638-1例关节腔术后感染患者的药学监护体会

638-1例关节腔术后感染患者的药学监护体会 1例关节腔术后感染患者的药学监护体会 高秀清 (天津市第四中心医院药剂科 天津 300140) 摘要 目的:阐明临床药师在临床治疗中发挥作用的有效切入点，探讨临床药师的职 责确立。:通过对1例关节腔术后感染患者的药学监护，从药师角度分析评价治 疗、用药过程。结果:临床药师参与药物治疗过程，但在治疗制定中存在话语权 缺失现象。结论:临床药师参与临床药物治疗应该发挥自身优势，同时需要保障 临床药师的与权力。 关键词 临床药师;关节腔术后感染;药学监护 Comprehend of Pharmaceutical Care for an Inpatient with Postoperative Infection of Articular Cavity ,GAO Xiu-qing (Dept.of Pharmacy,The Fouth Peoples Central Hospital of Tianjin 300140,China) ABSTRACT OBJECTIVE: To clarify the effective breakthrough point of roles which play in the clinical treatment, explore the responsibility of clinical pharmacists. METHODS: The treatment course and medication duration were analyzed and evaluated by the perspective of pharmacists through providing pharmaceutical care for an inpatient with postoperative infection of articular cavity. RESULTS: Clinical pharmacists participate the course in the drug treatment, but clinical pharmacists in the treatment of program development the absence of the phenomenon exists the right to speak. CONCLUSION: Clinical pharmacists should play to their strengths and need system to protect the duties and powers of Clinical pharmacists. KEY WORDS Clinical pharmacists; Postoperative Infection of Articular Cavity; Pharmaceutical care 本文通过临床药师对1例关节腔感染患者全程治疗的药学监护，总结经验体会， 反思临床药师参与临床药物治疗过程中，应如何确定工作的切入点，如何有的放矢的 在药物治疗中提出合理建议，以及对临床药师在实际工作中话语权缺失的困惑，为今 后参与临床药物治疗提供一些借鉴。 1.病例概况 患者78岁，女性，因在门诊进行关节腔内注射后，引发关节腔脓肿于2011年7 月27日入院。患者既往冠心病史10余年，自述磺胺、青霉素药物过敏。入院查体: o9-1体温38.3C,心率85次/分，血压120/70mmHg。辅助检查:白细胞(WBC)21.87x10.L， -1中性粒细胞(N)0.97%、C反应蛋白(CRP)101mg.L、白蛋白29g。入院诊断:关节腔脓肿。 患者入院当日(7月27日)静脉滴注克林霉素0.6g 2/日，7月28日抽取关节腔积液进行病原学检查，结果为产β内酰胺酶的金黄色葡萄球菌，S:苯唑西林、克林霉素、莫西沙星、万古霉素、利福平;R:红霉素、四环素、庆大霉素。