食管病变听课笔记[教育]

食管病变听课笔记[教育] 食管病变听课笔记 一( 胃食管反流病(GERD) (一)发病机制:是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。 1.抗反流防御机制:包括抗反流屏障，食管对反流物的清除和食管黏膜对反流攻击作用 的抵抗力。 (1)抗反流屏障:记住:三食两隔: :三食:包括食管下括约肌(LES)、食管与胃底间的锐角(His 角)胃和食管交接部解剖结构 :两隔:膈肌脚、膈食管韧带 LES(食管下括约肌)在抗反流屏障中发挥重要作用。正常人LES静息 压(LESP)为10,30mmHg。 导至LESP下降的原因:贲门失弛缓术后 激素(如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等) 食物(如高脂肪、巧克力等) 药物(如钙通道拮抗剂、地西泮类) 腹内压增高(如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动) 胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟) 一过性下食管括约肌松弛(TLESR)TLESR既是正常人生理性胃食管反流的 主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者 的主要发病机制。 (2)食管清酸作用:先是食管原发性或继发性蠕动对大多数反流物起容量清除作用， 然后唾液对剩余的反流物发挥缓慢中和作用。 食管裂孔疝可降低食管对酸的清除能力，使下食管括约肌压力下 降，从而削弱了抗反流屏障功能。 (3)食管黏膜屏障:长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍等因素可削弱食管黏膜屏障 功能。 2.反流物对食管黏膜的攻击作用:胃酸和胃蛋白酶是造成食管黏膜损害的最主要成分 (二)临床表现:食管症状包括:典型反流症状(反流烧心) 非典型症状(胸痛，吞咽困难，上腹痛) 并发症包括:上消化道出血，反流性狭窄，Barrett食管(是食管远端粘 膜的鳞状上皮被化生的腺上皮所替代，易形成腺癌)， 食管腺癌 食管外症状包括:反流性的咳嗽，哮喘，喉炎，蛀牙综合症( 记住很重的要的一句话 烧心，反酸是胃食管反流病最常见的症状 (三)辅助检查:1.内镜检查:是诊断反流性食管炎最准确的方法(金) 内镜下食管炎程度分级法: 正常 食管粘膜无破损 一个或一个以上粘膜破损，长径小于5mm A级 B级 一个或一个以上粘膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变 C级 粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径 D级 粘膜破损有融合，至少达到75%的食管周径 2.24小时食管pH监测(银标准) 金标准查不出时就用银标准 (四)诊断:根据典型的烧心、反酸等症状结合内镜，24小时食管pH监测，则可确诊 质子泵抑制剂(PPI)试验治疗:如奥美拉唑20mg日2次，连续应用7,14 天，若症状得到明显改善则支持GERD的诊断。 (五)治疗:1.一般治疗:改变生活方式和饮食习惯:?避免睡前2小时内进食，餐后不宜 立即卧床;?减少引起腹压增高的因素;?尽量避免使用能降低 LES压力的食物和药物。 2.药物治疗:常用药物:质子泵抑制剂(PPI)是效果最好的首选药( 2 H受体拮抗剂，促胃肠动力剂 二(食管癌 (一)病理: 1.食管解剖分段:分颈胸腹三段，其中胸段最长，腹段最短，颈段不长不短( (1)颈段:自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。 (2)胸上段:自胸廓上口至气管分叉平面。 (3)胸中段:自气管分叉平面至贲门口全长的上1,2。 (4)胸下段:自气管分叉平面至贲门口全长的下1,2.食管腹段包括在胸下 段内 胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌 (2)按病理形态，可将食管癌可分为五型，(也是中晚期食管癌的分型) 记住口决:一厚一窄，一突出一凹陷( 一厚:髓质型 食管呈管状肥厚，管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边 缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色， 为均匀致密的实体肿块。是食管癌最常见的类型( 一窄:缩窄型(即硬化型):瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早也 最易出现阻塞。 一突出:蕈伞型 向腔内呈蘑菇样突起，梗阻轻，预后较好( 一凹陷:溃疡型 瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，最不易发生梗阻 还有一型是腔内型:食管造影可见腔内有椭圆肿物( 3.扩散及转移:经淋巴途径转移，是食管癌转移的主要途径 (二)临床表现:早期:请记住三个字:哽噎感 中晚期:进行性咽下困难是最典型的症状 持续胸痛或背痛说明已经是晚期，说明癌已侵犯食管旁组织 并发证:若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑 压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征 侵入气管、支气管，可形成食管气管或食管支气管瘘，出现吞咽水或食物时 剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。有时也可因食管严重梗阻致内容物反流入 呼吸道而引起呛咳。 (三)1.诊断 早期:只要记住:局限性管壁僵硬: 中晚期:要记住八个字::充盈缺损，狭窄梗阻: 2.诊断方法:食管镜检查，因可以取活检，为金标准 食管拉网脱落细胞检查，是用于高发人群普查最好的方法 3.鉴别诊断:(1)反流性食管炎 (2)食管胃底静脉曲张:食管吞钡X线检查可见虫蚀样，蚯蚓状或窜珠 样充盈缺损 (3)食管憩室:颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声 (4)贲门失弛缓症:食管吞钡造影可见食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟 嘴状 (5)食管良性肿瘤，以食管平滑肌瘤最常见，食管X线吞钡检查可出现 “半月状”压迹，黏膜完整光滑