在编制程序。最坏的情况将是，其中一个或两个牙齿的可能战争rant牙髓治疗(根管治疗)期间或之后完成了假肢。它可能略多您难以做到令人满意的程度的口腔卫生和周围假肢。一方或双方的基牙可能更容易衰变的经验和/或牙周组织(牙龈)疾病。病人需要回到办公室，在每年至少一次(可能会联同计划召回任命) ，为后续工作， 其中将包括X光片( X光检查) ，评估的完整性适当人选之间的牙冠和牙桥台， 地位的闭塞，和健康的软组织。固定桥已普遍预期寿命5-12年。
病人签字
日期
证人
日期
阿达,奇摩，在2005年的CDT目前牙科术语，会牙科福利计划，美国牙医学会， 211东大道芝加哥，芝加哥和IL 60611 。 任命2 。恢复协商牙医/门诊( 1 / 2小时) 一个确切的协商任命，是预定作为病人离开办公室，从第一次访问。时间之间的第一次和第二次任命获准开发的治疗方案，为这个特别耐心。
治疗方案
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第一次治疗选择形容安插一个4毫米直径种植体，骨与制作一个种植保留冠(表5.1 ) 。第二次治疗ment选项形容更换下颌左第二小臼齿与三单位固定局部义齿
(表5.2 ) 。第三个治疗选择递延假肢治疗在这个时候(表5.3 ) 。 表5.3 ，治疗计划3号(没有确切的治疗)
诊断:先天性无左下颌第二臼齿恢复服务阿达,费每年回收任命d0120 咬翼片d0274 福利的治疗方案, 3 没有侵入性程序，将在与牙缺失，在左下象限。 局限性治疗计划, 3 双方的背部，左象限(上，下颌骨) ，可不稳定及牙齿受漂流到空间的牙缺失。长期功能可能受到损害，由nonreplacement的第二小臼齿。 如果牙齿在象限漂移，然后在病人决定进行修复治疗，正畸可能需要把牙齿放回最佳阵地之前进行确切的治疗。
病人签字
日期
证人
日期
211 东大街芝加哥，阿达,奇摩，购物四日目前牙科术语，会牙科福利计划，美国牙医协会，
芝加哥和IL 60611 。 好处和限制，每个处理方案被详细地描述了对书面治疗计划。该修复费用，或不等的收费为每道工序， 也被列入对每个治疗计划。该名病人由于该治疗方案。病人同意进行了第一次治疗计划，包括种植体安置和被转介到牙周病为surgi - 华航诊断工作。手术费用都没有讨论因为他们将有义务外科办公室界定。 任命3 。恢复协商牙医/外科医生( 1 / 2小时) 这一任命，一般发生之前或之后，也没有- 仲裁法营业时间，并应先于外科医生的考试任用。它可能发生在吃中午饭，要么医生的办公室，或在另一地点方便。这协商是关键，为长远的功能和AES - thetic成功植入治疗。这是至关重要的是， 恢复牙医解释，以外科医师的身心影像学发现，诊断，治疗选项解释给病人。这案例介绍是不是技术上要求很高，并之间的协商恢复牙医及periodon - tist完成，在30分钟内。其他更为复杂治疗选项都在后面几章。 图5.11 。
osseotite ?一定ioss411 )预选由牙周病用于下颌左后象限一个平行寨，内部连接种植体(
前植牙手术。 类别/数量/大小的植入物在这种情况下，病人失踪单齿，并已有足够的空间，无论是外科手术和假肢
阶段植牙治疗。
作者认为，一个4 毫米直径种植体放置，因为这面积种植最密切近似大小的牙缺失。 形状的植入体，将取决于所牙周病在时间的种植体植入。在这种情况下， 该牙周病预选一个平行壁种植体( osseotite ?一定ioss411 ) (图5.11 ) 。 图5.12 。预加工钛基牙，因为收到了来自制造商。这gingihue ?员额( iapp454g )是一个4.1毫米直径，内部连接种植体。它有一个5毫米出现简介和一个4毫米衣领的高度。 图5.13 。咬合鉴于四个种植保留硬质合金冠更换右下颌后牙。 图5.14 。咬合鉴于植入螺钉固定保留部分义齿取代上颚后牙十年后插入。该咬合解剖被扭曲了次要的位置，螺杆进入开口。 图5.15 。简介鉴于有图4毫米长，内部的行骗nection的osseotite ?一定?植入物。 坝肩/假体设计笔者打算使用预先加工钛邻接- ment ( gingihue ?后， iapp454g ) ，以水泥留用皇冠(图5.12 ) 。水泥保留冠普遍允许恢复牙医，以形成最佳的咬合解剖与功能(图5.13 ) 。螺杆保留冠可能扭曲咬合解剖的基础上，成角的植入以及它与咬合解剖牙齿(图5.14 ) 。 种植体/基台连接该3 P内部连接种植体的设计具有4 mm长的种植体/基台连接(图5.15 ) 。 内部植入/基台连接，从各种人为ufacturers ，已被证明是成功的，在临床实践中泰斯对持不同。 3 ? ?介绍了他们的内在联系植牙( osseotite ?一定? )在2003年。该锁模力与植入物及坝肩在这个系统中是显着cantly大于一些锁模力已报导外部植入/基台连接( 31 ? 2003年) 。 这是不是说外部的Hex
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种植体/坝肩行骗nections不是临床可接受(图5.16 ， 5.17 ) 。 作者报告了临床成功的外部六角种植体/基台连接在2003年(德拉戈2003 ) 。
73例患者治疗osseotite ? 种植体(外部的Hex种植体/基台连接) 术后随访1年。所有的人坝肩附着在植入物与广场桥台螺杆被扭转至35 ncm与扭矩的工具。所有的桥台设计与金本位锆? (零旋转)功能。一台螺杆被发现应松在去年底的12个月的研究;的CSR为种植体/基台连接的99 , 。 图5.16 。咬合鉴于植入恢复性平台种植体/坝肩外部六角连接为4.1和5.0毫米直径osseotite ?种植体系统(左，右，分别) 。 图5.17 。简介鉴于高地的植入/坝肩exter - 督促六角连接为4.1和5.0毫米直径osseotite ? 种植体系统(左，右，分别) 。 图5.18 。简介鉴于一项愈合坝肩为4.1毫米植牙恢复性平台， 6毫米出现轮廓，并4毫米的衣领高度为osseotite ?一定?种植体系统( itha464 ) 。 表5.4 。植入恢复愿望清单牙, 20 (左下颌第二臼齿) 类型的植入物osseotite ?一定?
种植体恢复性平台4.1毫米外科手术记录单级种植体/坝肩内部(若干)连接愈合坝肩6毫米× 2 ， 3 ，或4 mm (跨牙龈咬合面) 咬合负荷议定书8-10周
手术议定书 作者还建议说，如果可能的话，一期手术议定书应遵循的。发布的报告也表明: cated说，一期手术议定书已作为有效的，因为传统的两阶段手术议定书( testori等2002 ) 。 愈合坝肩选择在这种情况下，一期手术协议可以遵循。 预定愈合坝肩大小4.1毫米恢复性平台和6毫米出现剖面，并咬合面应稍微跨牙龈( 2 ， 3 ，或
4毫米) ( itha464 ，图5.18 ) 。 种植体恢复愿望清单上述概念已被证明是一个非常好的开始荷兰点之间的讨论，作者与植牙外科医生。一种形式是发达国家收编所有概念如上所述，并被称为种植体恢复性愿望清单(表5.4 ) 。现在是完成每一个病人，并送往植入手术之前 住院治疗。 任命4 。种植体植入( 1小时) 在这种情况下，外科医生能够有一个4毫米直径种植体与单级协议(数字5.19 和5.20 ) 。两件式愈合坝肩放在和病人出院，术后指示。 她是被提名为临床再评价十天后手术。坝肩螺杆为这种类型的愈合坝肩可能扭转至20 ncm 。
。恢复性的后续行动任命( 1 / 4 1 / 2小时) 委任5
要么植入手术或恢复牙医可能附表后续任命。这是很重要的coordi - 纳特后续行动的任命等，以不重复努力，无论是办公室，并尽量减少旅客的不便病人。为一期手术议定书nonaes - thetic区中，作者通常任命病人10 天内四周，八周(图5.21和5.22 )。病人的手术部位被检查炎症， 感染，排水和菌斑控制。在这种情况下，这些任命被定为15-30分钟。 图5.19 。颊鉴于种植体和愈合坝肩就绪当时的种植体植入。在一期手术议定书， 咬合面的愈合坝肩应跨牙龈。 图5.20 。 X线平行的墙内部连接种植体和愈合坝肩上的时候，种植体植入。 图5.21 。咬合鉴于两件式愈合坝肩十天后种植体植入。 图5.22 。咬合鉴于愈合坝肩四周后种植体植入。 图5.23 。咬合鉴于愈合坝肩八个星期后种植体植入。 任命6 。重新评价和测定种植体印象 日期( 1 / 2小时)植入外科医生曾告诉笔者，骨在该地区的这种植入物可能是II型的硬度。 他建议植入保持原状为至少有8周后植入。该reevalua - 审议任命发生在大约8个星期后， 植牙手术(图5.23 ) 。软组织已愈合图5.24 。定制开放面临的印象托盘到位，对诊断nostic演员。一个窗口，准备在托盘在下颚磨牙区。
图5.25 。该gingihue ?职收到了来自制造商为4.1毫米直径，内部连接种植( osseotite ? 某? ) ; 6毫米出现轮廓; 4毫米衣领高度(目录, 1app464g ) 。 图5.26 。植牙印象应对( 111c60 )为种植体图- 余吕杏茜5.25 (左) ;植入模拟实验室(目录编11la20 )表示，重复植入用在这种情况下介绍。 在一致的方式与形状的愈合邻接' ment ，愈合坝肩稳定，并没有宏观- scopic运动可视化之间植入和愈合坝肩。诊断印象并不需要因为植入被放到据手术指
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南。如果植入物不把最佳状态下，一种新的诊断nostic投将须如果一个定制的印象托盘是了。病人被重新任命为一个种植体水平的印象，在两个星期。
实验室程序
定制开放面临的印象托盘它是作者的偏爱，使种植水平impres - 这就与种植体接机印象庆。这个原中校需要一个开放，面对托盘。定制印象托盘可从光固化或autopolymerizing丙烯酸树脂。在这种情况下，光固化树脂(黑社会?可见风俗托盘材料， dentsply国际股份有限公司，在纽约，坝) 用编造的风俗印象托盘(图5.24 ) 。如果存在显着削弱或周围的牙齿，他们应阻止与蜡之前编造托盘。
暂定坝肩选择
植入坝肩为这宗案件是根据选定
以下列标准:
1 。种植体/基台连接
2 。种植体恢复性平台尺寸
3 。直径愈合坝肩
4 。种植体周沟深度
5 。植入角
6 。跨咬合关
根据上述准则，作者初步选定预加工钛合金坝肩: gingihue ?邮政(目录比照iapp464g ) (图5.25 ) 。 此外，适当的种植体印象应对并植入模拟实验室也预选并置于进入实验室的情况潘(目录cfllic60 ， iila20 ， )(图5.26 ) 。由preselecting印象元件，因此恢复团队是保证，有正确的成分对手的印象任命。 任命7 。种植体水平印象( 1 / 2小时) 临床医疗程序愈合坝肩被拆除一名司机( phd02n ) ，把尖端的司机到十六进制对咬合面的愈合坝肩(图5.27 ) 。 植入恢复性平台的4.1毫米直径植入物，是完全可视化(图5.28 ) 。在单议定书的阶段，这一点也不奇怪形象化一些出血性rhage的，因为这将是第一次愈合邻接- ment已被移除后植入。该出血一般会停止对自己的，而不需要为止血剂。 图5.27 。在10个星期， phd02n司机(插图) ，是用来除去两件式愈合坝肩从植牙。 图5.28 。植入恢复性平台的4.1毫米osseotite ?一定?植入物，颜色编码蓝后， 愈合坝肩被拆掉。 图5.29 。植入的印象应对， 4.1毫米植入restora - 性平台， 6毫米出现简介(目录编号iiic60 )说，复制大小愈合坝肩到位。
图5.30 。这个X光片证实，植入的印象缔约方大会第八届会议荷兰是完全坐入种植体的内在联系。 图5.31 。临床形象的印象，托盘到位。印象材料必须清除，从印象应对螺杆之前聚合的印模材料。为了使这一技术要取得成功，临床医师必须获得的印象应对螺钉拧下，它从植入前，以消除印象托盘从口入。 植入的印象，应对被纳入植牙内在联系(图5.29 ) 。临床医师会觉得和听到一个"按"时，印象应对妥当坐下。核查X光片被带到核实准确植入/印象应对连接(图余吕杏茜5.30 ) 。 印象托盘受审，以确保该impres - 锡永应对不干扰完整座位的托盘。具有权威性的印象是一个putty/injec- 审议聚vinylsiloxane印模材料( exafast? ，气相色谱美国公司，爱尔斯普，白细胞介素) ，每制造商的指示(图5.31 ) 。
图5.32 。 1止血剂，是用来保证印象缔约方大会第八届会议荷兰螺丝就完全脱离植入。 图5.33 。该凹版表面的确切印象与植入的印象，应对内印模材料。
图5.34 。 osseotite ?一定?实验室模拟( iila20 ) 4.1 毫米植入座位上的印象，应对如图5.33 。注意金属之间的接触种植体恢复性组件。 后印模材料聚合，印象因unscrewed和止血剂，是用来核实该螺丝就完全脱离了种植体(图5.32 ) 。印象托盘被拆掉。 与接机的印象
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议定书中，印象缔约方大会第八届会议液化天然气仍是里面的印象(图5.33 ) 。该医治- 荷兰坝肩已经更换，一方面收紧。 1 porce - 其它遮荫是挑选和记录，而且该名病人出院。 实验室程序
主投适当植入模拟实验室(目录编号iila20 ) 隶属该凹版表面植入印象应对(图5.34 ) 。触觉和听觉被点击赞赏。金属之间的接触种植体实验室模拟和印象，应对被可视化，标志cating该零件被正确地附后。 聚醚印模材料( impregum ? ， 3米espe ， 明尼阿波利斯， MN )的注射周围植入实验室全日空- 国际危机/印象应对接口，同时注意不要让任何该材料漂移到要么跨近端接触面积近或远至种植体(德拉戈1994 ) (图5.35 ) 。 这种材料被允许聚合和IV型牙科石头是混合百分之制造商的指示，并振捣到的印象，以编造师父投(图5.36 ) 。主投，是装在一个简单的铰链articulator 。 实验室工作，以便为台准备和牙冠坝肩被选定的基础上，坝肩选择性- 审议标准以上( iapp464g ) 。恢复医生可能新当选的有牙科实验室技术员选择邻接- 自1912年。在这种情况下，恢复性临床医师应提供技术员与信息描述在previ - ous科。 在这种情况下，暂定坝肩遴选被发现以准确的。该gingihue ?后，被送往随着图5.35 。聚醚印模材料注入，以支付植入的印象应对/植入模拟实验室交界处。 图5.36 。下颌主投预备送达commer - 市场份额牙科实验室。 图5.37 。预加工钛合金坝肩(目录, iapp464g )收到一份由制造商在跻身于大师演员。平面上，可放在任何的轴向墙壁。该笔者宁愿把它放在最长的轴向壁作为反对始终把它放在面部墙壁。实验室hexed螺丝应用实验室里( iunits ，插页) 。 图5.38 。实验室坝肩持有人要求osseotite ?去- 泰恩?植入物(目录编号1ltah57 ) 。
此案为一个商业牙科实验室(派拉蒙牙科实验室，米诺莫尼瀑布，威斯康辛州) 。该hexed实验室礼拜堂螺钉也是封闭式( iunits ) 。以下工作秩序已完成相关准备坝肩(德拉戈2003年) :
种植体在颌骨左后象限与小方就内侧表面(图 1 。地方封闭式坝肩(目录编号1app464g )
5.37 ) 。使用所附hexed尝试在螺钉( iunits ) 。
2 。确定位置的人脸牙龈缘切割线成黄金氮化钛涂层。
3 。除去坝肩从演员和工作的地方，它上一个实验室坝肩持有人( iltah57 )osseotite ?一定?植入物(图5.38 ) 。
图5.39 。钛基牙后，它准备按实验室- 保守党的工作秩序，在地方上掌握演员。 图5,40 。舌鉴于金属烤瓷冠到位事先准备的坝肩，对师父演员。注最优emer - gence剖面被初步形成了与选用何种适当的愈合坝肩。
图5.41 。该金属烤瓷冠修复在occlu - 锡永与反对诊断演员。
4 。准备坝肩与6 ?轴向锥度和2毫米跨咬合间隙; 2飞机削减对面部尖型(图5.39 ) 。 5 。完善面部及内侧跨近端利润率，使他们是1毫米分牙龈。
6 。离开轴向墙粗，不要波兰语。
7 。适用于两层模间隔。
8 。制定一个蜡模，为金属烤瓷冠修复由上蜡模式，以充分轮廓和削减瓷器。答:尖头/窝闭塞
乙没有平衡干扰长优化出现概况四标准间近端接触
9 。铸蜡模，在一个崇高的合金(奥林匹亚，怡富耶伦科和股份有限公司) 。 10 。完成铸造和运用瓷器(图5.40 ， 5.41 ) 。
11 。回到恢复 任命8 。坝肩与冠插入指定( 3 / 4小时) 坝肩安置合坝肩被拆除和整个植牙恢复性平台的可视化。制备的钛合金坝肩放在一个hexed尝试在螺钉(猫捉老鼠对话框, 1units ) 。触觉和听觉点击被appreci - 并对，并表示，坝肩是完全坐入种植体(图5.42 ) 。
