T3和T4期梨状窝癌的综合治疗

T3和T4期梨状窝癌的综合治疗 HeadNeckSu.February2006.Vol41.No.2外科杂志2006年2月第41卷第2 T3和T4期梨状窝癌的综合治疗 王晓雷徐震纲唐平章 【摘要】目的评价不同治疗方式治疗梨状窝癌1,3,rr4病变的治疗效果.回顾性分析 了1974年1月一1999年12月中国医学科学院肿瘤医院头颈外科初治的287例1,3,rr4梨 状窝癌患 者.根据治疗方式,分为4组:单纯放疗组(Ra组)134例,平均放疗剂量68.8Gy;术前放疗加手 术 组(R+S组)125例,平均术前放疗剂量45.5Gy,其中32例行喉功能保留手术;单纯手术组(sa 组) 13例,全部为非喉功能保留手术;手术加术后放疗组(S+R组)15例.全部为非喉功能保留手术, 平 均术后放疗剂量56.3Gy.结果Kaplan—Meier方法计算Ra组,R+S组,sa组和S+R组的5年 生存 率分别为23.13%,46.51%,18.33%和44.44%.综合治疗(R+S组和S+R组)与单纯治疗(Ra组 和sa组)的5年生存率分别为46.22%和22.60%.,两组问差异有统计学意义(P=0.000).Cox模 型对生存时『uj的多因素分析显示,对时间有影响的是治疗模式(P=0.000)和放疗效果 (P=0.0070)Ra组,R+S组,sa组和S+R组的喉功能保存率分别为14.08%,13.61%,0和0. Ra组,R+S组,sa组和S+R组的并发症的发生率分别为14.93%,37.60%,53.84%,33.33%. 结论术前放疗有助于1,3,T4梨状窝癌患者喉功能的保留. 【关键词】喉肿瘤;癌,鳞状细胞;综合疗法;存活率 ComprehensivetreatmentofadvancedpyriformsinnscancerWANGXiao—lei,XUZhen—gang,TAN G P一 zhang.DepartmentofHeadandNeckSurgery,CancerHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences, PekingUnionMedicalCollege,Beng100021,China Correspondingauthor:WANGXiao—le.Email:wangxlcams@263.net 【Abstract】objectiveToevaluatethetreatmentresultsofadvancedpyriformsinuscancer accordingtotherapymodalities.MethodsTwohundredandeightysevenpatientswithlocallyadvanced pyriformsinuscancerwereincludedinthisretrospectiveanalysis.OBehundredand【hirtvfourpatientswere treatedwithradiotherapyalone(Ragroup)with68.8Gy.Onehundredandtwentyfivepatientsweretreate d withpreoperationradiotherapywith45.5Gyfollowedbysurgeryincluding32laryngealfunctionsparin g surgery(R+Sgroup).Thirteenpatientsweretreatedwithsurgeryalone(Sagroup).Fifteenpatientswere treatedwithsurgeryfollowedbypost—operationradiotherapywith56.3Gy(S+Rgroup).Therewasno laryngealfunctionsparingsurgeryinthelasttwogroups.ResultsSurvivalrateandlaryngealsparingrate werecalculatedusingKaplan—Meiermethod.Theoverall5-yearsurvivalrateswere23.13%forRagro up, 