三级.检查表第5章

护理 第五章护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 1.访谈分管副院长、护理部主任，查看护理部的目标管理、目标。2.由人事部门提供全院护士名单，查看护理部人员档案及病区班表，了解人力配置情况。3.查看护理部目标管理及各层人员考核材料。4.有管理委员会的职责，运行良好。 护理部 人事科各科室 陈院长 p163 【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 护理部 人事科各科室 陈院长 p163 【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。 护理部 人事科各科室 陈院长 p163 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【Ｃ】1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 1.查阅工作方案、计划。2.提问至少3名护理部、科、区各层人员的知晓情况。3.查阅工作计划及总结；提问相关人员关于如人事、财务、后勤等保障措施。 护理部 人事科各科室 陈院长 p163 【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 护理部 人事科各科室 陈院长 p163 【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪，持续改进护理工作。 护理部 人事科各科室 陈院长 p163 5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．1．2．1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。 【Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 1.查看护理垂直管理体系相关资料及运行情况。2.询问医院领导及相关职能部门及各级护理管理者。3.查看联席会议记录并抽查协调机制。 护理部 行后相关部门 陈院长 p163 【Ｂ】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 护理部 行后相关部门 陈院长 p163 【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 护理部 行后相关部门 陈院长 p163 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．1．2．2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【Ｃ】1．按照《护士条例》的规定，制定相关，实施护理管理工作。2．依法执行护理人员准入管理。 1.查看相关制度、记录及排班表。2.询问1名护士长和护士，查《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。3.查看追踪评价及持续改进记录。 护理部 行后相关部门 陈院长 p163 【Ｂ】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查 护理部 行后相关部门 陈院长 p163 【Ａ】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 护理部 行后相关部门 陈院长 p163 5．1．3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．1．3．1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 【Ｃ】1．实施护理人员分层级管理，*(病区对Ⅱ期或以上压疮要有原因分析及改进措施），护士排班连续、均衡、责任，护士长带班制。制定与落实护理岗位职责。2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3．有统一管理的护理人员分级管理档案。 1.听汇报，查看护理部分层级管理资料。2.抽查术科、非术科各2个护理单元，病案追踪科室。现场查看改进记录。3.每个护理单元询问2名护士岗位职责及工作流程。4.查看护理质量持续改进记录。5.跟一次床边交接班。每个护理单元询问1-2名护士，了解对患者的病情掌握程度。6.每个护理单元抽查1-2名患者，了解各项治疗及护理落实情况。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 【Ｂ】符合“C”，并1．护理工作规范并有效执行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 【Ａ】符合“B”，并1.分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。*2.床边护理工作制度落实。*3.责任护士每天评估患者，对所负责患者的病情了解全面、准确。*4.患者各项治疗及护理落到到位。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．1．4．1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。*建立前瞻性质量管理的思路建立质量建设，质量监察和质量持续改进完整体系。 【Ｃ】1.有全院护理管理目标及格各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。*3.有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。*4.有各级护理管理者护理行政和业务查房。*5.有基于数据的前瞻性质量持续改进方案。 1.听汇报，查看护理部资料、护理查房记录。跟查房一次。2.抽查护士长和护士各一名对三级管理熟悉情况。3.抽查数据的确来源及改进的变化过程。4.抽查术科及非术科各1个科室资料，查看科护士长负责落实本科护理管理目标情况。5.查看护理质量持续改进记录。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 【Ｂ】符合“C”，并1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 【Ａ】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．1．4．2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 【Ｃ】1．有护理常规和操作规范并及时修订。2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核*（每季度考核，有记录）。3．相关护理人员掌握上述内容并执行。 1.抽查术科、非术科各2个护理单元，实地查看资料。2.每个护理单元询问2名护士对核心制度的知晓情况；每个护理单元实地查看2名护士对核心制度的执行情况（如查对制度等）。3.抽查病区交接班，重点了解重病人交接班、重大及特殊手术交接班程序是否符合要求。4.查看护理质量持续改进记录。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 【Ｂ】符合“C”，并1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 【Ａ】符合“B”，并按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．1．4．3护理单元有*基础与专科护理常规，具有专业性、适用性。 【Ｃ】1．各护理单元有能体现专业性和适用性的*基础与专科护理常规。2．护理人员掌握本专业的*基础与专科护理常规并执行。 1.听汇报，了解专科护理常规。2.抽查术科、非术科各2个护理单元，每个护理单元评估2名护士对护理常规的知晓和执行情况。3.查看护理常规是否及时修订，内容是否与临床工作实际相适应。4.现场检查按照护理常规执行基础与专科护理工作情况及效果。5.查看大手术、危重、生活不能自理患者基础与专科护理落实情况。6.询问专科护士工作情况，专科护士解决病人能力和水平。7.实地查看专科护理小组工作情况，尤其查看解决病人实际问题的情况。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 【Ｂ】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。*2.专科护理常规近5年内有更新。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 【Ａ】符合“B”，并1.*基础专科护理落实好。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。*3.成立专科护理小组，定期开展活动，工作有成效，切实为患者解决临床问题。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．1．4．