女性心血管疾病的临床证据和预防指南

女性心血管疾病的临床证据和预防指南 中国心血管杂志2005年12月第10卷第6期 ? 综述? 女性心血管疾病的临床证据和预防指南 郑刚综述张承宗审校 摘要:随着女性老龄化,肥胖人群的增加,代谢综合征以及糖尿病发病率的增加,女性心血管 疾病越来越引起人们的关注.大量的 I临床证据表明,与男性相比,女性心血管疾病患者更容易表现为症状的多样性和不典型性, 经确诊的女性心血管疾病患者预后较 差.因此,美国心脏病学会在充实的临床试验证据基础上,制订了第一个针对女性群体的心血 管病预防指南.该指南对女性心血 管病预防提出专门的指导建议,在心血管病危险分层的,心血管病预防和治疗的标准上 均针对女性. 关键词:女性;心血管疾病;I临床证据 中图分类号:R54文献标识码:A文章编号:1007541O(2oo5J06,0463,03 ClinicalevidenceandguidelineswithpreventofcardiovasculardiseaseinwomenZHENGGang,ZHANGCheng-zong,1Depart— mentofInternalMedicineoJHeart,inThirdHospital,Tianj 『in300250,China;2.DepartmentoJ’Cardiology,theSecondHospi一 ,TinMedicalvniversity,Tin300211,Ellina Abstract:Alongwithdevelopmentofelderly,obesitycrowd,metabolicsyndromeanddiabetesmellitusrateinwomen,thecardiovascular diseaseinwomenmoreandmorecausepeople’Sconcern.Largequantityofclinicalevidenceexpress,comparewithmale,thepatientsof cardiovasculardiseaseinwomengetmoreeasilyexpresstotheconditionofillness’Svarietywithnottypicalmode1.Aftercardiovasculardi seaseinwomendocumentedbycoronaryangingramgetpreparethanbad.onthesubstantialclinicaltrialevidencethefoundation,AHAes— tablishedthefirstguidelineswithpreventofcardiovasculardiseaseinwomen.Thatguidelinesrecommandthediseasepreventionofrightfe— malestrenuouseffortstubebringupthesuggestionofspecializedleading,andallaimatfemaleonthestrenuouseffortstakecareofthe standard.strenuouseffortsofthedangerouslayeringtotakecare0fthediseasepreventionwiththetreatment’sstandard Keywords:Clinicalevidence;CardiOV&?’X2U[ardisease.Women 以往的流行病学研究几乎一致的发现,男性心血管疾病 的发病率和死亡率高于女性,男性对心血管疾病的发病危险 有独立的影响作用.因此,男性或一定年龄以上的男性被多 项指南列为心血管疾病的危险因素之一llJ.多年来女性心 血管疾病的研究和预防工作一直受到相对的忽视,但是随着 女性老龄化,肥胖人群的增加,代谢综合征以及糖尿病发病 率的增加,女性心血管疾病越来越引起人们的关注.与男性 相比,女性心血管疾病患者更容易表现为症状的多样性和不 典型性,无创检查提示为缺血性心脏病,但冠状动脉造影管 腔狭窄的比例较低,因此诊断女性心血管疾病更困难,且在 今后10年内,女性心血管疾病的问题将变的更加突出[23. 按照循证医学的原则,在充实的临床试验证据基础上.解读 2004年美国心脏病学会(AHA)的女性心血管疾病预防和治 疗指南. 1临床试验证据 男性冠状动脉血管功能异常与动脉粥样硬化和心血管 病事件有关,但女性中两者关系未明,Mering.选择了 163例有临床冠状动脉造影指征的女性患者.分别在冠状动 脉内给予乙酰胆碱,腺苷和硝酸甘油前后行定量冠状动脉造 作者单位:1.天津市第三医院,天津市老年病研究所天津300250 2.