非手术科室检查组创三甲自评任务分解doc - 贵阳市金阳医院
贵阳市第二人民医院?贵阳市金阳医院三甲自评表
非手术科室检查组
第1组:内一、内二、内三、内四、内五、肿瘤
第2组:神内一、神内二、皮肤科、康复科、儿科
第3组:门、急诊
二、医疗质量管理与持续改
进
(二)实施全程医疗质量管
理与持续改进
2.医院应当认真执行医疗质量1.缺1项核心
,扣 2和医疗安全的核心制度,如首分;不便于医务人员查阅扣 1分; 诊负责制度、三级医师查房制2.抽考10-20位医务人员,度、分级护理制度、疑难病例了解各级医务人员对核心制度的讨论制度、会诊制度、危重病1.医院应制定各项核心制度,并掌握程度,未能熟悉掌握的,1人抢救制度、手术分级制度、便于医务人员查阅; 15 人扣 1分; 术前讨论制度、死亡病例讨论2.医务人员应掌握并认真执行各3.抽查内外科归档病历各6制度、查对制度、病历书写基项核心制度。 份、3个科室核心制度相关登记本
与
、交接班制本,了解核心制度的执行情况,度、临床用血审核制度等,有发现1项核心制度未能认真执行效防范、控制医疗风险,及时的,扣1分。 发现医疗质量和安全隐患
(四)主要专业部门质量管
理与持续改进
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1.住院患者均有适宜的诊疗
; 抽查内科系统3个科室,每个
2.持续提高诊断、治疗质量,包科室抽查3份运行病历
括:诊断准确,治疗安全、及时、有效、通过病历进行综合评价各种
经济;医学文书书写是否及时、规范,
3.加强运行病历的监控与管理,诊断、检
重点检查与医疗质量和患者安全相关查、治疗是否及时、合理,不符
的内容。 合要求每项扣5分。
门诊各专科根据就诊人数,合理安门诊每位医师每小时平均诊(1)依据工作量及需求,合理排门诊医师人数和人员结构,每天门诊治病人数超过10名,扣2分;每安排专业技术人员,提高门诊9 医师中副主任医师以上人员占60%以天门诊医师中,副主任医师以上确诊能力,保证门诊诊疗质量 上,以保证医疗质量。 人员少于60%,扣4分。
抽查5名留观病人,无病例每严格遵守病历书写规范,门诊病历(2)门诊医疗文书书写规范 9 例扣2分,抽查5份门诊病历,甲书写甲级率?90%。 级率每降低5%,扣1分。
(3)建立转染病预检分诊制度严格执行转染病预检分诊制度和查资料,无预检分诊制度,扣2 和报告制度 报告制度 1分,无报告制度扣1分
1.查急诊各科排班表,缺一1.急诊科为一级临床科室,必备个必备专业,扣2分; (1)急诊专业设置合理,人员内、外、儿专业; 2.查人事科资料和急诊排相对固定。值班医师能胜任急4 2.急诊科固定人员?75%;应具有班,急诊科固定人员<75%,扣1诊抢救工作 执业注册三年以上临床经验的医师担分;发现资格不符医护人员独立任急诊工作。 从事急诊工作,1人扣1分。
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1.医院制订明确的急诊抢救工作1.急诊抢救工作制度及预案,
制度和急诊抢救预案,确保“绿色通道”缺1项扣2分;现场考核5位急的畅通,贯彻首诊负责制,急诊科医师诊工作人员对制度与预案的知晓
根据入院标准决定病人留观或住院,病程度,1人不合格扣1分;现场区应妥善安排,不得推诿; 查看绿色通道不畅通,有推诿急
2.急诊科应为独立的医疗区域,诊病人的情况不得分; 有专门的出入门,急诊门前回车道通2.急诊门前回车道不畅,扣
畅; 1分;
3.设置急诊收费窗口、诊室、抢3.急诊未设置必要的功能区,
救室、监护室、观察室、治疗室、手术1项扣1分,各窗口标志不醒目,
(清创)室,各窗口标志醒目;观察床(2)建立急诊、入院、手术“绿扣1分;观察床设置少于核定床
设置不少于核定床位的3%,手术床?1色通道”,急诊服务及时、安全、位的3%,扣1分;无手术床,扣6 张; 便捷、有效。急诊留观时间不1分;
4.设置急诊药房,提供24小时服应超过48小时 4.急诊药房不能保证满足急
务,保证满足患者医疗需求(因患者紧诊患者的医疗需求扣1 分; 急、特殊需求而急诊药房未备药品,院5.查排班表,检验、放射、内应保证1小时内到位,院外应12小CT、超声、输血等医技部门1个时到位,并有相应的应急预案备查); 科室不能为急诊科提供全天24
5.检验、放射、CT、超声、输血 小时服务,扣 2 分; 等医技部门为急诊科提供全天24小时6.查急诊留观病人超过48服务,并有优先规定,满足急诊工作需小时,1例扣 1 分; 要; 7. 危重病人收住院没有专6.急诊留观病人不得超过48小时; 车、专人护送,发现1例扣1分。 7.危重病人收住院应有专车、专 人护送。
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1.实地抽查,急会诊医师10分
钟内不能到位或资格不符合会诊1.急诊会诊医师10分钟到位;急医师要求,1人扣2分;未携带(3)急诊抢救工作及时,诊救护车10分钟出车; 相应器械,扣1分;救护车出车由上级医师进行指导或主持。4 2.危重病人抢救应有主治医师以超过10分钟扣2分; 急危重症患者抢救成功率较高 上指导或主持; 2.危重抢救无主治医师以上指导3.抢救成功率?80%。 或主持,1例扣 1分;
3.抢救成功率<80%,扣1分。
1.查5份观察病历的书写质量,1.观察病历按病历书写规范要求
不及时,每份扣 1分;记录进行书写; (4)加强运行病历的监控与管不规范,每份扣 1分; 2.抢救登记完善,各种抢救措施理,重点检查与医疗质量和患4 2.急危重病人的抢救记录不及及时记录; 者安全相关的内容 时、不完善1项扣1分; 3.开展质量监控活动,确保医疗3.查急诊质量管理记录,未开展安全。 质量监控扣1分、不完善扣1分。
1.急救设备齐全,并处于完好、
应急备用状态,应有设备:心电图机、
心脏监护除颤起搏器、呼吸机、气管插
管、洗胃机、吸引器、 直接喉镜,本
1.设备不齐全或处于非完好状科有或院内能在30分钟内提供B型超
(5)急救设备齐备完好,满足态,1件不符合要求,扣2分; 声波仪,床边X光机服务;应备有产包、
急救工作需要。医护人员能够7 2.现场考核医护人员各2人操作开胸包、气管切开包、静脉切开包、各
熟练、正确使用 各种设备情况,1人不合格,扣种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插
2分。 管包、洗胃包等;
2.医务人员熟练各种设备操作:
心肺复苏(包括徒手心肺复苏)、洗
胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉
压测定、气管插管等。
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查各科室归档病历10份(其
*病历甲级率?90%; 中死亡病历3份,),按照卫生(2)医疗文书书写及时、准确、严格按照卫生部《病历书写基本规部《病历书写基本规范(试行)》完整、规范准确、完整、规范,25 范(试行)》中的规定,及时、规范完标准进行评价。发现1份乙级病提高甲级病历率 成各类医疗文书的书写。 历扣3分,发现1份丙级病历此
项不得分。
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