46.51%forR+Sgroup,18.33%forSagroupand44.44%forS+Rgroup.46.2%forcombinedtherapy group(R+SgroupandS+Rgroup)and22.60%forsingletherapygroup(SagroupandRagroup). Therewasstatisticaldifferencebetweencombinedtherapygroupandsingletherapygroup(P=0.000). Laryngealsparingratewere14.08%,13.61%,0and0,respectively.R+Sgroupshowedsuperiorityover Ragroup,SagroupandS+Rgroupinteamsofbothoverallsurvivalrateandlaryngealsparingrate. LaryngealfunctionsparewasanalyzedusingCoxmode1.Therapymodeisthemostimpo~antfactorthat contributetolaryngealsparing.Nosignificantdifferenceswerefoundincomplicationrateamongthegroups. ConclusionPreoperationradiotherapyconducestopreservelaryngealfunctionofpatientswithlocallv advancedpyriformsinuscarcinoma. 【Keywords】Laryngealneoplasms;Carcinoma,squamouscell;Combinedmodalitytherapy; Surviva】rate 梨状窝癌是头颈肿瘤中预后较差的肿瘤之一, 加之解剖位置特殊,常常导致喉功能的丧失.随着 作者单位:100021北京,中国医学科学院协和医科大学肿瘤医 院头颈外科 通讯作者:王晓雷,Email:wangxlcams@263.net 123? . 临床研究 功能性外科的进展,保留喉功能的治疗日益增多. 梨状窝癌的Tl和的早期病变无论是选择单纯放 疗,单纯手术还是综合治疗,大多可获得较好的治愈 率和喉功能保留,而和T4病变无论是肿瘤控制, 还是保留喉功能都难以取得令人满意的结果].故 总结我单位和T4梨状窝癌治疗经验供同道分享. :2006年2月第4l卷第2期ChinJOtorhinolaryngolHeadNeckSurg~February2006,Vo141,No.2 资料与方法 一 ,资料与方法 1974年1月至1999年12月,中国医学科学院 肿瘤医院头颈外科初治无远处转移的13和T4梨状 窝癌患者共287例.TNM分期标准采用UICC 2002年标准.13:肿瘤最大直径>4cm,或伴有半 喉固定.T4:肿瘤累及邻近结构如:甲状或环状软 骨,颈动脉,颈部软组织,椎前筋膜,肌肉,甲状腺和 (或)食管.根据治疗方式分为4组:单纯放疗组 (Ra组),术前放疗加手术组(R+s组),单纯手术 组(sa组)和手术加术后放疗组(S+R组).各组的 TN分布详见表1. 表14种治疗方式患者的TN分布(例数) 盒!!!!!垫! 注:Ra组:单纯放疗组;R+s组:术前放疗加手术组;Sa组:单 纯手术组;S+R组:手术加术后放疗组(以下图,表同) Ra组:共134例,其中男116例,女18例,年龄 27,88岁,平均59.93岁.放射剂量55,90Gy,平 均68.8Gy. R+s组:共125例,其中男113例,女12例,年 龄38,73岁,平均57.5岁.放射剂量38,60Gy, 平均45.5Gy.放射结束后2,4周手术,平均放疗 手术间隔16.4d.放疗结束后,再次评定放疗后T 分级.对于放疗后T分级为T1和的病变多数 可以保留喉功能.13病变,患者患侧杓状软骨固 定,杓会皱襞受侵,可能有声门旁间隙侵犯,但喉内 黏膜光滑,室带声带外形不变,可保留喉功能.肿瘤 累及食管,环后区,杓间区以及T4病变,则不适于做 喉功能保留手术.125例患者中,32例行保留喉功 能的手术,包括:梨状窝切除21例;梨状窝加喉部分 切除10例;保留喉的下咽食管全切除结肠修复 1例.93例行未保留喉功能的手术,包括:喉近全切 除9例;喉全切除38例;喉全,下咽全,食管部分或 全切除后,胃上提咽胃吻合38例,游离空肠修复 7例,结肠修复1例.