加强输血血制品相关并发症的防治　

加强输血血制品相关并发症的防治　 加强输血/血制品相关并发症的防治 广州军区广州总医院全军临床麻醉中心 屠伟峰 输血/血制品作为临床治疗病人的重要手段之一，已经有百余年历史，为外科医学的快速发展、挽救病人生命作出了卓越的贡献，但因输血带来的诸多不良反应和并发症，无论对病人还是社会也造成了巨大的伤害。随着对输血和血制品作用和功能的深入研究和认识，如何科学、合理输血或血制品问引起了医学界乃至社会的关注，加上血资源的紧缺、血源性传染病如肝炎、艾滋病的恐慌，提出了血液保护的概念，2001年在广州市率先成立了血液保护学会，以推动相关学科乃至全社会都来关心人类共有财富血资源、严控血源性疾病传播。尽管输血医学已成为一门独立学科，输血新技术、新方法不断被应用，新的血液制品不断出现，但是输血治疗的风险仍然存在。下面就输血/血制品后相关并发症及防治有关问题进行讨论，供同道们参考。 1 血液的固有风险 在人造血液或血制品没有替代之前，临床用血液或血制品都来自人。由于供体——人是复杂的个体，可能是细菌、病毒、寄生虫携带者，或是“窗口期”和漏检率的存在，加上血型的不合、输注量和方法不良会给病人带给诸多输血或血制品相关不良反应和并发症，甚至威胁病人生命或死亡。尽管对血液的采集、运输、贮存、配血、血制品制备过程、细菌/病毒的监测等有力措施来确保的血液的质量和安全，同时采用科学的先进技术来避免不良输血反应和改善输血安全，但血源仍面临短缺和传播疾病的威胁，如丙肝的允许漏检率为3%，绝对安全的血液占所有输血的40%左右，0.04%的受血者发生不良反应，甚至严重并发症。血液保护工作的血液相关并发症的防治任重而道远。 1.1 “血型”不合相关性风险 输血治疗不仅可能引起经血传播性疾病的感染，而且还常常遇到“血型”不合引起的免疫或非免疫性输血反应。轻则影响病人康复，重则病人死亡。 1.1.1 急性免疫性输血反应 1.1.1.1 急性溶血性输血反应 急性溶血性输血反应是指受血者体内红细胞抗体与抗原结合，发生红细胞破坏而出现的严重的输血反应。发生率约占输血患者的1/20万左右。由于血型血清学技术的发展，在临床工作中，遇到急性溶血性输血反应的病例已很少。 1.1.1.2 急性非溶血性发热性输血反应 非溶血性发热性输血反应是较常见的一种输血反应，约占输血者的0.5%,1.0%。它是受血者在输血中或输血后体温升高?1?，并以发热、寒战等为主要临床表现的一类输血反应。 1 [5]引起非溶血性发热反应的主要原因被认为是血液中白细胞或血小板抗体引起的免疫反应。尤其是与多次输血或妊娠有关。在血液保存期期间，白细胞可产生白细胞介素，这些因子能刺激体温中枢而发热，同时也可以激活补体，引起免疫反应。 非溶血性发热反应一般症状不重，经对症治疗都可以缓解。对于一部分因输血器或采血器热原引起的发热反应则应该进行热原检查，必要时予以更换。临床多采用白细胞滤器，预防非溶血性发热反应，也是一种有效办法。 1.1.1.3 过敏反应 变态反应的发生率仅次于发热反应，发生率约占3%，临床上输血后出现荨麻疹，血管神经性水肿，支气管痉挛和血清病，则提示有变态反应性输血反应的表现。可能是由于供血者血中的可溶性抗原与反应素起反应引起的。这种输血反应较易发生于特殊体质的人。 过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生。主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛腹泻、神志不清、休克等症状，可以危及生命。 