内分泌放射性核素显像

内分泌放射性核素显像 显像剂与 方法 临床应用 临床应用 显像剂与显像方法 药物、仪器与方法 临床应用 结果与意义 放射性核素甲状腺血管造影 原理与显像种类 亲甲状腺肿瘤药物显像 PET显像 甲状腺放射免疫显像 临床应用与注意事项 显像剂与方法 显像剂与显像方法 临床应用 图像分析与临床意义 核医学（nuclear medicine）是临床医学的重要学科之一，尤其在内分泌学中占有重要 地位。它能提供较全面和较精确的内分泌疾病的诊断信息。例如，放射性核素激素测定能 定量分析各种激素的水平，其灵敏度和特异性远远超过其他生化和生物学方法。放射性核 素显像既能确定内分泌腺的解剖形态，又可反映腺体或其局部的血液供应、代谢和功能状 态。 近年来，由于放射性核素药物及探测仪的迅速发展，核医学在内分泌学的应用更为广 泛和深入。SPECT（single photon emission computed tomography，单光子发射计算机断层摄 影）和PET（positron emission tomography，正电子发射断层摄影）放射性核素显像，实际 上是将获得的有关数据、曲线和图像信息融为一体的影像诊断学技术，其原理都是基于内 分泌腺的功能和代谢变化，所获得的图像反映了内分泌腺的功能和代谢状况，故又称功能 显像或代谢显像（function imaging或metabolic imaging）技术。这些技术已成为许多内分 泌代谢疾病诊断、疗效观察和预后判断的重要方法。 13199m口服（或静脉注射）示踪剂I（或Tc）后，用放射性核素探测器在颈部的甲状腺 131部位测量甲状腺对示踪剂的摄取率可判断甲状腺的功能状态。甲状腺摄I率与血浆碘的 131浓度，甲状腺对碘的清除率及甲状腺内碘贮量有关。甲状腺摄I率的检测方法较多，所 221 - - 13112312513299m131用的核素除常用的I外，尚有I、I、I及Tc等。I的放射性活度用量可小至 37~74kBq（1~2μCi），或大至3700~11100 kBq （100~300μCi）。观察方法有一次法、多 次动态法和早期摄取法等。探测仪器有闪烁探头和核素多功能测定仪等。 【方法】 一、试验前准备 1. 甲状腺摄131131I测定前必须做好必要的准备工作，因本法主要测定甲状腺摄I功能，131而影响摄I率的因素很多，其中以含碘食物和药物的影响为突出，见表1-3-1。 1311-3-1 I 名 称 影响结果 通常停用时间 含碘物质 药物 复方碘溶液、碘化钾、碘酊、喹碘仿、胺碘酮等 ? 2~6周 食物 各种海产品，如海带、紫菜、海蜇、海鱼等。 ? 2~4周 中草药 昆布、海藻、淅贝、川贝、香附、木通、夏枯 ? 2~6周 草、常山、玄参、丹参、连翘、黄药子等 碘油造影剂 ? 1年或更长 其他X线造影剂 ? 4周或更长 作用于甲状腺的药物及其他物质 硫脲类、甲巯咪唑(他巴唑)，卡比马唑(甲亢平)等 治疗数周 ? 2~4周 治疗数月 ? 4~6周 甲状腺激素 ? 2~4周 抗甲状腺药物停药后3~4周 ? 2~4周 含溴药物，如丙胺太林（普鲁苯辛） ? 2~4周 硫氰酸盐（过氯酸盐、硝酸盐） ? 1~2周 激素制剂（糖皮质激素、ACTH、避孕药等） ? 2~4周 长期服用抗结核药物（对氨基水杨酸钠，异烟肼） ? 2~4周 长期服用钴制剂 注：“?”代表增加吸131131I率，“?”代表降低吸I率。 二、检测方法 1311311. 口服I-碘化钠应事先按照I的物理半衰期计算总药量，并按一定比例进行稀 释，放置24h，使之均匀弥散。然后按照受试者应用剂量和相同的源分装药物，并一 131一在核素活度计上核准。如果无核素活度仪测定其放射性活度，可用甲状腺摄I率功能 测定仪或核素多功能测定仪进行标定。 - - 222 1311312. 口服I-碘化钠的示踪剂量 一般口服I-碘化钠74~370 kBq （2~10μCi）。 131正常人服I-碘化钠370 kBq（10μCi），甲状腺平均接受的幅射剂量为5~10Rd，甲状腺吸131I试验的剂量不应大于此剂量。但是，近年来认为这个剂量仍偏大，1980年制定的临床 131核医学检查规程中规定，甲状腺摄I率测定一律服用74kBq（2μCi）。 1313. 口服剂量常以液体形式给予，除了测定早期摄I率（服示踪剂后2h）外，亦可 131131服用I胶囊，非特殊情况下不应以静脉注射方式给予I-碘化钠。 1314. 标准源和颈模型 I标准源的量必须与每一病人的用量相同。标准源的容量 应该相当于一般大小的甲状腺容量（30ml），儿童的容量应相应减少。标准容器应包括一 个30mm直径的聚乙烯瓶，其高度应能容纳30ml液体。颈部模型是直径与高度均为15cm（或为12.7cm）的圆柱体，最好用荧光树脂，不碎透明塑胶或蜡制造，有一个空穴，可容 纳标准容器。从模型的边缘到穴的表面的距离为0.5cm（代表人体甲状腺与颈部皮肤表面 之间的厚度），应尽可能避免模型的污染。 ?首先将检测仪器预热达到工作状态后，分别测量功能测量仪 或核素多功能仪的本底并记录（每次1min，连续3次）。?按3、6、24h时间段将标准源置于甲状腺摄131I率功能仪或核素多功能仪测量每minCPM数，重复三次并记录（计算时 131取均值）。?受试者口服I-碘化钠74kBq后（服药后2h方可进食）分别测量受试者甲状 腺部位3、6和24h段每minCPM数，重复三次并记录，取均值计算。?测量时受试者甲 状腺（颈部）和标准源颈模与测量仪距离应保持一致。 三、计算公式 甲状腺部位计数率-本底计数率131 甲状腺摄I率（%）= ×100% 标准源计数率-本底计数率 四、正常值范围 131正常人的甲状腺摄I率随时间逐渐上升，24h达到高峰。各地区的正常摄碘率随水、 土壤、空气中的含碘量和测量仪器、具体测量方法不同而有一定差异。所以，各地区甚至 131各单位均应建立自己的正常值和诊断标准。我院的甲状腺摄I率正常值范围是：3h为10%~25%；6h为15%~32%；24h为25%~62%。 131131正常人甲状腺摄I高峰在服I后24h。如果高峰提前到达，24h反而降低，表明131I参与合成甲状腺素并由甲状腺分泌进入血循环的速度明显增快（见于甲亢）。部分甲亢 131131131患者仅有摄I率增高而峰时不提前，但若在摄I总量增高的基础上3h与24h摄I率 [1]比值大于80%，或6h与24h比值大于85%也符合甲亢的诊断。 131正常青少年和儿童的甲状腺摄I率较成年人高，年龄越小增高越明显。 【临床应用】 一、甲状腺功能 本法属体内法，且检查前要禁碘，检查时间长，摄碘率的高低与甲亢的病情不一定 - - 223 平行。在T、T、FT、FT等体外检查法已经普及的情况下，尤其是高敏TSH（sTSH）3434 ，[23]和超敏TSH（uTSH）检测方法建立以来，已很少使用本法来评价甲状腺的功能状况。 131131131但当估算治疗甲亢的I用量时尚需用本法测定最高摄I率和I在甲状腺内的有效半衰 期。 131二、I摄取率抑制试验 在TRH兴奋试验、甲状腺兴奋性抗体（TSAb）和sTSH（或uTSH）测定之前，人 131[4]们用本试验来鉴别I摄取率增高的病因，同时也用本试验来判断甲亢患者经治疗后是 否治愈，以及预测有无复发的可能性。试验转为正常说明垂体与甲状腺之间的反馈调节关 系恢复正常，甲亢复发的机会少。但实验与临床的符合程度不高，尤其是当表现为单侧突 131眼时，I摄取率抑制试验或TRH兴奋试验的鉴别意义有限，最可靠的方法可能是CT扫[5]111描或生长抑素类似物铟-五乙酸三钠钙-D-苯丙氨酸奥曲肽-SPECT111[6]131（In-DTPA-D-phenylalanine octreotide SPECT）扫描检查。