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放射线核查和皇冠尝试在1 X线摄片被带到保证。坝肩是完全入座(图5.43 ) 。该烤瓷 金属烤瓷冠是在试图通过调整跨近端接触到冠边缘适合坝肩利润率。 一根尖周X线摄片，是采取措施，确保皇冠坐定后走上台(图5.44 ) 。咬合被调整，以达到咬合接触一致病人的手术前闭塞;有没有平衡ancing或横向的工作联系。 图5,42 ，准备坝肩到位，在桥台和 检察官试图在任命。 图5,43 ，根尖周X线摄片，被认为验证了该坝肩坐定正确身上植入物。 图5,44 ，根尖周X线摄片，被认为验证了该皇冠是坐下正确走上台。 图5,45 ，一条金- tite ? hexed坝肩螺钉(目录编号1unihg ) 由于收到了来自制造商。 图5,46 。恢复力矩指标(目录编号rti2035 ) 用扭矩坝肩螺杆如图5.45至20 ncm 。 (三角以三角形面对这场rti2035 ) 。 转矩
皇冠及坝肩被拆除皇冠被磨光。金色tite ? hexed螺钉(目录, 1unihg )被用来重视坝肩向种植体图5.45 ) 。以验证该台是在西科- rect状况时，医生试图在官方和适合它在同样地，它曾在尝试中的程序。该坝肩螺钉被扭转至20 ncm与restora - 相对扭矩指标(目录编号rti2035 ) (图5.46 ) 。 图5.47 。临床口腔形象的金属烤瓷在地方后，胶结以钛合金坝肩。 图5.48 。 线摄片，这是采取一年后植入restora - 相关科系，咬合功能。有不到1毫米的骨质流失时相对于骨水平的时候，植入坝肩与冠恢复。
表5.5 ，实验室费，元件成本，间接费用，收费标准，服务和利润为种植保留冠
固定
实验室
主持会议的时间开销费用
投45元
印象升学15元
金属烤瓷冠冠275元
铣坝肩75元0.5小时元350/hr = $ 175分，共410元
种植体组件
愈合坝肩36元
印象应对45美元
类比21元
预加工
坝肩90元
实验室螺钉14元。
坝肩螺钉54元
小计260元 皇冠插入 0.5小时元350/hr = 175元
总数( 350元) ( $ 670 )
专业学费1400美元
费用(固定开销及化验费用) 1020美元
利润(费用较少的费用) 380元为
利润每小时(这380元/ 1小时) ，这380元
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愈合坝肩，印象庆，和实验室螺丝钉，可使用过多次，因此费用将由减少为每个成功的情况下，利润会有所提高。类似物，不应再使用。 胶结皇冠是硬质合金向坝肩永久
冠桥水泥(气相色谱富士加，气相色谱美) (图余吕杏茜5.47 ) 。这已是作者的经验，这有利于tocol确保稳定植入/基台连接，并由于确切适合植入物之间的桥台及冠捏造的，在这个时尚，甚至暂时性水泥，种植体冠，所以不容易被撤职坝肩如果需要(德拉戈2005 ) 。
聘任9 。后续任用两个星期/六个月这名病人随访2周， 6个月和一年后种植体冠插入。临床任命- 自1912年列入评价咬合都岑- tric和偏心运动;健康的软组织， 菌斑控制，等等。这名病人适应良好，这恢复并没有进一步的治疗是必要的。
为期1年的临床回顾和放射线评估在为期一年的回顾任命，是X光采取比较骨水平从坝肩插入获委任为骨水平1年后咬合加载。有大约1毫米的crestal骨损失近/远端。有令人满意的改编骨给线程的植入物，并有不radiolucencies 。植入被认为是osseoin - tegrated (图5.48 ) 。
成本/费用/利润
以下讨论(表5.5 )的相对费用是反映2005年年底在中西部美国。该成本植入组件的零售价格从植入创新的公司，棕榈滩花园，佛罗里达州。
外科医生:的Garry奥康纳，渠务署署长，质谱， gundersen路德医学中心，曲棍球，无线牙科实验室技师:汤姆德开瑞，购物，派拉蒙牙科实验室，米诺莫尼瀑布，无线参考书目adell法，俄， lekholm ，铀， rockier ，乙，溴? tnemark ，有价证券投资。 1981 。长达15年研究种植体在治疗缺牙下颚。诠释j口腔外科学10:387-416 。
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第六章:用CAD/CAM 基台和新的固定部分义齿来
重复治疗上颚后牙区断裂的种植固定义齿。 文献回顾:
在1980年代出现的牙科种植修复技术中遇到了骨整合生物学和义齿存活生物动力学方面问题的挑战(Adell and others 1981; Kallus and Bessing 1994)。种植义齿设计成用螺栓固定以方便移除和修复，但这样做的同时也损失其美观性和咬合性(Zarb and Schmitt
1990)。
当治疗对象从全无牙患者变成部分无牙患者时，就有报道称义齿并发症可能对种植治疗的总成功率有负面的影响。Zarb 和Schmitt(1990) 报道了在9年里观察的46个连续接受治疗的患者的274个种植体情况，种植成功率为89.05%;义齿治疗成功率为100%。他们纪录了在外科手术、修复和接下来的治疗阶段出现的并发症和相关问题。Zarb and Schmitt 得出的结论是:安全的追踪技术可以消除小的病灶。
Hemmings等人研究和比较了无牙下颚的固定义齿和覆盖义齿所需的维护条件。在覆盖义齿人群中，植入后的调节在第一年是非常普遍的，但以后，固定修复体就出现了更多并发症，需要更多的维护。覆盖义齿和固定义齿在第一年被召回的平均数分别为2.27 和1.57。
Attard 和 Zarb(2002) 报道了在多伦多大学35个连续接受治疗的部分无牙患者的后牙区种植修复体的长期成功情况。他们提到后牙种植的总存活率为94%。他们的结论是:Branemark 牙科种植体对缺失多个后牙的部分无牙患者的恢复是相当有效的。
外六角种植体的六角延展最初被设计用来做外科种植旋转扭矩传导机构。对最初的单个种植修复，外部六角体用作反旋转构件(图 6.1 和图 6.2)。种植体和基台之间的精确配合是修复体长期成功的一个重要的因素(Jemt 1986; Asavant等人 ，1988)。Binton(1995) 认为如果种植体和基台之间的旋转能最小化，那么就可以形成更稳定和可预测的螺栓连接。旋转角小于5?对种植体连接的稳定性有很大帮助。
种植体和基台的界面决定了连接强度、稳定性、侧面和旋转的稳定性。种植体和基台的连接随着种植体设计的进展而发展。第一个内部六角化的种植体和基台的设计之一就包含了一个处于0.5毫米宽、45?斜边之下的1.7毫米深的六角体。内部连接的种植体是为了分散种植体内部的咀嚼应力，同时也可以使基台螺栓不承受过多的加载力。为了提高强度，内部
59
连接的种植体是由钛合金制造的，而不是商业上的纯钛金属。这样可以为种植体和基台的连接提供很高的强度(Norton 2000; Mollersten and others 1998)。
126
为了尝试提高种植体和基台界面的稳定性和可预测性，人们在设计上做了一些进一步的变化，包括连接设计的变化，或连接系统中的六角体的数目(Sutter and others 1993;
Perriard and others 2002)。
种植体创新公司(Implant Innovations, Inc.)在2003年推出了他们的内部连接种植体(OSSEOTITE Certain)(图s 6.3、6.4)，包括一个可以通过承受非轴向咀嚼应力带来侧向稳定性的4毫米的内部齿合部分(Niznick 1991; Norton 2000; Mollersten 1997)。Mollersten和一些人一起研究了种植体和基台的连接深度，并发现，与种植系统的浅连接相比，在种植系统的深连接下的强度和失败模式变化比较明显。他们总结出:当我们选择可预测的牙科种植系统时，连接深度是一个可以考虑的因素。
从螺栓的顶部到承载表面算起，基台螺栓的高度只有1.95毫米。这样就可以在不用损坏螺栓头的情况下，基台数量的准备有更大的灵活性。内部连接系统有一个直基台的六角体和一个预转角基台的12点双六角体。标准基台比定制基台便宜，义齿可以降低牙医的修复成本。
3i内部连接的基台螺栓的扭矩应达到20Ncm。Rockey(1977)讨论了这种类型基台螺栓的加工对扭矩引起的应力的影响。
127
Sakaguchi 和Borgersen 报道螺栓连结系统中产生的实际预载取决于界面的加工程度、配件之间的摩擦力、几何关系和系统中材料的性能。Martin 和其他学者一起进行了一项广泛的试验研究。在这项研究中，他们测试了四个商业上的基台螺栓和它们在种植体(外六角体)和基台之间产生预载的能力。他们计算出了Gold-Tite 基台螺栓在20Ncm 和32 Ncm水平时的最大预载值。与原来的螺栓相比，性能提升了的螺栓表面能在螺栓和种植体表面产生较少的摩擦力(图 6.7)。
CAD/CAM 技术对单个、多个和全牙弓修复来说是一个令人振奋的新方法。这个治疗方案涉及到在电脑里产生与种植体代型、邻牙和对牙、和计划修复的外形等相关的数字信息。这个信息通过图像和触摸探针得到，用编码修复系统(Encode Restorative System)可以扫描特殊的愈合基台，再通过复杂的计算机软件程序，患者特殊的基台就可以制作出来了(图 6.8)。 还可以将这些信息传到加工机器里，基台便可以用一块钛合金加工出来。
利用CAD/CAM 技术制作出的钛基台比临床医生和牙科实验室技术员用传统的浇铸技术制造的特制铸模基台有很多好处。传统铸模基台加工中的打蜡(waxing)、浇铸和加工等工序就省略了。一般来说，因为商业牙科实验室只需要提供为种植修复而熔到金属冠的永久陶瓷，所以这种工序节省了很多时间。这个系统也降低了实验室、修复牙医和患者的总的种植治疗费用。虽然有很多有关这项技术的临床报道，但我们要注意到有关这个系统的配合精度的实验室研究工作还从来没有被报道过(Drago 2005)。
下面的临床案例展示了用CAD/CAM 特制的基台和3元(3 unit)固定部分义齿去替换工作了10年的螺栓固定3元固定义齿。
60
128
临床案例展示
预约1，最初检查(0.75 小时)
一个62岁的老人的主诉:“我的一个桥断了”(图 6.11)。 在这次来访的10年前，他被植入了两个直径为4.1毫米的外六角种植体。一个口腔外科医生植入的种植体，一个牙科医生在Iowa为他做的义齿修复。这个患者已经在LaCrosse, Wisconsin退休。镶饰的美观材料已经断裂。这个患者并不清楚之前安置了种植体的那些部分。
物理检查表明牙齿终端-终端咬合，I 类牙龈炎， 正常的动度，维护很好的义齿。通过螺栓定位的种植体固定义齿是符合原始的Branemark种植系统的。
诊断模型(diagnositc casts)
诊断模型是由褐藻酸盐印模形成的，它是在中心咬合条件下装配成的，咬合关系的确定可以为装新的固定部分义齿做准备。
诊断
得出下面几个诊断结果:
1( 美观镶面断裂，3元固定部分义齿替换了牙齿3-5。
2( 上颚右后牙处有直径为4.1毫米，外六角体的骨整合种植体。
3( 右后牙区三度终端-终端咬合错位，最少的前牙指导。
4( 慢性的中度牙龈炎。
安照美国大学牙周医的分类系统，患者的情况为二级患者:根据骨骼和牙齿咬合错位，牙齿情况中度缓和;在牙齿的四分之一段最多掉了3颗牙齿;轻微的牙周影响(McGarry and others 2002)。
129
表6.1 治疗计划#1(种植修复)
诊断:余留的断裂种植体定位的固定部分义齿
修复服务 ADA# 费用 全面的口腔检查 D0150
诊断模 D0470
全景X光 D0330
移除余留的固定部分义齿和
基台
种植体位置评定
种植体周围形状评价 D9999
种植体深度印模和主模形成
发音验证
基台选择
如果种植体是在最佳位置
标准基台 D6056
如果种植体不是在最佳位置
定做基台 D6057
61
3元种植体定位FPD
#3陶瓷溶合到贵合金牙冠 D6240
#4 基台支撑的, 溶合到金D6061
属冠或贵金属冠的烤瓷
#5 基台支撑的, 溶合到金D6061
属冠或贵金属冠的烤瓷
年度回访预约 D0120
周尖X光 D0220
治疗方案一的优点#1:
患者不能够移动的固定的义齿可以用来代替断裂了的余留义齿，并可以享受更好的美观效果和长期的牙齿功能，咬合错位也是最佳。
治疗方案一的缺点#1:
费用高，复杂，和治疗周期长(1-2个月)。基本的咬合错位还存在，需要重新制造种植修复体。由于新的咬合错位和种植体的排列，新的义齿也有可能断裂，患者需要用新的技术，如线螺纹来维持种植体基台和义齿周围的卫生，在一年内至少要回治疗室一次，做一些检查，比如做X光检查种植体的骨整合程度、咬合情况、软组织的健康、种植体和基台连接的融合情况。
患者签字:
日期:
见证人:
日期:
130
表6.2 治疗计划#2(无治疗)
诊断:余留的断裂种植体定位的固定部分义齿
修复服务 ADA# 费用 全面的口腔检查 D0150
诊断模 D0470
全景X光 D0330
治疗方案的优点#2:
节省了安装新义齿所需的费用
治疗方案的缺点#2:
因为对种植体-基台连接或基台或固定螺栓有潜在的损坏，余留的义齿有可能继续破裂，美观性和功能性可能受负面的影响，包括种植体螺栓的松滑、一些或全部部件的均匀磨损、种植体和修复体的破裂等等。如果修复体和种植体部件破裂，就需要外科手术来移除或替换种植体了。
患者签字:
日期:
见证人:
日期:
62
2 修复质询 预约
牙医和患者(0.5小时)
当患者第一次离开治疗室，就可以安排下次预约。在第一次预约和第二次预约之间的这段时间，作者从口腔外科医生那里可以了解到谁植入了种植体以及种植体的型号、尺寸等信息。同时也可以为这个患者制定治疗方案。
治疗方案
第一个治疗方案主要是移除余留的固定部分义齿和对基台周围的软组织进行检查，以及判定与邻牙、对牙位置相关的种植体的三维位置(表6.1)。第二个治疗方案患者选择不进行修复治疗(表 6.2)。
书面的治疗计划详细地描述了第一个治疗方案的好处和局限性，并列出了修复费用和每个治疗过程所需的费用。患者可以得到一个详细治疗计划的副本。患者同意执行第一个治疗计划:在新的基台上做一副新的固定部分义齿。
实验室工作程序
在患者决定接受治疗后，需要做几项有关修复治疗预测的工作。
制作印模托盘
作者倾向于使用一种改进的印模技术，这种印模托盘有一个印模盖螺丝开口(图 6.14)。
种植外科医生向作者提供了植入种植体的型号和尺寸(4.1毫米的外六角体Branemark 种植体)。为了得到具有最佳显露轮廓的义齿修复体，需要选择一个具有能准确显露轮廓的印模帽的种植体位置印模，为临床印模提取做准备。因为缺失的牙齿是前臼齿，且余留的修复体弥补了缺失牙齿的部分，所以选择了配合4.1毫米修复平台的种植体印模帽和5毫米的显露轮廓(IIC12)(图 6.15)。
131
预约3. 移除余留的修复体和基台，种植印模提取(1小时)
用带缺口的工具(SLOTTED DRIVER)移除余留的固定部分义齿(图 6.16)。显露出来的两个锥型基台由一个锥形基台工具(PAD00)移除(图 6.17)， 这样4.1毫米的种植体修复平台就显露出来了(图 6.18)。
种植体深度印模
安装种植体印模帽到种植体的外六角体上。用大的六角后牙工具(PHD02 N)将螺栓拧紧，然后注入和填塞聚硅氧烷乙烯印模材料形成永久印模(图 6.19 and 6.20)。
132
实验室工作程序和工作步骤
主模的制作(种植体代型)
在印模材料聚合之后，用大的后牙六角工具(PHDO2N)将印模帽的螺栓松开以在移除印模。改进的种植体印模帽依然留在印模里(图 6.21)，选择4.1毫米直径的外六角种植体代型，连接到改进的印模帽的尖面上，然后将螺栓连接到印模咬合面的位置(图 6.22, 图
63
6.23)。
133
因为种植体修复平台在牙龈下方，所以用弹性材料制作主模中种植体代型周围的软组织。在注入聚硅氧烷乙烯到种植体代型和印模帽里或其周围之前，需将一个隔离体放在印模帽和种植体代型周围(图 6.24,图 6.25)，但同时注意不要让印模材料进入邻间接触面，这时印模就可以放到4类牙灰石里形成铸造体(图 6.26)。
表6.3 根据种植体深度印模制造主模的实验室工作程序
患者姓名
医生姓名
医生住址
电话号码
日期
治疗:两个定制基台(编码基台)，3元固定部分义齿。(#3 是一个牙冠) 1. 包裹的是牙齿3，4，5 的聚硅氧烷乙烯种植体印模。
2. 印模帽有一个为配合4.1毫米种植体修复平台(外六角体)的5毫米显露轮廓。 3. 将实验室代型(3i ILA20)安置到印模帽上。
4. 确定看到在印模帽和代型之间的金属-金属连接。
5. 在印模帽和种植体代型连接处注入弹性材料，注意不要让任何软材料进入邻间接触面。 6. 遵循厂家手册将印模放到第4类印模石上。
7. 凝固(SET)。
8. 如需要，用针部分固定。
9. 装配到Stratos 咬合架上以制作编码基台和3元固定部分义齿。
134
中间咬合的颚关系用Blu Mousse 记录下来(Parkell Bio-Materials Division，Farmindale，NY).
