湖南省农村孕产妇住院分娩补助经费凭证
附件2,
湖南省农村孕产妇住院分娩补助经费凭证
孕产妇姓名 分娩时间 年 月 日 家庭住址 乡,镇, 村 组
分娩方式 住院总费用(元)
中央、省财高危重症新农合补助 政补助金 补助金额 金额(元) 额(元) (元)
合管办盖章 项目办盖章 医疗机构盖章 补助对象签字
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
注,此联由县市区合管办保存,第四联,
孕产妇姓名 分娩时间 年 月 日 家庭住址 乡,镇, 村 组
分娩方式 住院总费用(元)
中央、省财高危重症新农合补助 政补助金额 补助金额 金额(元) (元) (元)
合管办盖章 项目办盖章 医疗机构盖章 补助对象签字
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
注,此联由县市区项目办保存,第三联,
孕产妇姓名 分娩时间 年 月 日 家庭住址 乡,镇, 村 组
分娩方式 住院总费用(元)
中央、省财高危重症新农合补助 政补助金额 补助金额 金额(元) (元) (元)
合管办盖章 项目办盖章 医疗机构盖章 补助对象签字
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
注,此联由医疗保健机构保存,第二联,
孕产妇姓名 分娩时间 年 月 日 家庭住址 乡,镇, 村 组
分娩方式 住院总费用(元)
中央、省财高危重症新农合补助 政补助金额 补助金额 金额(元) (元) (元)
合管办盖章 项目办盖章 医疗机构盖章 补助对象签字
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
注,此联由孕产妇保存,第一联,
- 2 -
- 3 -