重庆市基本医疗保险市级统筹在职职工申报异地就医单位证明

重庆市基本医疗保险市级统筹在职职工申报异地就医单位证明 异地医疗费用结算登记表 序号 单位编码 单位 姓名 发票额 核实签字 领取签字 备注 重庆市基本医疗保险市级统筹在职职工 申报异地就医单位证明 区医保经办机构: 单位在职参保职工 ，医保证号 ， 因工作需要，欲派往 长期驻外工作，特申请办理长期异地就医。 参保单位(章) 年 月 日 重庆市基本医疗保险异地住院医疗费用结算表 单位:元(列至角分) 20 年 月 日 公务员序医疗费医保费 统筹基金补助 医保费累统筹支付补助金姓名 医保证号 补助金 号 合计 合计 支付 基数 计额 累计额 累计额 (50%) 本页小计 至本页累 计 经办人 经办人 申报单位 部门负责人 区分中心(章) 部门负责人 (章) 年 月 日 年 月 日 注:1、此表由申报单位填报(一式二份)，审核结算后，申报单位、区分中心各一份;2、表中1-4栏由申报单位填写。5-11栏由区分中心填写，3、此表为特殊病统筹基金支付和公安员特病补助使用。