绍兴市柯桥区同意要求终止妊娠申请的证明
,符合法定生育条件 需要,
孕妇姓名, 身份证号码,
申丈夫姓名, 身份证号码,
请
户籍地址, 人
基居住地址,
本
现在为第 胎,现孕 周 情
况 领取生育证明情况,已领取, ,,《一孩生育证明》或《再生育证》,证
号, 。未领取, ,。
区卫计局,
因 原因,我们夫妻,本申人,经过慎重商量,考虑,,现申请要求终止妊娠,并愿意承担终止妊娠请手术的一切后果和法律责任。
理特此申请,
由 申请人孕妇姓名,
丈夫姓名,
申请时间, 年 月 日
镇、街道社
事,计生,
部门意见
经手人, 分管领导, ,单位盖章,年 月 日
区卫计局
意见
经手人, 分管领导, ,单位盖章,年 月 日 注,1,本申请书一式二份,一份由申请人交与定点引产医院,一份由区卫计局存档。存档一份
背面需粘贴申请人提交相关材料。
2,本申请书适用于符合法定生育条件因故要求终止妊娠者。