护理文书质量标准护理文书质量标准
护理文书质量标准 检测科室: 检测者: 合格率: 项 不合格
目 质量标准 项目数 备注
1、 正确规范打印
2、 入院单日有血压、体重记录,每周至少一次体重记录
3、 在40ºC横线以上纵向顶格正确填写相关内容(红笔) 体 4、 请假者须附有经医生 签名批准的请假条
温 5、 按要求定时测量体重,并于24小时内录入数据 单 6、 正确绘制降温后体温
7、 正确录入护理信息
8、 正确记录手术日数,连续填写10天
1、 正确规范打印
医 2、 临时医嘱单执行时间录入格式规范,排列顺序符合医...
护理文
质量标准
护理文书质量标准 检测科室: 检测者: 合格率: 项 不合格
目 质量标准 项目数 备注
1、 正确规范打印
2、 入院单日有血压、体重记录,每周至少一次体重记录
3、 在40ºC横线以上纵向顶格正确填写相关内容(红笔) 体 4、 请假者须附有经医生 签名批准的请假条
温 5、 按要求定时测量体重,并于24小时内录入数据 单 6、 正确绘制降温后体温
7、 正确录入护理信息
8、 正确记录手术日数,连续填写10天
1、 正确规范打印
医 2、 临时医嘱单执行时间录入格式规范,排列顺序符合医嘱 疗文书书写逻辑
单 3、 手术、分娩、转科病人的长期医嘱单有术后医嘱、产
后医嘱、转科医嘱,并划红线标识
1、 正确规范打印医嘱本(长期医嘱本可以不打印)
2、 卷面整洁
医 3、 执行时间及签名清楚
嘱 4、 作废医嘱处理格式符合要求
本 5、 三钩处理正确
6、 次日临时医嘱标记清楚
7、 有长期医嘱每周查对登记本
1、 眉栏填写正确
2、 书写格式符合要求
3、 护理记录适用范围
护 (1) 危重患者(病重、危重、特别护理患者) 理 (2) 非病危、病重的一级护理患者
记 (3) 病情发生变化、有监护要求的患者
录 (4) 手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者
4、 记录频次
(1) 病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录
1次;病重患者、一级护理患者可以根据患者病
情状况适时记录
(2) 手术单天要术后护理情况的记录
(3) 根据医嘱进行观察记录
(4) 根据转科特点和要求进行观察记录
(5) 患者发生病情变化时,应当及时客观记录
5、 医学术语准确,无错别字
6、 特护患者有护理
,护理计划完整,具有可操性,
项目齐全,有制定日期时间,停止日期时间,有责任
护士、组长、护士长签名。
7、 特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理
措施和效果,并与所制定的护理计划相吻合 8、 手术患者当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情
况(顺利否、出血量)、患者返回病室时间、生命体
征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道
及引流情况
9、 特殊用药时有效果观察记录:病情变化时,应及时报
告医生,有处理措施
10、 护理记录书写重要病情变化等内容须与医生病
历相吻合
11、 准确记录出入量。根据医嘱记录出入量。非危重
患者医嘱须记录尿量和24小时出入量时可直接将总
量记在体温单上
12、 记录后及时签全名
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