4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 【Ｃ】1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。 1.听汇报，查看护理部资料。2.抽查护士2名对修订后的制度知晓情况。3.查看护理质量持续改进记录。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 【Ｂ】符合“C”，并1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2．护理人员知晓修订后的相关制度。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 【Ａ】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．1．4．5定期开展护理的培训，有培训记录。 【Ｃ】1．有护理管理制度培训计划并落实。2．护理人员掌握相关护理管理制度。 1.查看护理管理制度培训计划等相关资料。2.听汇报，查看护理部资料。3.查看护理质量持续改进记录。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 【达到“B”级】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 【Ａ】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。 护理部 各护理单元 陈院长 p164 二、护理人力资源管理 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．2．1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 5．2．1．1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 【Ｃ】1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 1.查看相关规定、职责、和标准。2.询问所在部门或护理单元的护理人员。3.现场查看护理人员岗位职责执行情况。4.查看主管部门记录，询问护理人员。5.查看记录及实际效果。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2．主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 【Ａ】符合“Ｂ”，并*1.告知当事人绩效考核评价结果并由上一级管理者与之商定改进措施2.对护理人员管理工作有*（连续性）追踪和评价，持续改进有成效。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．2．1．2对各级护理人员资质进行严格审核。 【Ｃ】1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 1.查看相关制度。2.现场询问护理人员知晓情况。3.现场查看执行情况。4.查看职能部门监管的相关资料。5.询问并查看护理人员实际效果。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员符合相关执业资质的要求。2．主管部门定期监管*（至少每年检查一次）并执行。*3.有新护士/轮科护士独立当班前评价制度和记录。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 【Ａ】符合“Ｂ”，并*1.主管部门发现护理人员资质审核问题与缺陷时有原因分析和记录。2.对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．2．1．3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。 【Ｃ】1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 1.查看相关制度。2.现场询问护理人员知晓情况。3.查看及现场询问护理人员情况。4.查看相关满意度调查；查看相关满意度调查及离职率。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 【Ａ】符合“Ｂ”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．2．1．4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。 【Ｃ】1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2．护理人员每年离职率≤10%。 1.查看相关待遇及离职率。2.询问待遇落实情况。3.查看护士工资单。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2．护理人员每年离职率≤5%。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．2．1．5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。 【Ｃ】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 1.查看相关制度及规定。2.现场查看落实情况。3.查看资料及询问实际效果。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 【Ｂ】符合“Ｃ”，并保障上述制度和规定得到落实。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 【Ａ】符合“Ｂ”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。 护理部 人事科财务科2感染科各护理单元 陈院长 p165 5．2．2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．2．2．1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。 【Ｃ】1．按照医院的规模合理配置护理人员。2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3．每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 1.查看护理人员配置情况。2.现场查看护士分管病人数量及护士能级对应情况。3.查看护理人员配置情况。4.现场查看护士分管病人数量及护士能级对应情况。5.查看并询问护理人员及病人实际工作效果。 护理部 人事科各护理单元 陈院长 p166 【Ｂ】符合“Ｃ”，并每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 护理部 人事科各护理单元 陈院长 p166 【Ａ】符合“Ｂ”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 护理部 人事科各护理单元 陈院长 p166 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．2．2．2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 【Ｃ】1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2．相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 1.查相关资料并现场询问。2.查看资料询问护理人员实际效果。 护理部 人事科各护理单元 陈院长 p166 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2．对储备人员有培训、考核。 护理部 人事科各护理单元 陈院长 p166 【Ａ】符合“Ｂ”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 护理部 人事科各护理单元 陈院长 p166 5．2．3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．2．3．1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。 【Ｃ】1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。（3）ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于2.5～3:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。*(5)母婴同室、新生儿床护比≥1:0.6。*(6)NICU、PICU床护比达到1:1.5-1.8。*（7）护士在岗率≥95%。*（8）护理人员占卫技人员的50%（不含非护理岗位上有护理职称的人员）。*（9）≥30张病床的护理单元及重病区，值夜班的护理人员不少于2人。