此外，I摄取率抑制试验也 131曾用于鉴别内分泌性突眼或眼眶肿瘤所致突眼。前者甲状腺摄I率正常或增高不受抑制， 131后者甲状腺摄I率能被抑制。但因本试验的副作用和影响因素多，与临床的符合率不高， 已渐少用。 99m如有进行此试验的明显指征，可在静脉注射370mBq（10mCi）Tc后20min先作 99m基础Tc摄取率测定，然后口服左旋甲状腺素（L-T）（2mg/kg），一天三次，共10d，后4 再做摄取率测定。正常人的摄取率下降75.8%?7.69%（58%~87%），而自主功能性甲状腺结节及Graves病病人的抑制率均在39%以下，其效果与以前的大剂量T抑制试验相当，3 [7]但无明显副作用。 1. 潘中允 主编. 《临床核医学》1994年. 2. Helfand M, Redfern CC. Clinical guidline, Part 2. Screening for thyroid disease: an update. Amecican college of Physicians. Ann Intern Med 1998; 129(2): 144-158. 3. Volpe R. Rational use of thyroid function tests. Grit Rev Clin Lab Sci 1997; 34(5): 405-436. 4. Bayer MF. Effective laboratory evaluation of thyroid status. Med Clin North Am 1991; 75(1): 1-26. 5. Perrild H, Feldt-Rasmussen U, Bech K, et al. The differential diagnostic problems in unilateral enthyroid Graves’ ophthalmopathy. Acta Endocrinol (Copenh) 1984; 106(4): 471-476. 1116. Bohuslavizki KH, Oberwohrmann S, Brenner W, et al. In-octreotide imaging in patients with long-standing Graves’ ophthamopathy. Nucl Med Commun 1995; 16(11): 912-916. 7. Ramos CD, Zantut-wittmann DE, Tambascia MA, et al. Thyroid suppressian test with L-thyroxine and 99m[Tc] pertechnetate. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 52(4). - - 224 131131131正常甲状腺组织有摄取和浓聚I（碘化钠）的功能。口服I 24h后，大部分经尿 131131液排出体外，存留在体内的I几乎全部浓集在有功能的甲状腺组织内。口服I 24h后，通过核素显像装置能获得甲状腺放射性影像，具有很高的特异性，即只能是有摄碘功能的 131甲状腺组织才显影。因此，I不仅是甲状腺的显像剂，而且是探测和显示异位甲状腺和 有功能的甲状腺癌转移灶的示踪剂。 99m99m99m-TcO（过锝酸盐）与碘同属一族，也能被甲状腺组织摄取和浓聚，故 Tc也4 99m可用于有功能的甲状腺组织显像。一般静脉注射后1~2h内进行显像，但 Tc亦可被某些 99m腺体如唾液腺、颌下腺的细胞摄取和分泌，可使这些组织显像。因此 Tc显像的特异性 13199m13199m不如I高。由于 Tc的物理性质明显优于I，已常规用 Tc作为颈部甲状腺显像剂，因邻近无其他器官、组织的影像干扰，颈部甲状腺影像能清晰显示出来。当探测和显示其 131他部位的甲状腺组织或甲状腺癌转移灶时，宜用I作显像剂。 【药物、仪器与方法】 一、显像药物 131（一）I是碘元素的放射性核素，主要发射射程不足1cm的β射线，同时也发射穿透力较强的γ射线（显像是利用γ射线）。γ射线能量高（364keV），不容易准直，使图像 131清晰度下降。另外，I的物理半衰期较长（8.04d），能被甲状腺有机化，在体内的有效半 衰期为4.5~5.5d，释放的β射线可对甲状腺组织造成不必要的辐射，尤其对青少年不利， 故已较少用作常规甲状腺显像剂，只在探测异位甲状腺组织或有功能的甲状腺癌转移灶时 使用。 99m131131（二）Tc与I具有相似的化学性质，能被甲状腺摄取和浓聚，它与I比较，其主要优点是发射能量适中的γ射线（140keV），容易准直，图像清晰，物理半衰期较短 131（6.02h），无β射线，不被甲状腺有机化，对甲状腺的辐射剂量比I低得多，已成为目前最常用的颈部甲状腺显像剂。缺点是其他腺体（如唾液腺、颌下腺、消化腺等）也能摄 99m取Tc。故不能用于异位甲状腺及甲状腺癌转移灶的显像。 123（三）I 特异性高，半衰期短（13.2h），γ射线能量低（159keV），无β射线，与131I比较是更优良的甲状腺显像剂，常用作甲状腺显像，但需加速器生产，价格昂贵。 上述三种甲状腺显像剂各有优缺点，其特性、用量和用法亦不相同（表1-3-2）。应当 131注意儿童和孕妇必须避免使用I作显像剂。 1-3-2 常用剂量(mBq) 途径 开始显像时间 射线种类 γ能量(kev) 物理半衰期 131I 3.7~7.4 24h 364 8.04d 口服 β.γ 123I 3.7~7.4 6~24h 159 13h 口服 γ 99mTC 148~184 0.5h 140 6h 静注 γ 225 - - 二、显像仪器 上述甲状腺显像剂任意一种引入体内,用放射性核素显像装置γ照相机或SPECT显像。 三、显像方法 1．显像前准备 主要应做好下列准备工作：?显像前，如体内碘库已有足够的碘， 将抑制13199mI（或Tc）进入甲状腺组织，使甲状腺显影不清晰，甚至完全不显影，所以受 检者应停服含碘药物（如胺碘酮）及富含碘的食物（如海带）；用过碘酒或进食海带等高碘 食物者，需停用4周以后才能获得清晰图像；使用卢戈碘剂（复方碘溶液）或碘造影剂者， 需半年以后才能进行显像。?甲状腺激素类药物可反馈抑制垂体TSH分泌而影响甲状腺摄 取显像剂，因此受检者显像前应停用干甲状腺片、左旋甲状腺素（L-T）2周以上，停用4 131碘赛罗宁（左旋三碘甲状腺原氨酸，L-T）7d以上才能获得清晰图像，参见表1-3-1。?I3 99m为口服显像剂，服用前需空腹4h以上； Tc给药途径为静脉注射，检查前无需空腹。? 131131131必要时在显像前进行甲状腺摄I试验，根据摄I率决定I用量。 1312．显像 方法如下：?患者空腹4h以上，口服3.7~7.4mBqI（100~200μCi）， 99m24h后显像；或静脉注射Tc148~184mBq（4~5mCi），15~30min后显像。?受试者除去 颈部饰物，取仰卧位，颈呈过度伸展状，视野包括正常甲状腺及其欲显像区，用γ照像机 99m131或SPECT配针孔准直器，Tc能峰140keV，I能峰360keV，窗宽20%，矩阵128×128，采集计数为300k。常规摄前位像，必要时加摄斜位或侧位像。?标出胸骨切迹及欲显像区 的范围。 