大颗粒透明质酸面部填充塑形注射技法

大颗粒透明质酸面部填充塑形注射技法 对于面部，大颗粒透明质酸主要用于容量性填充塑形，其注射层次在皮下或骨膜上。本文主要介绍大颗粒非动物源性稳定性透明质酸,NASHA(Restylane SubQ，Q,Med公司)用于面部组织填充的一种新的注射技法:尖针注射法(目前的主流技法为钝性套管注射法)。 大颗粒透明质酸Restylane SubQ 相比钝性套管法，尖针法的优点在于:1、减轻患者不适感(创伤感更小);2、无需做皮肤切口;3、对注射剂量的控制更精确。但是，尖针注射法对于注射者的技术及其面部解剖认识，要求较高。 传统的钝性套管注射技法要点: 1、首先用11号刀片或18G尖针开切口;然后用16,19G套管(一般用18G)注射。 2、注射时，建议用套管头撑开上层组织(以确保注射深度正确)，以逆行法注射(套管头向下)。 3、在填充颊部时，建议在术前借助“Hinderer模型”(图1)确定套管头的定位(从而确保填充剂被正确植入)。 4、注射前麻醉:局部神经阻断或表皮麻醉。 5、入路(经口腔或经皮肤):经皮肤，需先开皮肤切口，套管平行于皮肤表面刺入;经口腔，无需开皮肤切口，但理论上存在口内软组织感染风险(事实上未见感染报道。建议在注射前后24小时，使用含放线酮的漱口水漱口;因唾液蛋白具有抗菌作用，因此术前无需使用抗生素)。 图1 “Hinderer交叉线”:一条从耳屏至鼻翼;另一条从眼外眦至嘴角。Restylane SubQ应注射在上外侧象限区域。 传统的钝性套管注射技法的缺点: 1、对于清醒患者，创伤感相对较大;部分患者在麻醉下，也能感觉到套管刺入; 2、由于套管向下开口，容易造成注射过量(此时，可通过吸取或注射少量透明质酸酶来消除过量注射的透明质酸)。 新的尖针注射法: 一、解剖 使用尖针注射，首先需要熟悉面部解剖(图2)，详细了解皮肤下组织结构，以免注射时损伤面部神经及其分支、其他感觉和动力神经、腮腺管、血管等重要组织。 图2 面部解剖。a 面部神经分支及皮下注射危险区域;b 面部动脉血供。 在某些部位，面部神经仅被皮肤、皮下组织和浅表肌肉筋膜系统覆盖，保护较为单薄。因此，在注射时必须对这些所谓“面部危险区”特别小心，以免对面部神经造成暂时性或永久性损伤。 表1 面部神经容易受损的区域 除了面部神经，注射时还应避免损伤面部的主要血管。面动脉属于外颈动脉的分支，一般终结于“内动脉”。面动脉与面静脉平行，其延伸包括上下唇动脉、鼻动脉。但在许多情况下，面动脉实际上终结于鼻动脉和小柱动脉(形成环绕鼻翼 鼻尖的血管丛)。鼻背动脉属于眼动脉的外延伸。 由于鼻部血管丛由两个动脉系统供血，所以当透明质酸注射入面动脉时，不太可能造成此部位血管栓塞，但会造成淤肿，因此注射时也需特别小心。 面颊部静脉网络丰富，主要包括三股分支:1)位于面静脉内侧、面动脉之后一侧，在到达内颈静脉前与面动脉并行;2)位于浅表颞静脉一侧;3)深藏于翼壮复合体之后。 二、注射要点 图3 尖针注射 1、使用21G或23G尖锐针管; 2、刺入角度:与皮肤表面成70?,90?(图3)——并非平行而是垂直于皮肤表面，竖直刺入至目标层次或骨膜，以减低损伤风险。 3、刺入后，以逆行微量法(microbolus technique)缓慢注射凝胶。 4、中面部是面部塑形的重要部位，应注意避免造成“突兀”感。为此，建议借 助“Hinderer模型”或者肿胀测试(向患者预演填充效果)确定注射部位。 5、注射层次:下颊部眼轮匝肌下、骨膜上(除非解剖上存在障碍)，不可注射于眼轮匝肌之上(否则可能造成肿块)，避免在颊脂垫附近注射(此部位注射易过量)。 6、注射过量时，处理方法与钝性套管注射相同(吸取或注射小量透明质酸酶)。 7、由于针头尖锐，发生血管内注射导致血管栓塞的风险较高(血管内高压注射填充材料，可导致组织坏死、失明、中风)，因此应特别小心。 ):注射前施含肾上腺素局麻，以促进血管收缩，8、预防血内注射的方法(表2 减低血管内注射风险;注射前先抽吸(如针筒，立即更换注射部位);表皮冰敷;采用微量法(microbolus technique)注射。 减低尖针注射发生血管内注射风险的技巧 表2 三、临床经验 Restylane SubQ的主要面部填充部位包括颊部和颏部(图4)，其他较少应用的部位包括深鼻唇沟、口周、下颌弓等。 图4 a 术前;b 颊部注射(4ml，Restylane SubQ)4周后;c 术前(45岁);d 注射(Restylane SubQ，2ml 眶下泪沟，10ml 颧颊中面部)后即时;e 术前;f 注射(Restylane SubQ，8ml，颞部、颧下、咬肌、颊外侧)12个月后。 临床上，尖针注射与钝性套管注射的优劣势比较: 1、尖针注射的控制(注射位置和剂量)精确度更高，过量注射风险较低(原则上，宁可注射不足(过后补充注射)，不可注射过量); 2、采用尖针注射，患者的不适感较小(这非常重要)。 3、淤肿无差异(淤肿主要取决于患者个体差异，与注射技法关联不大)。 4、填充效果持续时间，未见差异。 病例(图5、图6) 图5 34岁女性，要求填充颧颊部。a 术前;b 钝性套管注射(Restylane SubQ，1ml，经口腔)3周后;c 尖针注射(Restylane SubQ，1ml，经皮肤)3周后。 图6 35岁女性。a 术前;b 注射后1个月(Restylane SubQ，10ml;部位:颧颊部;23G,30mm尖针;2次注射，间隔2周，每次5ml) 四、结论 对于熟悉解剖、经验丰富的医生，在大颗粒透明质酸(Restylane SubQ)填充面 部治疗中，尖针注射法优于钝性套管注射法。(