1.1.1.4 输血相关性急性肺损伤 这与输血过程中，中性粒细胞系统激活(供体血中含有抗细胞抗体或其它白细胞激活因子)或在肺脏器中扣压多少有关，轻者可无明显临床表现，重者可影响肺气体交换，甚至出现呼吸窘迫综合征。发生率为1:5000~90000。 1.1.2 迟发性免疫性输血反应 1.1.2.1 迟发性溶血性输血反应 迟发性溶血性输血反应在临床上并不少见，发生率为1:1100~5000，主要红细胞抗原回忆性免疫反应。 1.1.2.2 输血相关性移植物抗宿主病 随着临床器官移植技术的发展，输血的要求越来越高，输血后移植物抗宿主病的诊断率也越来越高，也是输血治疗最严重的输血反应之一。 对于免疫功能低下或接受器官、骨髓移植的患者，进行输血治疗时，供者的免疫活性淋巴细胞被植入，并且不被受血者所排斥，植入的细胞与受血者外来组织发生反应，破坏患者的免疫组织，发生输血后移植物抗宿主病、临床表现为发热、皮肤潮红、皮疹、肝脾肿大、肝功能异常、全血细胞减少、肝炎、严重腹泻、骨髓抑制和感染。一般无特殊治疗办法，常因全身感染、衰竭死亡。现在有效的预防措施是对血液或血液成分应用25-30居里的伽玛射线照射，可使淋巴细胞不能复制和分化，防止在受血者中植入或增殖。 2 1.2 血液质量相关性风险 1.2.1 血源性疾病的传播 1.2.1.1 传染性疾病的传播 1.2.1.1.1 艾滋病(Aequired Immuenodeficiency Syndrome, AIDS) 经血传播是艾滋病传播途径之一。自从1981年美国首例报告以来，艾滋病在全球迅速蔓延。在美国，输血后感染艾滋病的危险接近1/45万,1/66万。 在上世纪八十年代以前，对献血者未进行抗艾滋病毒抗体筛查，使艾滋病病毒抗体阳性者参加献血，患者输注了这种血液或血液成分则感染了艾滋病。美国在1985年首例报告输血后感染艾滋病病例，然后在所有献血者中进行艾滋病病毒抗体筛查，我国是在上世纪九十年代初(1992年)开始对献血者和血液制品开展艾滋病病毒抗体筛查。 尽管检查方法和检测设备、试剂在不断更新，但是对艾滋病病毒抗体筛查过程仍然存在“窗口期”。如果献血者感染了艾滋病病毒，其血液检测艾滋病病毒抗体阴性，那么该献血者正处于感染的“窗口期”，受血者接受了这种“窗口期”血液即可感染艾滋病。目前在国内外使用的酶联免疫法对献血者和血液进行筛查，所用试剂对艾滋病病毒抗体阴性反应的“窗口期”平均在22~25天左右。 1.2.1.1.2 肝炎(Hepatitis) 肝炎病毒感染经血途径传播也是对受血者带来较大风险。目前认为，比较常见的是乙型肝炎和丙型肝炎两种。 乙型肝炎在发展中国家献血人群中普遍流行，乙肝表面抗原阳性携带者超过10%，在上世纪七十年代受血者经输血感染乙肝比例在8%,17%，自从开展对献血员使用酶免技术筛查后，感染率下降至 [3]0.6%。乙肝慢性化率达10%左右。 大部分输血后肝炎与丙型肝炎有关，在我国献血者人群中，发现抗-HCV流行率在1%以下。输血后丙型肝炎的慢性化率达到50%，也是肝癌发病原因之一。 国内采供血机构对乙肝和丙肝的检查十分严格。除了每份血液或血液成分必须检测ALT(谷丙转氨酶)之外，还应检测乙肝表面抗原(HBsAg)，抗丙肝病毒抗体(抗-HCV)，但是丙肝同样存在大约20周的“窗口期”，所以有一部分献血者仍然不被发现。受血者可能被感染丙型肝炎病毒。 除了常见的乙肝和丙肝之外，还有文献报道庚肝和丁肝也能经血液途径传播，只是报告的病例较少，故没有开展普遍性筛查。 1.2.1.1.3 梅毒(Syphilis) 梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病，属于性病的一种。在其发展过程中几乎可侵犯全身各器官，并产生多种多样的症状和体症，甚至危及生命。