显像前的准备和显像仪器及显像方法均同颈部甲状腺平面 131显像。空腹口服7.4mBqI（200μCi），24h后用γ照相机或SPECT显像。怀疑为舌根部 异位甲状腺者，要加作侧位，怀疑为胸骨后甲状腺者，采集范围要向下扩展，覆盖整个胸 骨。 1．显像前准备 显像前需手术切除原发癌病灶及全部甲状腺组织，因为正常功能甲 状腺组织将抑制癌转移灶摄取131131I，如手术切除有困难者，需先用大剂量（3.7GBqI， 131100mCi）清除颈部所有甲状腺组织，1周后（不再给I）显像，可探测到功能较佳的转 131移灶。如残余甲状腺已清除，未见转移病灶影像，则4周后再做转移病灶显像，I用量比常规量要大，一般需185~370mBq（5~10mCi）。此外，行转移病灶显像前应停服甲状腺 131激素类药物，T停用2周、T停服4周后，使TSH升至30mIU/L，使转移癌组织摄取I34 的功能增强而显像。 1312．显像 空腹口服185~370mBq（I5~10mCi）48~72h显像，显像仪必须用SPECT，配高能平行孔准直器，能峰、窗宽、距阵以及采集计数均同颈部甲状腺静态显像。探头从 226 - - 头至足方向以10cm/min的速度移动，作全身前、后位显像。 受检者显像前准备、显像剂、显像方法均同颈部甲状腺静 态显像。 四、正常甲状腺图像分析 （一）正常甲状腺在颈前正中，居气管两侧，正面呈蝴蝶状，分左、右两叶，两叶间 有峡部相连（图1-3-1）。峡部位置稍低，或与两叶基底部相连，呈马蹄形。少数人峡部缺 如，甲状腺两叶分离。据统计，[12]每叶长径约4.5cm，横径约 2.5cm，右叶略长于左叶，左 2叶略宽于右叶。正面的平面总面积约20~25cm。部分人峡部或一叶上极显示有锥形叶（图 [3]1-3-2），一般锥形叶摄取的放射性较低，检出率约5%。两叶的发育常不一致，可有多种 形态变异（见第二篇第二章第一节），甚至一叶缺如。 [2,4]（二）正常人甲状腺质量为21.69?6.08g。一般可根据甲状腺的正面图像估计其重 [4,5]量，即M=A×L×K 2式中M为甲状腺重量（g），A为图像平面面积（cm），L为两叶甲状腺平均高度（cm）， 2K为常数，我院为0.32（0.32g/cm） （三）正常甲状腺约有65%~90%（两叶）显示放射性分布均匀，30%左右边缘不规整。 [1,5]有人报道，甲状腺功能正常者，有31.0%显示放射性分布不均匀，26.3%显示有多个局限性稀疏区，3.7%显示一个稀疏或缺损区。稀疏区发生率随年龄的增大而增加，30~40岁组发生率为0，41~50岁组为14%，51~80岁组为37%，81岁以上者为71%。随着年龄的增长，甲状腺往往存在退行性变和增生性病变，故影像显示放射性分布不均匀，但临床病 史、体征和实验室检查无异常。如见有明显的稀疏不匀影像，亦应与慢性淋巴细胞性甲状 腺炎相鉴别。 【结果分析与意义】 一、观测甲状腺的形态、大小和功能 甲状腺影像增大，或放射性分布均匀，或分布不均匀且形态失常。前者示病程较短， 后者示病程较长，由于增生、退行性变，甚至出血、钙化等不同时期病理变化所致。有时 甲状腺影像增大，同时显示清晰的锥形叶影。根据临床表现和血清T 、T水平，可鉴别甲34状腺肿大是非毒性还是毒性（图1-3-3）。只见峡部类圆形影或一侧甲状腺影，可能为先天 性一叶甲状腺缺如，辅以B超检查不难确诊。 先天性甲减的原因很多，可由转录因子PAX-8和TTF-2、TSH受体、T合成酶、NIS、4 TPO和Tg等的基因突变引起，除一般用新生儿甲减的筛查试验（详见第三篇第二章）诊 99m123[6]断外，Tc或I甲状腺显像对甲状腺发育障碍或T合成酶缺陷等的诊断有重要价值。 4 二、异位甲状腺 放射性核素显像对诊断异位甲状腺有独特的价值。在排除甲状腺癌转移情况下，正常 131甲状腺部位有或无甲状腺影像，其他部位出现摄I的影像，即可诊断为异位甲状腺（图 - - 227 1-3-4），异位甲状腺多位于舌根部、舌骨下或胸骨后，影像呈团块状。当B超或CT检查发现舌根部、舌骨下肿物，应用本法进行鉴别诊断对决定是否手术治疗有极其重要的意义。 舌根部囊肿或其他肿物不显影，如将有功能的舌根部异位甲状腺误诊为肿块而切除，将导 致永久性甲减。 131CT发现上纵隔肿块若能聚I，可以肯定与甲状腺有关，多为颈部甲状腺增生向下延 131伸所致（图1-3-5）。若无I聚集，也不能完全排除胸骨后甲状腺肿可能，因为这种异位 131甲状腺组织摄I的功能很差而不显影。畸胎瘤内含有的甲状腺组织也可显影。 三、甲状腺结节 放射性核素甲状腺显影可反映甲状腺结节的功能状态，为甲状腺结节的诊断治疗提供 依据。 13199m根据结节的聚I或聚Tc情况，一般将结节分为四类。 13199m 结节部位摄取I或聚Tc的能力高于周围正常甲状腺组织， 13199m图像上表现结节部位放射性增浓。通常结节周围正常甲状腺组织摄I或摄Tc功能受到 ，[78]不同程度的抑制，显示稀疏影或不显影（图1-3-6）。“热”结节癌变发生率为3%左右。 131“热”结节多数为功能自主性腺瘤，常伴有甲亢，但临床症状可不典型，患者摄I [9]131率增高者仅有16%~46%，“热”结节应手术切除或用I治疗，原来受到抑制的正常甲 状腺组织逐渐恢复功能。于治疗后4~6周检查，受抑制的非结节部位的甲状腺组织可以显 影。 如果影像只显示单个“热”结节，周围和对侧甲状腺组织完全不显影（图1-3-7），需与非功能自主性增生性结节或一侧甲状腺缺如相鉴别。鉴别的方法是作甲状腺激素抑制显 像，于第一次显影后服干甲状腺片180mg/d，共服2周，或服碘赛罗宁（L-T），40μg/d，3共1周（注意副作用，有严重心血管疾病者禁用）。重复作甲状腺显像，若第二次影像大小 和放射性浓度与第一次相同，则为功能自主性腺瘤，若影像明显变淡则为增生性“热”结 131节。也可作TSH兴奋显像，肌注TSH 10单位/d，连续三天，口服I后24h显像，除显示“热”结节外，对侧未显影的甲状腺组织被兴奋而显影，则为功能自主性腺瘤；若仍仅 显示“热”结节则对侧为先`性缺如。抑制试验和兴奋试验近来已很少用或不用，因为辅以 B超检查，可以鉴别是否为先天性一叶缺如，功能自主性“热”结节B超可见结节包膜，而组织增生则有回声光点增粗等特点。 结节部位聚13199mI或聚Tc与正常甲状腺组织接近，临床触诊或 B超提示有结节，而甲状腺显像图像上表现为结节部位放射性浓度与周围无明显差别则为 ，[510~12]“温”结节。“温”结节多数为有功能的良性腺瘤，恶性病变的发病率为4.0%~5.5%。 13199m 结节部位聚I或聚Tc比周围正常甲状腺组织低，图像上表 现为放射性稀疏区（图1-3-8）。“凉”结节多为功能减退的腺瘤，单个“凉”结节同时触诊 [10]质地较硬要考虑癌变可能。据统计凉结节恶变发生率为9.8%。 - - 228 131 99m 结节不聚I或Tc，结节部位放射性缺损（图1-3-9）。“冷” [13]结节尤其是单发“冷结节”恶变机率较大。Tonami报道单个“冷”结节的恶变率为4.0%~ [14,15]24.5%，多个“冷”结节为3.4%~12.8%，国内为7.1%~30.0%。 13199m131在判断甲状腺结节功能时，I与Tc显像结果一般是一致的，但也有些患者I显 99m示“冷”结节，而Tc却显示该结节为有功能的“温”结节，甚至是“热”结节。有学 [16]131者对58例作了两种放射性核素显像对比研究。