产前检查及产程观察

产前检查及产程观察 产前检查及产程观察 李立云 产前检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查及绘制产程图。 1. 腹部检查 孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行。 (1) 视诊:注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿 等。腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大儿、羊水过多的可能;腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿宫内发育迟缓、孕周推算错误等;腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，肩先露的可能性大;腹部向前突出(尖腹，多见于初产妇)或腹部向下悬垂(悬垂腹，多见于经产妇)，应考虑可能伴有骨盆狭窄。 (2) 触诊:注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水 多少及子宫肌敏感程度。用手测宫底高度，用软尺测耻上子宫长度及腹围值。随后用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。 第一步手法:检查者两手置子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。若在宫底部未触及大的部分，应想到可能为横产 式。 第二步手法:检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，并确定胎背向前、侧方或后方。可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，更易诊断。 第三步手法:检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍浮动，表示尚未入盆。若已衔接，则胎先露部不能推动。 第四步手法:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。若胎先露部为胎头，在两手分别下按的过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进入，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧;面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧，但多不清楚。 (3) 听诊:胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先 露时，胎心在脐右(左)下方;臀先露时，胎心在脐右(左)上方;肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。应注意听有无与胎心率一样的吹风样脐带杂音。当腹壁紧、子宫较敏感、确定胎背位置有困难时，可借助胎心及胎先露部综合分析后判定胎位。 2. 骨盆测量 骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴道分娩的 重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。临床测量骨盆的方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种: (1) 骨盆外测量:虽不能测出骨盆内径，但从外测量的各径线中 能对骨盆大小及其形状作出间接判断。 1) 髂棘间径:孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离， 正常值为23-26cm. 2) 髂嵴间径:孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离， 正常值为25-28cm.。 以上两径线间接推测骨盆入口横径长度。 3) 骶耻外径:孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5 腰椎棘突下(相当于米氏菱形窝上角)至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-20cm。此径线间接推断骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要径线。 4) 坐骨结节间径(出口横径):孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧 抱双膝，使髋关节和膝关节全屈。用柯氏骨盆出口测量器测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm。此径线直接测出骨盆出口横径长度 5) 耻骨弓角度:用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下 缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，正常值为90?，小于80?为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。 (2) 骨盆内测量(略) 产程观察 总产程是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出，临床分为3个产程。 1.第一产程的观察及处理 (1)严密观察产程进展: 子宫收缩:?判断方法:最简单的方法是助产人员将手掌放于孕妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性及间歇时间，并记录。用胎心监护仪描记的宫缩曲线，可以看到宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是反应宫缩的客观指标。?宫缩特点:产程开始时，宫缩持续时间较短(约30秒)且弱，间歇期较长(约5-6分钟)，随产程进展，持续时间渐长(约50-60秒)且强度逐渐增加，间歇期渐短(约2-3分钟)，当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟或更长，间歇期仅1分钟-2分钟。 