经典性颈清扫67例,改良颈 清扫10例,侧颈清扫5例. sa组:共13例,其中男11例,女2例,年龄 39,73岁,平均61.8岁.均未保留喉功能.其中近 喉全切除2例;喉全切除7例;喉全,下咽全,食管全 切除,胃上提咽胃吻合2例,结肠修复2例.经典性 颈清扫10例,改良颈清扫1例. s+R组:共15例,其中男13例,女2例,年龄 46,68岁,平均57.9岁.放射剂量50,60Gy,平 均56.3Gy.手术后2,5周开始放射,平均放疗手 术间隔26.2d.均未保留喉功能.其中喉近全切除 2例;喉全切除10例;喉全,下咽全,食管全切除,胃 上提咽胃吻合3例.经典性颈清扫9例,改良颈清 扫3例,颈侧清扫1例. 保留喉功能的梨状窝癌的手术操作见文献 [2]. 二,统计学分析 随诊的起始时间为手术日期或放疗开始日期, 随诊到2004年7月,或患者死亡日期.5例失访. 随访1,348个月,中位期65个月.采用SPSS11.0 统计软件分析数据.Kaplan—Meier方法分别计算生 存趋势和喉功能保留情况,Log—Rank检验.统计分 析的终末事件分别定义为患者肿瘤死亡或喉功能丧 失.以Cox模型分别对生存时间和喉功能保存情况 进行多因素分析,变量定义为:T分级,N分级,治疗 模式和放疗效果,以便更全面地了解影响生存时间 和喉功能保存情况的因素及这些因素间的相互作 用.计数资料之间采用卡方检验,计量资料之间采 用t检验,P<0.05为差异有统计学意义. 结果 一 ,生存情况 各组复发与转移情况详见表2.单纯放疗组中 复发的患者有25例行挽救性手术,其中喉近全 1例,喉全10例(包括胸大肌皮瓣修复3例),喉全, 下咽全,食管全切除并行胃上提咽胃吻合14例; 12例同期行颈清扫.单纯放疗挽救性手术的5年 生存率为28%.各组死亡原因见表3.以Kaplan— Meier方法计算出Ra组,R+S组,Sa组和S+R组 的5年生存率分别为23.13%,46.51%,18.33%和 44.44%.各组的分期相关生存率见表4.Kaplan— Meier方法计算出综合治疗(R+s组和s+R组)与 单纯治疗(Ra组和Sa组)的5年生存率分 别为46.22%和22.60%,两组间差异有统计学意义 (P:0.000).同样,综合治疗与单纯治疗的生存趋 势图以及各组生存趋势图分别见图I,2.在综合治 2006年2月第41卷第2期in』Q!g旦!!里Q:: 表24种治疗方式患者的复发与转移情况[例数(%)] 表34种治疗方式患者的死因分析(例数) 表44种治疗方式患者的分期与Kaplan?Meier法 计算的5年生存率的比较(%) ? 醉 性 图1综合治疗与单纯治疗Kaplan-Meier法生存趋势图 疗模式中,R+s组的生存率与s+R组的生存率之 间差异无统计学意义(P=0.8795).Cox模型对生 存时间的多因素分析显示:对生存时间影响最大的 是治疗模式(P=0.000),其他依次为:N分级 (P=0.1020),放疗效果(P=0.1980)和T分级 (P=0.8700). 二,喉功能保留情况 Sa组和S+R组中所行手术均未保留喉功能, 故两组的远期(5年)喉功能保留率为0.以Kaplan. Meier方法计算出Ra组和R+S组的远期(5年)喉 功能保存率分别为14.08%和13.61%.图3为Ra 组和R+S组的喉功能保留趋势图.从图上可以看 到,在初次治疗后,单纯放疗的喉功能保留率高于术 前放疗加手术的喉功能保留率.但是,由于单纯放 疗对13,T4的梨状窝癌的控制率低,不断有患者因 肿瘤复发而行挽救性的喉功能丧失手术或死亡,最 终导致该组患者的喉功能保留率逐渐下降,30个月 后,两组的喉功能保留率基本持平.以Cox模型对 喉功能保存情况进行多因素分析显示:对喉功能保 存影响最大的是治疗模式(P=0.000),其他依次 为:放疗效果(P=0.0070),T分级(P=0.3120)和 N分级(P=0.3200). ? 醉 性 图24种治疗方式组Kaplan?Meier法生存趋势图 ? 醉 性 船 嚣 警 图3Kaplan-Meier法喉功能保留趋势图 三,并发症发生情况 Ra组并发症发生率为14.93%(20/134).