选择颜色(SHADES)，再将主模装在Stratos 100咬合架上( 图 6.27)。
将余留的基台和3元固定部分义齿一起装回患者口里，患者就可以离开。
CAD/CAM (计算机辅助设计和制造)方案
编码修复系统的CAD/CAM 方案可以通过数字扫描编码愈合基台得到。这些愈合基台有刻在咬合表面的代码，为最终的编码基台的理想解剖设计提供所需要的信息(图6.28)。
对此，余留的基台的外形就和5毫米的显露轮廓相似。因此，将编码愈合基台的显露轮廓和4毫米高的圈放置到主模里的实验室种植体代型上(图 6.29)，编码愈合基台的咬合表面必须高于牙龈，以使扫描器件能准确地扫描到咬合表面的所有编码。
褐藻酸盐印模可以通过将主模基体侵入半流质的水里形成，然后将浇注体放置到第4类的染色石灰石里(图 6.30)。将主模采用传统的固定修复方法用销钉固定后在拆分(SECTIONED)， 因为扫描器需要分辨和基台边缘设计相关的牙龈缘的位置，所以牙龈缘并不做修剪(表 6.4)。
64
135
咬合架装配
和原始的主模(种植体代型)关系一样的浇铸模可以在Stratos 100 咬合架上形成，完整的最后编码基台的工作程序(表 6.5，图6.6)和浇铸模一起送到位于福罗里达棕榈海岸花园的ARCHITECH PSR 中心。
表6.4制作编码基台的主模的实验室工作程序
患者姓名
医生姓名
医生住址
电话号码
日期
治疗:两个定做基台(编码基台)，3元固定部分义齿。(#3 是牙冠)
1. 选择两个编码愈合基台(IEHA454)，将其放置到主模的种植体试验代型上。 2. 保证编码愈合基台的咬合表面高于牙龈。
3. 制作主模的褐藻酸盐印模。
4. 将褐藻酸盐印模投入到FujiRock里(应该是一种铸模材料)。
5. 在Stratos 100咬合架上制作浇铸模。
6. 完成两个最终编码基台的工作程序。
7. 送到位于福罗里达棕榈海岸花园的3i ARCHITECH PSRY中心。
8. 将带有种植体代型的主模保存在实验室以做3元修复固定部分义齿。
计算机辅佐设计的基台
利用复杂的计算机软件程序，牙科试验技师可以设计出3元固定部分义齿的基台外形。对此:表面边缘应放置于牙龈下1毫米处，内部邻间边缘和腭边缘应放置在牙龈的顶端;轴向的外形应设计成有6?偏斜(TAPER)和普通的植入路径;减小咬合表面2毫米留为间咬合空隙。根据上颚前臼齿的解剖外形制作显露轮廓(图 6.31)。
136
表6.5 制作最总编码基台的工作循序表。
137
计算机辅佐加工基台
基台由一块空白的钛合金加工而成。这些空白合金已经用外六角种植体/基台连接(Gold Standard ZR)预加工过了(图 6.32)，再将加工到规定精度的基台送到商业牙科实验室去做3元固定部分义齿(图6.33)。
制作3元固定部分义齿
在商业牙科实验室，最终的编码基台被放置到主模里的种植体实验代型上(图 6.34和图6.35)。当基台在正确就位后，基台的位置标记就可以直接表在基台上(图 6.36，图6.37，图6.38，图6.39)。
65
139
按照表6.7 的工作程序制作3 元固定义齿，再将其返回在素烤模(BISQUE BAKE)上试戴(图6.40和图6.41)。
表6.7: 制作3元固定部分义齿的工作程序
患者姓名
医生姓名
医生住址
电话号码
日期
治疗:两个定做基台(编码基台)，3元固定部分义齿。(# 3-5，#3是一个牙冠) 1. 安装带有种植体代型的主模到Stratos发音矫正器上。
2. 将编码基台放置到相应的代型上，用相应的牙齿数标记出每个基台组合，封闭四方的测
试螺栓。
3. 在每个基台的1毫米基台边缘以内放置两层模垫。
4. 给3元固定义齿上蜡形成全外形轮廓。#3是一个义齿，封闭诊断模。
a( 咬合
i( 在修复体和下颌的相对义齿之间形成一个正常的一级口-舌关系。
ii( 通过矫正工作咬合来形成群体功能咬合。
iii( 消除或减少平衡干扰因素。
iv( 缩小咬合面上的口-舌的维数。
b( 显露轮廓
i( 印出基台的外形以得到最佳的显露轮廓，固定部分义齿的边缘应没有任何
障碍的情况下进入基台外形套里。
c( 消减以做烤瓷(cut back for porcelain)。
d( 在金合金上浇铸模型。
e( 精加工浇铸模。
f( 应用陶瓷。
g( 返回在素烤模上做试戴。
预约 4. 素烤模试戴(BISQUE BAKE TRY-IN )(0.75 小时)
移除余留的修复体和基台
患者接受第四次治疗，移除余留的固定部分义齿和修复体。
电脑辅助设计和制造的基台的套试
利用基台位置标记来套试编码基台以帮助基台的植入(图6.42，6.43)。这里使用外六角种植体的四方套试螺栓(UNITS)。
基台X影像的验证
用X光影像来验证基台的正确的位置(图 6.44)。
试戴素烤模(BISQUE BAKE) 固定部分义齿
调节邻间接触来试戴3元固定部分义齿以使一根牙线能轻易地通过修复体和邻近的牙
66
齿。
X光影像验证固定部分义齿
通过另外的X影像来验证基台上的修复体的完整位置(图 6.45)。通过调整咬合程度，形成稳定的中央接触、正确的群体咬合功能和无平衡干扰，余留的固定部分义齿和基台将重新放回原处，让患者离开。
预约5 装配治疗(0.75小时)
患者返回治疗室接受计算机辅助设计和制造的基台和固定部分义齿的安装。
移除余留的基台和固定部分义齿
移除余留的修复体和锥形的基台。种植体周围的软组织按照了锥形基台的尺寸和形状形成，可以看到全部的种植体修复平台(图 6.46)。
141
CAD/CAM 基台安置
按照素烤模(BISQUE BAKE) 试戴工作步骤，利用基台安置标记将计算机辅助设计和制造的基台放置到相应的外置上(图6.47)。因为作者知道基台和固定部分螺栓的配合，所以用永久的基台螺栓。
扭矩
用反角扭矩工具(Contra Angle Torque Driver(CATDB))和32 Ncm 扭矩控制工具(CATC3)将基台螺栓扭到32Ncm(图 6.48)， 在没有疼痛的情况下完成表示骨整合情况良好。
固定部分义齿的黏合
通过固定部分义齿的次试载来检测邻间和咬合的接触、义齿和组织适应程度以及总体的美观性(图 6.49)。将固定部分义齿抛光，用50微米的氧化铝在空气中打磨，最后用蒸汽清理干净。固定部分义齿用加固的玻璃离聚物泥封剂粘结好(6.50)，将粘结剂放在固位体的里面和其顶端2毫米的地方，再使其到位，让粘结剂凝聚2.5分钟后，再将多余的部分移除。
预约6 跟踪预约诊治(0.5 小时)
患者将按计划进行2个星期和半年的跟踪回诊。患者没有什么异样反应，对修复体的美观性、功能和发音效果很满意。
一年后回访的临床X光检查评价
植入种植体和修复体一年后，患者返回做了临床和X光检查。他再一次提到治疗结果没有任何问题，他对此也很高兴。临床上检查了修复体的固位体和相应的基台的配合偏差，与软组织边缘的适应程度，以及咬合关系的中心和偏心差。
143
用周尖X光检查了邻间骨高度和基台-种植体界面的关系(图 6.51)，与一年前回诊的X光结果相比没有另外的骨损失。
67
成本，费用和收益
下面关于费用的讨论(表 6.8)主要是反应了2006年美国中西部的收费情况。种植体
部件的收费都是按福罗里达棕榈海岸花园种植体创新公司的相应部件的零售价计算的。
外科医生:Ken Kempf，DDS, Lowa City，Lowa 牙科实验室技师:Tom Peterson， MDT, CDT, Northshore Dental Laboratories, Lynn,
Massachusetts; Andrew Gingrasso, Gunderson Lutheran Medical Center, LaCrosse,
Wisconsin.
表 6.8 实验费用，部件费用，附加费，成本费和利润
固定的费用
实验室花费 工作时间 附加费用
浇铸模 60美元 印模
发音测试 50 美元
3元固定部分义齿 900美元 1 小时 350美元/小时=350美元
合计: 1010 美元
种植体部件
愈合基台: 120美元
印模帽: 90 美元
代型: 42美元
编码基台: 500美元
实验螺栓: 25美元
基台螺栓: 110美元
编码浇铸体: 50 美元
合计: 937 美元
BISQUE BAKE TRY-IN
1小时 350美元/小时=350
美元
装配基台和固定部分义齿
1947 美元 1 小时 350美元/小时=350美元
5000 美元 合计: 1050 美元
2997 美元 职业费(professional fee):
2003 美元 成本费(固定附加费和实验室花费)
667美元 收益(少于成本费)
每小时收益(2003美元/3小时
因为愈合基台、印模帽和实验螺栓都可重复使用，
所以对连续的病例，成本费用可以降低，收益可以
提高，但代型不可以再次使用。
68
第七章:用计算机辅助设计和制造的钛金属支架和
固定混合义齿来治疗下颚无牙
145
用来修复下颚无牙的修复方案主要有:传统的全义齿修复、种植体固位和支撑的覆盖义齿修复以及固定的种植体固位的全牙弓修复。这些治疗方法各有优缺点:费用，复杂性，治疗周期，预后，功能和美观性(Morin and others 1998; Allen and others 1999;Adell and
others 1981;Wright and others 200)
用全口义齿修复的患者经常对修复体的功能，美观性和发音功能有所抱怨(Carlson and others 1967; Awaad and Feine 1998)。对此，需要较大程度地提高种植体的固位能力，稳定性，舒适度和减少牙收缩(Melas and others 2001; Awad and others 2003; Lindquist
and others 1988)。
因为每个治疗方案都有其特定的要求，如解剖条件、外科发病率、患者的期待、患者的身体功能以及成本(Zitmann and Marinello 2002; DeBoer 1993; Feine and others 1998)。对无牙患者来说，用商业上的纯钛金属支撑的下颚固定的种植固位修复体是最早期的、最可预测的和长远修复的治疗方案(Adell and others 1981)。这个种植体治疗方案利用了很多无牙下颚里的余留骨(前牙，位于颏腔里)，避开了骨收缩的位置(后牙)(图 7.1和图7.2)。有些后牙可以放置在悬臂体上。
很多研究表明:接受Branemar 方案种植修复治疗的无牙患者有很好的长期修复效果(Albektsson and others 1986; Lindquist and others 1996)。对种植体修复来讲，年龄看上去并不是一个绝对的不利因素。在一个回访调查研究里，Engfors 和其他人(2004)研究了连续接受固定种植修复治疗的大于80岁的133位无牙患者，761个Branemak 类型的种植体被安置在了139个无牙颚里。对于这个群体，5年内两个颚里的种植修复累计存活率(CSR)是93% ，小于80岁的可控制群体的存活率是92.6% ，相应的下颚种植体的存活率分别是99.5%和99.7% 。在前面的80岁的群体里，最常见的并发症是软组织炎症和面颊-嘴唇的错咬。而大于80岁的群体最常见的就是修饰罩从修复体义齿上断裂脱落。 Engfors 和其他人的结论是大于80岁的人群种植治疗结果和其他人并没有明显的区别。但是80岁以上的患者有较多植入后的并发症和需要修复体调节治疗。
146
随着骨整合的发展和对骨整合种植体和周围骨固有移动的限制，获得准确、被动配合的种植体支架已成为种植修复治疗的目标之一(Branmark and others 1977)。骨整合的种植体在骨里有大约10微米的动度，而一个天然的牙齿的动度可以达到100微米(Assif and others 1996)，这就意味着种植体和骨界面之间灵活性的缺失。不搭配支架配合在系统中引起的任何应力将几乎全部存在于系统中，这还可能导致生物力学问题，如螺栓的松动和螺栓的断裂。
很多作者检查了种植体治疗里的印模和主模的准确性(Carr 1991; Hsu and others 1993;
69
Herbst and others 2000)。Kari 和其他人开展了一项实验室研究以确定粘结剂和螺栓固位支架的被动配合程度，它们的结论是:用传统的临床和实验程序是不可能得到种植体上部的绝对被动配合。他们提出:没有明显并发症的、能行使功能的种植固位修复体的应变参考值可以帮助定义一个“生物学上的可接受的配合”。
用钛金属支架被作为金铸模支架的替代品已经有15年了(Ortorp and Jemt 2004)。钛金属比贵合金便宜且可以适应生物环境，可以制作黏膜附件，而贵合金则不能(Abrahamsson and others 1988)。 计算机数字控制(CNC)的钛合金内部加工工艺可以较好的控制传统铸模技术的蜡化过程和铸模加工过程所引起的钛金属的固有形变。Ortorp 和Jemt (2004)报道了129 位无牙患者的预期临床研究成果，由金合金和传统浇铸工艺制造的62个支架和67个CNC支架被用来治疗这些患者，然后获得5年的临床数据和X光数据。
他们报道:两个组出现的问题都很少(在研究期间，CNC组里的34%的患者和的控制组里26%患者都没有问题)。种植体和钛金属修复体的累计存活率分别是94.9%和98.3%。金属断裂只存在于控制组里(铸模体)，两个小组的平均骨缺失是0.5毫米，他们的结论是:对颚无牙来讲，CNC钛金属支架是金合金浇铸体的可靠替换品，然而，种植体基台和支架之间的配合度却并没有定量地测试过。
下面的临床案例表示采用种植体和固定的种植固位的修复体来治疗两颚无牙的治疗过程。采用计算机辅佐设计和制造的基台和粘结剂固位的固定部分义齿来治疗上颚无牙，下颚无牙则采用种植体和螺栓固定的修复体来治疗，下颚支架是采用计算机辅佐设计和制造技术来制作的，这里没有列出上颚基台和修复的照片。
临床案例
预约诊治1. 最初检查(0.75小时)
一个43岁的女性患者对作者的主诉是:我的假牙不太舒适，想种植修复。
目前病症的诊治历史
在这次来访的一年之前，患者的牙被全部拔出后放入即刻义齿。利用组织状况材料在合适的时间间隔将义齿重排，再在牙齿拔出的6个月后进行实验室义齿重排。患者说她喜欢义齿所表现出来的嘴唇支撑功能，在休息、说和笑时的剪切表现，以及发音功能，她感觉不能用义齿吃东西，对义齿的咀嚼功能不满意。
147
X光检查
最初的全景X光结果显示:颚内的前牙段有足够的余留骨以做义齿种植;在上颚后牙段没有种植修复需要的骨量;没有病变出现(图 7.3)。
物理检查
物理检查显示:中度的垂直方向、面部和口内的骨收缩;轻微的组织炎症，有种植修复需要的修复空间(图 7.4)。在两个颚里都没有出现显著的前牙和后牙收缩(图 7.5)。
诊断:
下面是在第一次诊治结束时的诊断结果:
1. 无牙上颚有轻微的前牙收缩，中度和明显的后牙收缩。
70
2. 无牙下颚有轻微收缩。
3. 垂直方位具有合适的咬合，具有美观性和唇支撑的、配合很好的义齿。 4. 过度抽烟引起的组织炎症。
5. 轻微的口腔干燥。
6. 不能够控制全部的义齿。
7. 属于美国义齿修复学者为义齿患者制定的分类系统中的二级(McGarry and others
2002)。
预约2. 修复咨询
牙科医生-患者(0.5小时)
当患者第一次离开诊治室就可以确定下次预约时间。医生可以在第一次和第二次预约之间为患者制定治疗方案。
治疗方案
第一个治疗方案包括口腔外科质询，以评价在支撑种植固位修复体的颚内安装多个种植体的可行性(表 7.1)。可以假定，如果骨移植，那么两个颚就可以支撑需要数目的种植体。因为之前存在的义齿在稳定性、唇支撑、中心颚关系、美观性和声学功能等方面在临床上是可接受的，所以不需要新的义齿。
148
第二个治疗方案需要在下颚后牙段为一个种植固位的覆盖义齿植入一个种植体。无牙上颚将用全义齿治疗，也可以在将来进行种植体修复(表 7.2)。可以假定，如果骨移植，那么两个颚就可以支撑需要数目的种植体，因为之前存在的义齿在稳定性、唇支撑、中心颚关系、美观性和声学功能等方面在临床上是可接受的，所以不需要新的义齿。
表7.1. 治疗方案#1.(上颚和下颚骨移植，固定的种植修复体)
诊断:
8. 无牙上颚有轻微的前牙收缩，中度和明显的后牙收缩。
9. 无牙下颚有轻微收缩。
10. 垂直方位具有合适的咬合，美观和唇支撑的、配合很好的义齿。
11. 由过度抽烟引起的组织炎症。
12. 轻微的口腔干燥。
13. 不能够控制全部的义齿。
修复服务 ADA# 费用 复杂的口腔评估 D0150
诊断模型 D0470
全景X光 D0330
外科指导 D6190
参考口腔外科室:
1. 评估和治疗:在上颚安置6-8个OSSEOTITE种植体(4.1毫米)以得到种植固位的固定
修复体。种植体将在外科指导下直接安置在牙齿后面，楔状的安置会损失一定的修复效
果。
2. 评估和治疗:在下颚安置4-6个种植体以得到种植固位的固定修复体，种植体将根据无
71
牙方案安置，可以进行楔状安置。
3. 可以进行骨移植以达到上述结果。
4. 如果可能实行单阶段外科治疗方案。
5. 愈合基台需要有下面几个要求:
a( 下颚:4.1毫米的修复平台，5毫米的显露轮廓。
b( 上颚:5毫米修复平台，第一个臼齿、尖牙和中间切牙的6毫米的显露轮廓;4.1
毫米的修复平台，前臼齿和侧切牙的显露轮廓。咬合面要高于牙龈1毫米。 6. 手术后的指导。
7. 安排一个种植修复手术10后的义齿组织调节诊治预约。
8. 让患者接受义齿修复专家的修复理疗。
口腔外科医生决定所需的费用和服务
ADA# Fees 愈合和骨整合
每次为之前存在的义齿组织调节 D5851
D5850
义齿修复的重新评估 D0140
诊断模型 D0470
上颚义齿
定做基台(7) D6057
固定部分义齿 D6059，D6240
上颚右侧
上颚后部
上颚左侧
下颚螺栓固位的混合义齿
(计算机辅助设计和制造的支架) D6078
年度回诊预约 D0120
周尖X光 D0220
第一个方案的好处#1:
种植体的骨整合使得两个修复体都可以固定，患者不可以移除它们。患者可以得到提高了功能的义齿，咬合也达到最佳;按患者的愿望保留了面部的美观性，可以享受较好的、长期的预后。两个颚的长远骨缺失已经降到最低。
治疗方案#1的缺点:
成本，复杂性和治疗时间(9-15个月，根据骨移植情况决定)。种植体在无牙颚内基本上是成功的，约96-99%。为完成修复治疗，必须将种植体最佳地安置，如果不能，将会引起治疗(外科治疗和修复治疗)、费用和设计方面的改变。患者不能移动修复体。在某些情况下，接下来的某个诊治回访可能需要移除一个或两个修复体。患者需要在一年内至少回访一次，包括用X光检查种植体的骨整合情况、修复体的配合和咬合情况、软组织的卫生、种植体和基台的连接的融合程度。这个治疗计划只列举了修复治疗过程。
患者签字:
日期:
72
见证人:
日期:
149
第三个治疗方案没有任何的修复治疗过程(表 7.3)。
预约3. 修复咨询
牙医-患者(1小时)
修复体设计
这次预约一般是在正常的工作时间之前或之后进行，且应在外科检查之前进行。预约可以在午饭时间，地点可以是在私人医生的办公室或一个比较方便的地方。这次预约质询对种植修复治疗的长远功能和美观成功非常重要。修复医生有必要向外科医生解释一些物理检查和X光检查结果，以及诊断结果和治疗方案选择，也应该向患者解释质量方案选择和患者自己临时选择的治疗案。特殊的治疗方案需要一些技术要求，修复医生和外科医生之间的讨论需要一个小时左右。
种植体的类型，数目和尺寸
对于这个案例，患者的两个颚都没有牙，也不能适应义齿。因为此例涉及到多个夹在一起的种植体，在两颚采用外六角种植体可以让患者感觉舒服一些。很遗憾，由于沟通上的问题，外科医生在所有上颚和下颚种植位置植入了4.1毫米直径的种植体，而不是在上颚中间的剪切牙，尖牙和第一个臼齿位置植入5毫米直径的种植体。外科医生选择了种植体内体的形状和预选了锲型的种植体。
基台和修复体设计
此案例主要集中在下颚无牙修复体(CAD/CAM)治疗。上颚无牙修复只是简单的提到。
150
表7.2 治疗计划#2.(两个下颚前牙的种植体，下颚种植体固位的覆盖义齿，上颚全义齿) 诊断:
1. 无牙上颚有轻微的前牙收缩，中度和明显的后牙收缩。
2. 无牙下颚有轻微收缩。
3. 垂直方位具有合适的咬合，美观和唇支撑的、配合很好的义齿。
4. 过度抽烟引起的组织炎症。
5. 轻微的口腔干燥。
6. 不能够控制全部的义齿。
修复服务 ADA# Fee 复杂的口腔评估 D0150
诊断模型 D0470
全景X光 D0330
外科指导 D6190
参考口腔外科:
73
1. 评估和治疗:在无牙下颚安置2个OSSEOTITE种植体以得到种植固位覆盖义齿(弹性
连接)。种植体将安置在外科指导的安置上。
2. 可以进行骨移植以达到上述结果。
3. 如果可能，实行单阶段外科治疗方案。
4. 愈合基台需要有下面一些要求:
a( 下颚:4.1毫米的修复平台，5毫米的显露轮廓。
5. 手术后的说明。
6. 安排一个种植修复手术10后的义齿组织调节诊治预约。
让患者接受义齿修复专家的修复理疗。