梅毒除了性接触传播之外，也可以通过输血传播。近年来，我国梅毒发生率逐渐上升，广州地区郑优荣等人报告，1995年,2000年全部献血者梅毒血清检测阳性率分别为0.09%、0.19%、0.26%、0.36%、0.37%、0.39%，即使在潜伏期早期血清学阳性阶段，抗体第一次被查出，但梅毒螺旋体仍可能存在于血液中。如果将血液放在4?中冷藏3~6天，梅毒螺旋 3 体可被灭活，受血者不会感染梅毒。因此，对输注新鲜血浆或血液成分者，风险较大。 1.2.1.2 非传染性疾病的传播 除了艾滋病、肝炎、梅毒可经血传播之外，目前还发现成人T淋巴细胞病毒、类T淋巴细胞白血病病毒、巨细胞病毒、EB病毒也可经血途径传播。前两者可发生成人T淋巴细胞白血病，后者感染后对免疫功能低下或早产几进行器官或骨髓移植时成功率低。 疟疾也是一种经血传播的疾病，但由于血液在4?冷藏2周后，疟原虫不能存活，减少疟疾的传播，同时，血液塗片检查疟原虫意义不大。但对于高疟区或到过高疟区旅行的献血者要进行严格检查，确实被认为未患过疟疾时方可同意献血。 1.2.2 细菌污染反应 近年来由于无菌操作，输血技术和储血设备等方面的进展及输血用具的改进，采血和输血都是在密闭状态下进行的，基本做到一次性，没有重复使用的情况，细菌污染很少发生，但是在血袋制备、加入保存液的血袋消毒过程中，采血、储存、分离各种成分的任何一个环节的消毒灭菌不严密均可使细菌污染血液。当大量细菌污染的血输入，死亡率很高，达60,以上。患者常在几小时内休克死亡。多数学者认为其根本原因，并通过动物试验证明，血中组织胺含量增高，有回心血量及心血量输出量减少等血流动力学改变，血管壁受到内毒素强烈损害，导致外周循环衰竭而死亡。 血液多被在低温环境下(4?)能生长的革兰氏阴性杆菌污染，生长较快并产生大量内毒素。也有革兰氏阳性细菌的污染。最常见的是大肠埃希氏菌，铜绿假孢菌，变形杆菌，类白喉杆菌和其他革兰氏阴性杆菌污染血液及制品。也有少数是革兰氏阳性菌，如链球菌，葡萄球菌。有些细菌如假单孢菌属、产气大肠埃希氏菌或无色杆菌等可在4?的低温下生长。大肠埃希氏菌、变形杆菌、产气杆菌等肠道杆菌所致的污染血常见引起内毒素性休克，铜绿假单孢菌的毒性物质可能并非内毒素，而是一种粘性“荚膜样物质”。至于革兰氏阳性球菌及梭状芽孢杆菌所致的输血反应多为外毒素引起的休克。 反应的程度和危险性随细菌种类、毒性、输入量和受血者抵抗力而异，轻者易被认为发热反应，重者可导致死亡，死亡原因多数为内毒素性休克。据部分资料统计，细菌污染血进入体内10min即可出现反应，严重者只10ml即可引起剧烈反应，25ml即可致死。68,的病人在3h至4d内死亡，其余病人经积极抗菌、抗休克等治疗在数天内逐渐恢复。 对于输血后发生高热寒战的患者，应高度警惕，尽早查找原因，采取积极的抗感染措施、抗中毒性休克治疗，防止DIC与肾功能衰竭，才能挽救病人生命。 1.2.3 急性非免疫性溶血反应 此类输血反应在临床上较少见，常常是由于血液在输注受物理或化学性损害所致。 4 2 血液或血制品使用相关性风险 2.1 循环超负荷 循环超负荷输血反应是输血量过多、速度过快，超过患者的正常血容量所引起，使其全身静脉压升高，肺部血管血量增高和肺活量减少。病人突然发生剧烈头痛、头胀、胸部紧迫感，呼吸困难、发绀，咳出大量血性泡沫痰，周身水肿，直坐时颈静脉怒张，肺部出现湿罗音，可发生心房纤颤或心房扑动，严重者可于数分钟内死亡。因此在输血过程中严格掌握输血适应症，控制输入速度与血量，对贫血且有心功能不全的病人及老年患者可根据病情输浓缩红细胞，在输血过程中必须有专人负责出入水量，严密观察病人的病情变化，如能监护中心静脉压更为理想。 输血速度与时限: 1( 度应由医生根据受血临床表现及所输用的血液成分制剂种类来决定。 