其中有18例结果不一致，I为“冷” 99m13199m结节，Tc显示“温”结节或“热”结节，这可能由于摄取I、Tc功能尚未严重受损， 131但有机碘的合成过程已经受损，口服I 24h显像，碘离子已经从甲状腺中逸出，肿块表 99m99m现为“冷”结节，而静脉注射Tc后15~30min显像，显示出能聚Tc的功能影像。因99m99m此Tc显像显示为不能聚Tc“冷”结节者，可以肯定结节无功能。但如诊断仍有疑问， 尤其是对那些小的“冷”结节不能随便否定甲状腺癌的诊断，此时最好的办法是在超声引 ，[1718]导下作结节的细针活检，送病理组织学鉴定。 四、甲状腺癌转移灶 [19]131131甲状腺癌约有75%分化较好，可有不同程度的聚I能力，其转移灶亦相应聚I； 131约有20%分化不良，很少摄I；约5%为甲状腺髓样癌，分泌降钙素，故原发灶及转移灶 131131均不聚I。即使分化较好的甲状腺腺癌，除极个别者外，一般聚I能力皆比正常甲状腺 131组织低。当正常甲状腺组织存在时，竞争抑制了癌组织的摄I能力，故不显影。因此提 131131131倡手术切除全部甲状腺组织后，再行I探测。聚I的转移灶最适宜用I治疗。近年来 131不少学者主张在手术切除癌组织后1~2周即用I治疗，以防扩散。如甲状腺癌已有远处 转移（通过临床表现、CT、MRI、超声等影像学检查或血清Tg测定确定），不要满足于某 13199m处的转移灶的确定，要仔细搜寻其他部位有无转移性肿瘤。可根据具体情况选用I或Tc 13199m–sestamibi全身扫描。Ng等认为，肺转移灶对I较敏感而淋巴结转移灶对Tc –sestamibi [20]更敏感。 五、颈部肿块 13199m甲状腺外肿物的典型图像是肿物不聚I或Tc，而甲状腺影像形态完整，但少数甲 13199m状腺肿块可完全在甲状腺之外且不摄I或Tc，表现为“冷”结节。甲状腺外肿物侵入 甲状腺内或甲状腺外癌肿转移到甲状腺内也呈“冷”结节表现，不易与甲状腺“冷”结节 区别。有时颈部炎症性肿块可波及甲状腺，出现影像减淡区，因此必须结合临床资料全面 分析判断。 六、甲状腺炎 急性或亚急性甲状腺炎，甲状腺聚13199mI或TC能力降低，呈普遍放射性稀疏、边缘 不规整，而颌下腺呈相对明显浓聚影（图1-3-10）。慢性淋巴细胞性甲状腺炎的影像呈多个 放射性不规则浓聚与稀疏相间影（峰谷征）（图1-3-11）。结合临床病史、体征和实验室检 ，[421]查不难鉴别。亚急性甲状腺炎的病程较短，往往于1~2周前有上呼吸道感染史，甲状 - - 229 腺一侧或双侧肿大变硬，有明显压痛，血清T、T偏高，糖皮质激素治疗效果好。在亚急34 99m99m-性甲状腺炎的早期，甲状腺TcO显像很淡。但晚期和恢复期的Tc-tetrofosmin显像示4 弥漫性浓影，并与血清中的C反应蛋白有相关关系，可反映甲状腺病变的活动性与严重程 [22]度。慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病程长，甲状腺肿大，常有多个结节，无压痛，血清T、3 T偏低或正常，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和抗过氧化物酶抗体（TPOAb）增高（详4 见第二篇第二章）。但在核素显像方面的改变不一致，可表现为弥漫性甲状腺增大，多结节 [23]性甲状腺肿或单结节。且可与超声检查的结果有差别。 七、甲状腺肿 13199m结节性甲状腺肿时，甲状腺内可同时存在摄I或Tc的大小不等的多个结节，影像上可见多个浓聚与稀疏相间区（图1-3-12）。结节性甲状腺肿应与慢性淋巴细胞性甲状腺炎 鉴别，前者的甲状腺体积增大较明显，有多个结节，无压痛，血清T、T正常，不少还有34过手术切除史，几年后再复发。辅以B超检查，结节性甲状腺肿可见明确的结节包膜，而 慢性淋巴细胞性甲状腺炎则呈回声不均匀表现。碘缺乏性甲状腺肿（非毒性甲状腺肿）在 超声图上缺少特异表现，而且，用超声及其他影像学检查无法了解甲状腺的功能状况（包 99m+-括结节），而-TcO具有“功能”显像优点，有些甲状腺“热”结节是由于Na/I同向转4 +- 运体（Na/Isymporter, NIS）基因过度表达引起腺苷环化酶活性所致。故此种结节的碘清 99m[24]-除率增加，并可用TcO摄取率（TcTU）来诊断自主功能性甲状腺结节。 4 八、甲状腺相关性眼病 甲状腺相关性眼病的发生和发展与淋巴细胞介导的自身免疫反应有密切关系（详见第 二篇第二章），眼肌内的活化型淋巴细胞的生长抑素受体表达与眼病的病情有关。因此可用 111In-pentetreotide显像来了解淋巴细胞上的生长抑素受体表达情况，有助于本病的诊断和 ，[2526]对治疗疗效的观察。 【放射性核素甲状腺血管造影】 放射性核素血管造影（又称甲状腺血流显像）配合静态显像，能观察甲状腺结节的血 99m液供应情况，可作为判断甲状腺结节的良、恶性质的辅助依据。其显像剂（Tc）和显像仪（γ照相机或SPECT），采集条件和显像体位均同颈部甲状腺静态显像。 一、显像方法 于甲状腺结节所在的对侧肘静脉“弹丸”式注射（体积小于1ml，快速推注后再松解 99m压脉带）Tc370~555 mBq（10~15mCi）。快速推注松解压脉带的同时，立即启动γ照相机或SPECT，以每1~2秒1帧，连续采集16帧血流灌注图像，此为动脉相。受试者保持 体位不变，15min后行甲状腺静态显像，此为甲状腺组织图像。 二、图像处理 用计算机ROI技术绘制出32秒内甲状腺血流和颈部血流的时间-放射活性曲线，由曲线算出甲状腺动脉和颈动脉放射性的峰值和峰时。 - - 230 三、图像分析 （一）正常血管造影，注射显像剂后8~12秒颈动脉显影，双侧对称；在颈动脉显影 后2~6秒，甲状腺开始显影，甲状腺内的放射性浓聚稍低于颈动脉；待动脉显影消退后（约 22秒），甲状腺腺体组织放射性显影增强，分布均匀对称。 （二）部分腺瘤、囊肿、血肿等的局部血液供应很差或无血液供应，而癌肿的血液供 应丰富。在甲状腺静态显像图像上“冷”结节处，放射性核素造影的动脉相显示放射性浓 影，且高于颈部血管束影，甲状腺癌的可能性大。有人统计，在116例“冷”结节中，血液供应丰富者33例，其中恶变率为33.3%。三例颈部肿块及淋巴结肿大的病人，血管造影 的肿块部位放射性增高，20min后静态显像为“冷”结节，病理学检查均为甲状腺癌，[2728]。 【亲甲状腺肿瘤药物显像】 131 99m亲甲状腺肿瘤显像是指用I或Tc显像为“冷”结节者，再用亲肿瘤药物显像， 如“冷”结节处聚集放射性，则恶性病变可能性大。 一、显像原理 13175197用于亲甲状腺肿瘤显像的药物很多。早先有Cs（铯），Se（硒代蛋氨酸），HgCl2 6799m131（氯化汞），Ga（镓），Tc-(V)-DMSA（二巯基丁二酸），I-MIBG（间碘苄胍）等。 20199m[29~31]当前用得较多的有放射性核素Tl（铊）和Tc-MIBI（异丁基异腈）。上述药物对 甲状腺癌组织具有较高的亲和力的机理未明，然而都基于癌组织血管异常丰富，血液灌注 ，201[2930]明显增加，摄取放射性增多从而显示放射性浓影。Tl（铊）的化学性质与K离子相 ++201似。癌细胞上具有Na-K ATP酶，肿瘤血流增加，对Tl摄取增加，使甲状腺癌浓聚放 20199m201131射性Tl而显影。Tc-MIBI的显像机理与Tl相似，而又Cs鉴别甲状腺肿瘤的阳性率达84.2%，甚至可达100%。 19799m用HgCl作显像剂，行γ照相机显像，甲状腺癌阳性率86.1%。有人认为Tc（V2 131价）-DMSA对转移甲状腺癌的诊断比I-MIBG诊断效果要好，其阳性率分别为84%和 20142%。