口腔外科医生决定所需的费用和服务
修复服务 ADA# 费用 愈合和骨整合
每次为之前存在的义齿组织调节 D5851
D5850
义齿修复的重新评估 D0140
安置定位基台 D6199
实验室重排之前存在的下颚义齿 D5751
年度回诊预约 D0120
周尖X光 D0220
第一个方案的好处#2:
所有种植体的骨整合使得下面的义齿可以得到很好的保留和稳定性，提高了患者的牙齿功能，咬合功能也提高了;按患者的愿望保留了面部的美观。患者可以享受较好的、长期的预后。下颚的前部的骨缺失会降到最低。
治疗方案#2的缺点:
成本，复杂性和治疗时间(3-6个月)。种植体在下颚前部基本上是成功的，约96-99%。为完成修复治疗，必须将种植体最佳地安置，如果不能，将会引起治疗(外科治疗和修复治疗)、费用和设计的改变。两幅义齿都可以移动，上颚义齿移可移动程度较下颚义齿更大一些。没有种植体的上颚的骨损失会继续。如果不能得到满意的义齿和种植体，将会在一个颚或两个颚内安置另外的种植体，此项需要另收费。要求患者在夜晚睡觉时取出义齿。
患者需要在一年内至少回访一次，包括用X光检查种植体的骨整合情况、修复体的配合和咬合情况、软组织的卫生、种植体和基台的连接的融合程度。这个治疗计划只列举了修复治疗过程。
患者签字:
日期:
见证人:
日期:
151
表7.3 治疗计划#3. 没有修复治疗过程。
74
诊断:
1. 无牙上颚有轻微的前牙收缩，中度和明显的后牙收缩。
2. 无牙下颚有轻微收缩。
3. 垂直方位具有合适的咬合，美观和唇支撑的、配合很好的义齿。
4. 由过度抽烟引起的组织炎症。
5. 轻微的口腔干燥。
6. 不能够控制全部的义齿。
修复服务 ADA# 费用 复杂的口腔评估 D0150
诊断模型 D0470
全景X光 D0330
年度回访 D0120
全景X光 D0220
第一个方案的好处#3:
患者不需要接受另外的治疗，因此不需要承担另外的费用，除非在年度记录上有提到(except what is noted on a yearly basis)。
治疗方案#3的缺点:
可以继续移动两副义齿，患者有可能遭受复发的疼痛。咀嚼一些类型的食物的能力受到限制，她需要在夜晚睡觉时取下两幅义齿。无种植体的颚将会继续有骨损失出现。如果义齿持续负面的变化，可以考虑在两个颚里安装种植以提高固定能力和义齿的稳定性。
患者需要在一年内至少回访一次，包括用X光检查种植体的骨整合情况、修复体的配合和咬合情况和软组织的卫生。这个治疗计划只列举了修复治疗过程。 患者签字:
日期:
见证人:
日期:
152
因为有轻微的前后牙收缩，需要采用CAD/CAM基台和3个固定部分义齿来治疗无牙上颚。牙齿的位置可以用之前存在的上颚义齿里的牙的位置来确定。固定部分义齿互相独立和粘结固定着。这种修复治疗需要6-8个上颚种植体。
采用5-8个种植体来治疗无牙下颚以得到螺栓固位的修复体。金属支架可以用CAD/CAM技术来制作。支架可以直接在种植修复平台上制作，不需使用基台，圆柱体和固定螺栓(图 7.6)。
种植体/基台连接
最初的设计是对上颚修复采用3i 内部连接种植系统，对下颚修复体则采用OSSEOTITE种植系统(图 7.7)。
外科方案
作者要求，如果可能就对患者采取一次治疗方案而不是传统的两次治疗方案，这样患者容易忍受一些。放置愈合基台的方式和上颚里牙齿的替换方式一致;下颚采用5毫米的愈合
75
基台。在软组织愈合之后，愈合基台的咬合面应稍微高出牙龈位置。
外科导板
通过复制之前存在的上颚和下颚义齿来得到外科导板(图 7.8)。 为确定最佳种植体位置的孔洞被放置在第一个臼齿、第一个前臼齿和侧边剪切的区域。这可以提供最大的前后牙扩展，同时也减少了悬起的部分(McAlarney and Stavropoulos 1996)。
预估的愈合时间
种植外科医生预评了种植位置的第一和第二类型骨，也估测了单次外科方案。 因此修复方案可以在种植安置约10个星期后开始执行(Testori and others 2002)。
预约4. 种植体植入(2.5小时)
手术前让患者坐直，在她的鼻子和颏上各打一个点标出垂直方位的咬合。患者的头部无支撑，标记可以转移到舌叶(图 7.9)。这个测试可以在手术期间进行以提供关于骨减少量的参考点。骨减少的量不能影响种植体部件和修复体所需要的修复空间。
患者需要进行IV类镇静和局部麻醉。粘骨膜盖的厚度是从右边第二个臼齿到左边第二个臼齿，在不需要提高咬合垂直维数的情况下，调整外科导板以满足无牙下颚配合的需要(图 7.10)。
安置了六个直壁的种植体(OSSEOTITE 3i，佛罗里达的棕榈海岸花园)。所有种植体的插入转矩值至少为30Ncm。种植体被认为已经取得了足够的主稳定性，采取了一步种植方案。根据种植体周边软组织的高度，安置了4.1毫米种植修复平台的愈合基台、5毫米的显露轮廓和2或4毫米高的圈(THA452, THA454)(图 7.11)。这些部件都是用一个大的六角工具(PHD02N)手动固定的。患者从外科治疗时离开时被告知在10天后第一次修复预约之前不要戴余留的下颚义齿，另外还要求吃软的食物和用0.12%洗必泰每天清洗手术位置。
预约5-7. 接下来的修复预约(0.75小时)
10天后
患者在预约时间告诉作者:在手术后的短时间内有轻微的不适和肿胀;在头两天需要麻醉止痛药，接下来使用非甾类化合物消炎药也没有感到不适。
外科剪切部位愈合地很好(图 7.12)。
组织状况
将之前存在的义齿彻底撤除下来进行抛光。在患者咬合5分钟的时间内采用组织状况材料对义齿进行重新排列(图 7.13)，然后将义齿从口中移除放到一个压力锅中加工5分钟(120?,10psi)，修剪多余的部分再重新装回口里。
患者被要求继续吃软食物，用洗必泰清洗，用一个软刷或棉花棒保持愈合基台内部和周围的口腔卫生(图7.15)。
患者的下次预约是在四个星期之后。
四星期后(0.5小时)
患者的情况很好，没有不适。口腔卫生、饮食和义齿功能也没有问题，愈合基台抛光度很好也很稳定(图 7.16)，组织状况材料也令人满意。患者回去后需要继续加强口腔卫生，四个星期后回诊。
76
155
八个星期后-组织调节(0.75小时)
患者的情况还是很好，很想进行修复计划中的修复部分治疗。她说没有不适的问题出现，口腔卫生、饮食和义齿功能也没有问题。愈合基台抛光度很好也很稳定，组织调节材料不再令人满意，需用传统的方式将其替换掉。要求患者两个星期后再来进行重新评估，做初步印模和诊断铸模，以及制作一个定制的印模托盘。
预约8 重新评估(0.5小时)
患者情况依然很好，没有任何问题。在托盘里制作有两个无牙颚的褐藻酸盐印模，两个无牙颚里都有即刻义齿，然后将铸模投到牙模石里(图 7.17)。
试验基台选择
铸模确定了愈合基台和种植体的位置，以及牙龈边缘的位置。因为所有愈合基台的高是4毫米，且愈合基台的咬合和轴向壁是可见的，所以支架可以直接安置在修复平台上。因为种植体周边深度大于4毫米，所以种植体深度印模的制作是有一定难度的。指示种植修复助手在印模预约之前为8个种植修复印模帽定位，印模帽是配合5毫米的显露轮廓和4.1毫米的种植修复平台使用的(图 7.18)。
定制印模托盘
作者倾向于采用即时提取的种植体深度印模方案，这个方案需要使用开放的印模托盘，将一层蜡底座放在诊断模上的愈合基台上面，用轻微固化的树脂来制作托盘，将一个把手放在前牙区域以使得其可以支持下嘴唇。在材料聚合后，调节托盘以足够覆盖种植体侧面的软硬组织。在印模托盘的咬合面开一些窗口可以让种植体印模托盘帽进入(图 7.19)。
156
预约9. 种植体深度印模(1小时)
患者表示没有问题，可以进行修复治疗。
临床程序
用一个后牙大六角工具(PHD02)移除愈合基台。软组织按愈合基台的形状已经愈合(图 7.20)。将种植体印模帽安置在种植体的外六角体上，印模帽螺栓采用一个后牙大六角工具(PHD02)手动拧紧 (图 7.21)。
调节自制印模托盘的配合以使得其和印模帽之间没有阻碍(图 7.22)。
印模托盘的凹表面采用粘性、特殊的聚硅氧烷乙烯印模材料制成，然后再让其干燥。
一个牙医助手混合印模的填充材料，再将其放到印模托盘里。当作者向印模帽周围注入注入类型的聚硅氧烷乙烯印模材料时，第二个牙医助手对口腔内的材料进行压缩和吸收。印模托盘安置好后，多余的印模材料可以从托盘的窗口里取出，所有的印模帽螺栓都显露出来了(图 7.23)。
157
等印模材料完全凝固后，用一个反角扭矩工具和一个大的外六角工具长尖(RASH8N)将印模帽的螺栓松开，从口中移除印模托盘之前，使用一个止血钳以保证印模帽螺栓能完全和种植体分开(图 7.25)。
评估印模托盘凹面的精度，所有的印模帽都应被印模材料包围(图 7.26)，再将愈合基台装回种植体上面。可以让患者回去，一个星期后返回以制作校验标志。
77
实验室程序和实验室工作步骤
种植体代型
种植体代型就是种植体修复平台的准确复制品。在这个案例里，需要用8个种植体代型(ILA20)制作原始主模(图 7.27)。
158
制作主模的工作步骤
制作主模的工作步骤都列在表7.4里(图 7.28 和 图 7.29)。
表7.4:制作下颚主模的实验室工作步骤
包括(ENCLOSED):
1. 有8个种植体印模帽，4.1毫米外六角体种植体和5毫米显露轮廓的下颚最总印模。 2. 在每个印模帽上放置单独的种植体代型。
3. 能看到所有代型和种植体印模帽的金属-金属接触。
4. 按照你自己的选择在每个种植体和基台连接处注入弹性软材料。 5. 参考粉的重量和液体的体积，再根据厂家指示混合模石。
6. 浇铸主模。
验证标志(Verification Index)
下颚螺栓固位种植修复体的原始方案包括用一个自动聚合的丙烯酸树脂在印模最终成型时泥封印模帽(Zarb and Janson 1985)。虽然这个程序比较有效，但要耗费很多临床治疗时间。作者选择了前面提到的在原始主模上制作验证标志的方法(相对丙烯酸树脂)。这个INDEX可以在一夜之间形成聚合，然后在实验室将其分段(SECTION)(图 7.30和图 7.31)。将这些部分放置到基台上在口腔内形成验证标志。
159
表7.5 制作Verification Index 的实验室工作程序
1. 主模制作完成后，从印模上移除印模帽。
2. 将印模帽放回主模里的基台实验室代型上。确定你可以看见位于所有印模帽和基台
代型之间的金属-金属接触。
3. 混合相关(RELATE)丙烯酸树脂，再将树脂放置在每个印模帽周围。保证封住印模
帽的下口(engage the undercut)。
4. 让树脂在一夜的时间内聚合。
5. 用一个精致的分离盘将验证标志分成一些独立的部分。
6. 放回主模和验证标志以试装。
工作步骤:
制作验证标志的工作程序被列在表7.5中
78
预约10. 验证标志和永久印模(0.75小时)。
患者来到治疗室接受上述的修复治疗。她再次表示对修复治疗没有问题和担心。
临床步骤
将愈合基台从下颚种植体上移除下来，将其独立的部分分别安置在各自的种植体上(图 7.32)。
各部分用相同的丙烯酸树脂泥封，这些部分可以在15分钟内聚合(图 7.33 和图7.34)。
制作CAM StructSURE 精加工支架所采用的CAD/CAM方案需要用弹性材料在主模上复制软组织。这些主模材料是可以移动和放回主模上的。作者选择了用上述的技术制作了一个新的印模和主模。
实验室程序和工作步骤
主模制作
采用前面提到方案制作主模。制作新主模的工作程序和第一个主模的制作程序完全一样(表 7.4)。
160
上颚咬合缘和上颚记录基体
接下来的临床预约包括最初的颚关系记录和牙齿选择程序。作者选择了在具有复制愈合基台的主模上做颚关系记录。这种记录方式和8元的下颚覆盖义齿的很相似。颚关系记录可以通过记下临床愈合基台的尺寸就可以完成，这样，我们在制作下颚记录基体之前，就可以在主模上安置相似的愈合基台(图 7.35)。
下颚记录基体是在主模和愈合基台上，用轻微固化的树脂材料直接形成的(图 7.36)。通过这种方式制作的记录基体和愈合基台一起显得特别稳定，可以得出准确的颚关系记录以减少重装的可能性。
表7.6 列出了制作下颚记录基体的实验室工作程序。
表7.6 制作下颚记录基体的实验室工作程序
1. 在一个封闭的主模里放置下面的愈合基台。
a( THA54
2. 确保愈合基台都完全就位。
3. 根据扩展和磨牙后垫覆盖的传统可移动修复原理，在愈合基台和主模上直接制作
下颚记录基体。
4. 抛光周围边界。
5. 返回以进行颚关系记录预约。
预约11. 颚关系记录
牙齿的选择(0.5小时)
患者对垂直方位的咬合、唇支撑、牙的安置和余留义齿的剪切表现很高兴。因为是在主模和复制的愈合基台上制作的记录基体，所以没有必要将其移除。
79
临床步骤
患者对余留义齿的总体美观效果感到高兴。垂直方位的咬合和中间颚关系记录是采用传统的可移除修复技术和材料复制的(Pound 1970)(图 7.37)。
实验室程序
咬合架装配
主模被装配在半可调节的咬合架上(表 7.7 和图 7.38)。
161
表7.7 无牙模咬合架装配的实验室工作步骤和初始义齿安装。
1. 沿咬合水平面将无牙模安装在咬合架的中心。
a( 将中线标记在上颚咬合边缘。
2. 按上颚咬合缘建立的咬合平面安装上颚和下颚义齿。
3. 返回以做蜡型试戴。
义齿初始安装
参考与中线位置、剪切边位置和牙齿分布相关的上颚咬合缘参数以安装义齿(图 7.39)。
(蜡型试装)(0.5小时) 预约12.
患者感觉很好，同意进行蜡试装程序。因为是在主模的复制愈合基台上制作的记录基体，所以没有必要移除他们。
颚关系记录验证
将蜡型义齿安置好。校验颚关系记录，患者在做完垂直方位的咬合、唇支撑、说和笑时的剪切表现和牙齿排列的验证测试后离开。
计算机辅助设计和制造方案
计算机辅助设计和制造的3i 系统与Branemark在1980年代早期提出的初始方案相似(Adell and others 1981)。
计算机辅助制造的StructSURE 精度加工杆。
制作这种类型修复体的方案需要下面几个关于设计和制造的部分: 1. 蜡型义齿。
2. 弹性软材料的验证主模。
3. 验证标志。
4. 有牙医签字的已完成的工作程序，表明已很精确地校验了主模(图 7.41)。
将上面列出的几项送到位于佛罗里达的棕榈海岸花园的ARCHITECHPSR 中心。多数牙科修复医生都和某个商业牙科实验室紧密合作，这个实验室也将采用与协调修复治疗相关的CAD/CAM方案。
162
80
163
支架的虚拟设计
将主模和蜡型义齿进行数字扫描，再将这些信息数字化。牙科实验室的技师根据工作程序设计了支架，然后再将实验设计送到作者的牙科实验技师那里让他们审查和做一些可能的设计上的变化(图 7.42)。
加工支架
根据图7.42 里的设计加工支架。支架由一整块钛合金加工成型(图 7.43)。在临床试装之前需要在支架上镀层硅膜(图 7.44)。
支架的实验室评估和主模配合(四方试装螺栓)
在主模上用单螺栓测试检查支架配合。将一个螺栓安置到一个后牙种植体的螺栓口上，当观察到多数的对侧远端种植体没有移动时表明被动配合形成。这个程序可以反过来时表示支架和主模配合很好(图 7.45)。
164
预约13. 临床支架
试装(0.75)小时
患者到来，准备临床支架试装治疗，没有表现出任何症状。
临床的单螺栓测试
移除愈合基台，可以看见所有的种植体修复平台(图 7.20)。用四方的试装螺栓(UNITS)将支架装好(图 7.46 和 7.47)。试装螺栓的好处是用工具拧两圈就可以将螺栓固定到位。
单螺栓测试的X光影像
临床显示:用中间种植体里的单螺栓固位可以让支架被动配合;后牙段没有螺栓(图 7.48 和图 7.49)。
将支架移除，再将原始的愈合基台装回种植体上。让患者回去并为支架和蜡型试装预约。
实验室步骤
镀硅的支架
在支架上镀硅可以提供化学结合力和一个不透明的覆盖层。这个覆盖层可以覆盖支架的金属颜色，将支架送回商业牙科实验室以对其镀硅(图 7.50)。
义齿安装
根据下颚记录基体建立的参数来安装义齿(图 7.51)。
预约14. 支架和蜡型的试装(0.75 小时)
患者的丈夫陪伴她返回进行这次治疗，。
165
颚关系记录的验证，美观性、垂直方位、中间关系、唇支撑、剪切展现和牙排列的检验
用六角后牙工具(PHD02N)将愈合基台从下颚种植体上移除。用四方试装螺栓和标准的24毫米四方工具(UNITS 和PSDQD1N)将蜡型义齿和CAD/CAM支架安装到位(图 7.52)。患者可以彻底地检查牙的分布、垂直咬合、说和笑时的剪切表现。她和她的丈夫同意蜡型义齿的布置。
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用标准的24毫米四方工具将蜡型义齿和CAD/CAM支架移除，再将愈合基台安置回种植体上。让患者回去，同时也为下次临床植入安装预约。
166
表7.8. 加工下颚CAD/CAM 修复体的实验室工作步骤。
患者同意义齿安装的美学布置
1. 重建后牙的最佳中间咬合接触，让后牙实现紧咬合。
2. 群体功能性的左右移动。
3. 留下蜡型义齿里的下颚前牙(患者特别要求的牙齿布置)。
4. 数8和9 应该 disclude in protrusive with 后牙平衡接触。
5. 蜡化修复体的义齿部分可以得到最佳的牙龈轮廓。
6. 在丙烯酸树脂中制作。
7. 制作后重装(remount)和调节咬合。
8. 从主模中移除修复体。
9. 用抛光保护体保护加工过的界面。
10. 加工和抛光。
实验室程序和实验室工作步骤
表7.8(图7.53到7.57)列出了实验室工作步骤。
预约15. 修复体插入(0.75小时)
移除愈合基台
用PHD02N 工具移除愈合基台，软组织以基台的形状已经形成。患者在移除过程中没有疼痛(图 7.20)，认为种植体已经形成骨整合了。
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下颚修复体的插入
基台螺栓
用一个基台螺栓(UNISG)将修复体安装到位。这个基台螺栓是由镀有0.76微米24克拉金膜的高强度金钯合金制作而成。与钛、金合金和镀膜的钛螺栓相比，Gold-Tite 基台螺栓有很高的预载扭矩。Gold-Tite 是配合螺纹之间移动的润滑剂，可以减少螺栓和种植体之间的摩擦，同时也可以在拧紧时表现出比非Gold-Tite 螺栓多出62%的紧固圈数。这是非常有意义的，因为在没有提高螺栓头所产生的力的情况下，预载在螺栓连接内部就被提高了。采用标准的四方工具(PSQD1N)手动拧紧基台螺栓(图 7.58)。
扭矩
对于OSSEOTITE 种植体系统(外六角种植体和基台连接)，四方螺栓是基台螺栓的选择。这些螺栓的扭矩可以达到32Ncm 到35Ncm。在这里，用修复扭矩工具和32Ncm扭矩控制工具(分别是RTI230和CATC3)使螺栓的扭矩达到到35Ncm(图 7.59)。
按照上述程序将螺栓拧紧以后，用棉花将螺栓开口部分塞住，再用轻微固化的复合树脂保存起来(图 7.60)。
168
82
最总的修复体
患者戴着完整的修复体离开(图 7.61, 图7.62, 图7.63, 图7.64)。
口腔卫生指导
介绍对上颚固定部分义齿和下颚种植修复体的几个不同的口腔卫生维护方法。向患者展示了Super-floss和手动的电牙刷的用法。作者发现在植入预约时给患者提供口腔卫生品是提高患者遵从性的一个最有效的方法(图 7.65，图7.66，图7.67 and图7.68)。
预约16 和17. 修复后的预约:两星期和六个月后(0.5小时)
大约在修复体插入2个星期后见到患者。她对修复体的美观性、声学功能和修复治疗的功能性结果感到非常高兴。她说每个修复体都很好，口腔卫生也很好，不需要做任何治疗。 169
预约18. 一年后的回访
她再一次的提到修复体没有任何问题。她对修复体的美观性、声学功能和修复治疗的功能性结果感到非常高兴。
X光影像
在没有任何症状的情况下，为一年后的回访预约做了一个全景X光影像(图 7.69)。如果患者之前提到有疼痛、种植体里或周围有不适，那么就会做了周尖的X光影像。在某些情况下，如患者有慢性的、轻微的症状时，医生可能也会为单个种植体做X光检查。在我们这个例子里，在种植体周围有少于1毫米的肉冠骨损失。
170
临床检查
在口腔内外检查修复体情况，维护了垂直咬合和一级的后牙咬合关系。上颚固定部分义齿比较稳定，软组织轮廓也在正常的范围内。下颚种植体固位的修复体比较稳定，没有宏观移动，患者的口腔卫生条件也很好。
如果患者的口腔卫生情况不是令人满意(图 7.70)，在保留修复体的情况下移除沉积物。
如果沉积物很多，那么种植体固位的修复体可能就需要移除。对此，作者发现通过让患者再次预约以移除修复体，临床抛光基台和实验室加工基台是一个有效的方法(图 7.71)。
将来的回访预约
作者一年召回这种类型的患者一次。在头三年每年做一次X光。在没有病变迹象和症状的情况下，以后每两年或三年做一次X光。
成本，费用和收益
下面关于费用的讨论(表 7.9)，主要是反应了2006年美国中西部的收费情况。种植体部件的收费都是按福罗里达棕榈海岸花园种植体创新公司的相应零售价计算的。 外科医生:Ajit Pillai, DMD,.
