老龄患者全髋膝关节置换术失血量的及时评估和处理

老龄患者全髋膝关节置换术失血量的及时评估和处理 老龄患者全髋膝关节置换术失血量的及时 评估和处理 3l6 中南大学'学版' )2007JCentSouthUnivMedSc,32(2)()一,, 老龄患者全髋膝关节置换术失血量的及时评 陈良龙,王万春,毛新展,余敏,朱琦 (中南大学湘雅二医院骨科,长沙410011) 估和处理 [摘要]目的:探讨老龄人全髋膝关节置换术失血量的及时评估和处理.方法:回顾性调查了46 例年龄大于60岁的全膝关节置换术(TKA)和146例全髋关节置换术(THA)的老龄患者术中,术后失血 量,术后处理及恢复情况.结果:<70岁组THA总失血量平均为l425mL,隐性失血量为729mL (51%);TKA总失血量为1386mL,隐性失血量为890mL(64%).?70岁组THA总失血量平均为 1435mL,其中隐性失血量769mL(53%);TKA术总失血量平均1380mL,隐性失血量910mL(65%). TKA组隐性失血量均大于THA组(P<005).THA组内隐性失血量比较年龄是重要影响因素(P< 0.05),而TKA组内没有区别(P>0.05).结论:老年人对失血耐受性差,全髋膝关节置换术失血量应正 确评估,隐性失血占的比例大,及时处理失血性贫血有利于机体的早日康复. [关键词]髋关节;膝关节;关节成型术;置换;输血 [中图分类号]R687.4[文献标识码]A[文章编号]1672—7347(2007)02?0316—04 Evaluationandtreatmentofhemorrhageafter hipandkneearthroplas~intheaged CHENLiang?long,WANGWan?chun,MAOXin—zhan,YUMin,ZHUQi (DepartmentofOrthopaedics,SecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha41O011,China) Abstract:ObjectiveToanalyzetheevaluationandtreatmentofbloodlossduringtotalhip arthroplasty(THA)andtotalkneearthroplasty(TKA)intheaged.MethodsWeretrospectively surveyedthebloodlossandtherehabilitationof46casesofTKAand146casesofTHAolderthan 60.ResultsInthegroupyoungerthan70,themeantotalbloodlossofTHAwas1425mLandthe hiddenhemorrhage729mL(51%);followingtheTKA,themeantotallosswas1386mLandthe hiddenhemorhagewas890mL(64%).Inthegroup70andolder,themeantotalbloodlossof THAwas1435mLandthehiddenhemorhagewas769mL(53%);followingtheTKA,themean totallOSSwas1380mLandthehiddenhemorhagewas910mL(65%).Thedifferenceofhidden hemorhagebetweentheTHAandtheTKAwasbothsignificantbydifferent(尸 <0.05).Ageplayed animportantpartintheTHAgroup(P<0.05),butnotintheTKAgroup(P>0.05).Conclu- sionTheagedhavepoorresistancetobloodloss.HiddenhemorrhageintheTKAorTHAperhaps istheprimarypartofthebloodloss.Prompttreatmentishelpfulfortherehabilitation. Keywords:hipjoint;kneejoint;arthroplasty;replacement;bloodtransfusion [JCentSouthUniv(MedSci),2007,32(2):0316—04] 收稿日期(Dateofreception)2006-09-25 作者简介(Biography)陈良龙(1973-),男,湖南新化人,主治医师,博士研究生,主要从 事关节,创伤方面的研究. 