2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。*4、在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院聘用助理护士或经过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。 1.查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比例。2.查近三年非护理岗位安排护士的人数，医技科室护士数量/年龄/职称分布情况。3.检查科室在岗护士人力是否满足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察/巡视、治疗护理和健康教育的需要。4.查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量均衡性配置情况。5.查二线和三线值班制度。6.查护理部制定护士人力调配方案或措施。7.查科护士长、病区护士长调配护士情况。8.查有机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时期进行调配情况。9.抽查2个病房是否根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工；每名责任护士平均负责患者数量是否不超过8个；护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数是否适当增加；是否能保证夜班、节假日的护理人力。 护理部 人事科各护理单元 陈院长 p167 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。2．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3．基于护理工作量配置护理人员，*能够保证患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察/巡视、治疗护理和健康教育的需要。 护理部 人事科各护理单元 陈院长 p167 【Ａ】符合“Ｂ”，并*1.增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班护士人力，增强护理服务能力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作落实。建立二线和三线值班制度。护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增加。2.能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 护理部 人事科各护理单元 陈院长 p167 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．2．3．2对护理人力资源实行弹性调配。 【Ｃ】1．有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 1.查看资料及现场实际效果 护理部 人事科各护理单元 陈院长 p167 【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。 护理部 人事科各护理单元 陈院长 p167 【Ａ】符合“Ｂ”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。 护理部 人事科各护理单元 陈院长 p167 5．2．4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．2．4．1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。 【Ｃ】1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。*3.有本专科护理难度及技术项目。 1.查看绩效考核方案。2.询问区护长，护士各1人，了解绩效考核方案制定有无充分征求护理人员意见。3.查看本专科护理难度及技术项目目录，现场询问护士3人是否了解。4.查相关记录。1.现场询问护士3人。5.查相关记录符合率。6.现场查分管病人落实的百分率。 护理部 财务科2人事科各护理单元 陈院长 p167 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。2．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。*3.有护士分管病人护理难度及技术记录。*4.有病区/护理组有处理护理难度及技术的例数或次数及记录。*5．有护长评价护士现场工作质量评价记录。 护理部 财务科2人事科各护理单元 陈院长 p167 【Ａ】符合“Ｂ”，并1.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。*2．有区护长每月评价护士现场工作质量评价记录。*3．有护士个人执行病区“护理难度标志性性项目”标志性难度次/例数记录。 护理部 财务科2人事科各护理单元 陈院长 p167 5．2．5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．2．5．1有护理人员在职继续教育培训和考评。 【Ｃ】1．有护理人员在职继续教育培训与考评制度2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 1.查护理部资料，听汇报。2.查看护理示教室设备、设施。3.查护理部年度培训计划、培训内容及培训登记。4.抽查1-2个科室培训计划及组织实施情况。 护理部 科教部人事科财务科2后勤中心 陈院长 p168 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2．常规培训经费列入年度预算。 护理部 科教部人事科财务科2后勤中心 陈院长 p168 【Ａ】符合“Ｂ”，并制度完善、内容详实，效果明显。 护理部 科教部人事科财务科2后勤中心 陈院长 p168 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．2．5．2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。 【Ｃ】1．根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、2．有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。 1.查护理部资料，听汇报。2.查高年资、高职称护士在临床科室的人数。3.查专科护理人员培训基地工作记录。4.抽查1-2名专科护士工作开展情况。5.现场查看培训基地证书或牌匾。6.查看持续质量改进记录。 护理部 科教部人事科财务科2后勤中心 陈院长 p168 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2．有培训效果的追踪和评价机制。 护理部 科教部人事科财务科2后勤中心 陈院长 p168 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 护理部 科教部人事科财务科2后勤中心 陈院长 p168 三、临床护理质量管理与改进 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．3．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 5．3．1．1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制 【Ｃ】1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2．护理人员掌握分级护理的内容。3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 1.查看资料及现场。2.查看资料及现场执行情况。3.查看资料并询问护士和病人实际效果。 护理部 各护理单元 陈院长 p168 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 护理部 各护理单元 陈院长 p168 【Ａ】符合“Ｂ”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 护理部 各护理单元 陈院长 p168 5．3．2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．3．2．1优质护理服务落实到位。（★） 【Ｃ】1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。 1.查看医院、病区的优质护理服务目标、措施。2.抽查管理人员及护理人员对优质护理服务目标及内涵的知晓率。3.查看病房记录资料。4.抽查激励制度或文件。5.现场见调查医护患满意度。 护理部 各护理单元党办 陈院长 p169 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。 