天津医科大学第二医院心脏科,天津300211 作者简介:郑刚(1958),男,天津市人,1983年毕业于山西医科大 学,学士,主任医师,从事心血管疾病的临床科研工作. 审校者:张承宗,教授,硕士研究生导师 影与冠状动脉内血流多普勒,评价冠状动脉的舒缩反应.术 后随访临床终点事件,平均随访时问48个月,有58例患者 发生终点事件.若终点事件只包括死亡,心肌梗死,充血性 心力衰竭和脑卒中,乙酰胆碱后冠状动脉横截面积的变化是 预测终点事件的一项重要指标(P=0.006). 国际缓释维拉帕米/君羊多普利研究(INVEST)L4J,从 1997年9月至2003年2月,共有22576例(14个国家,862 个中心)冠心病合并高血压的患者(?50岁),平均随访2.7 年.主要终点为死亡,首次发生的非致命性心肌梗死和非致 命性脑卒中.如果以性别进行分组,可以发现患者的基础特 征存在明显差异.在平均年龄,超过70岁患者比例,平均体 重指数,心绞痛,糖尿病等方面,女性明显高于男性;在心肌 梗死,冠状动脉介入治疗/冠状动脉旁路移植术,短暂性脑缺 血/月卤卒中,吸烟和高血脂等方面,男性明显高于女性.结果 显示,两年内平均使用的抗高血压药物为2.6个,女性为2.7 个;按照美国第七次高血压预防与治疗指南(JNC7)的 标准(<140/90mmHg)无论是收缩压或舒张压,女性的达标 率均显着低于男性(分别为女性61.1%/70.2%,男性 64.5%/72.4%,P<0.001). 女性健康行动观察资料研究(WHIO)中l5J,入选92152 例绝经期后的女性,在4.5年的随访期问,有1527例因心绞 痛和797例因急性心肌梗死住院.多因素显示,心绞痛的独 立预测因素为高胆固醇血症(OR0.62,95%C10.47,0.80, P=0.0004)和既往冠心病史(OR0.70,95%C10.55, 0.89,P=0.004);心肌梗死的独立预测因素包括目前吸烟 (OR1.60,95%CI1.13,2.26,P=0.007),糖尿病(OR ? 463? ChineseJournalofCardiovascularMedicine,December2005,Vol10.No.6 1.44,95%CI1.10,1.87,P=0.007),高龄和高血压.应用 阿司匹林和他汀类药物,体力活动,体重指数和教育水平无 预测作用. 一 项大规模前瞻性研究l6J,对14719例表面健康女性 (年龄>45岁)随访8年,旨在评价c反应蛋白(CRP),代谢 综合征和急性心血管事件(包括心肌梗死,脑卒中,冠状动脉 重建和心血管死亡)之间的关系.结果显示,入选者24%存 在代谢综合征中0,1,2,3,4和5项临床特征的人群(中心性 肥胖,高三酰甘油血症,低高密度脂蛋白胆固醇血症,高血压 和糖代谢异常),其CRP水平的中位数分别为0.68,1.09,1. 93,3.01,3.88,5.75mg/L(P分别<0.0001).通过8年的 随访,CRP在3.0mg/L左右的无心血管事件发生者生存率 与有3个或3个以上临床特征的代谢综合征女性生存率相 近.而且,对不同程度的代谢综合征而言,CRP提供随后危 险性的预后信息.如入选时有代谢综合征的人群中,经年龄 调整后,未来心血管事件的发生率为:暴露在CRP水平<3. 0mg/L时为3.4/1000人,而CRP水平>3.0mg/L时为5. 9/1000人.c反应蛋白的影响也见于有4个或5个临床特 征的代谢综合征女性人群. 另一项研究也揭示了代谢综合征对女性冠心病患者发 生心血管事件的影响l7J,选择755例拟行冠状动脉造影的女 性患者,其中25%有代谢综合征.随访4年后发现,患有代 谢综合征的女性与正常女性相比,4年存活率显着下降 (94.3%比97.8%,P=0.03),无心血管事件的比率也显着 下降(87.8%比93.5%,P=0.03).冠状动脉造影诊断冠心 病的女性患者中,患有代谢综合征者心血管事件发生的危险 性显着升高(0R4.93,95%CI1.02,23.76,P=0.05).但 无明显冠状动脉病变的患者中,代谢综合征并不增加4年内 心血管事件发生的危险性(OR1.14,95%C10.32,6.32,P =0.65). 一 项旨在观察糖尿病对女性缺血性心脏病预后的影响 研究J,对17401例(其中13152例为女性)冠心病患者进 行冠状动脉造影.发现有缺血性心脏病的女性,尤其是合并 糖尿病的患者,接受心脏导管插入术后长时间里存活率低于 男性.第1年非糖尿病和糖尿病男性患者的死亡率分别为 4.1%和7.4%(P<0.001),非糖尿病和糖尿病女性患者分 别为5_8%和9.6%(P<0.001).虽然研究未发现性别与糖 尿病相关的总死亡率之间有明显相互关系,但女性仍然显示 出轻度的高校正危险比,尤其是患心肌梗死和首次接受冠状 动脉介入治疗的人群中,女性糖尿病的相对死亡危险均高于 男性. 女性缺血综合征评估(WISE)研究l9J,纳入956例冠状 动脉造影可疑缺血的女性患者.