2( 一般在非紧急情况下，每分钟输注4—6ml(每毫升15滴左右)为宜。但心肺功能障碍者及年老，体弱和严重贫血的病人，输血速度宜慢，每小时每公斤体重1毫升较为稳妥。 3( 在紧急情况下。需要大量快速度输血时，可使用外加压装置，输血速度加快每分钟100ml。这种情况应使用大号输血针头，外加压装置上应安装压力计，所加压力不应超过300mmHg。 4( 输血开始15分钟内速度应慢，每分钟15~30滴，并严密观察输注情况，若无不良反应再按所需要速度输入。 5( 每单位血液要求在4小时内输完。如估计输注时间较长者，血库应根据需要分次供给。 2.2 出血倾向 输血过程中或输血后呈现出血现象，表现为皮肤出血，手术创面或伤口渗血不止，胃肠道出血，血不凝固。其原因是由于输入血的血小板数量降低，且功能也不正常，血浆凝血因子含量降低，凝血机能降低。大量输ACD或CPD血后，输入体内的枸橼酸盐很快进入三羧酸循环的代谢，产生碳酸氢钠。所以90,的枸橼酸盐在10分钟内就可以从血循环中清除。肝功能异常或输入库血过多，病人血中枸橼酸盐含量增高引起凝血时间延长，也增加出血倾向。枸橼酸盐还能和钙结合，使游离钙降低。因此在大量输血时应注意，尽量给新鲜全血输入以补充凝血因子或适当给血小板浓缩液，纤维蛋白原和新鲜冰冻血浆可防止出血的发生。同时为防止大量枸橼酸血输入后的血钙降低，可在每输1000ml血后静脉注射葡萄糖酸钙1克，但且勿将葡萄糖酸钙混合在库血中一起给患者输用，必要时在输血后给患者静点。 2.3 血钾改变 库血中血钾含量高于正常值数倍，这是由于红细胞不断溶血造成的。这种高钾库血，少量输给血钾不高的病人，并无大碍。若大量输用，特别是高血钾症者，将引起严重的心脏意外。然而大量临床观察证明，低血钾症更多见。其原因是:输入体内的枸橼酸盐代谢产生碳酸氢钠,引起代谢性酸中毒，使细胞外钾进入细胞内;再者，原在储存中丢失钾的红细胞输入体内后，重新排钾进钠，也使血浆中钾 5 离子大量移入红细胞内。可出现大量输血时，血钾由起初的偏高而逐渐下降，甚至呈现低血钾症。 2.4 酸碱紊乱 ACD和CPD保持液的pH分别为5.0和5.6。血液一经进入保存液，其pH即从7.4降至7.0~7.1，加上代谢的酸性产物，使pH更低。所以，大量输血起初表现为代谢性酸中毒。但随着枸橼酸盐的代谢产物,碳酸氢钠的不断累积，尚可引起代谢性碱中毒。大量输血后，须行动脉血气，根据结果进行相应的处理。 2.5 对体温的影响 大量快速输血，100ml/min连续输注4?的血，20分钟后体温降至34?~32?，为相对危险的临界温度，若体温持续下降至30?以下，可导致心律失常，甚至心脏停搏。低温使枸橼酸盐及乳酸在体内代谢降低，引起代谢性酸中毒及低钙，使病情愈趋复杂。 2.6 对微循环的影响 库血中形成的微聚物，可通过普通滤网于输血时进入病人血循环内，若大量输血的病人本身已有微循环功能障碍或血液粘滞度增高，可使微循环障碍加重。最容易受累的器官是肺，引起毛细血管阻塞和肺栓塞，导致肺功能不全或成人呼吸窘迫综合症(ARDS)。此外，视网膜血管受累发生一过性失明，内耳微血管栓塞，引起术后内耳性重听。 2.7 血色病 铁是人体血红蛋白合成的重要原料之一，正常成人每天需铁10mg，而正常人代谢排出铁量为1mg按这个比例来维持体内铁的平衡，在慢性贫血的病人，在一个长期中多次接受输血治疗时，大量铁可以不断地进入体内(1000ml血约含铁500mg)，当病人输血在100次以上时，体内所含铁大大地超过了铁的需要量而排出量受限制，铁就会沉积于细胞内，可干扰心、肝或内分泌腺的功能，导致继发性血色病。主要表现为皮肤色素沉着，肝硬化，糖尿病，心肌变性，男性阳痿，女性闭经等。