牙科实验室技师:Andrew Gingrasso,Gundersen Lutheran Medical Center, LaCrosse,
Wisconsin
Thomas Peterson, MDT, CDT, Northshore Dental Laboratory, Lynn, Massachusetts.
表 7.9 实验室费用，部件成本，附加费，费用和修复收益
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固定的 实验室花费
坐诊时间 附加费 铸模 60美元 5.5 小时 350美元/小时=1925美元 发音矫正 50美元
记录基体 50美元
义齿安装 250美元
加工 100美元
小计: 510 美元
种植体部件
计算机辅助制造StructSURE
精度加工杆 2100 美元
抛光保护体 90美元
实验室螺栓 150美元
基台螺栓 330美元
小计 2670美元
总计 1925 美元 3180美元
专业费(Professional Fee) 7500 美元 收益 (费用少于成本) 2395 美元 每小时收益(2395/5.5) 435 美元
由于印模帽、实验螺栓和抛光保护体可以使用多次，所以成本费在接下来的每个治疗中可以降低，收益将会提高。
代型不能再次使用。
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第八章 采用即刻咬合方案治疗下颚无牙
文献回顾
牙科在过去的几十年里经历了一系列的改革。多年以来，采用假牙的方法来治疗下颚无牙的方法是牙科中一个标准的做法，虽然对这种标准的作法有很多的定义(feine和其他人，2002年;Fitzpatrick，2006)。传统的全下颚假牙的方法仍然经常用于治疗缺牙的患者，但是这种方法经常会由于严重的假牙消融问题以及由此而产生的假牙不稳定的问题而导致失败。 骨整合之前时期
骨整合之前的时期是由Worthington在2005年提出的。他描述，在这段时间里外科弥补术之前的方法以及解剖学的显著成果可以帮助对病人进行弥补术的治疗。这段时期内外科程序的发展导致了两个结果:
1. 外科手术扫清了弥补术方法的障碍
2. 增加了假牙支撑的面积
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这段时期内持续时间最长的贡献是正颚和弥补术前手术消除了在假牙结构出现前的矫正骨不对称手术的问题。传统的口腔修复方法可以安装上合适的假牙，但是还是有无数的病人无法来掌握他们的假牙。
骨整合时期
这个时期发展了骨生物学的知识以及相关的骨伤治疗方法和及其和牙科埋植剂以及表面的相互作用的理论。粗糙的表面和微小移动可以稳定埋植剂和骨头之间的联系，并且能够制造出固定的保留埋植剂的补牙来。Albrektsson和其他人将骨整合这段时间称为半程生物工艺学。
移植学在这段时间里起起落落。1982年，在加拿大的多伦多由GeorgeZarb医生组织的会议上，出名的牙医认识到埋植剂和骨头的相互作用以及对骨生物学的认识事实上在进步，并且一些固定部分是浇铸形成的。
但是，就像Worthington在2005年提出的，以及苏格兰诗人RobertBurns在1971年提醒我们说:通常情况下我们想要象别人那样看待我们来看待自己是很难的，也许可以这样推理成这样当外科医生在回顾自己时可以看出有的人是富有创新性的、机智的和灵活的，而牙齿修复者会看出有的人是过分自信、不现实的，无能力的。另一方面，牙齿修复医生在看自己时会看到一个有着最难工作的艺术家——使病人满意。而在他的外科同事来看，牙科医生在承认外科贡献时要求过分，带有恶意的。
174
关于牙齿埋植剂的Branemark’s法案(Branemark’s和其他人，1977年)包含几下几条: 1. 由于机器的商业化使钛埋植剂变得更加纯净;
2. 无载治疗时间为上颚无牙6个月，下颚无牙为3-4个月的两阶段外科法案; 3. 无损伤外科手术;
4. 无菌法案;
5. 非体内手术的X光技术
6. 丙烯酸树脂咬合面的螺丝固定的弥补术。
这个严格的法案可以保证在埋植剂植入36个月之后的累积残留物可以达到:埋植剂直径小于4mm的为90.7,，直径在4-5mm的为94.6,，埋植剂长度为7mm的为66.7,，16mm的为96.4,(Winkler和其他人，2000年)。
Branemark和其他人在1983年将骨整合分成三个阶段:初步固接、接骨质形成、重新造成成熟的薄片层状的骨头。如果这些阶段的次序被打乱，埋植剂就无法整合(Branemark1985年)。埋植剂无法整合的可能病原包括创伤、感染、早熟和过晚成熟。但是，早熟的科学证据已经受到怀疑了(Testori和其他人，2001年;Testori和其他人，2002年)。 下颚无牙治疗中的即刻咬合
即刻咬合在治疗下颚无牙中有几个名字:DIEM(Implant Innovations，Inc.，Palm Beach Gardens，FL)和Teeth in a day(Prosthodontics Intermedica，Fort Washington，PA)。在本论文发表时，复合的带有固定的埋植剂保留的上颚假牙的即可咬合产品在进步之中，但是要求后续的审查和长期的后续措施。
ILO在治疗下颚无牙时被定义为:具有适当基础稳定性和在植入时具有咬合功能的埋植剂安置方法(Schnitman和其他人，1997年)。这个定义特别考虑到了埋植剂的时间和功能。 当埋植剂植入时的转矩达到至少30Ncm或者更大时，ILO的效果被证明是可以预知的(Testori和其他人，2001年)。这个转矩是个定量的测量值，它和基础稳定性的关系很大。微动指的是切骨术中埋植剂的移动。Tarnow在1997年引用Brunski(1997)的表述:微动对骨头植入的结合面特别是在刚植入后不久发生的是非常有害的。Brunski还指出要避免超
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过100微米的移动，因为超过这个水平的移动会导致伤口要进行纤维修复而不是原来所期望的骨质再生。埋植剂可以忍受在50-100微米之间的微动，并且可以骨整合。 当埋植剂用夹板从交叉桥的一边夹到另一边时，交叉桥就可以稳定了。这种双向的方法在使用刚性的修补体时具有良好的生物刚性。在一个特定的交叉桥里，埋植剂的前后扩展也具有交叉桥稳定的功能(McAlarney and Stavropoulos, 1996)。前后扩展可以通过以下方法测量:通过大部分的前面埋植剂划条水平线，然后通过大部分的后面埋植剂的中部划第二条水平线。在带有金属框架的埋植剂保留的假牙里，从支架的末端到最后一个埋植剂的距离会在1.5倍到0.5倍左右(English, 1992)。
早期调查即刻咬合牙齿埋植物的人有Schnitman, Tarnow和Testori。Schinitman(1997)报道了一个十年的关于在10为患者中机械化植入商业纯钛埋植剂的案例。所有埋植剂的10年累计存活率为93.4,，即刻咬合埋植剂的存活率为84.7,，空载的埋植剂的累计存活率为100,。Tarnow(1997)完成了一个5年的研究，发表了螺丝即刻咬合埋植物治疗无牙的报道。六个人下颚缺牙，四个人上颚缺牙。59个埋植物是采用即刻咬合的，38个是无载的并且没有经过咬合功能而达到治愈的。59块即刻咬合的埋植剂中有57块连成一体，而38块无载埋植剂的37块连成了一体。Tarnow的结论是:采用具有交叉桥稳定性的带有坚硬夹板的即刻咬合多埋植剂可以作为治疗无牙患者的选择之一。
175
Testori和其他人(2001)评价了在同一个患者身上采用OSSETITE埋植剂进行传统的无载治疗方案和采用即刻咬合治疗方案。在案例中报道了在治疗八周以后两个即刻咬合的埋植剂和一个无载的埋植剂具有相当数量的骨头/埋植剂的表面联接。这个案例是在一个病人身上植入11个埋植剂，其中5个是采用传统的治疗方法，另外六个采用的是即刻加载的方法。在埋植剂植入八周并进行即刻咬合加载后，3个埋植剂被取出来，然后来分析骨头和埋植剂的连接程度。两个即刻加载的埋植剂和骨头有明显的连接，达到68,，大于无载的34,。即刻咬合加载的埋植剂没有阻止在OSSEOTITE表面上的骨整合和骨重塑。 Testori和其他人(2003)继续了这个临床报道，他们研究了六个接受无牙修复病人在进行埋植剂植入手术的36个小时内的咬合功能。所有的埋植剂都临床成功。他们的结论是:对于传统的无载治疗方案来说，用OSSEOTITE支持的即刻咬合加载方案来治疗下颚无牙是另外一个很好的选择。在即刻加载方案中，埋植剂刚刚植入或是植入36个小时之后即可以得到高的埋植剂临床存活率和最小的骨头损失。Drago和Lazzara在2005年也报道了采用即刻加载方案治疗下颚无牙在埋植剂植入的12个月后，也发现了同样的情况。埋植剂的累计存活率为96.8,，假牙的累计存活率为100,。
DIEM方案
这些研究者通过努力在2003年打开了转变成DIEM方案之门。这个方案包含了:在下颚无牙病人的口中至少植入4个埋植剂，它们的插入转矩值至少为30Ncm，并且在同一天采用螺丝钉保留的修复术修复埋植剂。埋植剂中的有助于修复的成分已经得到发展，有助于制造这种类型的假牙。它可以提供病人在埋植剂植入的当天就能够获得一副固定的、螺丝钉保留的、具有完全咬合功能的假牙。这个方案也可以使用于那些在埋植剂植入当天要拔牙的有牙病人，就像那些无牙病人在离开办公事后能够获得一副固定的、螺丝钉保留的、具有完全咬合功能的假牙。
这种类型的牙医学要求有一个牙修复医师、埋植剂手术师、实验室技师团队。这个方案是为了达到修复目的的，但是在埋植剂植入的那天之前，所有的即刻咬合加载的标准都要得到满足。如果有一个或是更多的标准没有满足，埋植剂可以被植入但不能加载，或者是在之后在埋植剂植入之前先进行嫁接。修复术医师具有协调治疗细节的作用。很多的事情在手术之前
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都要考虑好，比如患者是否需要在同一天进行外科手术和修复术，或者这个程序要延长到超过36个小时。
临床案例介绍
预约1，最初的检查
(外科办公室，1个小时)
这位患者是自己委托的。前台的接待者在进行首次检查之前递给她一个个人信件，欢迎她的到来。这个信件向患者介绍了所有的医生成员以及本次治疗的基本原理。在患者到达办公室之后，接待者逐一做了自我介绍，并再次欢迎她来参加这次活动。
埋植剂手术的协调者再次解释了本次参观将要达到的目的，这次参观将会进行60分钟，同时这次参观是本次过程中的两次诊断参观中的一次。患者也要求在以后的治疗中能够带一个家人或是某个人来陪同。
X光拍照
X光拍照是按照图8.4进行的
176
主要的诉苦
一位56岁的女性患者要求治疗。她的主要原因是:我的牙齿坏了，想把它拔掉。我也想考虑用牙齿埋植剂来治疗。所有的药物和牙齿医史都被记录下来。
物理检查
口腔内外全部都检查了，包括牙齿周围以及牙齿的活动性。患者在将要植入埋植剂地方所能张开的程度也用Castroviejo测径器(图8.5)测量，并被记录下来。患者在上述部位的骨头和组织通过Boley尺(图8.6)测量并记录。
诊断
1. 三型和四型牙周炎，牙齿20和29和牙龈缺少连接(图8.7);
2. 下颚和上颚部分缺牙;
3. 龋齿;
4. 二级咬合错位;
5. 下颚的骨头尚可用于埋植剂手术;
6. 牙科治疗的愿望具中等水平。
预后
在患者这么少的年纪牙齿就变坏了，并且会继续下去，患者同意牙齿要经最大的努力来保留。很多的治疗方案都被讨论了，包括牙周手术、根管治疗术、齿冠、部分牙齿固定部分牙齿拔除、全假牙、覆盖义齿以及牙齿埋植物带不带即刻咬合加载方案。患者无法保证保持口腔必要的卫生，并且替换缺失的牙齿和修复现有的牙齿所产生的费用、有可能复发的龋齿和牙周炎都出乎患者的考虑。保留原来的齿系在将来可能会产生更高的费用，预后认为保养和保留修复的牙系是相当的差的。
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预后对于拔牙、alveolectomy、埋植剂植入、即刻咬合加载用于上额假牙和下颚完全假牙是可行的，并且患者也同意将它作为治疗方案。对于长期的治疗费用被算出来，小于保留她天生齿系方案的费用。从一个长期的角度来看即刻咬合加载能够保证患者具有良好的牙齿功能、美观和声音功能。在完成X照相检查，包含计算机化的上颚、根尖周和咬翼X线断层图后，病人表达了治疗的兴趣和责任。
预约2，检查/咨询
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牙科修复医生/患者(1小时)
牙周病医生向作者介绍了患者的检查、预后、拔掉上颚保留的牙齿的治疗方案、牙齿埋植剂的植入以及即刻咬合加载。
检查
因为患者已经通过牙周病医生的检查，另外的X照检查就不需要了。物理检查不显著。检查结果和牙周病医生的检查结果一致。
诊断
1. 三型和四型牙周炎，牙齿20和29和牙龈缺少连接(图8.7);
2. 下颚和上颚部分缺牙;
3. 龋齿;
4. 二级咬合错位;
5. 下颚的骨头尚可用于埋植剂手术;
6. 用一个固定的埋植剂保留的上颚假牙的修复值适合;
7. 牙科治疗的愿望具中等水平。
治疗选择
第一个治疗选择说得是拔掉上颚牙齿，用即刻咬合的假牙代替。它包含拔牙、alveolectomy、在下颚植入四到六个埋植剂。患者将会被转移到镶牙工作室进行螺丝钉保留的假牙的手术(表8.1)。第一个治疗选择说得是拔掉现有的牙齿，用即刻咬合的假牙代替。 178
表8.21治疗计划1(上颚即刻型假牙;下颚拔牙，埋植剂植入和即刻咬合加载的螺丝钉保留的假牙)
诊断:三型和四型牙周炎 复原服务 ADA 费用 口腔全面检查 D0150 诊断合计 D0470 全景X光 D0330 上颚即刻型全假牙 D5130 牙周办公室治疗安排 1拔掉所有上颚和下颚的牙齿然后插入上颚和下颚即刻型假牙 2镶牙医生在后期对假牙的护理费用 3上颚即刻型假牙的组织调节 D5850 费用和服务是由镶牙师定的 修复术的重新评估 D0140 即刻咬合加载假牙的制作 D9999 牙周工作室治疗安排 1拔掉所有下颚的牙齿，为即刻咬合加载假牙提供足够的复原值 2用合适的前后扩展从第一个臼齿到第一个臼齿植入4-6个OSSEOTITE 埋植剂
3包括DIEM假牙在内的埋植剂的植入力矩最少在30Ncm以上 4植入IOL支柱来保证柱环的高度稍高于齿龈空白 5为镶牙医生制造假牙付费用 后期的牙周保养 D9999 年度回访 D0120
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全景X光 D0330 治疗计划1的优点 通过拔掉全部牙齿牙周炎会得到治疗。上面的牙齿会采用即刻型的全 假牙代替。下面的牙齿由一副螺丝钉保留的假牙代替，患者不能移动。患者会得到相当长的预后来提高功能。患者的美观也可以得到提高。 治疗计划1的缺点 花费、复杂性和治疗期的长度(2-3个月)。上面的假牙可以移动。上 颚假牙下的骨头会萎缩。现在下颚埋植剂植入的成功率为96-98,。为
保证基本的稳定，埋植剂要获得一个足够高的插入扭矩。对于即刻咬
合方案来说，至少要有四个高稳定性的埋植剂。如果小于四个，患者
可能会选择传统的假牙。一副螺丝钉保留的假牙可以在埋植剂植入2-3个月后制作出来。为了能够使上述治疗获得成功埋植剂的植入位置要
十分合适。如果埋植剂的位置不是最佳的，那么治疗方案，设计和费
用相应会变化。要求患者在晚上睡觉时要把上面假牙从口中拿出来。
要求患者进行插入后工作室来进行X光和临床检查，有可能要移除掉
原来在下颚安装的假牙。
患者签名
时间
见证者
时间
美国牙医协会，2005中部现行牙医术语，对牙齿有益项目大会，美国牙医协会，芝加哥东大街211号，芝加哥，伊利诺伊州，60611
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如果假牙的表现不够好，埋植剂可以再过一段时间后再考虑，为了使一个或两个假牙都能够获得更高的保持力和稳定性(Meijier and others 1996; Awad and others 2003)(表8.2)。这个时候可以按照表8.3表格所示的治疗方案进行。
每个治疗方案的优缺点都在方案说明中阐述了。镶牙的费用以及每个步骤的费用范围都列在每个方案的表中了。这些方案复印了一份给患者，在考虑之后，患者同意采用第一方案，这个方案包括了在同一天进行埋植剂植入和插入一个固定的埋植剂保留的假牙。她是有第一作者来进行外科病情检查的。
表8.2 治疗计划2(上颚即刻型假牙;下颚即刻型假牙)
诊断:三型和四型牙周炎 复原服务 ADA 费用 口腔全面检查 D0150 诊断合计 D0470 全景X光 D0330 上颚即刻型全假牙 D5130 下颚即刻型全假牙 D5140 牙周办公室治疗安排 1拔掉所有上颚和下颚的牙齿然后插入上颚和下颚即刻型假牙 2镶牙医生在后期对假牙的护理费用 3上颚即刻型假牙的组织调节 D5850
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4下颚即刻型假牙的组织调节 D5851 费用和服务是由镶牙师定的 修复术的重新评估 D0140 如果假牙过程是成功的 上额全假牙实验室过程的重新画线 D5750 上额全假牙实验室过程的重新画线 D5751 如果假牙过程是失败的 单个或两个颚埋植剂的费用 费用和服务需要确定 治疗计划2的优点 通过拔掉全部牙齿牙周炎会得到治疗。上面和下面的牙齿会采用即刻 型的全假牙代替。患者会得到相当长的预后来提高功能。患者的美观也可以得到提高。
治疗计划2的缺点 花费、复杂性和治疗期的长度(4-6个月)。两个假牙都要移除。要求 患者在晚上睡觉时要把假牙从口中拿出来。两个假牙下的骨头都会萎缩。要求患者进行插入后工作室来进行X光和临床检查。两个假牙都要在合适的时间进行重新画线，为了弥补颚骨的修复，使单个或是两个假牙都健康。
