高免疫球蛋白血症

高免疫球蛋白血症 小儿X-连锁高免疫球蛋白 (一)发病原因 很长一段时间里，人们认为HIM是B细胞内源性缺陷导致的免疫球蛋白转换障碍，直到1983年才认识到T细胞缺陷，不能向B细胞提供有效的辅助信息与HIM的发病有密切关系，1991年使用单克隆技术，发现XHIM是T细胞不能表达CD40L所致，CD40L，基因位于Xq26.3,27，长13kb，由5个外显子和参插其间的4个内含子组成，其表达产物CD40配体(CD40L)属肿瘤坏死因子(TNF)超家族的?型跨膜蛋白，主要以三倍体形式表达在活化的CD4+T细胞上。 CD40L基因突变的数据库已建立，在75个突变中，42个为编码区单个核苷酸置换(大多为错义突变)，导致氨基酸置换和过早转录终止，其他突变类型有插入，大片基因缺失和非框架缺失，突变热点主要集中在第5号外显子，上海第二医科大学新华医院最近在国内发现1例XHIM的CD40L基因点突变。 二发病机制 CD40L与B细胞上CD40结合是产生记忆B细胞，组成生发中心的关键信号，并促进IgM类别转化为IgG，IgA或IgE，T 细胞通过CD40L与巨噬细胞和树突状细胞CD40结合，可诱导其分泌IL-12，形成对细胞内微生物的免疫应答。 CD40L基因突变的结果改变了CD40L蛋白的晶体结构，使其与CD40分子结合位点不能有效暴露，或增强该区的厌水性，从而不能与CD40分子结合，导致T细胞依赖抗原的再次免疫应答障碍，因此，患者易发生细菌，卡氏肺囊虫和隐孢子虫感染。 表现及如何诊断, 1.感染 随着来自母体的抗体衰减，XHIM患儿在出生后6个月,2岁出现反复上呼吸道感染，细菌性中耳炎和肺炎，卡氏肺囊虫肺炎可为本病最早的表现，胃肠道并发症和吸收障碍也较常见，贾第鞭毛虫和隐孢子虫感染可致迁延性腹泻，扁桃体，皮肤和软组织感染常见，气管周围软组织感染往往威胁生命，因中性白细胞减少而致持续性口炎和复发性口腔溃疡。 2.淋巴组织增生和自身免疫性疾病 扁桃体，脾，肝脏等淋巴组织增生和肿大是XHIM的共同表现，自身抗体的出现与血小板减少，溶血性贫血，甲状腺功能减退和关节炎有关。 3.肿瘤 淋巴组织肿瘤最为常见，占XHIM合并肿瘤的56%;肝脏和胆道肿瘤也可发生，此很少见于其他原发性免疫缺陷病。 临床反复严重感染的特点，加之血清IgM增高和IgG，IgA降低，以及外周血象的相应改变等可确诊。 治疗 每月按500mg/kg输注IVIG对减少感染的频度和严重程度十分重要。如果患儿反应欠佳，可加大IVIC输注的量和频率。为了防止支气管扩张等并发症的发生，血清IgG水平应保持在正常IgG范围的高限。常规输注IVIG可使血清IgM水平降低或正常化，恢复正常生长，临床症状消失;部分患儿的中性白细胞减少症得到缓解。 磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方新诺明)预防性治疗，以防止发生卡氏肺囊虫肺炎。持续性中性白细胞减少症可用非格司亭(G-CSF)治疗。并发淋巴细胞增生，关节炎或其他自身免疫性疾病，对IVIG无反应的患儿可采用激素治疗。