患者8月1日联合利福平胶囊0.3g口服，当天下午出现过敏反应，表现为全身皮疹。遂停药，经过2天抗过敏治疗后皮疹好转。8月3日患者换药后，自述伤口疼痛加重，当晚体 0温达39C。再次抽取关节腔内脓液，病原学检查结果同前。8月4日骨科请临床药师会诊。 临床药师参与药物治疗的全过程 2. 克林霉素对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)具有强大抗菌活性，而且该药在骨髓及关节腔组织浓度分布高，患者治疗期间血象下降，治疗第八天时血常规 9-1WBC11.54x10.L,N 0.83%，说明克林霉素治疗有效。但治疗过程中体温始终波动在0038C左右,并且出现39.3C的高温。此时医生提出使用万古霉素，临床药师予以否决，因为该病原菌为MSSA，药敏结果显示除万古霉素外还有其他敏感药，万古霉素是治疗MRSA的的首选，属于特殊性用药，此阶段不宜选用。医生与临床药师对患者病情进行评估后决定更换抗菌药，临床药师意见:1.分析患者突然高热的原因是否能用病情发展解释;2.可考虑选用头孢菌素类药物;3.必要时送血培养。建议未被采纳，医生当天下午把治疗方案调整为莫西沙星注射液400mg 1/日 静滴、甲强龙注射液40mg 1/日 静滴。 08月8日，患者状况好转，膝关节明显消肿，体温下降至37C左右，WBC 9-110.04x10.L,N 0.81%。治疗上，继续应用莫西沙星抗炎，甲强龙注射液减至20mg 1/ 00日 静滴。8月9日晚间患者体温又上升至38C，经物理降温后下降到37.2C，同时医生送检关节腔引流液。8月10日细菌培养结果为醋酸钙-鲍曼复合不动杆菌，仅左氧氟沙星敏感。医生安排今日行关节镜下关节腔清创处理。临床药师建议清创时取腔内脓液再送培养。8月12日术中脓液培养结果仍为醋酸钙-鲍曼复合不动杆菌，药敏结 9-1果同前。8月15日患者体温正常，关节肿胀明显好转，WBC7.08x10.L,N 0.64%。8月16日引流液培养仍为醋酸钙-鲍曼复合不动杆菌，药敏结果除头孢哌酮/舒巴坦外 全部耐药。针对目前的细菌培养结果，临床药师建议:，考虑患者目前体症及体温情况，该菌更像定植菌而非致病菌;患者自身青霉素过敏，其家族均有头孢菌素过敏史，换药时需慎重;莫西沙星已应用12天，近期可考虑停药，治疗上继续观察。当天下午骨科请外院抗感染专家会诊，专家建议可以考虑使用头孢哌酮舒巴坦(舒普深)3g Q8H。医生遵嘱，患者输注舒普深5天后，自觉症状无改善，即停药，停药后病情稳定并未出现反复。 3.讨论 3.1两点经验 3.1.1扬长避短，发挥自身专业优势 临床药师在参加临床用药治疗方案中应学会避其锋芒，以医生的薄弱处作为我们工作的切入点，我院临床药师选择了以抗菌药物应用作为参与临床药物治疗的入口。外科医生对于常规的药物治疗应用自如，但在药敏结果分析及如何选择敏感抗菌药方面有欠缺，临床药师的工作恰好添补上这一空白。 该病例中，临床药师在与医生研读药敏结果时发现，医生对细菌β-内酰胺酶(，)的认识上存在误区。产β-内酰胺酶而对苯唑西林敏感的葡萄球菌，通常对青霉素、氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、美洛西林等酶不稳定青霉素耐药，对除青霉素外的 [1]所有β-内酰胺酶类抗菌药物敏感，故治疗上可选用抗菌谱能覆盖MSSA的头孢菌素。医生却错将其等同于超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，一开始就把头孢菌素类药物否定了，经临床药师的讲解医生对此有了重新认识。 另外医生提出为什么克林霉素药敏敏感而治疗效果却不理想，临床药师经过查阅相关资料了解到，在药敏试验表型为红霉素耐药、克林霉素敏感金黄色葡萄球菌的菌 [2]株中有86.0%具有克林霉素诱导性耐药，这可能就是后来克林霉素治疗效果欠佳的原因。通过对这份病例的分析，为医生今后经验选药提供了帮助。 治疗方案的选择，应以指南和循证医学为依据，结合病原学结果，合理规范性的使用药物。