对这种并发症最有效的控制办法是对那些慢性贫血的病人尽可能减少输血次数和输入量，做到合理用血。注射络合剂，如去铁敏可以从身体内移除铁储存。 3 血液或血制品的使用原则 1、 严格执行《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》。 2、 严格掌握输血指征:(1)Hb>100g/L，一般不必输血;(2)Hb<70g/L，才需输血;(3)Hb在70~100g/L， 结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血。 3、 能不输血的就不输，能少输血的不多输，非要输血的最好采取“自身输血”。 4 输血/血制品相关并发症的防治 综上所述，输血/血制品相关并发症主要血液固有风险、血液质量、使用不当有关，所以输血/血制 6 品相关并发症防治在于预防:(1)严把血液质量关，将血液固有风险和血液相关的并发症降低到最低水平;(2)科学、合理用血，杜绝输注“营养血、人情血、安慰血、保险血”等不合理血液或血制品。 4.1 确保血液、血制品质量 4.1.1 鼓励积极参加志愿无偿献血，从源头上确保血液质量，使临床用血安全有效 凡是适龄健康公民，都应积极自愿参加无偿献血，只有不断号召，组织健康志愿者献血，才能保障献血者是低危人群。自愿无偿献血者不为任何报酬，以助人为乐的精神参加献血，而且能每年固定献血，这就保证血液来源于健康者，经多次献血、多次检查均为健康献血者，可以排除病毒感染的“窗口期”，提供的血液有较大保障。低危人群中，无偿献血比例越高，临床用血的风险越低。 每位医务工作者不但要掌握输血指征，同时也要积极宣传，参加到志愿无偿献血者队伍中，最广泛地动员身边健康者自愿无偿献血。这样，我们临床安全用血就会得到最大的保证。 4.1.2 加强对血液质量的检测和监控，不断改进检测技术和方法，提高血液检测水平 近十年来，国家各级政府已十分重视血液质量控制。为了遏制经血传播性疾病蔓延，今年国家投入12.7亿资金专门加强各级采供血机构建设;组织了全国2.5万采供血机构从业人员进行培训考核，发放执业上岗证，提升专业技术水平;各级采供血机构不断改进血液检测技术方法，努力缩短血液检测中存在的“窗口期”，增加检测试剂敏感性和特异性，尽量减少漏检和错检率。临床医生在应用血液或血液成分时，应该认真检查所用血液的来源，必须是卫生行政部门核准的采供血机构提供的血液才是安全的。凡是不符合国家的血液及其制品，都禁止用于临床。 4.2 严格掌握输血适应症，做到科学合理用血 4.2.1 认真学习输血相关的法律法规，增强血液保护意识、提高输血治疗水平 近10年来，国家对血液管理和输血工作十分重视，颁布了一系列的法律法规，对我国加强输血工作管理，促进输血水平提高，防止经血传播疾病，确保安全用血起到法制化管理作用。1998年10月1日实施的《中华人民共和国献血法》就明确规定了，医疗机构对临床用血必须进行核查，不得将不符合国家规定的标准的血液用于临床;应当制定用血，遵循合理，科学原则，不得浪费和滥用血液;应当积极推行成分输血。随之，国务院卫生行政部门又颁布了《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等一系列法规，严格规范了临床用血办法，明确了输血适应症。每位医务人员必须严格执行。 4.2.2 积极开展成分输血，提倡自体输血 成分输血是现代输血治疗总趋势。成分输血安全，不良反应少。全血的血液成分复杂，引起各种不良反应的机会多，如果使用单一的血液成分，就可以避免不需要的成分引起的不良反应，减少了输血反应的发生率。另外，成分输血还可以减少经血传播疾病发生。