护理部 各护理单元党办 陈院长 p169 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2．患者与医护人员满意度高。 护理部 各护理单元党办 陈院长 p169 5．3．3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★） 【Ｃ】1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2．依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 1.全院病房实施“以病人为中心‘的整体护理工作模式，查看护理部、科、区制订的实施方案。2.查看病房责任护士工作职责及各班工作指引、流程，体现整体护理责任制。3.抽查内科、外科各2个病房；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程。4.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理，对照病历检查内科、外科各2个病房各2名责任护士，对所负责3名患者情况的掌握程度。5.查看职责审核情况，定期反馈，并提出建议。6.查看护理部对责任制整体护理落实情况的追踪和成效评价记录。 护理部 各护理单元 陈院长 p169 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 护理部 各护理单元 陈院长 p169 【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 护理部 各护理单元 陈院长 p169 5．3．4*重症监护室（ICU）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．3．4．1*ICU护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。 【Ｃ】*1．ICU责任护士的专业能力符合病人的需要。2.*ICU护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能*(如心肺复苏、除颤、吸痰等）、生命支持设备操作*（如输液泵、注射泵、心电监护仪、呼吸机的使用，有创动脉血压、中心静脉压的监测等）、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。3．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。4．有针对危重患者*病情变化的风险评估和安全防范措施。5．护理人员掌握上述相关的理论与技能。 1.查看资料。2.现场考查一名护士的急救技术。3.现场考查一名护士的急救技术。4.查看危重患者护理措施落实情况。5.现场考查一名护士的急救技术。6.查看病区改进措施及记录。7.查看护士培训效果。 护理部 各护理单元 陈院长 p169 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。*3、有ICU专业护士核心能力培训方案并实施。 护理部 各护理单元 陈院长 p169 【Ａ】符合“Ｂ”，并根据考核评价情况，*有持续改进危重患者护理工作*的措施。 护理部 各护理单元 陈院长 p169 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．3．4．2*ICU有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。 【Ｃ】1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 1.查看资料。2.现场提问一名护士对制度及流程的掌握情况。3.查看护理记录单。4.现场提问一名护士对制度及流程的掌握情况。5.查看病区基于数据和蔼指标进行护理质量持续改进效果。6.查看病区改进措施及记录。4.查看病区改进成效。 护理部 各护理单元 陈院长 p169 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2．根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。*如呼吸机相关性肺炎发生率、导管相关血流感染发病率等进行评价。3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 护理部 各护理单元 陈院长 p169 【Ａ】符合“Ｂ”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。 护理部 各护理单元 陈院长 p169 5．3．5遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．3．5．1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。 【Ｃ】1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程：*建立各专科围手术期患者病情观察、术前准备和术后观察工作标准，并落实。骨科护士掌握外周血循环护理、深静脉血检护理、断肢再植/皮瓣移植组织血运观察、常用外固定护理和骨筋膜室综合征风险评估与判断等。其他各外科专科有符合本专科需要的护理常规和专科护理指引、评估制度与处置流程。2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 1.现场访示术前患者2人。2.现场访示术后患者2人。3.现场查看1个病区护理常规、评估制度及处置流程。4.抽查外科围手术期护理落实情况及效果。5.现场查看主管部门围手术期护理评价及持续质量改进记录。 护理部 有手术治疗的科室 陈院长 p170 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 护理部 有手术治疗的科室 陈院长 p170 【Ａ】符合“Ｂ”，并落实围手术期护理工作，效果良好。 护理部 有手术治疗的科室 陈院长 p170 5．3．6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．3．6．1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。 【Ｃ】1．有医嘱核对与处理流程。2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。*4.有化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度。5．护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。 1.抽查3份医嘱，检查核对医嘱记录簿。2.现场抽查护士操作（基础或专科护理操作一项）。3.抽查护理记录2份。4.查看资料:用药与治疗反应的制度与流程，化疗药物，血管活性药物及特殊药物的使用指引，查对制度。5.现场抽查1—2名护士制度与流程的内容。6.查看主管部门资料：检查计划、评价、总结、分析、反馈及整改措施的记录。7.查资料：检查主管部门对全院各科室执行查对制度，执行医嘱及用药观察，治疗反应的分析、改进措施等相关记录。 护理部 各护理单元 陈院长 p170 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 护理部 各护理单元 陈院长 p170 【Ａ】符合“Ｂ”，并有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。 护理部 各护理单元 陈院长 p170 5．3．7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．3．7．1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 【Ｃ】1．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 1.查看“发血报告单”有双人查对签名。2.现场抽查护士1—2名：输血操作。3.抽查护理记录。4.查资料：输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。5.查资料：输血流程及输血查对制度。6.现场提问护士1—2名（输血反应的处理报告制度）。7.查资料：查看主管部门对输血质量管理的检查、总结、分析、反馈及追踪记录。 护理部 各护理单元输血科 陈院长 p171 【Ｂ】符合“Ｃ”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 护理部 各护理单元输血科 陈院长 p171 【Ａ】符合“Ｂ”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。 护理部 各护理单元输血科 陈院长 p171 5．3．8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．3．8．