冠状动脉造影显示,无狭窄 或狭窄<20%者占37%,狭窄在20%,49%者占25%,狭窄 >50%占38%,其中单支血管病变占19%,2,3单支血管病 变占19%.随访3年,发现无狭窄或狭窄<20%,狭窄在 20%,49%,狭窄>50%者的死亡和心肌梗死发生率分别为 1.9%,3.85%,8.4%(P<0.0001).造影严重程度评分为 ?5,5.1,10,10.1,20,20.1,50及>50者的死亡和心肌 梗死发生率分别为2.1%,6%,7.7%,9.3%,和12.4%(P< 0.0001).亚组分析发现,近80%造影认为血管正常的患 者,经血管内超声检查均存在不同类型的损伤斑块.对602 例患者分析炎性指标及血红蛋白(?)结果,其中血管狭窄> 50%者占38%,糖尿病26%,高血压58%,血脂异常54%,吸 烟20%.结果显示,Hb水平增加,则CRP(P=0.05),白细 胞介素一6(IL-6)(P=0.005)和肿瘤坏死因子一a(TNF_a)(P= 0.009)水平降低.Hb<12g/dl者的CRP(P=0.02),IL-6 (P<0.001)和TNF-a(P=0.0006)水平则升高.在校正其 他危险因素或用药后,Hb<12g/dl者的CRP(P=0.07),IL- 6(P<0.01)和TNF-a(P<0.01)水平升高.提示血清炎性 指标与Hb水平呈负相关.炎症可能是引起Hb下降和增加 心血管病和病死率的原因. 2女性心血管病预防指南 临床研究为女性心血管病预防指南的制订提供了证据, AHA以循证医学为基础,制订第一个针对女性群体的心血 管病预防指南.该指南对女性心血管病预防提出专门的指 导建议,在心血管病危险分层的标准,心血管病预防和治疗 的标准上均针对女性,其特点如下ll.J: 2.1危险分层 AHA的女性心血管病预防指南未将心血管病危险分层 的概念淡化,而是突出强调了心血管病危险分层的理念和具 体指标.指南指出,过去几十年中心血管病早期诊断技术的 改善已淡化了一级预防和二级预防的界限,心血管病”有或 无”的概念已被现存具有连续性的心血管病危险替代,并得 到越来越广泛的认可. 在危险分层标准中,主要根据Framingham研究提供的女 性10年冠心病的绝对危险水平,也参考临床特征(见表1). 表1女性心血管病危险分层标准 2.2预防和治疗指南 ? 464? AHA新出台的女性心血管病预防和治疗指南详细列出 中国心血管杂志2005年12月第10卷第6期 了危险因素的干预标准和方法(见表2),每项危险因素的干 预均列出了证据的强度指标,并在以往分类的基础上增 加了专为女性设立的分类标准,适用指数分为1,2,3,0四 级.1为结果非常可能适用于女性,2为结果可能适用于女 性,3为结果不适用于女性,0为不能确立结果是否适用于女 性.临床建议的干预分为5类,包括生活方式干预,主要危 险因素干预,预防用药干预,心房颤动/脑卒中预防和CLASS ?干预措施. 表2女性心血管病防治建议 干预方式干预内容 生活方式 主要危险因素 预防用药 心房颤动/脑卒中 CLAsS? 戒烟,体力活动,心脏康复,心脏健康饮食,体重的维持和减少,心理因素,Omega3脂肪酸,叶酸 血压一生活方式,血压一药物,脂类.饮食治疗,脂类一药物治疗一高危,脂类一药物治疗一中危,脂类一药物治 疗一低危,糖尿病治疗 阿司匹林一高危,阿司匹林一中危,G受体阻滞剂,ACEI,ARB* 华法令一心房颤动/脑卒中,阿司匹林一心房颤动 激素治疗,氧化治疗,阿司匹林一低危 *ACEI(angiotensinconve~ingenzymeinhibitors,血管紧张素转换酶抑制剂),ARB(angiotensinreceptorblocker,血管紧张素 受体拮抗剂) AHA女性心血管病预防和治疗指南简洁实用,代表了 国际上对女性心血管病预防的最新共识,对我国女性心血管 病预防具有重要的借鉴作用.但是其中对危险因素开始干 预的标准,特别是药物干预的标准是否适合我国的女性还有 待进一步评价. 参考文献 [1]BraunwaldE,AmmanEM,BeasleyJW.ACC/AHAguidelines forthemanagementofpatientwithurkstableanginaandnonST segmentelevationmyocardialinfarction:areportoftheAmerican CollegeofCardiology/AmericanHeartA.