患者签名
时间
见证者
时间
美国牙医协会，2005中部现行牙医术语，对牙齿有益项目大会，美国牙医协会，芝加哥东大街211号，芝加哥，伊利诺伊州，60611
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表8.3 无定形治疗
诊断:三型和四型牙周炎 复原服务 ADA 费用 口腔全面检查 D0150 诊断合计 D0470 全景X光 D0330 修复术的重新评估 D0140 治疗计划3的优点 患者可以保留原有的所有牙齿 治疗计划2的缺点 患者的牙齿有可能遭受第二次的亚洲炎症。患者有可能牙齿会受感染， 并有可能会患牙痛。由于牙周炎导致的骨质疏松会继续下去，会危害到埋植剂预植入的骨头。
患者签名
时间
见证者
90
时间
美国牙医协会，2005中部现行牙医术语，对牙齿有益项目大会，美国牙医协会，芝加哥东大街211号，芝加哥，伊利诺伊州，60611
预约3，复原会诊
牙医/手术师(0.5小时)
埋植剂的数量和尺寸
外科医生讨论了预埋植处上颚弧的高度和宽度。医生趋向于采用OSSEOTOTE埋植剂系统。试验的尺寸为4.1mm的复原平台，11.5mm的长度。理想的前后扩展包括了将埋植剂植入到颏孔，就是一般指的是下颚第一个臼齿的的中央咬合窝的地方。但是，这种方案要求有个CT扫描，这样才可以鉴别处下面齿龈的槽部。埋植剂植入到颏孔有时候要求去掉适当的骨头以保证埋植剂的接缝、临时支柱和假牙有足够的地方。骨头的取出要保证超过下面齿龈槽，并且在由修复牙医测量的垂直咬合尺寸之间。埋植剂植入时中部的最小尺寸为8mm。 埋植剂的手术值需要在6mm左右的宽度，以合适于4mm直径的埋植剂。当采用牙槽切除术降低牙槽脊的残留高度时，齿槽脊的宽度一般会增加。一般情况下，下额的骨头比上颚的硬，因此要保证一致要再加入30Ncm的扭矩进去。计算机化的断层扫描对在手术前确定口舌的宽度是非常有帮助的(图8.12和8.13)。如果没有足够的宽度，即刻咬合加载方案就不可能使用。骨头移植会延长治疗的时间。但是即刻咬合加载方案可以在骨头移植愈合后完成。 181
在为这位患者制定的治疗方案中有一个即刻下颚假牙方案，之后是治疗和接受过程，这是在进行即刻咬合加载方案之前的上额全假牙之前。这个方案被认为是比一次诊断处理两个颚更好的一个方案。六个4×11.5mm的埋植剂对下颚的治疗是比较理想的。
182
手术指导和下颚假牙非常相似(图8.14)。使用CT断层扫描，可以六个埋植剂的位置，在天生牙齿被拔掉的下颚的说要求达到的消减也可以被观察到，这样可以保证有足够的空间来引入即刻咬合加载的假牙，而不至于和之前测量的垂直咬合尺寸碰撞(图8.15、8.16、8.17、
8.19、8.20)。 8.18、
183
假牙设计
根据治疗方案，一副螺丝钉保留的假牙是比较合适的。这个要求最佳的埋植剂植入位置在后牙的咬合面于舌头到前牙表面之间(图8.21)。
埋植剂/桥柱的连接
3i的埋植剂系统对内部和外部的埋植剂/桥柱的连接是可行的(图8.22)。在全部缺齿的情况下，两个连接都表现良好。在这种情况下，医生植入了OSSEOTITE NT埋植剂(六个埋植剂/柱外部连接)。
手术检查和方案
牙周病医生用CT扫描确定了用于预植入埋植剂地方的牙齿的长轴和倾角:径向的、全景的和断层扫描的图片。每个齿槽骨头消减的数量和埋植剂的植入位置都被确定。从镶牙医生处得到的手术指导在由CT扫描确定的地方打开。预植入埋植剂位置的中心用钻孔锥在口腔和手术指导的舌头边缘标出。
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91
我们可以通过1号到6号来鉴定在一个大的斜面上进行植入的优势。其中1号是横穿斜断面的最左边的也是最大的，而6号则是最右边也是最小的一个。
这个暂定的外科手术方案涉及了一系列针头的说明书，而这些针头保证了机头的畅通无阻运转。在这种情况下，外科医生计划把第一个植入的地方设定在位于左前方并呈扇形结构的第2，3颗牙齿上。第二颗植入的位置则是位于下颚左侧的第一颗臼齿正中间的沟里。它的测量角度与第一个针头所处的位置有关。而剩下的植入位置如下安排:第3颗在第21颗牙齿处;第4个在第27颗牙齿处;第5个在第28颗牙齿处;第6个在下颚右臼齿的中间的槽里。 试验中从咬合验证处是一个可以制造新生的上颚骨、假牙并可以作外科手术的地方。这一步可以正确地修复假牙并在预约外科手术时候进行指导。外科手术的帮助主要是减少凸槽和磨牙后产生的不平整的地方。
预约4，外科重新评估
(0.5小时)
这位病人接受了进行牙齿植入的外科手术并对他有很高的评价。X光照学为她很好的解释了这一点。外科手术的优缺点是有待讨论的，就像其他修复手术一样同样有优缺点。这种镇静的风格也有待讨论，针对患者及她丈夫所提出的问题，我们已有了明确的答复。我们必须在2点之前预约外科手术，并且手术前的照片必须完成。经过讨论后产生的药方将针对她进行治疗，并且也附加了食物摄取一览表。例如，病人必须在进行手术之前的很早时候就要开始服用抗生素。在最后双方达成一致，签订了关于牙齿治疗的协议。
镶牙医生把病人需要修复的牙齿包括伸出或者附着在肉上的牙齿完全取出，在这一点上是无需讨论的。
预约5，定性表达和颚关系记录
(0.5小时)
到目前为止，患者并没有存在任何抱怨，并且对此次修复工作很满意。因为DIEM假牙被重新植入，并没有传统的压痕。并且在下颚局部和假牙处涂有藻酸盐。
用聚乙烯材料制作而成的，在垂直咬合位置上制造了一个可读的钳子。因为患者希望她的假牙看起来比较美观并且能够紧密咬合。这个点连接的很快，并且不包括对已经制造好的假牙的修复。
在后面的牙齿数量很多，因此不需要使用假牙咬合器来固定，上颚的假牙也被接受了。但是为了使内部的颚与上颚骨处的假牙连接紧密，上颚骨和齿边都是焊接上的。 发音
在配上假牙之后，发音确实可以实现。为了诊断上颚骨的假牙和DIEM假牙的缺陷，牙齿经常被卸掉。并且在上颚骨牙齿和齿龈的脊部都被缩小到最小。这就要上颚骨所占的体积要大于假牙，也就是在凸表面占据的量较大，这也使得插入物很难适应这个环境。 185
预约6，试带(0.5小时)
这个用蜡打过的物质是用来连接下巴和假牙的。
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制作假牙的试验室过程/工作表
这幅假牙是按照传统的风格来扩大、修正和完成的。首先是上颚骨的牙齿被安装进去，同事DIEM也安装上，它与传统的即刻假牙相比，具有不同的风格，但却十分重要。凸表面变得短了，并且没有覆盖磨牙垫。DIEM假牙是用丙烯酸树脂复制而成的。
表8.4制作DIEM假牙的工作表
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包括:
1( 全假牙发音装置的下颚诊断计算;
2( 下颚打蜡假牙;
3( 设置牙齿一级中间咬合;
4( 无需平衡协议;
5( 最终外形打蜡;
6( 丙烯酸树脂热疗工艺;
7( 重装、矫正咬合过程的错误;
8( 完工和抛光;
9( 复制一个丙烯酸树脂当作手术指导;
10( 手术指导完成和抛光;
11( 回到牙周工作室。
预约7，埋植剂和假牙放置
手术方案(2.5个小时)
这个手术前达成的协议已被签订。这个协议是由外科手术移植合作者同意手术前的条款并且同意继续手术的患者。
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这个身穿病号服的患者进入了外科手术室。她端直的坐着，在她的头部并无任何支撑物。通过检测鼻子和下巴来鉴定VDO。这些数据被输送到舌头和舌叶来测量。典型的测量结果一般在60mm到70mm之间。
甲胺磷试验被用来测量患者的血压、EKG、氧饱和状态。静脉注射管连好后通过注射Diazepam来镇静。当地的麻醉是通过阻碍两边下侧牙槽神经和使用2,的利多卡因与1/100000或者是1/50000的epinephrine来完成的。在提前手术的内部阻塞记录是由使用下颚的假牙和DIEM假牙设法制作完成的。这个注册是由一个弓状的记录完成的，并且也被证明使用它在完成外科医生精确判断牙齿安装位置的优越性。
剩下的上颚牙齿都被去除了，齿龈骨头减少到适合的数量也就开始了射线研究，并且对于成功完成试验也是重要的。齿龈开始减少的量是通过用2号圆砖在嘴唇上产生的小孔来标明的。这个记号是通过齿龈推动进入到舌状的地方。用开凿的小孔来连接穿孔。 188
齿龈结成块状之后是用来回从右边扫到左边的舌头倾斜着弄平的。这个外科指导被认可，VDO也通过指导病人进入中心机构进行评价。他们必须既要适应外科方面的指导，也要适应额外的调整，而外科方面的指导的凸缘被减少。这些适应条件允许可以不通过增加VDO来使调节的位置更加准确。外科指导的正确位置减轻了确定植入位置的难度。这个窗口与计划植入位置保持一致，而这些外科指导是通过齿间的隔膜连接和扩大的。
在完成钻孔之后，这些内部障碍物都位于上颚的假牙上，而外科指导则被注册和认同。这个已进入到口中和在外科手术指导中贴近患者凹表面。在树脂上作唇状凸缘进行垂直标记，并且有伸向骨头。
一个圆的粘附物被用来进行骨槽内的植入，扭转钻头可以得到足够的深度来适应外科手术，一个全景的深度被用来鉴定骨槽的位置和确定有空和齿龈的存在。对角投影器的修改是通过扭转钻头来实现。微小角度的改变必须认真的执行操作。普通的为了制定移植位置所确定的草案必须遵守。
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骨凿已经完成，有六个地方需要植入。所有需要植入的着生点都必须至少有30Ncm的扭矩。这个也是为了维持稳定状态的最低限度。如果达不到30Ncm，那么就不用DIEM牙床的植入。至少4个植入点要达到DIEM方案的要求。
当有固定物静止放在植入点时，则需要使用DIEM牙床作为基础，而这个先于外部阻碍存在的东西则需要被放置，患者此时也需要进入中心手术室。也就是把他们带到装有DIEM镶牙设备的工作室。这个工作室可以在固定无的基础上为DIEM牙床钻孔。
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在以前的方案中，这种方法已经制定了，而且钻孔也是在病人被送入到镶牙工作室后才进行的。这个过程大概需要20分钟。在这个新草案的指导下，在外科医生把伤口缝合的同时，DIEM牙床已经准备妥当。经过修改后的方案已经降低了30分钟的手术时间。 IOL被植入到位置，而缝合伤口的组织位于IOL附近，在扭矩设备的帮助下，时临近之间的扭矩达到20Ncm。选用IOL时为了使牙龈炎边缘的组织位于颚骨的上方。患者被送到镶牙工作室是为了完成假牙的试验。如果这个修复术没有和外科手术同一天完成，医生则需要提前改变消除IOL。
修复方案(2.5个小时)
患者坐在镶牙工作室里。IOLTC在实验室浏览器的帮助下放置。这些都需要DIEM牙床能够适应在没有支撑的环境。
到已经适应情况后，可以对每个IOL进行测定和推测。这个暂时的圆筒可以移除，并且被安放在工作室里。这个实验室浏览器器降低了高度。当己烯醛被撤走时，这些缝隙也已经在螺丝钉的作用下准备完毕。当DIEM牙床在没有VDO的帮助时，这个适应过程已经完成。在这种情况下，只有IOL这种设置能够适应。
橡胶被切割成适应IOL螺丝钉的形状。橡胶可以用来保护外科手术的范围。当作者把镇痛药放在螺丝钉附近时，位于DIEM牙床的凹表面起了重要的作用，牙床被放置，病人被领到医疗中心进行上下咬合面的检验。主要是在预先处理好的VDO。医生用冲洗剂进行冲淡，这是在高真空的条件下吸入并且清洗干净的。
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当树脂按照形状设计完成后，就可以去除在DIEM和IOL上物质。随着DIEM假牙的去除，可以再使用橡胶来修补凹槽和其他不平整的地方。从牙床和IOL去除的橡胶被放置在假牙的IOL的圆筒里。
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额外的物质可以用来充实一些可恢复的成分，以及DIEM牙床的凹平面。这个牙床被放置在一个压力罐内10分钟。DIEM牙床完成并抛光后用于镶牙医生的技术设备。 IOL接缝处可见用RTI2035的扭矩为20Ncm。DIEM牙床用实验室的螺旋设备安装。DIEM牙床用GSH30准确定位。在开口的地方用医药棉涂抹螺旋设备。病人被安排一个全方面多功能的并且长达5个小时的检测，主要是在种植之后进行。
手术后指导
在手术后的指导主要是给病人口头和书写来进行的，这样的保证病人处于一个极佳的状态。 预约8，后期修复
(0.5个小时)
病人恢复到这个状态并且报告说她对昨天的手术非常满意，因为她只觉得有一点点难受。 表8.5手术后指导
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1( 在下颚的左右两边冰敷:敷20分钟，停20分钟，总共12个小时; 2( 食用流质食物，比如速食早餐，Ensure等等;
3( 按处方服用抗生素;
4( 按处方服用镇痛剂;
5( 不要担心目前口腔内的卫生;
6( 晚上睡觉时把上颚假牙摘掉;
7( 睡觉时垫个专用的垫子;
8( 不能使用吸管;
9( 明天回来进行第一次的书后复查;
10( 晚上睡好。
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口头上的卫生学表明病人需要软毛刷牙。这种软毛牙刷需要和DIEM牙床，透镜，接缝处以及上颚的软组织相配合。牙刷来回上下刷动，并且用很轻的力量。在这种情况下，牙刷可以用来除去肉眼可见的碎屑。也可以用0.12,的防腐消毒液放在牙刷上，也可以在漱口水中以及外科医疗室中。这种方式要进行到下次见面之前。
患者也需要吃一些抗菌药，直到吃完为止。
在做完手术后，建议她吃一些较软的食物。
术后一个礼拜(0.5小时)
患者要按照医生所说的一一进行。她现在已经完全不依赖于药物了，并且不吃镇痛药牙齿也不会疼痛。她的嘴和牙齿都感觉良好，对于手术她非常满意。
术后四个礼拜(0.5小时)
患者继续坚持吃较软的食物。她也注意到了DIEM牙床表皮的生长。
在这段时间里，病人会出现一些丝状物，但已不需要再用0.12,的消毒液消毒了。 病人的包括吃饭和刷牙的习惯在与医生见面之后已经改变，但必须再坚持4个礼拜。 195
术后八个礼拜
病人现在做的非常好，她现在觉得手术简直是完美的。她告诉医生说对口头上的卫生习惯没有任何困难。
对于物理上的检测选用标准是很普通的。这种结论在双方面都是稳定的。此时病人牙齿的内部组织也都再生。她的血小板数量也恢复到了稳定状态。
此时，她已经开始正常饮食，完全不用顾虑到牙齿会出现任何状况。
预约9，一年后回访
(0.75个小时)
病人在大约一年之后去除了牙床。现在她依旧有很好看的牙齿。她几乎没有对任何食物和饮料进行过抱怨。
X光照
在这次采访之前，关于牙齿的全貌已经拍摄，她损失的骨头很少，因此不用进行检查。 临床
临床试验包括对软组织的检测，口头卫生学等。所有的这些试验都是常规的限制条件。 196
表8.6实验室费用，部件价格，管理费用，费用和修复费用
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固定的 实验室花费
椅子时间 管理费
4小时 350美元/小时,1400美元 计算 60美元
清晰度 50美元
基本记录 50美元
假牙安装 250美元
治疗过程 100美元
小计 510美元
埋植剂部件
IOL临时支柱 210美元
IOL同型物 111美元
抛光保护 90美元
试验螺丝钉 150美元
邻接螺丝钉 330美元
小结 891美元 总计 1400美元 1401美元
专业费用 4000美元 花费(固定的管理费用和实验室花费) 2801美元 利润 1191美元 每小时的利润(1191美元/4小时) 300美元 纺锤体线团和试验中的螺丝钉都要重复使用，所以对每次试验的成本都不高，但是却能得到较深的结果。但是同型物就不能重复使用。
在任何医学问题存在时，作者就不用移动DIEM牙床。但是，如果有异常情况，那么DIEM牙床就必须用复合物手段除去。IOL则因为安装紧密并且固定而受到重视。IOL螺丝钉应该扭转并且扭矩为20Ncm。在这种医疗状况下，拍摄就越来越被广泛应用。 最后的假牙(CAD/CAM结构)
在第七章可以讨论一下关于DIEM的知识，涉及到DIEM需要用CAD/CAM结构来支持。 成本/费用/利润
下面将要讨论2006年在中西部地区进行试验的费用问题。这些费用都来自于佛州Implant Innovation公司的支持。
第九章:瞬间非咬合装填临时修补;上颌中切牙的最后修补 文献调查
自从出现了Branemark对骨质综合的概念后，有两个阶段的外科方法已经作为针对末端植入的接受草案(Branemark及其他人1977)。其他的研究人员对这个草案有效性提出了质疑，他们介绍这个概念是通过一个单独的外科草案来进行的而不是用于原先的未装填的3,6个月的治疗时间(Buser以及其他人1988)。目前许多报告表明为两阶段外科草案设计的植入片可以可以将骨骼调整到预期的形状，具有高的累积生存率，也有独立外科方案(Becker以及其他人1997;Garber以及其他人2001;Cooper以及其他人2001)。
瞬间咬合装填多重的，夹板植入片已经在第八章讨论过了，这里不做赘述。读者应该记得具有高的累积生存率的瞬间咬合填充作为一种草案已经被认可了，包括植入多重的，夹板下颚植入片，在三天的手术程序中进行修复(Schnitman以及其他人1997;Testori以及其他人，2003)。
对于治疗那些部分具有很高审美要求的缺齿病人，给临床医生带来了极大的挑战，包括
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但不局限于:现存或缺少齿龈突起;齿龈对称;植入片修补平台的位置;植入片修补的突出轮廓;复制剩余自然牙齿的临床修补。(Saadoun以及Sebbag2004).