1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 【Ｃ】1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。*3．科室合理配置相应仪器、设备。 1.查看相关制度及仪器使用流程.2.现场提问1名护士的相关制度。3.询问常用设备是否满足临床需要。4.有定期维修、保养记录。5.有专人负责并每季清点，抽查记录。6.现场抽查1名护士人员的操作。7.现场检查设备的性能，查看设备故障的应急预案。8.查落实、追踪、评价、改进、处理等记录。 后勤中心 各护理单元 唐院长 p171 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。*3．急救生命支持系统设备保持待用状态。 后勤中心 各护理单元 唐院长 p171 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 后勤中心 各护理单元 唐院长 p171 5．3．9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．3．9．1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 【Ｃ】1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2．护理人员知晓主要内容。3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。 1.查病区护理健康教育工作指南2.查病区健康教育护嘱单。3.查病区健康教育护嘱单是否有动态记录。 各护理单元 护理部 陈院长 p171 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对指导内容及时更新。2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3．对指导效果进行分析评价，有记录。 各护理单元 护理部 陈院长 p171 【Ａ】符合“Ｂ”，并指导效果良好。 各护理单元 护理部 陈院长 p171 5．3．10有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节） 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．3．11按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 5．3．11．1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 【Ｃ】1．有护理文件书写标准及质量考核标准。2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》*(1)护理记录真实、客观、准确、及时、完整。*（2)护理记录单符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。 1.现场查看资料。2.查5份运行住院病历；追踪患者病情变化和及时处理记录。3.询问护士对护理记录与实际工作情况。4.现场查患者问题解决问题情况及记录。6.现场查患者问题解决记录与实际效果。 护理部 各护理单元 陈院长 p172 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 护理部 各护理单元 陈院长 p172 【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。 护理部 各护理单元 陈院长 p172 5．3．12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．3．12．1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。 【Ｃ】1．有定期护理查房、病例讨论制度。2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 1.查护理部资料，听汇报。2.跟1个病区床边护理查房。3.查护理查房、病例讨论相关记录。4.了解护理查房与会诊制度执行和落实情况。5.查看持续质量改进记录。 护理部 各护理单元 陈院长 p172 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2．明确护理会诊人员的资质要求。 护理部 各护理单元 陈院长 p172 【Ａ】符合“Ｂ”，并落实有成效，促进护理工作持续改进。 护理部 各护理单元 陈院长 p172 四、护理安全管理 评审标准 评审要点 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．4．1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 5．4．1．1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。*建立前瞻性和病人安全为本的护理质量管理体系。 【Ｃ】1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2．有年度护理质量工作计划。*3.做好重点科室/高风险岗位及环节的质量监控计划。 1.检查相关资料：制度、记录。2.到病房抽查1-2名高风险病人的安全措施落实情况。3.到病房抽查落实情况及效果。 护理部 各级护理管理人员护士 陈院长 p172 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2．护理质量工作计划落实到位。3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。*4.有重点科室、关键环节的质控记录。 护理部 各级护理管理人员护士 陈院长 p172 【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 护理部 各级护理管理人员护士 陈院长 p172 5．4．2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．4．2．1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。 【Ｃ】1．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。2．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。 1.抽查制度、培训记录。2.抽查2名护士对不良事件的上报制度及途径的知晓率。3.查看每月报表。4.查看近2年的不良事件报告、分析情况。 护理部 各护理单元 陈院长 p172 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2．护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。*3.每月上报的数据真实。无漏报、瞒报。 护理部 各护理单元 陈院长 p172 【Ａ】符合“Ｂ”，并提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。 护理部 各护理单元 陈院长 p172 5．4．3有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．4．3．1有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。 【Ｃ】1．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。*每月或每季度分析讨论一次。2．定期对护理人员进行安全警示教育。 1.查看记录资料。2.查看分析资料及制度培训情况。3.抽查2名护士在流程修改后的执行情况。 护理部 各护理单元 陈院长 p173 【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。 护理部 各护理单元 陈院长 p173 【Ａ】符合“Ｂ”，并1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 护理部 各护理单元 陈院长 p173 5．4．4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 检查方法 存在差距 整改措施 整改时间 牵头责任部门 责任部门 责任领导 页码 5．4．4．1按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。 5．4．5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 5．4．5．1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。 【Ｃ】1．有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2．有护理技术操作培训计划并落实到位。3．护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、