宫腔镜子宫内膜电切术对卵巢功能的影响 论文分享

宫腔镜子宫内膜电切术对卵巢功能的影响 分享 宫腔镜子宫内膜电切术对卵巢功能的影响 作者,熊雯赵文翠李云芳段玉英周淑华 【关键词】宫腔镜检查,子宫内膜切除术;卵巢功能,性腺留类激素 宫腔镜子宫内膜电切术(TCRE)现已代替传统的子宫切除术用于治疗因子宫内 膜良性病变引起的异常子宫出血疾病。由于子宫不仅是一个受激素作用的靶器 官,同时也是一个功能复杂的内分泌器官,子宫的内分泌功能主要由子宫内膜 细胞产生,因此,临床上对TCRE后的卵巢功能作了大量研究。现将TCRE术后 与卵巢功能可能相关的因素综述如下。 1子宫内膜受体及子宫的内分泌功能 子宫内膜含丰富的受体,在人体的内分泌调节中起重要的作用。子宫内膜 有雌激素受体,ER)、孕激素受体,PR)及雄激素受体等的达。ER、PR的表 达随月经周期呈周期性改变。增生期子宫内膜ER的表达水平较高,分泌期PR 的表达水平较高,月经期ER和PR受体的含量显著减少。岳瑛等[1]研究显示, 增生期及分泌期正常子宫内膜组织促性腺激素释放激素受体，GnKH R) _A 的阳性表达率均为17%,说明下丘脑分泌的促性腺激素释放激素,GnRH)除了 主要作用于垂体的GnKH K,间接作用于子宫内膜外,还有部分直接作用于子 宫内膜,调节子宫内膜功能。 SATAKE等[2]利用组织化学方法研究发现,人子宫内膜上皮组织中含有少 量内分泌细胞。王自能[3]电镜观察胎儿期、育龄期和绝经期子宫内膜,发现无 论是在胎儿期或育龄期,人子宫内膜上皮组织中均有内分泌细胞存在,内分泌 细胞见于子宫内膜上皮的底部,介于基底与其他上皮细胞之间,内分泌细胞内 可见电子致密的分泌颗粒及空泡颗粒。子宫内膜细胞主要由腺上皮细胞和间质 细胞(ESC)组成。子宫的内分泌功能主要由ESC产生,能分泌激素、细胞因子、 酶类、免疫因子及多种功能蛋白,主要有泌乳素,PRL)、前列腺素、干扰素、 肿瘤坏死因子、胰岛素样生长因子,IGF)、间质金属蛋白酶、胎盘糖蛋白14 等功能蛋白[4]。其中,前列腺素、内皮素、一氧化氮合成酶主耍参与月经形成, 调节月经量。前列腺素、II. 1、白血病抑制因子、表皮生长因子、胰岛素样生 长因子I丨(IGF II )和IGF结合蛋白丨、集落刺激因子、间质金属蛋白酶、 IIP 羟类固醇脱氢酶、芳基硫酸酯酶、内啡肽酶、整合蛋白等都参与妊娠多 个环节的调节,主要为有利于胚泡的着床和植入,增加着床过程中的子宫容受 性。干扰素起到细胞免疫作用。表皮生长因子、转化生长因子、肿瘤坏死因子、 集落刺激因子参与内膜细胞生长、增殖、分化的基本调节。成纤维细胞生长因 子和血管内皮生长因子是血管源性生长因子,对内膜腺体生长及血管形成起重 要作用,有利于月经后内膜修复。子宫内膜细胞产生的PRL浓度可随月经周期 而改变,此与垂体PRL调节机制不同。子宫内膜细胞产生的PRL有改善内膜细 胞生长、转化、修复作用,对内膜中的微循环调节起重要作用[4]。 研究认为,子宫分泌的一些因子可以对卵巢的功能产生细微而精密的调节 作用。RICHARDS等[5]研究发现,前列腺素具有调节生殖内分泌、促进垂体促 性腺激素的释放、介导黄体生成激素对排卵酶的刺激作用,诱导排卵,溶黄体 可抑制黄体产生孕激素。IGF II可提高卵巢对GnRH的敏感性,对始基卵泡的 启动和优势卵泡的选择起作用[4]。宿爱琴等[6]研究结果显示,ESC能直接产 生E、P或利用睾酮产生E、P,而且P与T有协同作用,LH、FSH对ESC分泌功 能有促进作用。TANG等[7]研究发现,在子宫增殖期、分泌期内膜各种细胞都 存在FSH/LH受体和HCG受体,表明FSH、LH及HCG可能通过内分泌或旁分泌 机制直接调节这些组织的功能。