Ochi等报道37例甲状腺恶性肿瘤患者，用Tl进行显像，其中35例病灶区有放射 [32~34]18性浓聚，阳性率为94.6%。最近报道，应用F-脱氧葡萄糖作显像剂，用PET显像，诊断甲状腺癌和转移性甲状腺癌取得良好效果。但必须注意，以上亲肿瘤显像药物虽对甲 状腺癌组织有一定亲和力，但它们的结合不是特异性的，有些细胞代谢较旺盛的病变，如 甲状腺肉芽肿、亚急性甲状腺炎等的放射性也可有一定浓聚，所以必须紧密结合临床病史、 体征和实验室检查加以鉴别。 二、显像方法 显像前无需特殊准备。一般在13199mI或Tc作颈部甲状腺静态显像发现“冷”结节后， 进行亲肿瘤显像。亲肿瘤药物甲状腺显像的显像仪器、显像条件均同颈部甲状腺静态显像。 201静脉注射Tl 74 mBq（2mCi）后5~15min作早期显像，必要时2~3h再作延迟显像。原甲状腺静态显像“冷”结节处显示放射性浓聚，则甲状腺癌的可能性大。 - - 231 【甲状腺放射免疫显像】 放射免疫显像原理是以放射性核素标记的抗肿瘤抗体为显像剂，引入体内可定向与肿 瘤细胞相应的抗原结合，使肿瘤组织浓聚放射性而显像。 分化好的甲状腺癌及其转移病灶具有合成和分泌甲状腺球蛋白（Tg）的功能，肿瘤组织中Tg含量明显高于正常组织，将放射性核素标记的甲状腺球蛋白抗体（TgAb）注入血液循环后，能与甲状腺癌及其转移组织特异结合而显影，作出定性和定位诊断。 根据神经内分泌肿瘤能表达各种肽类和生物胺类激素的特征，近年发展起来一门新的 放射导向手术（radioguided surgery, RGS）在术中用γ-探针（γ-detecting probes）定位能浓聚111In-DTPA-D-phel）-pentetreotide的肿瘤组织，指导切除范围，其有效率＞90%（生 99m长抑素受体显像为68%~77%），同样，用Tc（V）-DMSA的γ-探针技术亦可发现5mm直径以上的甲状腺髓样癌转移灶。而MIBG对神经母细胞γ-探针的敏感性可达92%，特 123125[35]异性为100%，也明显优于I（或I）-MIBG。 1. 潘中允 等. 《临床核医学》 Clinical Nuclear Medicine. 北京：原子能出版社 1994; P373. 2. 杨梅芳 等. 50例正常甲状腺扫描图的分析. 中华核医学杂志 1982 (27): 208. 3. 朱政 等. 甲状腺锥体叶显像. 中华核医学杂志 1998; (8): 171. 4. 何广仁 等. 《临床核医学》. 北京：原子能出版社 1995; P48. 5. 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Q J Nucl Med 2000; 44(4): 59-67. 233 - - 第三节 放射性核素甲状旁腺显像 放射性核素显像是诊断甲状旁腺疾病的重要方法和途径。近年来应用越来越广泛。 201正常甲状旁腺组织和功能亢进的甲状旁腺组织均可摄取放射性核素Tl（铊）和99m99m20199mTc-MIBI（锝-异丁基异腈）。但前者的摄取量较低，且清除较快。用Tl和Tc-MIBI99m20199m与Tc作甲状腺和甲状旁腺联合显像，经计算机减影，从Tl（或Tc-MIBI）影像中99m99m减去Tc影像，即得到功能亢进的甲状旁腺影像。此外，因Tc-MIBI在甲状旁腺亢进 99m组织内摄取量多，而在甲状腺内摄取量少，且清除较快。用Tc-MIBI作显像剂，不同时相作颈前显影。若延迟时相显示浓影，即为功能亢进的甲状旁腺影像。 20199mTl和Tc-MIBI被甲状旁腺摄取机理尚不明了。血流灌注量、组织的功能及细胞活 性状况是影响摄取的因素。 【显像剂与方法】 一、显像剂 201Tl（铊）的生物特性与钾相似，静脉注射后85%被心肌摄取，是较好的心肌显像剂， 99m99m也可被甲状旁腺细胞摄取。γ射线能量69~83keV，物理半衰期73h。Tc-MIBI（Tc标记的异丁基异腈）为优良的心肌显像剂，近年来不少人用于软组织肿瘤显像。它能同时 被甲状腺和甲状旁腺所摄取，但在甲状腺内比甲状旁腺内消退要快。常用于双时相甲状旁 腺显像。 二、显像方法 20199m[1~3]99mTl/Tc 患者仰卧，颈呈过度伸展状。静脉注射Tc 99m20174mBq（2mCi）15min后，用γ照相机或SPECT行甲状腺显像，分别用Tc和Tl的 20199m能峰，各采集5min计数（Tl能峰计数为Tc的散射计数）。令患者保持体位不动。再 201201次注射Tl 74 mBq（2mCi），以Tl的能峰采集5min，此为甲状腺和甲状旁腺相加影像。 20199m用计算机进行散射校正，然后进行减影处理，即从Tl影中减去Tc的图像，即得甲状旁腺影。 99m99m99mTc-MIBI/Tc 给患者静脉注射Tc 185 mBq（5mCi）15min后，用γ相机或SPECT进行甲状腺显像，采集100k计数。嘱患者保持体位不动。再注射 99mTc-MIBI 185 mBq（5mCi）15min后，用上述同样条件采集100k计数，得到甲状旁腺与 99m甲状腺相加影像。用计算机减影术对上述两次图像进行减影处理，即从Tc-MIBI影像中99m减Tc影像，即得甲状旁腺影像。 99mTc-MIBI 上述两种检查，患者必须在两次注药显像时完全保持 99m体位不动，才能保证减影后甲状旁腺影像的正确性，否则可出现明显误差。根据Tc-MIBI 在正常甲状腺组织内清除快，在功能亢进的甲状旁腺组织内清除慢的原理建立双时相法 [4,5]。 99m静脉注射Tc-MIBI 296 mBq（8mCi）15min后，采集100k计数，此为“初始相”， 234 - - 主要显示正常甲状腺、增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤影像。标记胸骨切迹和甲状腺位置。 注药2h后再用上述条件采集一次，此为“延迟相”，此时正常甲状腺组织影像明显变谈或 完全消退，而功能亢进的甲状旁腺或甲状旁腺瘤则显示清晰影像（图1-3-13）。 99m99m用TcO/Tc-MIBI联合扫描，并配合颈部超声进行手术探查可明显提高定位效率，4 [4]精确率达95.2%，并减少手术创伤和手术时间。 【临床应用】 甲状旁腺功能正常时不显影，因体积小，摄取放射性少，难以分辨。主要用于对功能 201[6]99m亢进组织进行术前定位以及术后追踪。Tl法灵敏度为80%~90%，Tc-MIBI 法更高。 [7]一般认为，异位甲状旁腺瘤的灵敏度最高。但也有人报道，约60%的腺瘤位于甲状腺下极，30%位于上极，10%异位，位置与灵敏度无差别。增生组织或腺瘤体积小于500mg常 99m不能发现，500~1500mg约80%阳性，大于1500mg阳性率达100%。Tc-MIBI显像对原发性甲旁亢定位诊断的敏感性（91%）高于继发性甲旁亢（83%）。甲状旁腺与甲状腺的放射性计数比值（早期相和延迟相），即甲状旁腺的MIBI摄取比率与甲状旁腺的大小和主细 [8]胞及嗜酸性细胞的量有关。此外，术中用γ-探针配合PTH测定可明显提高甲状旁腺1~84 [9]瘤和甲状腺髓样癌的手术治疗效果。值得注意的是，甲状腺显像为“冷区”的部位，减 201[10]影影像往往呈阳性表现。颈部淋巴瘤及其转移灶也可以摄取Tl MIBI（假阳性）。结 20199m节性甲状腺肿，因结节的功能不同，使Tl和Tc摄取不匀，影像杂乱，影响甲状旁腺 定位。放射性核素显像应与B超作定位、定性联合检查，以提高诊断效果。 1. 