咽 杂2006年2月第4l卷第2期ChinJOtorhinolaryngolHeadNeckSurg,February2006~Vol41,No.2 瘘14例,其中行挽救性手术后合并大出血,皮瓣坏 死,腹部裂El疝,伤El裂开各1例.放射皮炎3例, 伤El感染,喉水肿和吸人性肺炎各1例. R+S组并发症发生率为37.60%(47/125). 咽瘘24例,伤El感染8例,伤El积液,舌下麻痹,乳 糜漏和应激性溃疡各2例,吻合口狭窄,大出血,纵 隔脓肿,脑梗塞,空肠坏死气管后壁瘘,局部气管坏 死,肺脓肿各1例 sa组并发症发生率为53.85%(7/13).咽瘘 3例,伤口感染3例,腹部裂口疝1例. S+R组并发症发生率为33.33%(5/15).咽 瘘4例,乳糜漏1例. R+S组与s+R组的并发症发生率差异无统 计学意义(P:0.747) 讨论 目前,对于T1和选择性的梨状窝癌可采用 单纯放疗或单纯手术治疗外,大多数的梨状窝癌,尤 其是晚期梨状窝癌应以放疗与手术相结合的综合治 疗为标准治疗手段.Codballe等和Tombolini 等报道r采用单纯放疗治疗晚期下咽癌的经验, 5年生存率分别为15.0%和15.6%,均认为对于晚 期下叫癌,单纯放疗治疗效果差.Dubois等总结 了治疗209例梨状窝癌的经验,其中,T4患者采 用单纯放疗的5年生存率仅为2.4%,而采用手术 加术后放疗的综合治疗,5年生存率可提高至 30.1%.Kim等的资料证实,下咽癌单纯放疗的 5年生存率仅为15.7%,而采用手术加术后放疗的 综合治疗,5年生存率可提高至43.0%.国内资料 中,对于?,?期下咽癌采用手术加术后放疗的5年 生存率可达42.3%’.在本组资料中,术前放疗和 术后放疗的5年生存率分别为46.51%和44.44%, 均高于单纯治疗模式的5年生存率(单纯放疗为 23.13%,单纯手术为18.33%),说明对于晚期下咽 癌以计划性综合治疗为宜. 头颈部肿瘤的综合治疗主要有术前放疗加手术 (R+S)和手术加术后放疗(S+R)两种方式.Snow 等和Driscoll等认为术前或术后放疗在生存率 方面差异无统计学意义.从本组资料来看,术前放 疗和术后放疗的5年生存率分别为46.51%和 44.44%,两者差异无统计学意义. 虽然R+S和S+R两组的生存率没有差异,但 是喉功能保留率差异有统计学意义.Ogura等[1..认 为期梨状窝癌是行保留喉功能手术的禁忌证, 这是指的没有经过放疗的病例.刘文中等?将未 经放疗的梨状窝癌全喉切除标本做连续切片后也认 为,梨状窝癌以行全喉切除为宜.Kirchner对 19例术前放疗40Gy的梨状窝癌全喉切除标本的 连续切片研究发现,10例有残存的肿瘤,5例肿瘤细 胞因放疗后坏死,另外4例肿瘤完全消失.说明术 前放疗对肿瘤有相当治疗作用,加上手术切除中心 遗留的肿瘤组织,可以达到根治.对于晚期下咽癌 来说,术前放疗可以消灭肿瘤外围微小病变,使切缘 安全.还可使多数梨状窝癌的肿瘤缩小,T分期下 降,使更多患者有机会接受保留喉功能的手术.从 本组资料来看,手术加术后放疗组的患者均未能行 保留喉功能的手术,喉功能保留率为0.而术前放 疗组中,经术前放疗后,有25.60%(32/125)的患 者能够行喉功能保留的手术,有13.61%的患者不 但治愈而且最终喉功能得以保留.使用Cox模型分 别对本组资料的生存时间和喉功能保存情况进行多 因素分析,结果显示:对于本组晚期梨状窝癌的生存 时间影响最大的是治疗模式;对喉功能保留影响最 大的是治疗模式和放疗后肿瘤缩小的情况.因此从 肿瘤控制和喉功能保留的角度来看,晚期梨状窝癌 的治疗以术前放疗为宜. 多数治疗单位在治疗梨状窝癌时多采用手术加 术后放疗.理由主要有:?术前放疗造成肿瘤边缘 不清,影响手术切缘的判断;?术前放疗增加手术并 发症.Driscoll等的资料中,术前放疗组中未发现 切缘阳性,仅有5/23的患者肿瘤临近切缘;单纯手 术和术前放疗的并发症发生率分别为50%和41%. Mendenhall等”的资料中单纯手术,R+S和S+R 的并发症发生率分别为50%,37%和24%.在本组 资料中单纯手术,单纯放疗,术前放疗和术后放疗的 并发症发生率分别为53.85%,14.93%,37.60%和 33.33%.与其他资料结论相似,术前放疗并未明显 增加手术并发症.而且在本组资料中5例切缘阳性 的患者均为单纯放疗失败手术挽救的患者.