软硬组织在抽取点的替换，邻近的自然牙齿可能导致缺齿部位，该部位在没有额外的手术程序下是不适合放植入片的(图9.1)。在旧的草案中提出，在拔牙后的9,12个月的治疗时间要用植入片(Adell以及其他人1981)。其他的研究人员提倡瞬间或者推迟瞬间放入植入片(Schulte和Heimke1976;Tarnow和Fletcher1993;Cooper以及其他人2001)。要获得美观上的成功依赖于软硬组织结合的和谐(Wohrle1998)。
Wohrle连续举了14个成功的案例，这些案例中，他拔去了不复原的牙齿，植入锥形多面的植入片，然后在同一天用临时修补来修补(Wohrle1998)。值得注意的是没有修补术使用任何的咬合接触，病人在手术后六个月内应避免使用植入片和修补术。所有植入片的的插入扭矩值至少为45Ncm。这是一个保证植入片稳定的方法。在31,36个月后植入两个植入片;25,30个月后放入两个;19,24个月后放入;13,18个月后放入12个;7,12个月放入14个;0,6个月放入14个。没有植入片损失，在修补的周围换成软组织应不大于1mm在两个患者中。对于任何一个修补术软组织损失不应大于1.5mm，Wohrle认为软硬组织的和谐和连续性在所有的病例中都是可以预期的。(图9.2和9.3)
Hui以及其他的人(2001)报道了24名具有审美要求的患者在前上颌使用瞬时，非咬合填充修补术的临床结果。其中13名患者在拔牙后使用了瞬间植入片。主要植入片的稳定性已经确定，插入扭矩值至少为40Ncm，在中心或者其他位置的修补术不采用咬合接触。在接下来的1,15个月，所有的植入片都是稳定的。美观程度让所有的患者满意。
Kan以及其他人(2003)对35名患者做了和上面相似的研究。植入35个螺纹hydoxyapatite,coated 植入片，使用非咬合填充临时修补术瞬间修补植入处。植入片植入非常稳定，但是作者具体定量。Kan报道说所有的患者对美观的结果很满意。Kan总结说合适的累计生存率，周植入片组织反应以及美观的支出都可以获得预期的结果。
其他的作者也演示了预期的，高累积生存率和小变化的瞬间非咬合草案在上面已经认可了(Saadoun和Sebbag2004;Drago和Lazzara 2004)。成功的治疗关键在于依靠植入片的稳定性(插入扭矩值至少35Ncm)没有出现感染或者小孔开窗术(图9.4);以及临时修复术没有导致所有鄂的活动。
然而，也有很多有关瞬间修复，单个牙齿，不用夹板的临时修补术的研究，在植入处使用咬合接触。(Ericsson以及其他人2000;Chaushu以及其他人2001)。Ericsson报道说在使用了这个方案来进行修复后，12个植入处中的2个在5个月内就出现了问题。Chaushu报道说将具有一年累积生存率的单体植入片瞬间植入新的拔牙处的成活率为82.4,。这些植入到缺齿部位的植入片的CSR为100,。Chaushu以及其他人总结说针对单体植入片的瞬间咬合填充方案可能不可用，如果要使用这个方案只能用于治愈的拔牙处。
瞬间非咬合填充法是一般修补的方法，在进行植入手术的同时，就要在该处进行修补。这个方案中，患者不需要带任何的移动假体。植入外科医生和修补牙医应该对手术可能出现的多重事故进行充分的准备:骨骼的数量和质量;主要植入片的稳定性(35Ncm);牙龈边缘的位置。如果上面所说的标准有任何一个不能满足实际情况，植入手术就可能不能进行;临时植入修补术也不能进行(表9.1)。这个方案可能由修补术来推广但是还是要由外科手术来决定。
临床案例
案例1、最初临床观察(3/4小时)
一个19岁的女性患者来到笔者面前，她的主要困扰就是:“评价我的缺失的上左边的牙齿”
这个疾病的来历
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这个牙齿的故事适合,9牙齿有关，大约是五年前前下鄂的外伤造成的。据一个牙医的口述，下颚左中门牙的的边缘大约比右中门牙短3mm(图9.5)。诊断结果是关节强直，这个牙齿的治疗方案就是先拔牙，再装一副假牙。牙齿太平无事的拔除后，牙医迅速的植入了部分假牙。拔牙伤口的治愈要用九个月的时间(图9.6)。
患者12个月之后来复查是时的牙齿(图9.7和9.8)。
X光照片
手术前的x光照片包括单独和全景的x照片。在临床试验和解剖位置的基础上，CT扫描对于植入外科手术的决定没有影响。
身体检查
患者的其他牙齿完整无缺，牙龈柔软，而且没有龋齿(图9.9)。
诊断模型
诊断模型是由藻酸盐压印而成的。这副假牙用来确定植入冠的最佳位置。(图9.10和9.11)
手术操作指南
手术指南需要确定植入修补的最佳位置。医生需要知道一个立体的位置来保证植入的正确位置。手术指南是由在假牙处的诊断模型复制而成的，在牙石中压制而成，然后在真空模具中制成(图9.12)。笔者发现用复制模型的方法来作手术指南要非常谨慎，因为在制作的过程中很容易破坏。
诊断
下面是诊断过程:
1、 上颌部分缺齿，二级损伤
2、 有足够的骨体积来进行植入(,9号牙)
3、 有足够的修补体积来进行植入修补(,9号牙)
4、 慢性柔软牙龈
预测
根据患者的年龄，残留的齿槽大小，咬合，以及整个健康的牙齿，作者认为病人处理的预期是很完美的。
案例2、会诊修复
牙医/患者(1/2小时)
处理方案
在三种治疗方案确定出来后，患者来参加会诊会议。第一个治疗方案是放入一个5mm直径的植入片作为主要的稳定，植入一个非咬合接触的临时牙冠。第二种方案就是用三个部分假牙来代替左上颌门牙。第三种方案就是这次推迟修复治疗。
每种治疗方案的有缺点已经详细的写在了治疗方案中。每个方案的修复费用，或者费用范围也都列了出来。患者持有治疗方案的复印件，患者同意用第一个治疗方案，包括植入位置，这些都在医生的诊断过程中口头交代了。
案例3、会诊修复
牙医/外科医生(1/2小时)
会面一般应该在正常上班时间的之前或者之后发生，也应该在外科医生手术之前进行。可以在午饭，或者开业者的办公室，或者其他方便的地方进行。这个会诊是针对植入治疗的长期和美观上的成功进行评论的。关键是修补牙医给外科医生解释的物理的，X射线，诊断，以及处理方案要和给患者说的一致。这个特殊的案例需要技术支持，所以修补牙医和口腔外科医生之间的会诊要在30分钟之内完成。
植入体的数量/大小
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这个案例中，患者少了一颗牙，对于外科医生和修补牙医进行植入治疗有足够的空间。笔者建议使用一个5mm直径的植入体来进行内部的连接，因为植入体的尺寸要和所失的牙齿的尺寸相近。外科医生在确定植入位置的同时要确定植入体的形状。在这个病例中，医生提前选取了锥形的植入体。(图9.13)
植入体/支持牙连接
3i内部连接植入体是由一个4mm长的植入体/支持牙连接的。读者可以参照第五章的生物机械连接。
外科手术方案
瞬间非咬合填充的手术方案需要一个单独外科步骤。小孔必须是完整的，一个内部的扭矩为35Ncm是治疗成功的评判标准。外科医生也必须对植入处的标准参数表现处足够的敏锐性。
中间连接
有很多合适的连接器可供INOL方案选择:provide连接器;GingHue杆;ZiReal杆;STA连接器;临时柱体和TG杆。使用上面的连接器有优点也有缺点。在写这篇文章的同时，笔者发现GingiHue杆的效果比较好，因为他们的功能比较多，多种规格，相对容易准备，相对便宜。(图9.14)
植入体修复清单
以上的概念已经可以为笔者和外科医生之间的讨论找到一个好的起点。把上面所有的观点整合到一起，就有一个修复清单。(表9.5)现在对每个患者都完成了植入手术，需要耐心的治疗。
案例4，植入体和中间连接手术(外科手术办公室,1小时)
植入放置和插入扭矩
患者在手术前要注射一定量的抗生素和麻醉药。保证骨切开术的准备没有问题。外科医生可以使用5×15mm，扭矩为40Ncm的植入体(图9.15和9.16)。
中间连接位置
在缝合之前，外科医生应该试戴一下笔者提供的中间连接器。(图9.17) 关键的是外科医生应该确定中间连接器可以完全和植入体修复平台吻合。如果不行的话，医生不得不剖开周围的骨骼来保证和连接器合适。
案例5、INOL临时修复,同一天(3/4小时)
患者坐在笔者的工作室。进行了成功的麻醉。
连接器的准备
修补程序应该着手于降低中间连接器的咬合表面，提供的连接器至少要2mm的内部咬合。(图9.19)
瞬间非咬合填充临时牙冠(INOL,非中心/偏心接触)
准备完成之后，移开试戴的牙冠，插入连接牙冠(IUNIHG)，扭矩为20Ncm。在植入INOL临时修复体之前应该用药棉封住牙冠的通道。
INOL临时修复体是由一个模型制成的，这个模型是来自原先的诊断用模型的假牙套(图9.21)。这是使用常规的假牙修复术方案和材料制成的。临时牙冠的外形塑造的非常美观。非咬合接触是允许的。是用暂时粘合剂进行粘合的。(图9.22和9.23) 食物和口腔卫生指南
在手术后的一段时间，要注意饮食的限制。患者被告知使用这种植入体和修复术只能讲话和微笑。不能在临时修补植入体上或附近进行咀嚼。
口腔卫生已经为带着矫正架的患者演示了。给患者发一支柔软的牙刷来清除手术部位和连接牙齿中残留的肉眼可见的碎片。还要给患者发0.12,的洗必太，患者需要用面签蘸取
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洗必太，然后把他按进INOL临时牙冠的周围。(图9.24)
案例6、复查,24小时(1/2小时)
病例
患者在第二天的时候来复诊。她打算用醋氨酚来控制。她只有细微的红肿，没有发音的障碍。总之，她对治疗的结果很满意。
临床试验
轻微的红肿。她的咬合面仍然稳定，而且在INOL临时修复上是非咬合接触。没有牙龈萎缩。植入体可以看出是很稳固的，软组织也在好转。
口腔卫生和食物要加强。患者在两周内复查。(如果需要的话)
案例7、复查,10天(1/2小时)
病例
患者从上次复诊到现在没有出现什么问题。她不再需要任何止痛药，并且她吃完了开的抗生素。她对治疗的结果和满意。
临床治疗
患者的咬合面依旧稳定，INOL临时修补也依旧没有咬合。软组织也在慢慢得愈合，有轻微的红肿。植入体和INOL临时修补肉眼看的出比较稳固(图9.25)。
口腔卫生和食物要加强。患者在两周内复查。
案例8、复查,10周(1/2小时)
病例
患者恢复的很好，而且没有任何抱怨。她反馈说口腔卫生没有困难，继续避免吃东西的时候碰到INOL修补处。她对治疗效果很满意。
临床治疗
在这一点上，在INOL临时修补处的周围牙龈有些萎缩的迹象(图9.26)。植入手术后的一段时间内都会伴有软组织收缩的现象。在INOL临时修补处的周围可以看到固定的角质化组织。也有合理的牙龈对称。在INOL临时修复处和上颌牙之间的牙间隆起还是不够。在中心和偏心咬合处的非接触INOL临时修补上的咬合仍旧稳定。
基于这一点，说明植入手术可以认为是成功的。另一个复诊约在大约六周之后。在这个复诊中，需要对植入的骨质综合和牙龈对称性作出明确的判断。
案例9、复查,12周(1/2小时)
病例
患者反映，在植入手术或者INOL临时修补处没有不好的迹象或者症状发生。她对整个的美观效果非常满意，认为不需要在进行附加的手术了。
临床治疗
患者的咬合处仍旧稳定，INOL临时修复仍旧没有咬合接触。软组织也在愈合，INOL临时修复周围的牙龈也没有发炎的迹象。牙间的突起仍旧不完善(图9.27)。
植入体被确定为骨质综合。临床上有关骨质综合的表现为:缺乏灵活性，敏感，软组织红肿，有分泌物，疼痛，有较大的植入周空间(X照片)。
诊断压印(可选择)
在这个病例中不需要诊断压印，因为原先的诊断压印已经保存下来了，为了确定植入和临时修复的位置，需要作新的诊断压印。
传统压印盘(拾取技术)
笔者希望用植入体压印盖来作植入体的压印。这个技术需要一个敞开的压印盘(图9.28)。一个传统的敞开压印盘的试验工作步骤在表9.6中表示。
案例10、植入压印(3/4小时)
100
INOL临时修复和连接器
移除INOL临时修复，中间连接器完全可见(图9.29)。软组织已经萎缩了大约3mm,从瞬间植入杆插入处到连接器表面边缘处是上牙龈。
用一个驱动器(PHD03N)从中间连接器上移除六边形的连接牙冠。植入体修补平台完全暴露出来，并且可见。(图9.30)
植入水平压印
和植入/连接器连接，中间连接器的突出轮廓，植入修复平台上用到的植入压印套(IWIP56)放入到植入上(图9.31)。X照片中可以证实，压印套准确的放在了植入修复平台上(图9.32)。
确定的压印制成后用于联合固定假牙修复术和植入技术中，其中植入技术是通过在植入体盖和填充压印盘周围注射轻体聚乙烯硅氧烷压印材料来实现的。(图9.33)随着拾取压印技术的进行，在压印程序中，可以明显看出压印盖牙冠的顶部仍旧清晰可见。
压印材料聚合之后，用一个探测器来去除植入压印盖牙冠的六边形。标准六边形驱动器，24mm(PHD03N)用来松动牙冠(图9.34)。为了确保压印盖牙冠完全不用植入体，用一个止血钳子来轻微地垂直地推动压印牙冠。(图9.35)如果牙冠不能完全脱离植入体，压印盘就不能从口中移除，因为压印盖将留在植入体中，并且压印不会准确。
压印盘从口中移除，拾取压印盖留在压印的内部(图9.36)。
中间连接器地重新制备
中间连接器放回到植入体中，上面有Gold,Tite Hexed的连接器牙冠和扭矩为20Ncm的修补扭矩指示器(RTI2035)，以及Large Hex Driver Tip，短(RASH3N)。用粗糙的钻石钻头来重新制备连接器，以致于附属牙龈的表面光滑。
咬合接触的临时牙冠
用棉花封住牙冠的敞开处，用传统的固定假牙修复材料和技术做成一个新的临时牙冠。(图9.38)因为考虑到这个植入器的骨质综合，这个临时牙冠是用中间咬合的接触咬合制成的。
主模型的实验程序
笔者实验室的技术员来制作主模型。然而，一个商业的牙科实验室也可以制作主模型(表9.7)。
植入体的类似物
植入体类似物复制已经放入口腔内的植入体。植入体类似物已经放入压印中，准确的接触压印盖，他们将在主模型上复制植入体的定位。OSSEOTITE Certain Implant系统的颜色译码特点，该特点可以为牙医助手，实验室技术员，和修复医生方便准确的和植入体修复成分吻合。5mm直径的植入体成分是颜色标记金色。5mm OSSEOTITE Certain 植入体类似物放入到植入压印该的顶上的表面。(图9.39)金属对金属的接触在压印该类似物的整个外围必须是可见的。
植入体周围的软组织应该在一个有弹力的材料上复制而不是在死板的石头上。这个技术允许实验室技术员定做辅助牙龈的植入体修复的突起。在这个病例中，弹力材料是专门为了这个目的而使用的。这个材料来自一个传输系统和压印材料很相似，它用来注射到压印套的周围。(图9.40)允许放置大约10分钟。
主模型
这个压印灌注在IV型的硬模中。她做成了一个传统的样式，并且为了选择连接器设置一个普通的铰链矫正器。(图9.41，9.42)
连接器的选择
选择合适的连接器需要注意六个主要方面如下:
101
1、 植入体/连接器的连接
2、 植入器修复平台(直径)
3、 突起的愈合或者中间连接器
4、 前植入体软组织的深度
5、 植入角度
6、 内部咬合的清理
在这个病例中，从植入体修补平台到前鄂的边缘的内部咬合清除有12mm。这个事实排除使用的备用连接器。(GingiHue Posts 或者ZiReal Posts)螺旋牙冠非常容易去除。然而，螺旋牙冠可能不闭塞和美观，这个要靠牙冠敞开口的位置(Hebel和Gajjar1997)。
连接器的选择过程也要受传统连接器的限制:UCLA连接器或者确定的Encode连接器。UCLA连接器是原先的传统连接器(图9.43)。被用的连接去不适合这个病例，因为内部咬合的清楚超过了10mm。适合UCLA连接器是用机械界面和铸块尼龙模型制作成的(IGUCA1C)(Hurson1996)。机械界面提供一个精确的植入体/连接器的连接，然而，尼龙铸块模型允许牙科实验室技术员根据每个患者的情况来塑造连接器的轮廓。(图9.44)
最后的Encode连接器是由CAD/CAM技术制作成的，这个在第六章已经描述过了。用这种型号的两个主要优点是精确的CDA/CAM加工和一个金色的氮化钛外衣，这个可以应用到连接器上，在加工之后。(图9.45)
制作最后Encode连接器的方案
制作最后Encode连接器的方案包括一个Encode复原连接器的主模型，矫正装备(Stratos100 矫正器)，以及Encode工作指导的完成。Encode复原连接器的模型必须倒入到适合的硬石中。
Encode主模型的实验室制作
这个系统的功能就是将编码制作进Encode复原连接器上(图9.46)。编码要在硬石上重新制作，因为扫描仪不能从金属复原连接器上读出编码。这些编码由一个数字扫描仪进行选择性的扫描，确定植入体/连接器的连接，植入六边形的位置，软组织的位置，复原连接器的突起。编码复原连接器可以用于实验室。接下来就是一些有关解码复原连接器使用的说明。(表9.8)
解码复原连接器(IEHA564)的选择要根据中间连接器的大小来定(图9.47)。关键是所有的编码是上牙龈，因为选择扫描仪不能读取上牙龈的边缘。
图9.48是一个有解码复原连接器制成的主模型压印。这个压印倒入到低色度，低值的硬石中。(图9.49)
模型是在一个Stratos100的矫正器上制作而成的。(Ivoclar Vivadent, Amherst, NY)笔者的牙齿实验室技术员完成了最后解码连接器的实验室工作(表9.9)这个病例中，舌缘在牙龈的顶部。设计也包括一个制备1.8mm的圆周侧翼。
案例11、连接器和牙冠插入(3/4小时)
在经过上面的压印之后的4个星期后复诊。患者反映没有出现其他症状，并且对治疗结果很满意。
中间连接器和临时牙冠的去除
患者反映，佩戴临时修复或者植入体没有出现任何问题。(图9.60)接下来的程序给患者说明了之后，患者表示同意。
去除临时牙冠。植入体周边的软组织已经愈合，并且比较稳定(图9.61)。中间连接器去除，植入体修复平台完全暴露出来。(图9.62)
安装确定的连接器
Final Encode连接器是通过咬合邻近牙齿的表面来安装上的。(图9.63)一个六角试戴
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牙冠用来保持植入体上的连接器(图9.64)。连接器是通过Quick Seat Connection的优势卡入相应的位置。
X照片确认
在连接器确定安装到了相应的位置后，要作一个根尖周的X照片(平行技术)(图9.65)。连接器的准确位置是由连接器指数来确定的。如果连接器没有准确的放入植入体的话，那么就要移除连接器，重新另一个连接器。OSSEOTITE Certain植入体的内部连接设计特点直接导致植入体临床的成功与否。(Drago 2006)
扭矩
去掉六角的试戴牙冠，安置一个六角的Gold,Tite连接器牙冠(IUNIHG)。用修复扭矩驱动器和Large Hex driver tip(RTI2035,RASH3N)来将连接器牙冠扭矩做成20Ncm。(图9.66)这个过程应该没有任何的疼痛或者不舒服的感觉。如果患者感到任何的不适，那就要保证小心的检查。临床医生在复查周边植入体的软组织的时不应该引起任何的不适，因为，植入体还没有被骨质综合。
牙冠试戴