由于病毒在血液的各种成分中不是均匀分布的。因而各种成分传播病毒的危险性并不一样。白细胞传播病毒的危险性最大，血浆次之， 7 红细胞和血小板相对较安全。因此，在临床输血治疗过程中，必须按照病人需要，选择针对性强的血 [7]液成分输注，尽量不使用全血，减少经血传播病毒的机会。 自身输血是最安全的输血方法。在临床工作中，应该积极提倡并鼓励患者自身输血，可以选择术前自身储血，术中自体血回输等方法，尽量不用或少用异体血。 4.2.3 合理应用血浆，尽量少用“新鲜血”和白细胞 不少临床医生仍认为给病人输注血浆可以增加营养，提高患者抗病能力。因此，随意给病人输注血浆。这种做法会给病人带来不必要的麻烦。因为血浆是血液分离后制备的无形液体，主要含有水份的蛋白质。同时也存在大量的各种抗体。血浆输注容易引起过敏反应和传播艾滋病、肝炎等病毒感染性疾病。因此，只有凝血机制障碍和肝肾功能不全患者选用新鲜冰冻血浆之外，尽可能地少用或不用血浆。 要严格掌握新鲜血的适应证。因为血液在4?冷藏一周后，可以使传染原失去活力，减少输血风险。通常以ACD保养液保存的红细胞可保存21天，在保存5天之内可视为新鲜血，而CPD A保存液保存红细胞可以保存35天，在保存7天之内视为新鲜血。对于新生儿或早产儿换血、肝肾功能不全，严重心肺疾病，持续性低血压和DIC患者，可以选用新鲜血治疗，其他情况则尽量少用或不用。特别不宜选用刚刚采集出来的“新鲜血”为病人治疗。 临床上早已发现循环血中中性粒细胞数与感染有关，即中性粒细胞数减少，越容易合并感染;感染程度越严重，死亡率就越高。用中性粒细胞替代治疗从理论上讲是合适的。在临床实践中，浓缩白细胞(主要是其中的中性粒细胞)输注对控制感染也确有疗效。因此，浓缩白(粒)细胞曾作为一种主要制品在临床上广泛应用。但由于其副作用太大，加上分离粒细胞技术条件要求高，适应征掌握日益严格，其临床使用量日益减少。据调查，10年前美国已有75%的医院不再输注粒细胞。近年有关粒细胞输注的新文献也难以见到，实际上粒细胞输注已销声匿迹。但在下面三种情况下，在充分权衡利 9弊后可考虑输注中性粒细胞:?中性粒细胞绝对值低于0.5，10/L;?有明确的细菌感染;?强有力的抗生素治疗48小时无效。为了进一步控制粒细胞输注，有人提出中性粒细胞绝对值应低于 990.1，10/L~0.2，10/L才考虑输注。为减少输注中性粒细胞的不良反应，提倡采用血细胞分离机单采的方法制备浓缩白(粒)细胞，并在采集前应用白(粒)细胞动员剂(如口服强的松)，还要在采集过程中使用沉降剂(如羟乙基淀粉)，以便获得足够量的中性粒细胞。 参考文献 1 American Association of Blood Banks(AABB):13th edition Technical Manual. 1999,612-613 2 Emmanuel. JC. The clinical use of blood, 2001,142-143 nd3 Rossi EC. et al. Principles of transfusion medicine. 2 edition. Baltimore:Williams & wilkins, 702-705 4 杨天楹、杨成民、田兆嵩. 临床输血学 北京医科大学、北京协和医科大学联合出版社, 1993,400-420 5 李翠莹. 细胞因子与非溶血性发热性输血反应 国外医学输血及血液学分册 1999,22?98 6 黄飞, 主编. 卫生法律法规及法律解释汇编、广东省卫生厅政策法规处. 2000,418-436 7 国家卫生部. 世界卫生组织《安全血液和血液制品》远程教材补充教材. 2002,19-25. 8 9