术前放 疗加手术的患者中,没有1例病理检查切缘阳 性.这主要是由于我单位在治疗开始前,由放射医 师与外科医师共同检查患者,明确并详细记录病变 范围,减少放疗后病变缩小甚至消失所造成的对切 缘判断的困难.另外还通过手术中对怀疑区域 送切缘冰冻切片的方法,来准确地判断切缘是否 足够. 2006年2月第41卷第2期ChinJOtorhinolaryngolHeadNeckSurg,February2006,V0l41: 参考文献 1GourinCG,TerrinDJ.Carcinomaofthehypopharynx.SurgOncol ClinNAm,2004,13:81-98. 2乇晓雷,屠规益,唐平章.喉功能保留的梨状窝癌外科治疗. 中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35:282-285. 3GodballeC,JorgensenK,HansenO,eta1.Hypopharyngealcancer: resultsoftreatmentbasedonradiationtherapyandsalragesurgery. Laryngoscope.2002.112:834—838. 4TomboliniV,SantareM,RaffettoN,eta1.Radiotherapyinthe treatmentofstage?一IVhypopharyngealcarcinoma-AnticancerRes. 2004,24:349-354. 5DuboisJB,GuerrierB,DiRuggieroJM,eta1.Cancerofthe piriformsinus:treatmentbyradiationtherapyaloneandwithsurgery. 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(收稿日期:2005-06—13) (本文编辑:何膺远李静) “先灵葆雅”变应性鼻炎有奖征文通知 . 学术动态. 卜海先灵葆雅制药有限公司的原研究产品广泛用于变态反应性鼻炎的预防和治疗,包括各 种口服抗组胺药和鼻用激素 制剂.开瑞土Li自1993年进入中国,经过12年来的临床应用证实了其卓越的疗效和安全 性,2005年7月被批准为非处方药,而 Jl:瑞坦糖浆也于l2月被批准为非处方药;另一个新型口服抗组胺药恩理思(地氯雷他定)于 2003年l0月在中国上市.内舒 拿(0.1%糠酸莫米松鼻喷剂)被认为是安伞的慢效鼻用激素.为总结以上产品的临床使用经 验,进一步研究其有效性,安全 性及各种适应证,探索其药理,药效的新进展,E海先灵葆雅制药有限公司与中华耳鼻咽喉头 颈外科杂志编委会联合举办有 奖征文活动,奉次征文活动自即H开始,有关事项通知如下: 1.征文内容:?开瑞坦片剂和糖浆,恩理思和内舒拿在耳鼻咽喉科及相关科室临床应用的有 效性,安全性研究和经验总 结;?开瑞片剂和糖浆,恩理思以及内舒拿单独或联合应用,预防及清疗季节性及常年性过 敏性鼻炎及其他相关疾病的新 发现,新进展或经验总结;?开瑞坦片剂和糖浆,恩理思和内舒拿的药理学,药效学等相关基 础研究的新进展及其药物经济学 等方面的研究. 2.征文要求:?应按照《中华耳鼻I喉头颈外科杂志》论着类文章的格式撰写,且朱在公 开杂志上发表;文章内容须 真实可靠,论点明确,论据允分,具有科学性,先进性,数据准确,且经过正确的统计学处理;? 临床观察例数不低于30例,治疗 中应设对照组;?征文需寄送全文及电子版文件(以word格式,软盘或光盘的形式),以及400,600字摘要各1份,也可 发送电子邮件到cici.yu@spcorp.COlll;?投稿作者请在2006年12月31日(以当地邮戳为准)前将上述材料寄至:上海市广东 路689号,海通证券大厦25楼卜海先灵葆雅制药有限公司,大众药品部市场部,邮编:200001;?来稿请注明”先灵葆雅征 文”字样,并详细注明作者姓名,单位,通讯地址,电话和邮政编码.请自留原件,来稿恕不退还. 3.活动细则:评审时问及方法:2007年1月31日前我们将邀请鼻科领域的权威专家担任评委,对入选论文进行评选.优 秀论文将推荐至卡仃关专业杂忠,符合要求的将优先发表.评选结果将在专业学术期刊上公示,内容包括获奖者姓名,获奖等 级,现3:if-单位和获奖论文.并将在[标签:快照]