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Ann Surg 2000; 231(1): 31. - - 235 肾上腺分皮质和髓质两部分，其代谢过程、生理功能不同，因此，放射性核素肾上腺 显像也分为皮质显像和髓质显像两部分。肾上腺皮质分泌的激素都来源于胆固醇，是胆固 醇的衍生物。多余的胆固醇再脂化并储存在肾上腺皮质细胞内。放射性标记的胆固醇显像 剂主要在肾上腺皮质浓集，其浓集的速度及量与LDL受体密度及活性有关，因此肾上腺皮 质显像反映了肾上腺皮质功能，同时利用核素的放射线还可有治疗作用[1~3]。 在正常情况下，口服地塞米松后，反馈抑制垂体ACTH的分泌，正常的皮质细胞及皮质细胞功能降低，摄取显像剂减少而不显影。但肾上腺皮质细胞瘤的功能多为自主性，不 受ACTH影响，仍摄取显影剂而显浓影，观察地塞米松前后影像的变化，可以了解肾上腺 功能是否正常，对肾上腺皮质增生和腺瘤的诊断和鉴别诊断具有重要价值。 【显像剂与方法】 一、显影剂 用于临床的放射性标记胆固醇显像剂有[4~6]131131： ?I-6-IC（I-6-碘代胆固醇）；?131131131131I-19-IC（I-19-碘代胆固醇）；?I-6β-INC（I-6β-碘代胆固醇）。在此三种显像剂 131131131中，以I-19-IC最不稳定；I-6-IC的稳定性最好，在4?环境下，保存2周不脱碘；I-6 131β-INC亲和力最强，但不够稳定。I的γ射线能量较高（360keV），对肾上腺的辐射量 123较大。用I（见第二节）标记胆固醇作肾上腺显像剂，肾上腺受照剂量明显降低。由于 需加速器生产，价格昂贵，半衰期短，不宜长途运输和储存，限制了它的应用。 二、常规显像方法 停用影响肾上腺摄取和聚集胆固醇的药物，如促皮质激素 （ACTH）、地塞米松、螺内酯（安体舒通）和抗皮质醇药物约2周。地塞米松抑制ACTH的合成和分泌，使肾上腺皮质对标记胆固醇的摄取减少，而螺内酯、考来烯胺（消胆胺） 及口服避孕药等可增加血浆肾素活性或降低LDL受体数目而影响显像的结果。 由于131131131I标记的胆固醇在体内逐渐脱I，游离I被甲状腺摄取。因此，应在检查前 三天开始，口服复方碘溶液，每次5滴，3次/d，直至本检查结束，以封闭甲状腺的摄碘 功能，同时在显像前一天晚上口服缓泻剂，必要时灌肠，以清除肠道伪影。清除胆囊影可 131在检查前半h服脂肪餐，以收缩胆囊排出胆汁，确保影像质量。显像时，静脉注射I-19-IC 13174~148mBq（2~4mCi），或注入I-6β-INC 37~74mBq（1~2mCi），注药速度宜慢。少数患者可有面部潮红、热感和心悸，但轻微短暂，无需特殊处理，可自行消失。 于注药后第3d开始观察，隔日一次，直至肾上腺影像清晰可见 或无需再观察为止。一般于第7d图像最清晰，但第3~5d的动态观察也很重要，因为动态 变化与病变性质有关，更有助于肾上腺影与胆、肠影的鉴别。 患者取仰卧位，除去裤腰带及钥匙等金属物，用γ相机或SPECT配中能平行孔准直器， 236 - - 探头置于床下，如有生理畸形者，要设法使双侧肾区在同一平面，必要时行双肾B超定位，并标记第12胸椎和肋脊角位置。图像采集的条件是能峰360keV，窗宽15%，矩阵128×128，每帧采500k计数。 三、地塞米松抑制试验显像 地塞米松抑制试验显像用于鉴别第一次肾上腺显像不能确定增生或腺瘤的病例。在一 定时间内给予一定剂量的地塞米松抑制垂体前叶的ACTH分泌，肾上腺皮质增生细胞功能 受到抑制（抑制试验阳性），影像明显减淡或不显影。肾上腺皮质腺瘤不受抑制（抑制阴性）， 影像仍清晰可见。于第一次显像结束后即可开始进行此试验。在注射显像剂前2d开始口服地塞米松，每日4次，每次2mg，直至显像结束为止（一般为7d）。 【临床应用】 一、正常图像 正常人于注射显像剂后第5~7d，可见稀疏淡影或清晰影像（图1-3-14），由于右侧肾上腺位置偏后，70%~90%图像上显示右侧放射性活度稍高于左侧[7]。80%~90%右侧肾上腺 [8]较左侧约高1个椎体，10%~20%两侧高度相等。右肾上腺多为类三角形或锥体形，左肾 上腺为半月形或椭圆形。一般右肾上腺长3.8?0.54cm，宽3.2?0.47cm；左侧长3.8?0.8cm，宽2.8?2.52cm。地塞米松抑制后，正常肾上腺不显像。 二、Cushing综合征 单侧腺体显像提示为肾上腺皮质腺瘤。健侧肾上腺完全不显像或仅见稀疏影，因为腺 瘤功能自主分泌过量的皮质醇，抑制垂体分泌ACTH，使健侧得不到ACTH刺激丧失摄取显像功能而不显影。双侧肾上腺均匀性浓影而且浓聚速度比正常快，是双侧肾上腺增生的 典型表现。双侧不对称性显像较少见，可能是结节样增生所致。双侧腺体均不显影，通常 提示为肾上腺皮质癌，因为每克癌组织对显像剂摄取率低于正常，但因癌组织总体积增大， 分泌激素总量高，也会对正常腺组织产生抑制作用不显影。 90%腺瘤呈现单侧显影，地塞米松抑制试验阴性（不受抑制）。增生可呈双侧显影，地 塞米松抑制试验阳性（受抑制，图1-3-15）。CT或B超提示肾上腺肿块，而放射性核素检 查该侧不显影，应考虑为皮质癌。 三、原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症以单侧腺瘤多见，双侧增生（特发性醛固酮增多症）次之，双侧 腺瘤极罕见。 据朱瑞森等报道 [9]，经B超和放射性核素显像单侧显影者，定位诊断腺瘤126例（正确者115例，错误者11例），准确率为91.3%。诊断增生14例，准确率64.3%。直径1cm ，[810]以上者，显像较清晰，1cm以下者容易漏诊。漏诊或误诊原因：?腺瘤极小，浓聚放 射性少；?两侧增生，但一侧有血管硬化而不显影，可误诊单侧腺瘤；?结节样增生，不 受地塞米松抑制，可误诊为腺瘤；?腺瘤组织发生间变，放射性浓聚功能不良（而B超发 - - 237 现肿块），可误诊为皮质癌。对临床难以鉴别增生与腺瘤的病例，可进行地塞米松抑制试验 显像。 1. Troncone L, Rufini V. Nuclear medicine therapy of pheochromocytomaand paraganglioma. Q J Nucl Med 1999; 43(4): 344-355. 1312. Shapiro B, Gross MD. Radiochemistry, biochemistry, and kinetics of I-metaiodobenzylguanidine 123123(MIBG) and I-MIBG: Clinical implications of the use of I-MIBG. Med Pediatr Oncol 1987; 15(4): 170-177. 3. Freitas JE. Adrenal cortical and medullary imaging. Semin Nucl Med 1995; 25(3): 235-240. 4. 王世真 等. 以放射性碘标记胆固醇. 中国科学院学报 1979 ; (1): 29. 1315. 潘中允 等. 肾上腺显像剂-I-6碘胆固醇的临床评价. 中华核医学杂志 1981; (1): 85. 6. Valk T, et al. The relationship of serum lipids to adrenal gland uptake of 6β131-I-iodomethyl-19-norcholesterol in Cushing’s syndrome. J Nucl Med 1980; 21: 1069. 