总之,子宫分泌的许多生物活性物质参与调节 局部及全身的生理、病理过程。特别是绝经前子宫与卵巢之间的内分泌功能, 保持着精确而细微的动态平衡[8]。 2 TCRE后相关因子的表达 TCRE是利用电能去除子宫内膜,目的是完全破坏内膜及基底层,使病人绝经 或减少月经量,达到治疗异常子宫出血的目的。冯力民等[9]研究显示,TCRE对 子宫内膜微血管密度,MVD)、血管内皮生长因子,VEGF)及其受体,KDR)的 表达起降调节作用。王世进等[10]研究显示,TCRE后的子宫内膜表皮生长因子 受体,EGFR)、VEGF及KDR表达明显下降,认为TCRE高度影响再生之内膜的血 液供应,导致内膜EGFR、VEGF和KDR表达下降。MVD是衡量血管生成的定量指 标,可以反映子宫内膜新生毛细血管的生长情况。段钊等[11]研究功能失调性 子宫出血病人60例,其中达那唑预处理后行TCRE者30例,直接行TCRE者30 例,术后3?6个月宫腔镜检查见大部分宫腔呈现粘连状态,宫腔缩小,宫腔内色 灰白或苍白,少数可见局部散在的内膜样组织,位子宫颈内口处。镜下见内膜类 似增生早期表现,腺体分散稀少,间质致密,伴炎症细胞浸润。术后两组内膜腺 体EGFR的表达均低丁•术前,术后达那唑组EGFR的表达低于直接行TCRE组;术 后两组VEGF的表达强度无差别,均较术前表达升高。认为TCRE后的子宫内膜均 处于增生早期的病理改变;TCRE可降低子宫内膜EGFR的表达,提高子宫内膜 VEGF的表达强度。此与冯力民等[9]的研究结果有所不同。EGFR系生长因子家 族成员,EGFR在细胞膜上的表达强弱与细胞的增殖、分裂呈正相关,EGFR表达 的强度越高,说明细胞的分裂生长越活跃,组织增生能力越强。 3 TCRE对卵巢功能的影响 刘玉环等[12]对35例因异常子宫出血行TCRE的病人,分别丁•术前,术后1、 3及6月采用经阴道彩色多谱勒超声测定卵巢动脉血流阻力指数,RI)和搏动 指数,PI),同时行血清6项性激素检查。结果显示,性激素FSH、LH、E、P 及T术前与术后1、3及6月相比,变化无显著性差异,P>0.05)。术后卵巢动 脉RI与PI值低于术前,认为TCRE使卵巢动脉血流阻力降低,增加了卵巢的 血液供应,对卵巢功能无显著性影响。刘玉环等[13]还对35例TCRE后病人行 超声测定子宫动脉、弓形动脉、螺旋动脉的血流情况。结果表明,TCRE对各级 子宫动脉血流有一定的影响,RI及PI术后1个月低丁•术前,而术后3、6个月 则逐渐升高。认为术后初期子宫处于炎性反应阶段,子宫血管扩张,呈低阻力血 流表现。而随着时间延长,子宫创面逐渐向纤维结缔组织转化,使宫壁张力增加, 血管压力增大,各级子宫动脉血流阻力逐渐升高。术后6个月螺旋动脉RI及PI 再次降低,考虑是因部分子宫内膜再生所致。陈递林等[14]对全子宫切除术及 TCRE的病人于术前及术后1个月、3个月、半年、1年分别行FSH、LH、E2测 定,全子宫切除术组术后的FSH、LH明显升高,E2降低,TCRE组术后1个月 FSH、LH升高,E2下降,与术前有明显差异,术后3个月、半年、1年FSH、LH 及E2较术前无明显变化。认为子宫内膜去除后,子宫内膜受体消失扰乱了受体 的周期性作用,短时间内会使卵巢功能受到影响。 目前的研究提示,TCRE后短期对卵巢功能没有明显影响。可能机制为,? 宫腔镜手术作为一种微创手术,对子宫动脉血流影响小,不影响卵巢的总体血液 供应。?卵巢的性激素分泌主要受控于上位内分泌器官,即受下丘脑和垂体分 泌激素的调控。子宫分泌的生物活性物质对卵巢功能的影响可能处于次要地位, 也可能对卵巢功能的细微影响需要更长期的观察。?TCRE单纯的切除了子宫内 膜,保持了宫颈和子宫肌壁的受体功能。TCRE存在盲区和盲点,术后可能残存 部分子宫内膜。