护理文书质量标准

护理文质量 护理文书质量标准 检测科室: 检测者: 合格率: 项 不合格 目 质量标准 项目数 备注 1、 正确打印 2、 入院单日有血压、体重记录，每周至少一次体重记录 3、 在40ºC横线以上纵向顶格正确填写相关内容(红笔) 体 4、 请假者须附有经医生 签名批准的请假条 温 5、 按要求定时测量体重，并于24小时内录入数据 单 6、 正确绘制降温后体温 7、 正确录入护理信息 8、 正确记录手术日数，连续填写10天 1、 正确规范打印 医 2、 临时医嘱单执行时间录入格式规范，排列顺序符合医嘱 疗文书书写逻辑 单 3、 手术、分娩、转科病人的长期医嘱单有术后医嘱、产 后医嘱、转科医嘱，并划红线标识 1、 正确规范打印医嘱本(长期医嘱本可以不打印) 2、 卷面整洁 医 3、 执行时间及签名清楚 嘱 4、 作废医嘱处理格式符合要求 本 5、 三钩处理正确 6、 次日临时医嘱标记清楚 7、 有长期医嘱每周查对登记本 1、 眉栏填写正确 2、 书写格式符合要求 3、 护理记录适用范围 护 (1) 危重患者(病重、危重、特别护理患者) 理 (2) 非病危、病重的一级护理患者 记 (3) 病情发生变化、有监护要求的患者 录 (4) 手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者 4、 记录频次 (1) 病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录 1次;病重患者、一级护理患者可以根据患者病 情状况适时记录 (2) 手术单天要术后护理情况的记录 (3) 根据医嘱进行观察记录 (4) 根据转科特点和要求进行观察记录 (5) 患者发生病情变化时，应当及时客观记录 5、 医学术语准确，无错别字 6、 特护患者有护理，护理计划完整，具有可操性， 项目齐全，有制定日期时间，停止日期时间，有责任 护士、组长、护士长签名。 7、 特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理 措施和效果，并与所制定的护理计划相吻合 8、 手术患者当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情 况(顺利否、出血量)、患者返回病室时间、生命体 征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道 及引流情况 9、 特殊用药时有效果观察记录:病情变化时，应及时报 告医生，有处理措施 10、 护理记录书写重要病情变化等内容须与医生病 历相吻合 11、 准确记录出入量。根据医嘱记录出入量。非危重 患者医嘱须记录尿量和24小时出入量时可直接将总 量记在体温单上 12、 记录后及时签全名