确定牙冠的试戴是通过传统的假牙修复方案来完成的:生理邻近的接触;连接器和牙冠之间的准确边缘;最佳咬合关系。X照片用来确定连接器和牙冠之间的准确边缘位置。(图9.67)
天然齿系的咬合已经被广泛的研究过了，但是发表的文章大都是凭经验的，以科学为基础来讨论的文章很少(taylor以及其他人2005)。许多咬合有关的理论被认为是成功的，如果患者的感觉，满意度，以及修复耐久力各项指标都很高的话。对于植入体支撑修复，笔者认为对于牙齿植入体的非轴向力应该避免。(Rangert以及其他1989)避免非轴向填充的可能原因是植入体缺少一个牙周韧带和潜在的高压浓度代替一致密度的植入体界面。非轴向填充可能会使植入体的成分处于危险的状态，特定的成分可以和牙冠紧密结合。Taylor以及其他人(2005)，认为缺少关于非轴向填充或者在骨和植入体之间的过填充的效果证明。
笔者希望发展在植入体保持牙冠的咬合接触和在天然牙齿上的咬合接触很相似:中心咬合接触，非平衡界面。
粘固
和螺丝固定牙冠来比较，用黏合剂固定牙冠有很多优点。它也有一些缺点，比如不是很容易，可以预期修补的效果(Guichet以及其他人2000)。Michalakis以及其他人回顾了牙齿的论文相对于黏合剂和螺丝固定牙冠的植入体修复总结到黏合剂固定牙冠更适合植入体的修复，因为它易于制作，花费低，咬合，美观。
Maeyama以及其他人研究了保持力的金属盖用不同的黏合剂来重新制作植入连接器。复合树脂黏合剂(Panavia F 2.0)和树脂加固黏合剂(Fuji Luting)说明在Newtons的好填充失败了。Maeyama以及其他人总结说三种不同种类的黏合剂混在一起可以提高强度:氧化锌，丁子香酚临时黏合剂:
牙冠磨光，用50um的氧化铝在空气中打磨，用蒸汽清洗干净。牙冠是用加强的glass ionomer luting黏合剂粘固的。黏合剂放于距离牙冠顶2mm的周围，然后固定位置(图9.69)。黏合剂可以停留2.5分钟，过后可以去除。
术后注意事项
相对于植入手术，患者没有饮食的限制。刷牙和使用牙线的方法和用在天然牙齿上的一样。
案例12、两周后的复查(1/4小时)
患者在植入连接器和牙冠后的两周复诊，反应没有任何症状。她对治疗后的美观，功能，以及说话方面都很满意，她很兴奋，因为，再需要一小段时间就可以完成她的治疗了，并且
103
她可以不用离开医院的时候少一颗牙了。
案例13、六个月之后的复查(1/4小时)
病例
患者没有继续追踪，因为她到了别的地方。
临床检查
该患者没有继续跟踪下去，因为她去了别的地方，所以临床的照片就没有用了。 案例14、一年后的回复(1/2小时)
病例
这一章中提到的失去联系的患者。这个患者用同样的INOL方案进行治疗。这个患者对治疗结果非常满意，并且没有其他症状。
X照片
这次复诊拍了根尖周的X照片。和对连接器和牙冠拍的X照片比较，有少于1mm的顶骨在两个表面上。(图9.70)在植入体周围没有牙周射线可透性，在植入体环境下，有非常清晰可见的牙骨接触。
临床检查
中心和偏心运动的咬合非常稳定。没有震颤。在植入体周围的牙龈边缘很稳定。周植入体和牙龈组织有一点的炎症。在植入牙冠的表面邻近部分没有牙龈的突起(图9.71 9.72)。在植入体牙冠的每一边的历尽骨高度大约是6mm到邻近牙齿的距离。Salama以及其他人研究发现同样状况下的60,的病例中都会出现突起。
缺少牙齿突起不是临床上患者或者笔者所关心的，因为患者有低的唇线造成的。(图9.73)如果患者有高的唇线那么没有突起在临床上就要受到关注了。
由于出现一些不好的症状，这个植入体要考虑被骨质综合。植入体和植入修复的术后的成功可以认为是出色的。她被安排在12个月内再来笔者做个额外的X照片和临床跟踪。
第十章:移植牙科的外科手术:软硬组织的整合
导言
在口腔内组织和植入体之间没有骨质整合和软组织整合时，就不选择修复。如今的外科医生和修复医生必须一起工作来达到完全整合，美观，好用，并且卫生的目的。外科医生必须将植入体放入到合适的位置，为成功的，美观的修复作准备。植入体合理的材料和设计能够提高频率和减少整合的时间。同样的强调应该放在骨质整合和所谓的软组织整合上。
牙齿植入体的骨质整合是一个非常复杂的过程，它包括骨质和软组织的治愈和重塑。骨质整合涉及到一个植入体的骨头方向接触，它为咬合面下面的修复提供一个支座。Per-Ingvar Branemark在瑞典的歌德堡大学里研究骨头修复的微循环过程中对骨质整合的概念进行了发展。Branemark以及其他人(1977)将骨质整合定义为“一个直接的结构的和功能的连接，该连接为于指定的，活的骨头和所添加植入体的表面之间”。在二十实际五十年间，Branemark发现在钛和骨头之间存在一个很强的键。在接下里的25年间，Branemark继续修饰并发展了可预言的，长期的牙齿植入体的骨质整合的技术和方案。1982年在北美，Branemark发表了两步穿过钛根部的植入体技术。Branemark的标准检查研究之前已经发表过，对原有的方案有大量的修饰和补充，进而提高了牙齿植入体的生物适应性和保持力。
以下一些因素影响植入体的骨质整合:
, 外科手术技术中在钻牙的过程中避免产生过多的热量
, 消毒技术
, 去掉牙齿植入体的复原(没有微动动作)
, 植入体的设计，形状，长度，表面，局部解剖(微表面或者宏表面) , 患者的系统健康情况
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植入体的设计
商业上纯的钛有很好的生物适应性和机械性能。然而，用纯钛来强化组织导致了生产商用一个钛的联合体(Ti-6Al-4Va)来提高牙齿植入体的强度。今天，许多从业者喜欢将加入了许多成分的钛的联合体用于牙齿的植入体。商业上的纯钛和钛的联合体的植入体的表面上的氧化层决定了一个特殊植入体的生物适应性。这个氧化层是植入体上仅有的一部分来连接主体组织的(De Leonardi以及其他人 1999)。
所示的植入体的局部解剖部分是用来提高植入体和骨头之间的连接。通过血浆喷洒技术在植入体表面添加钛，该技术是用来修饰牙齿钛联合体植入体的表面。牙齿植入体已经由缩小技术进行了修复，该技术包括鼓风或者酸蚀植入体的表面。Cordioli 报道了五周时间骨头和植入体接触值为72.4,作为酸蚀表面，56.8,是作为钛血浆喷洒表面，54.8,为喷砂钛表面，48.6,为机械表面植入体(Cordiolli以及其他人 2000)。实际上，所有专业的植入体制造商在他们的末骨质牙齿植入体上使用一些粗糙表面的组织。
硬组织的整合
随着最低限度创伤的钻牙和外科手术方案用于末骨质植入体的植入处，骨头和软组织的治愈必须发展到骨质整合。所需生物活性要达到骨质整合包括以下三个部分:(Marx以及其他人 1996)。这三个部分也被称为炎症，增生和化脓阶段。
外伤组织从切口开始并继续通过骨切开术植入植入体;最初明显的结果是瞬间的出血。许多细胞和通道因为发炎和治愈开始于外科手术对骨头的伤害。在多孔的骨头中，有一个小的植入体和骨头的连接区域。剩余的植入表面和多余的细胞液和细胞接触。血栓在植入体和骨头之间形成。这个血块包含许多细胞活素类和调整骨头新陈代谢的细胞。这个血块为生长因子和细胞活素类提供水库并且可以作为一个脚手架为细胞迁移服务。所示的增长的血小板支持在微观组织的植入体表面要比在一个光滑的植入体表面快(Park和Davies 2001)(图10.1和10.2)。一些研究已经总结出，粗糙表面植入体有一个明显高的骨头和植入体接触面积，而且比机械表面钛植入体能更快，更好的生成骨质整合。(Trisi以及其他人1999;De Leonardi以及其他人1999;De Leonardi以及其他人1997)。
植入体表面的微观和宏观局部解剖图的血小板接触促进细胞内颗粒的分泌物并帮助愈合创面(Shetty和Bertolami 1992)。血块形成后，一个炎症细胞流入，对外来抗原和手术创面起反应，迁移到手术的位置。也就是所说的炎症阶段，这些细胞有助于血管的生长。新血管的形成在伤口愈合阶段是个非常重要的阶段。血管的生长开始于植入体植入后的三天，并且在三周内继续生长(Zoldos和Kent1995)。为了在骨头修复混合形成阶段保持细胞活性，血管生成必须活跃。
骨头形成标志着骨质损害的分化和蛋白质的生成。骨头/植入体间的一个胶原基质的成熟和矿物化。骨头结构的最初形态是踏板骨或者是编织骨。植入体表面的骨质周围的底层是发生在接下来的三个月中的。这个过程就是我们所知的增生阶段。“骨头愈合组织”覆盖了植入体的表面区域。这个细胞富集无组织的骨头为编织骨。在这个时期，骨头形成占主导地位。
骨质沉积被认为是由两个不同机制构成:骨源距离和骨源接触(Davies 2003).这两个截然不同的过程包括在“de novo”骨头形成中(Davies 2003)。骨源距离是一个逐步的修复过程(Hoshaw以及其他 1994)。这个过程被认为发生在骨切开术边缘开始，并且进而发展是向着但不是在植入体表面进行的。接触骨源发生在植入体的表面(图10.3)。骨源细胞的直接迁移是通过血块组织到植入体表面的(图10.4)。植入体表面的骨质沉降直到四个月后达到一个稳定的状态在开始继续的。(Zoldos和Kent 1995)。距离和接触骨源是同时作用达到骨质整合的。当这些过程重叠时，将会选择接触骨源来作为合适的结果。
骨质整合的最后阶段是化脓阶段。这个阶段包括编织骨重塑的过程。末骨植入体的咬合
105
负载刺激编织骨变成板层骨。编织骨逐步的被板层骨所取代。(Berglundh以及其他 2003)新形成的板层骨为咬合负载下的植入体提供必要的刚性固定。四个月之后，没有出现明显的增加的骨头/植入体接触;然而，由于负载物边脚随之变厚(Garg 2004)。植入体表面有多少是真正的骨质整合,有些作者表示100,的植入体的表面很难达到。Albrektsson表示成功的临床结果可能达到植入体表面的60,的骨质整合(Albrektsson以及其他 1993)。 软组织整合
软组织整合现在是用于描述生物过程，该过程发生在周边植入体连接组织和上皮细胞的软组织的成熟阶段。(图10.5)现在没有比天然牙齿和牙周组织之间的关系更重要的问题了。包围着植入体的软组织必须在植入体周围边缘形成密封的，和现存的天然牙齿的关系很相似。
软组织整合已经被定义为一个生物的过程，该过程发生在植入体转化粘液质和软组织间的形成和成熟。保持软组织健康是和骨质整合同样的重要过程。外科医生和修补医生必须对周边植入体的.
Sclar(2003)已经涉及到影响周边植入体软组织健康的内在和外的因素了。内在因素包括:患者的年龄;健康状况;保持牙齿的牙周状况;寄生抗性;全身疾病;牙周显性。外部因素包括:烟草的使用;药物的使用;口腔卫生;植入体的设计和表面特性;以及植入体的位置。
软组织组织形态学有一些相似和不同的地方，当它应用于天然的牙齿和钛植入体中时。就是这种重要的相似性才使得牙科上的植入体成为可能。牙周的组织学和连接处和小槽上皮细胞很相似。连接体上皮组织接触到末骨植入体，是为植入体周围提供保护屏障的关键。小槽上皮组织提供了细胞的免疫保护。
他们之间的重要的不同之处使植入体不易受到影响。牙齿植入体缺少牙周韧带附属物，牙骨质和好的血管化连接组织。尽管缺少牙周附属物或者龈缝，当有小的斑点或者发炎时，上皮组织已经显示出对植入体有紧密的接受能力。(Schroeder以及其他人 1981)周边植入体连接组织含有较多的胶原蛋白，但是有很少的纤维原细胞而且缺少血管结构(Moon以及其他人 1999)。为了克服这些困难，外科植入体和最后的修复必须按照可靠的，可预知的移植学原理进行。
有关带有附属，角质软组织的植入体的论文和不一致的齿槽黏膜。少的并发症，健康的软组织，以及患者的满意度已经和植入体和修复包含的固定软组织一起报道了(Schroeder以及其他人 1981;Bauman 以及其他人 1993;Silverstein 以及其他人 1994;Silverstein Lefkove 1994)。一些作者表示附属的，角质化的软组织可能对于齿槽黏膜没有长期的优势(Zarb和Schmill 1990;Wennstrom以及其他人1994)。有一个一致的观点是有许多因素影响周边植入体硬软组织的健康，以及骨质整合植入体的最后成功。在保持好的口腔卫生，抵抗退化，美观以及可预见的周边植入体软组织的基础上，这个作者总结为，软组织的一个附属边缘和突出的植入体接触对于软硬组织的整合很关键。
牙齿植入体的传统/早期的负载方案
针对骨质整合的发生所需的时间进行了有意义的讨论。骨质整合是一个依靠时间的过程(Johansson和Albrektsson 1987)。原有的方案是由Breanemark实施的，六个月进行上鄂骨的植入体，四到六个月进行鄂的植入体，这些都由现代的研究者和临床医生进行研究(Adell以及其他 1981)。Lazzara以及其他人研究负载OSSEOTITE植入体两个月。所有的植入体都是按照单阶段的外科手术方案进行的。CSR值为98.5%。Testori以及其他人也在研究OSSEOTITE植入体，每个方案在上面由Lazzara(1998)描述过了。植入体植入在两个颌之间，也是植入两个月。他们接下来的时间是三年。结果描述的CSRs为97.7%对于鄂植入体，98.4,对于上鄂骨植入体。所有的植入体在上面的两个研究中已经研究过了，加入纯
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的钛植入体。
植入体成功的定量测量法
一些设备已经用来测量牙齿植入体的骨质整合的长期稳定性。这些设备的有用性和精确性已经被确定下来了。OSSTELL已经由美国食品和药品监督局批准这种测量方法。它利用共振频率来确定植入体的稳定性。Periotest也用来测量支持组织的阻尼影响，作为一个植入体灵活性的指示器。
转矩扳手测验也被用于定量评价临床牙齿植入体的骨质整合。如果一个预载对应的扭矩为10到20Ncm应用到植入体，而且植入体仍然稳定，没有不舒服的症状，这个植入体可以考虑是骨质整合(Martin以及其他人 2000)。
虽然没有科学的依据，轻敲植入体，根据从植入体传出的声音也可以检测牙齿的植入体的骨质整合。用一个钝的仪器来敲击植入体，由临床医生来判断声音。骨质整合的植入体会传出清脆的声音，非骨质整合的植入体会发出钝的声音。一种“铃声”的声音被认为是合适的骨质整合，然而一种“混沌”的声音被认为是里面有纤维组织。对于一些需要确定临床骨质整合的植入体来说，这个检测方法非常简单并且快速，但是可能，并不可信。然而，使用敲击法判断牙齿植入体的方法是作者的选择。
Smith和Zarb(1999)发表了临床有关判断牙齿植入体骨质整合的标准: 1( 单个，非夹板植入体显示出没有临床活动性。
2( 在X照片中没有周边植入体的射线投射性。
3( 在咬合负载一年后主要的垂直的骨头消失，并且平均每年减少0.2mm。 4( 在植入体周围没有疼痛，不舒服，或者发炎的迹象。
5( 植入体的设计不能排除牙冠的位置，或者可以接受的美观的修复
植入体故障
对于患者，外科医生和修复牙科医生来说，植入体故障是他们主要关心的问题。现在认为一个生病的植入体是一种有X照片证明的骨头消失，探测深度超过5mm但是保持临床的稳定性。一个“故障”的植入体显示出出血或者化脓的状况，通过X照片显示，骨头损失增加了。(Martin以及其他人 2000)一个非骨质整合的植入体将显示出临床活动性，打击的钝度，以及周边植入体的投射性。非骨质整合植入体必须移除。
为什么，尽管许多年来发展材料，使一些植入体未能成为骨质整合,患者的选择和临床的成功有很大的关系。患者过去的用药和牙齿历史是主要开始的地方。所存在的争论就是植入体位置的绝对禁忌症候群。许多相关的禁忌症候的存在，包括但不局限为吸烟，不控制的糖尿病，无规律流血，健康状况不好，活跃的牙周组织，对鄂的高剂量的辐射，以及解剖的正确位置。
Block以及其他人发表文章称植入体成功有很多重要的因素，这些因素为“外科医生的熟练技术，将植入体放入声音骨中，在植入的同时要避免薄骨或者植入裂开，避免为成熟的植入体在愈合的阶段曝露出来，建立一个平衡修复过程，保证接下来的口腔卫生”(Block和Kent 1990)。先前稳定植入体的植入体的活动性应该到最后非整合的临床标志。在现有的植入体变的不稳定之后，应该移除该植入体。具有射线透射性的非活动性牙齿植入体的成功治疗仍然具有争议性和不可预知性。植入体故障的大多数发生在安装植入体的头12个月中。
维护
牙齿植入体已经成为缺齿或者部分缺齿患者治疗的一个完整部分。关键是强调所获得的整合和美观的修复。但是这样的治疗可以进行吗,当一个植入体整合了之后，它会一直整合吗,植入体以及他们周围的硬软组织易受缺少成分，牙冠缺失，周边植入体粘性和周边植入体的影响。任何一个或者所有之前的因素可以导致植入体的损失。周边植入体粘性涉及到周
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围植入体炎症可以考虑为可逆的。
这一章之前间接的提到过，比较天然牙齿周围的软硬组织和牙齿植入体时，有本质的差异。带有或者没带牙齿植入体的缺齿患者减少了口腔病原性细菌的侵入。天然牙齿周围的口腔牙斑的成分和钛植入体很相似，原有微生物的群集根据相似的模式(Leonhardt以及其他人 1993，Zitmann以及其他人 2001)(图10.6)周边植入体炎症可能从周边植入体粘膜发展到支持骨。
解剖轮廓植入体修复在保持骨质整合上起着非常重要的作用。生理植入体修复突起轮廓要与天然牙突起轮廓保持一致，给患者保持口腔卫生的建议。
咬合协调分布咬合力到这些解剖和修复结构，以便可以更好的控制它。具有多余咬合力的超载植入体可能对植入体长期的成功是有害的。骨质整合植入体的潜在损失始终存在争议。Esposito以及其他人总结说咬合超载导致整合的损失和牙齿植入体的故障。接下来在动物身上的研究将此问题提升了。
需要定期的根尖周X照片为下面的研究作充足的准备(图10.7)。许多诊断的片子要完全看清植入体的螺纹。当这些螺纹清晰的看到后，这个精确的X照片呈现出与植入体呈90度的长轴。
一个欧洲进行植入体设计的工作室将临床的成功定义为植入体活动性的消失，小于1.5mm的边缘骨头消失。(Albrektsson以及其他人 1994)
探测周围无症状的牙齿植入体仍然具有争议。Etter以及其他人表示对植入体周围的转化粘液质在没有永久损害的条件下可以使用轻探测进行检测。(Etter以及其他人 2002)
塑料和碳纤维成分的植入体也可以提高患者的口腔卫生。应该避免使用传统的钢铁仪器或者超声仪器，因为这些仪器破坏植入体的表面。
总结
牙科植入体的团队工作的概念就是需要使患者和医生都满意。在进行植入体植入的时候，外科医生应该在美观，槽骨水平和周边植入体软组织之间找到一个平衡点。修复医生要处理植入体，大概的牙齿或植入体的连接位置，牙周的显形，突起轮廓，理想的牙冠和植入体比率以及更多的三维位置，患者的选择和整个的治疗计划对于成功的植入体发展是很必要的。硬软组织整合的概念还不清楚。我们知道这些相互依靠的过程决定了临床的成功和失败。合适的外科和修复技术也是达到好的CSRs的关键。植入体的故障是多方面因素造成的;然而，相反的周边植入体的粘性，和防止周边植入体，可以减少植入体的故障。
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