残存内膜和宫颈内膜可能保留子宫内膜的部分内分泌功能。? 在治疗方式上,子宫保存与否对女性的心理状况有较大的影响,子宫切除后将 对女性心理产生负面影响。宫腔镜手术保存了子宫,让病人有一种保持完整女 性的心态,是保持心理健康的积极因素[15]。 总之,TCRE治疗子宫内膜良性病变引起的异常子宫出血疾病,具有微创、 病人术后生活质量高的优点。TCRE后子宫内膜分泌的多种生物活性物质的变化 及对卵巢功能远期影响还有待进一步研究。 【参考文献】 [1]岳瑛,朴金霞,王丽娜,等.促性腺激素释放激素受体mRNA在正常子宫内膜 及子宫内膜腺癌组织中的表达[J].中华妇产科杂志,2006,41 (5):32(3 328. [1] SATAKE T, MATSUYAMA M. Argrophil cells in normal endometrial gland s[J]. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol, 1987,410(5):449 454. [2] 王自能.人正常子宫内膜上皮内分泌细胞的电镜观察[J].暨南大学学 报,医学版,1996,17 (2): 47 49. [3] 宿爱琴,糜若然.子宫内膜细胞分泌功能及其调控[J].国外医学:妇产 科学分册,1998,25(1) : 22 26. [4] RICHARDS J S, EDITORIAL. Sounding the alarm dose induction of pro staglamdin endoperoxide synthase 2 control the mammalian ovulatory c lock[J]? Endocrinology, 1997,138(10):4047 4048. [6]宿爱琴,糜若然,张双革,等.子宫内膜间质细胞雌二醇的分泌及其调节 [J].现代妇产科进展,2002, 11 (3): 198 200. [1] TANG B, GURPIDE E. Direct effect of gonadotropins on decidualizati on of human endometrial stromal cells[J]. J Steroid Biochen Mol Biol, 1993,47:115 121. [2] 孙宝治,蔡斐茜.子宫的内分泌功能与作用[J].中国实用妇科与产科杂 志,1999’15(5) : 277279. [3] 冯力民,张华,杨保军,等.经宫颈子宫内膜电切术后微血管密度、血管 内皮因子及其受体表达变化的研究[J].中国妇产科临床杂 志,2004,5 (3) : 166169. [4] 王世进,李玉洁,申素芳,等.孕激素对子宫内膜电切术后EGFR、VEGF 及KDR表达的影响[J].实用全科医学,2008,6 (3) , 226 227. [5] 段刹,薛翔,贾晓俤,等.子宫内膜电切术对子宫内膜表皮生长因子受体 和血管内皮生长因子表达的影响[J].西安交通大学学报,医学版,2007,28 (2) , 184 186. [6] 刘玉环,夏恩兰,张丹,等.宫腔镜子宫内膜切除术对卵巢动脉血流动力 学及卵巢功能的影响[J].中国内镜杂志,2004,10(4):9 12. [7] 刘玉环,夏恩兰,张丹.宫腔镜子宫内膜切除术对各级子宫动脉血流动 力学的影响[J].中华妇产科杂志,2004,39 (11) :776 777. [8] 陈递林,马利国,张金玲,等.宫腔镜电切术对卵巢功能影响的初步探讨 [J].中国妇幼保健,2004,19:75 76. [9] 柳林,刘欣.宫腔镜电切术治疗异常子宫出血38例临床分析[J].齐鲁 医学杂志,2004,19(2) : 166.