为临床提供可靠的用药信息，是临床药师发挥作用的一个途径。 3.1.2实施个体化用药方案，减少药品不良反应发生风险 鉴于患者自身体质，临床药师向患者提示莫西沙星常见的不良反应，同时提醒医生喹诺酮类药物可能引起QT期间延长。提示护士输注时间应控制在1h以上，以避免或减少静脉炎的发生。8月9日患者体温上升后，医生考虑换用新的抗菌药，临床药师分析，这次发热的原因不除外激素减量所致，莫西沙星是新型的喹诺酮类药物，对 MSSA有较高抗菌活性。该药使用5天，患者状况好转，体温下降，抗菌有效应继续使用。建议医生调整抗菌药物时应对病情进行综合评价，不能简单地仅凭药敏结果。8月16日，医生执意使用舒普深，虽然舒普深的临床应用过敏反应较少见，但因患者为过敏体质，而且该药与青霉素可能发生交叉过敏现象，提示医生护士皮试时做好抢救准备，输液过程中注意控制滴速，使用间隔液，并告知患者家属密切关注，尤其在输液15分钟左右。减少药品不良反应发生的风险。 3.2一点困惑 3.2.1话语权丢失 首先8月4日患者换药品种的选择上，医生并未听取临床药师的建议选用头孢菌素，在MSSA的治疗上，头孢菌素具有优势。医生或是因为对β-内酰胺酶(，)不必要的顾虑，最终选择用莫西沙星替代克林霉素进行抗炎，莫西沙星治疗CAP有显著的 [3]疗效，该药广泛分布于组织和体液中，在支气管、肺组织、肌肉、皮肤水疱液及组织间液中药物浓度较高，但在骨组织中浓度较低。该治疗方案的调整中临床药师保留意见，因为我们无法预知坚持使用头孢菌素会对整个治疗过程带来的效果和影响程度。 其次对于舒普深的使用上，临床药师也有自己的看法:因多次(前后三次，共五天)在脓液中查出鲍曼不动杆菌，但患者整体状况呈好转趋势，膝关节肿胀明显减轻，体温波动在37?左右，最高37.3?，WBC正常，药师认为定植菌的可能性较大，但医生综合外院会诊意见及患者家属的要求，更换为舒普深进行治疗。虽然药师与医生交流了自己的想法，但未被采纳，此时临床药师的话语权缺失。 3.2.2处方权建立 医生的做法可以理解，毕竟他们对治疗结果负责，目前临床药师的职责有待明确。在2010年2月24日卫生部起草的《医疗机构药事管理规定》中提到“临床药师与医师共同对药物治疗负责”。既然要承担对药物治疗的责任，与之相应的就有参与药物治疗的权力。最直接的方式就是赋予其一定限度的处方权，这在美国、加拿大、英国等国家已得到实验，但我国目前在这方面还没有明确的立法。在实际工作中我相信很多临床药师都有这样的困惑，当治疗建议与医生想法不统一时，我们能坚持自己的想法吗,我们能对治疗方案负责吗,一方面是临床经验的不足，一方面是没有立法的保障，就像这个病历中，对于鲍曼不动杆菌是定植菌也仅经验之谈，只是后来的治疗结果证实了自己的推测。 4.结语 通过对这例患者治疗过程的药学监护发现，在治疗方案的制定中，医生希望从临床药师这里得到什么,笔者认为临床药师不能把过多的精力放在治疗诊断的学习上，医生经过多年专业学习和临床治疗实践，对于疾病的诊断上有丰富的经验，临床药师不应在此与医生相争，我们的工作不应对医生造成压力。临床药师应该明确自己的工作重点，熟练掌握药品种类，作用、药物代谢过程及不良反应等特点，在医生选药时提供相关药学知识的支持，真正“当好医师的用药参谋，参与患者的用药决策”， [4]协助临床，提高合理用药、安全用药的水平。同时希望国家尽快完善相关的制度，明确临床药师的职责与权力。 参考文献: [1] 汪复，张婴元.实用抗感染治疗学[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2004:25-27. [2] 王群，吕火祥，杨央，等.甲氧西林耐药与敏感金黄色葡萄球菌克林霉素诱导耐药的分析[J].中华医院感染学杂志2011，21(5):855-857. [3] 李勉珊，吴久鸿，张忆文.莫西沙星治疗国内社区获得性肺炎的Meta 分析[J].实用药物与临床,2011,14(3):203-206. [4] 赵语，聂绩.临床药师为临床提供药学服务的途径和方法[J].中国药房，2009，20(9):1519.