7. 朱承膜 等. 131I-6-甲基胆固醇肾上腺显像. 中华核医学杂志 1982; (2): 65. 8. 周前 等. 肾上腺皮质扫描的临床价值. 中华核医学杂志 1980; 60: 195. 9. 朱瑞森 等. γ照像机和B型超声诊断肾上腺疾病的比较. 中华核医学杂志 1985; (5): 170. 10. Pasieka JL, McLeod MK, Thompson NW, et al. Adrenal scintigraphy of well-differentiated (functioning) adrenocortical carcinomas: potential surgical pitfalls. Surgery 1992; 112(5): 884-890. - - 238 除典型嗜铬细胞瘤外，肾上腺髓质的许多病变在临床上缺乏特殊表现，实验室检查和 一般影像学检查亦难以鉴别，此时可考虑作肾上腺髓质的放射性核素显像检查。 [1]131通过多年研究，认为与肾上腺素或去甲肾上腺素代谢途径相似的放射性I标记化 131合物间碘苄胍（I-MIBG）注入体内，能与肾上腺素能受体结合，使肾上腺髓质显影。 【显像剂与显像方法】 一、显像剂 131I-MIBG（间碘苄胍）可与肾上腺神经元结合，与一般受体配体比较，溴苄胺的苄基 与胍乙啶的胍基结合后，与肾上腺能受体具有更强的亲和力及更高的特异性。正常的肾上 131腺髓质摄取极微，而嗜铬细胞瘤则摄取增多。I-MIBG 放化纯度＞98%，注入体内后通 131过肾脏排泄，24h排出55%，96h排出90%。I能量较高（360keV），半衰期较长（8.04d）， 123123一次用量受到限制，图像清晰度欠佳，故最好用I-MIBG作显像剂。I-MIBG的γ能量低（159keV），一次用量可以增加，对肾上腺辐射量小。 二、显像方法与图像采集 停用影响显像的药物（如利血平、可卡因、胰岛素、 6-羟基多巴胺、苯丙胺等）至少1周。封闭甲状腺（详见第四节肾上腺皮质显像方法）后， 先排空膀胱，然后静脉注射131I-MIBG 18.5~37mBq（0.5~1mCi），最大不超过37mBq，注射速度宜慢（注射后有可能加速去甲肾上腺素释放，导致高血压危象，故应备有应急）。 受试者仰卧，SPECT探头置于后位肾上腺部位，中能平行孔准直 器，能峰360keV，窗宽20%，矩阵128×128，静态采集500k计数。接着从头至足，作全 身后位扫描，探头（或床）移动速度为10cm/min，矩阵128×512，能峰及窗宽同上。静 态显像标记T和肋脊角位置，全身显像标记肩峰、肋缘、骨盆边缘及股骨大粗隆等骨界12 标位置。如发现肾上腺以外的可疑浓影，可申请加做其他器官显像，如肾显像、肝显像和 骨显像等进一步观察浓影与脏器的关系，作出定位诊断。于注射显像剂后24、48、72h分别显像一次，采集图像。 【临床应用】 一、正常图像 正常肾上腺髓质大多不摄取显像剂，于注药后24h显像者不超过10%，48~72h显像不超过20%。影像小而模糊不清，双侧大致对称。在部分正常人，由交感支配的、富含肾上 腺素能受体的组织和器官（如心肌、腮腺等）亦可显影。肝脏为131I-MIBG的代谢场所，24h肝影浓聚，极少量经肝、胆进入肠道，有时可见不规则、不固定的肠影。其余经泌尿 系排出体外，可见膀胱显影。 二、嗜铬细胞瘤 239 - - 123131肾上腺嗜铬细胞瘤的术前定性、定位极为重要。I-MIBG或I-MIBG肾上腺髓质显像易于确定嗜铬细胞瘤性质，注药后24h影像最清晰。灵敏度85.5%~88.9%，特异性 13197.0%~100%（图1-3-16）。I-MIBG显像亦可定位诊断体内其他部位的良、恶性嗜铬细胞 131瘤。如果CT或B超发现胸腔、腹腔、盆腔内的异常肿块，或其他任何部位的I-MIBG 显像，均可作出诊断，其特异性极高。如怀疑为头颈部的化学感受器瘤（chemodectomas） 111[2]131[3]应首选In-奥曲肽显像。I-MIBG显像的假阴性约10%，除药物影响外，多为肿瘤 131体积过小，瘤体中央坏死所致，或因肿瘤组织对I-MIBG转移速度过快，使影像模糊或 不显影。本法的假阳性极少见，有时可能将邻近脏器内放射性误认为肿瘤病灶，如扩张的 肾盂，肠影等。当发现可疑病灶时，应进一步行CT、B超检查。Takahashi等还发现，在131用I-MIBG作肾上腺髓质显影后一周，重复扫描一次的显像图比第一次更清晰，由于减 少了伪影和非特异性组织中粒素的干扰，对早期的细小嗜铬细胞瘤、非嗜铬细胞瘤及术后 ，[45]残留肿瘤组织有更高的鉴别诊断效率。 三、神经嵴来源的肿瘤的放射治疗 131I-MIBG在嗜铬细胞瘤内有一定停留时间，对难以手术切除的病例，对肿瘤组织可 ，[67]131产生一定内照射作用，达到减轻症状，延长寿命的姑息治疗目的。近年来发现，I-MIBG 还对其他神经嵴来源的肿瘤（如神经母细胞瘤、副神经节瘤）类癌及甲状腺髓样癌也有治 [8]131疗作用。例如可用I-MIBG（3.7~9.1GBq）治疗术后复发或恶性型嗜铬细胞瘤，副神经 131123[5]节瘤或分泌肾素的副神经瘤亦可用I-MIBG或I-MIBG治疗。 1. 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Anticancer Res 1997; 17(3B): 1823-1831. - - 240 根据肿瘤细胞是否具有激素合成和分泌功能的差异，可将肿瘤分为激素分泌性肿瘤和 非激素分泌性肿瘤两类。激素分泌性肿瘤可为正位性（entopic）或异位性（ectopic），除血、尿中的相应激素或其代谢产物测定外，肿瘤的功能诊断和定位诊断主要依赖于特殊的影像 学检查。CT、MRI和高分辨B超可提供很有价值的诊断依据，但这些检查均为非特异性 方法。而放射性核素显影则不同，利用核素标记的激素受体激动剂或拮抗剂，激素配体或 受体配体及结合蛋白，尤其是用正电子发射断层显像（PET）等技术可选择性显示病灶，为激素分泌性肿瘤的诊断提供了独到途径[1]。近年来，在放射介入技术的基础上，还迅速 发展了“靶向治疗”技术，有望使高活度的核素特异性结合到定向组织或细胞上，达到毁 损病变细胞（包括肿瘤细胞）的治疗目的。 【原理与显像种类】 肿瘤的形成是组织代谢演变的结果，这种演变导致自主性增生失去正常控制。肿瘤细 胞能侵犯其邻近组织，并能沿血管和淋巴管转移至远处组织器官。肿瘤组织细胞在生长和 移行过程中局部血流量、pH值、细胞渗透性、氨基酸合成和局部离子成分均会发生变化。 放射性核素肿瘤显像的示踪剂参与这些变化过程，就能确定肿瘤的部位。概括其显像原理 有以下几个方面：?血流特点，几乎所有肿瘤组织都有血管丰富、血流灌注增加的特点， 使放射性浓聚显影，能与瘢痕、水肿、血肿相鉴别。?肿瘤组织血管壁通透性改变，血脑 屏障破坏，放射性药物能进入肿瘤组织而显影，如颅内肿瘤显像。?肿瘤细胞生物化学和 代谢不同于正常细胞，因而PET代谢显像在影像学中具有很高特异性。?肿瘤组织具有特 异抗原，基于抗原抗体特异结合的放射免疫显像，亦有很高的特异性。?放射性核素药物 与受体结合、显像的特异性强，敏感性高（如131I-MIBG嗜铬细胞瘤显像，肿瘤生长抑素受体显像等）。 肿瘤显像几乎能用于全身各种肿瘤组织，只是根据不同系统疾病的临床不同要求，所 具备的核医学仪器和放射性核素药物不同而选择使用。