通讯作者(Correspondingauthor)王万春,E—mail:wwc1962@yahoo.coin.cn 老龄患者全髋膝关节置换术失血量的及时评估和处理陈良龙,等317 随着人们生活水平的不断提高,越来越多的 老龄患者接受了全髋关节置换术(totalhiparthro- plasty,THA)和全膝关节置换术(totalkneearthro— plasty,TKA).由于老龄人心血管和造血系统的 代偿能力下降,失血对老年人的身体影响大.预 存自体输血对于老龄人并不适用,自体引流血回 输的效果及效价比尚有争议….术中及术后失血 量的及时评估和处理是影响手术效果的重要因 素.因此,笔者回顾性分析了46例TKA和146例 THA术中术后出血量等指标,现总结报告如下. 1资料与方法 1.1病例资料2002年1月至2006年5月, 中南大学湘雅二医院对年龄>60岁的老年患者 行TKA46例,其中男15例,女31例,年龄60, 79(67.3-.I-:5.3)岁;THA146例,其中男35例,女 111例,年龄60,95(70.4?7.4)岁.THA中骨 水泥型66例,非骨水泥型42例,混合型38例. 其中股骨颈骨折93例,股骨头缺血性坏死42例, 其他11例,所有病例均为初次行单侧关节置换的 患者,髋关节翻修的患者未纳入其中,24h补液总 量不超过2000mL,排除严重的心肺功能不全,合 并糖尿病者血糖稳定于10mmol/L以下,冠心病 稳定半年以上,心肌缺血者无症状.TKA中膝关 节表面置换术42例,限制型全膝关节置换术4 例.其中膝关节退行性变39例,膝关节肿瘤3 例,关节结核2例,类风湿性关节炎2例.术前停 用抗凝药和非甾体解热镇痛药.使用的髋关节假 体类型包括Biomet,Stryker,以及国产京航关节等. 人工膝关节假体的类型包括ZiemmerIB.II,Biom. et,Depuy,Stryker等.术后12h肌肉注射低分子肝 素预防深静脉血栓形成. 1.2观察指标 1.2.1红细胞压积术前及术后查血常规,记 录红细胞压积(Hct)和血红蛋白(Hb).如果术前 Hb低于80g/L,输入胶体或晶体液,身体状况差 者输入浓缩红细胞. 1.2.2术中失血量术中失血量的计算:吸引 器瓶中的液体减去术中使用的冲洗液,再加上纱 布,盐水垫增加的净重. 1.2.3术后可见失血量主要是指所的 伤口引流液,根据当时的Hct转换成红细胞 容量. 1.2.4其他指标术中术后密切监测生命体 征及血氧饱和度,血红蛋白含量. 1.3隐性失血的计算根据Gross等使用的 围手术期平均Hct计算循环血量的线性方程计 算:失血总量=术前血容量×(术前Hct一术后 Hct).术前血容量可以根据Nadler等方法计 算,即术前血容量=K.×身高(米)+K:×体质 量+K.男性患者K.=0.3669,K2=0.03219, K3=0.6041;女性患者K,=0.3561,K=0.03308, K3=0.1833. 1.4统计学处理数据进行方差齐性检验后, 经成组t检验进行统计学分析,P<0.05为差异 有统计学意义. 2结果 2.1术后情况1例膝关节表面置换术后1h 死于急性心肌梗死;1例髋关节置换术患者血压 下降,虽经积极输血输液抢救无效死亡;1例患者 术后出现肺性脑病,高度怀疑肺动脉栓塞,经治疗 后痊愈;2例术后出现一过性认知功能障碍,头部 CT未发现脑梗死;1例出现深静脉血栓经抗凝治 疗后症状消失,复查彩色超声多普勒发现血栓消 失.其余患者于术后24h恢复正常饮食,48h拔 除引流管,72h进行关节主动功能锻炼,膝关节表 面置换术者行关节被动运动器(CPM)功能锻炼. 骨水泥型髋关节和膝关节表面置换的患者7d之 内鼓励患者下床活动,在助行器或扶持下行走. 2.2术后失血量THA和TKA两组组内比 较,?70岁组较<70岁组显性出血均减少(THA 组内:t=4.74,P<0.05;TKA组内:t=2.16, 尸<0.05).