~sociationTaskForceon PracticeGuidelines(CommitteeontheManagementofPatient withUnstableAngina)[J]JAmCoilCardiol,2000,36:970— 1062. [2JLaaksonenDE,LakkaHM,NiskanenLK,eta1.Metabolicsyn— dromeanddevelopmentofdiabetesmellitus:applicationandvali— dationofrecentlysuggesteddefinitionsofthemetabolicsyndrome inaprospectivecohortstudy[J].AmJEpidemiol,2002,156: 1070—1077. [3]MeringV,ArantCB,WesselrrR,eta1.Abnormalcoronaryva— somotionasaprognosticindicatorofcardiovasculareventsin women:resultsftomtheNationalHeart,Lung,andBloodInsti— tute-SponsoredWomen’sIschemiaSyndromeEvaluation (WISE)[Clinicalinvestigationandreports][J].Circulation, 2004,109:722—725. [4]Pepineq,HandbergEM,(~coper-DeHoffRM,eta1.Acalcium antagonistvsanon-calciumantagonisthypertensiontreatmentfor patientswithcoronaryarterydisea~.TheInternationalVera一 [5] [6] [7] [8] [9] [10] pamil—TrandolaprilStudy(INVEST):arandomizedcontrolled trial[JJ.JAMA,2003,290:2805—2816. HsiaJ,AragakiA,BlochM,eta1.Predictorsofanginapectoris versusmyocardialinfarctionftomtheWomen.sHealthInitiative ObservationalStudy[J].AmJCardiol,2004,93:673—678. RidkerPM,BuringJE,CookNR,eta1.C-reactiveprotein,the metabolicsyndrome,andriskofincidentcardiovascularevents;an 8-yearfollow-upof14719initiallyhealthyAmjericanwomen lJJ.Circulation,2003,107:391—397. Marroquin0C,KipKE,KelleyBD,eta1.Metabolicsyndrome modifiesthecardiovascularriskassociatewithangingraphiccoro— naryarterydiseaseinwomen;areportfromtheWomen’sIs— chemiaSyndromeEvaluationlJJCirculation,2004,109:714— 721. GrahamMM.GhaliWA,FarisPD.eta1.Sexdifferencesinthe prognosticimportanceofdiabetesinpatientswithischemicheart diseasetmdergoingcoronaryangiography[J].DiabetesCare, 2003,26:3142—3147. KipKE,MarroquinOC,KelleyDE,eta1.ClinicalImportanceof obesityversusthemetabolicsyndromeincardiovascularriskin women:areportfromtheWomen’sIschemiaSyndromeEv aluation(WISE)Study(Clinicalinvestigationandreports)[J]. Circulation,2004,109:706—713. BaireyMN,BonowR0,SopkoG,eta1.Currentstatusandfuture researchdirectionsreportoftheNationalHeart,LungandBlood InstituteWorkshopOctober2-4,2002ExecutiveSummary (AHA/NHLBIConferenceProceedings)[J].Circulation,2004, 109:805—807. (收稿日期:2004—12—22;修回日期:2005—05—12) ? 465?