肿瘤显像的影像特点是肿瘤组织部 位放射性浓聚程度高于周围正常组织。 放射性核素肿瘤显像种类很多，可按显像药物、显像原理，或显像方法分类。例如， 20199m6767Tl、Tc-MIBI肿瘤显像常用于乳腺、甲状腺、甲状旁腺和淋巴瘤显像；Ga(镓)肿瘤 131123111111显像常用于肿瘤转移灶的定位显像或寻找原发部位不明的肿瘤病灶；而I、I、In（ 99m铟）、Tc标记抗体的放射免疫肿瘤显像常用于可疑肿瘤及转移肿瘤的定位与定性显像。 恶性肿瘤能合成某些肿瘤相关抗原。将抗原注入某些动物体内制成相应抗体（如单克 隆或多克隆抗体），用放射性核素标记的抗肿瘤的特异抗体，引入人体内，可定向与特异肿 111瘤组织相结合，使肿瘤组织浓聚放射性而显像。In标记的完全抗体注入体内后24h显像， 12399m必要时可延至72~96h显像。I、Tc标记的完全抗体注入后6~24h显像，但用上述放射 241 - - 性核素标记片段抗体时，显像时间均应提前。以注入后6~24h显像为宜。平面显像每帧采集500k计数，断层显像，探头旋转360?，每6?采一帧，共采集64帧。 【PET显像】 一、PET肿瘤显像原理 正电子发射断层显像（PET，positron emission tomography）是一种最先进的放射性核素显像技术，可提供其他影像学所不能提供的诊断信息。根据肿瘤细胞具有蛋白质合成、 DNA复制和葡萄糖酵解等特点，将发射正电子的人体组成元素的放射性核素（1113C、N、1518O）或其类似物F标记活性物质，经静脉引入人体后的体内代谢过程能真实反应机体局 部生化和细胞功能代谢过程。用PET进行动态和静态显像，能定量提供脏器及其病变部位 的代谢及细胞传导等生理生化信息，可早期准确判断肿瘤的代谢异常及生物学特征。所以 又称代谢显像（metabolic imaging）。PET显像和γ照相机及SEPT显像的相同点是：均利用放射性核素及其标记物作为显像剂；不同点是PET是利用发射正电子的核素及其标记物 作显像剂，而γ照相机和SPECT是用发射γ射线的核素及其标记物作显像剂。前者是人体 组成元素的核素，后者是非人体组成元素的核素，比较起来前者更能直接反映人体病理生 理状态（图1-3-17）。 二、正电子发射断层显像（PET）显像剂 （一）1818F-FDG（F-氟-脱氧葡萄糖） 用于研究软组织肿瘤糖代谢状况，对甲状腺 肿瘤，垂体肿瘤等颅内肿瘤较敏感。 1311（二）N、O标记谷氨酸、亮氨酸、蛋氨酸、色氨酸等氨基酸用于研究恶性肿瘤蛋 白质代谢状况，对了解胰腺癌的恶性程度有较大帮助。 151113（三）O、C、N等可直接研究肿瘤的耗氧量和血流量，对研究垂体、下丘脑等颅 内肿瘤的耗氧量和血流有独到之处。 1818（四）F-受体显像 F标记雌二醇作乳腺癌淋巴转移的研究，其特异性高，为其 他影像学难以比拟。上述药物的物理性能见表1-3-3。 1-3-3 PET 核素名称 物理半衰期(T1/2)(min) 正电子能量(meV) 制备方式 11C 20.3 0.97 回旋加速器 13N 9.87 1.19 回旋加速器 15O 2.0 1.7 回旋加速器 18F 110 0.64 回旋加速器 111315由于C、N、O的物理半衰期太短，标记过程和显像过程迅速衰减，不容易广泛 18用于临床，目前国内外常用F-FDG作显像剂来反映肿瘤的异常葡萄糖代谢情况。当 1818F-FDG注入体内后，肿瘤细胞摄取FDG，经细胞转变为6-磷酸-FDG，不参与葡萄糖进 - - 242 18一步代谢，而滞留在细胞内，能定量测定肿瘤组织对F-FDG的摄取速率及摄取量，准确 反应肿瘤葡萄糖代谢的异常程度。 18三、F-FDG显像方法 受检者禁食6h以上，注射显像剂前安静休息30min。透射显像时，患者仰卧位，固定 68体位，进行局部脏器或全身Ga透射显像，用于组织衰减较正，通过多束低能激光在体表 面上标记，以便再次显像，精确重复定位。发射显像时，患者体位及视野与透射显像完全 18相同。而动态显像时，静脉“弹丸”注射F-FDG 259-370 mBq（7-10mCi），立即启动PET，作连续采集，顺序为30秒/帧，共10帧，60秒/帧，共5帧，5min/帧，共8帧。在影像采 18集同时，采集对侧肘静脉血样本，用于计算肿瘤对F-FDG摄取率。静态显像是在静脉注 188射F-FDG后50min进行静态显像采集，每一断面采集计数1×10计数。全身显像需静脉18注射F-FDG后，50~55min开始全身显像。通过床位移动，直至达到预定采集范围为止。 四、影像分析 1818不同脏器F-FDG显影表现有不同特点，但基本共性是正常脏器F-FDG的摄取和分 18布均匀。各脏器的恶性肿瘤原发灶和转移灶F-FDG摄取率明显高于周围正常组织，表现 18出放射性异常浓聚影像。但F-FDG摄取率、浓聚程度与肿瘤类型、分化程度和增殖状态 密切相关。有时摄取率和放射性影像与周围正常组织相似，甚至低于正常，故应结合临床 18[2]表现、CT、MRI等影像进行综合分析判断。F-FDG异常浓聚是恶性肿瘤的重要标志，灵敏度为90%，特异性为93%。假阳性极少，假阴性是由于肿瘤组织分化程度高，接近正 常组织，或肿瘤组织中央有液化所致。 【临床应用与注意事项】 一、临床应用 几乎所有肿瘤组织都具有血流丰富、代谢旺盛的特点，尤其肿瘤组织早期病变更是如 此，颅内肿瘤还会有血脑屏障破坏。但不同肿瘤组织有不同受体及不同特异抗原。前者说 明一般肿瘤显像都适于内分泌腺体肿瘤显像。但受体显像和放射免疫显像则更具有很高的 特异性，对内分泌腺体肿瘤能起到定性、定位作用。例如，67Ga显像适用于寻找淋巴性转 [3][4]移病灶。有人报导阳性率与恶性程度有关，恶性程度高的阳性率可达90%。卵巢和胰腺位于腹腔和盆腔深部，而且临近器官组织较多，一般肿瘤显像显示浓聚影难作出鉴别诊 11[5]断。放射性标记特异抗体放射免疫显像，特异性高，准确率达95%左右。C标记蛋氨酸 20199m观察胰腺癌的疗效和复发亦取得较好的效果。乳腺癌的诊断以Tl及Tc-MIBI显像常 [6]用，乳腺有异常放射性浓聚，灵敏度85%~95%，特异性83%~98%。而PET可发现早期 [7]的隐性乳腺癌，而以18F-FTX（fluorotamoxifen，氟化他莫昔芬）为显像剂作乳腺的PET检查，可估计肿瘤对化学治疗的反应性（雌激素受体数目多少和对受体调节剂的敏感性） [8]。PET与MRI结合分析用于女性生殖器肿瘤的分类与良、恶性肿瘤的鉴别，较单项影像 [9]18学检查的敏感性与特异性均有所提高。垂体和下丘脑病变宜选用PET显像，用F标记 - - 243 11脱氧葡萄糖，C标记的谷氨酸等观察垂体、下丘脑恶性肿瘤。 二、注意事项 67一般肿瘤显像（如Ga）在血流旺盛的炎症性病灶及某些良性病变均可出现阳性结果， 特异性不高。对于抗原的异源性、异质性等都需进一步研究，目前对放射性核素与抗体标 记后的稳定性亦尚未取得突破性进展。另一方面，PET显像，不但需要高精显像仪PET， 而且需要生成正电子放射性核素的加速器，其价格昂贵不易普及，更重要的是，发射正电 子的核素药物物理半衰期都很短，最短的2min、最长也不过110min。必须有一套高速标记的实验室装备和掌握高速标记技术的技术人员，才能实现其临床应用。各种肿瘤显像都 应与超声显像以及CT显像联合进行，超声显像或CT显像发现解剖或结构异常，然后进行放射性核素功能显像，以便最大限度地提高诊断和鉴别诊断水平。 1. 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