胎心:潜伏期在宫缩间歇期每隔1-2小时听胎心一次，进入活跃期后，应每15-30分钟听胎心一次，每次1分钟并记录。第一产程后半期，当宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少，致使胎儿一时性缺氧，胎心率一过性减慢，但每分钟不应少于100次，宫缩后胎心率迅速恢复原来水平为早期减速。若宫缩后出现胎心率减慢且不能迅速恢复，或胎心率,120次/分或,160次/分，均为胎儿缺氧表现，应边找原因边处理，需立即给产妇吸氧，改左侧卧位等。 宫口扩张:肛诊或阴道检查可以确定宫口扩张程度。当宫缩渐频 且增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张，宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm，此期扩张速度较慢，平均每2-3小时扩张1cm，约需8小时，超过16小时为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3-10cm，此期扩张速度明显加快，约需4小时，超过8小时为活跃期延长，可疑有难产因素存在。初产妇一般潜伏期每2-4小时检查1次，活跃期每1-2小时检查1次。 胎头下降程度:是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。胎头下降的曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明，胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表示，在坐骨平面上1cm时，以“-1”表示，在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示，依此类推，胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为评估分娩难易的有效指标。 胎膜破裂:胎膜多在宫口近开全时破裂，前羊水流出。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量，并记录破膜时间。先露为胎头时羊水呈黄绿色混有胎粪，警惕胎儿窘迫，应立即行阴道检查明确有无脐带脱垂，并给予紧急处理。羊水清而胎头仍浮动未入盆者需卧床防止脐带脱垂。 (2)促进舒适: 1)提供休息与放松的环境:护理人尽量保持镇静、态度温和、声音平静，并且刻意安排一个可以休息和放松的环境，待产室的光线尽量采用自然光，需要检查或处理之前告知孕妇检查的目的，让其有 心理准备。 2)补充液体和热量:临产后孕妇胃肠功能减弱，加之宫缩引起不适，多不愿意进食，可能有发生恶心、呕吐，加之临产过程中孕妇长时间呼吸运动及流汗，致孕妇体力消耗并有口渴现象，因此鼓励孕妇在两次宫缩间歇期少量多次进食，以保证精力和体力的充沛。 3)活动和休息:宫缩不强且未破膜者，孕妇可在室 2.第二产程观察与处理 (1)密切监测胎心:此前宫缩频而强，需密切观察胎儿宫内情况，通常5-10分钟听一次并记录，持续用胎儿监护仪监测。若发现胎儿异常，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。 (2)接产准备:初产妇宫口开7-8厘米，经产妇宫口开3-4厘米宫缩有力时，应将产妇送至产房做好接产准备工作。产妇取膀胱截石位，用温开水冲洗，先用肥皂棉球按会阴冲洗程序洗干净，再用消毒夜棉球消毒2遍。冲洗时，用消毒棉球盖住阴道口，以防冲洗液流入阴道。消毒完臀下铺上消毒巾。 (3)指导产妇屏气:宫口开全后指导产妇运用腹压。方法是产妇双足蹬在产床上，两手握产床把手，宫缩时深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压。宫缩间歇时，全身肌肉放松安静休息;宫缩时再作屏气动作，以加速产程进展。 (4)接产步骤:接产者站在产妇的右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。每当宫缩时，左手应轻轻下压胎头枕部协助胎头俯屈。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。若宫缩强时，嘱产妇哈气消除腹压，让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，仍应注意保护会阴，胎头娩出后，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及时旋转，协助娩出前后肩，此时保护会阴的右手方可放松。 (5)预防产后出血:胎儿娩出后给催产素20u肌肉注射。 (6)新生儿护理:?胎儿娩出后，应注意保暖，及时清理口腔、呼吸道分泌物，并将新生儿置辐射台上，按无菌操作结扎脐带同时进行Apgar评分。?向母亲显露新生儿生殖器，在新生儿左手腕上系上手标、测体重、身长，用利福平眼药水滴眼。?检查新生儿一般情况，注意有无先天性畸形等，注意保暖。?无母乳喂养禁忌症的新生儿，出生半小时内进行早接触早吸吮20-30分钟。?将新生儿放入新生儿床置产妇床旁，2小时后随母亲返回母婴同室病区。 3.第三产程观察与处理 (1)协助胎盘娩出:及时掌握胎盘剥离征象，在宫缩时以左手握住宫底并按住，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接生者用双手捧住胎盘，向同一方向旋转并缓慢向外牵拉，使胎膜完全娩出。若胎膜部分断裂，则用血管钳夹住断裂上段胎膜，继续向同方向旋转，直至胎膜完全娩出。 (2)检查胎盘、胎膜:先检查胎盘母体面，有无胎盘小叶缺损， 提起胎盘，检查胎盘是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘。 (3)检查软产道:胎盘娩出后，仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤，若裂伤立即缝合。 (4)预防产后出血:正常分娩出血量多数不足200ml，常规在胎儿娩出时给缩宫素20单位肌肉注射。若胎盘未充分剥离而出血多时，应行手取胎盘术。若胎儿已娩出30分钟，胎盘仍未排出，出血多时，应注意排空膀胱，再轻轻按压宫底，仍不能使胎盘排出时，再行手取胎盘术。 (5)产后观察:在产房观察2小时，每15-30分钟按摩子宫一次，注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈情况、阴道流血量、会阴、阴道有无血肿等。每半小时测血压、脉搏一次，若有异常，立即通知医生及时处理。观察2小时无异常者，将产妇及新生儿送至母婴同室。