<70岁时和?70岁时,TKA组隐性失 血量均大于THA组(<70岁时:t=15.69,P< 0.01;?70岁时:t=6.16,P<0.01).THA组 内<70岁组比?70岁组隐性失血量少(t=3.60, P<0.01);TKA组内?70岁组比<70岁组隐性 失血量比较无统计学差异(t=1.01,P>0.05) (表1). 318中南大学(医学版),2007,32(2) 与1>70岁组比较,+P<0.05;与THA组比较,?P<0.05 3讨论 老年人由于骨骼中红骨髓成分少,造血功能 差,对失血性贫血的纠正能力差,因此,THA和 TKA时应注意以下几个方面,以便及时评估失血 量并采取有效措施,使患者平安渡过围手术期. 评价患者的出血量主要是术中的出血量和术 后的引流量,往往没有计算外渗的组织间液,停留 在关节腔内的血液及由于溶血作用引起的血红蛋 白丢失.这些都是我们无法看见的隐性失血.隐 性失血对TKA和THA术后的恢复影响很大. 覃健等认为全髋关节及全膝关节置换术的 隐性失血量与髋关节和膝关节内出血滞留关节腔 有关.McManus等使用放射性同位素标记红细 胞,发现术后大量标记的红细胞进入组织间隙,不 参与体循环,造成血红蛋白水平进一步下降.较 大的隐性失血如果没有引起重视,对于老年人来 说是一个沉重的打击.术中或术后立即出现的低 血压,面色苍白等急性失血的表现时,我们主张积 极输血输液的同时用冰袋压迫止血,可以夹闭引 流管约1,2h.虽然白体血回输可以减少血液性 疾病的传播但是费用和效果尚存争议,临床 异体输血仍然是应用最多而有效的方法. 人工全髋关节置换术采取前内侧人路时,股 外侧肌止点下方3cm左右有旋股外侧动脉的分 支,如术中未予结扎或止血不彻底,术后可能出现 活动性出血,本组2例术后3h内出血650mL,用 冰袋压迫止血有效.采用生物固定型人工关节 时,髋臼的粗糙面可出现活动性渗血,生物固定型 比非生物固定型出血多.膝关节表面置换术时, 一 旦止血带松开,松质骨面明显渗血,半小时内可 出血约500mL.术后一般采用夹闭引流管,弹力 绷带,冰袋冷敷止血,一般不用止血药.术后12h 开始应用速避凝. 引流袋内的血液不能准确反映术后失血量, 因为关节内可以存留血量约500mL.TKA时,松 开止血带后,血液迅速分布于扩张的血管床,使有 效循环血量迅速减少.关节置换所用骨水泥聚合 反应中单体的释放也可使血管床迅速扩张;老年 人心血管系统的调节能力差,输血速度如小于出 血速度可能会造成失血性休克和增加心脑血管事 件的发生.研究表明全髋,膝关节置换术中对待 输血麻醉医师一般没有手术医生积极,手术医生 的底线是Hb9.3g/L,而麻醉医师的底线是8.8 g/L.对于已有缺血性心脏病的人应尽早输血…. 从表1可以看出,术后7d再次复查血常规 时,两组患者血红蛋白较术后第1天仍下降7,10 g/L.分析原因有3种:继续失血;老年人血容量 调节能力差;手术过后电切,电烙部位的渗出.因 此,术后第1天的Hb值应维持100g/L,Hct维持 25%以上. 60岁以上的老年人,血管开始硬化,玻璃样 变,血管弹性差,显性出血减少.尤其70岁以上, 软组织松弛,肌肉组织萎缩,细胞凋萎以及组织间 液减少,使手术过程中显性出血减少,而术后的隐 性失血量增多.本组THA患者年龄是隐性失血增 多的因素,而TKA患者未见年龄与隐性失血增多 的关系,这可能是由于样本含量较少所致. 李军等研究表明伤口引流量和输血量在术 后抗凝治疗时有所增加,但并没有影响预防深静 脉血栓形成的安全性.一般认为低分子肝素的剂 量要根据患者的体质量而个体化.本组1例患者 术后血红蛋白持续下降,出血沿髋关节间隙向腰 腹部皮下扩散,追查时发现该患者的低分子肝素 用量相对偏大. 全膝关节置换术后引流管夹闭1h可以明显 减少急性出血,这同Roy等随机对照研究的结 果相同.急性快速失血时所查的Hb和Hct不能 及时准确地反映失血量,因为机体尚未调动体液 调节机制来平衡血容量的急剧减少,此时应根据 血压,脉搏,中心静脉压等指标来综合考虑. 总之,老龄患者行全髋膝关节置换时,血容量 的观察和恢复对顺利渡过围手术期非常重要. 老龄患者全髋膝关节置换术失血量的及时评估和处理陈良龙,等3l9 参考文献: [2] [3] [4] 【5] [6] [7] 孙伟,李子荣.人工关节置换术围手术期的血液管理. 中华外科杂志,2004,42(4):244.247. 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