【doc】密闭液性环境干燥环境下供皮区创面愈合的比较研究

【doc】密闭液性环境干燥环境下供皮区创面愈合的比较研究 密闭液性环境干燥环境下供皮区创面愈合 的比较研究 IeseepantiveandReconstructiveSurgery.2004,Vol18(2) 密闭液性环境干燥环境下供皮区 创面愈合的比较研究 张洁牛星焘李东 【摘要】目的比较研究密闭液性环境和干燥环境下供皮区创面的愈合过程.方法1996年7月~1997年 3月以13例成人断层供皮区创面为研究对象,其中男9例,女4例,年龄20~50岁,创面面积(100~400)cm,取皮深度 中厚,约0.44mm.同一个创面分为实验组(密闭液性环境)和对照组(干燥环境),采用自身对照法.应用大体,组织学及 电镜观察等方法进行观察.结果密闭液性环境下创面愈合较快,创面组织中成纤维细胞较早活跃,且持续时间较长, 再血管化和再上皮化均较早和较快发生.结论密闭液性环境下创面愈合较快,与组织修复细胞较为活跃,再血管化 和再上皮化较快发生有关. 【关键词】密闭环境干燥环境创面愈合比较研究 中图分类号:R64105R322.99 CoMPARATIVERESEARCHOFTHEDONORSITEWOUNDHEALIN GINOCCLUSIVEANDDRY tao,LiDong.DepartmentofPl ENVIRONMENTS/ZHANGjte,NiuXing— asticSurgery,theThirdHospitalof PekingUniversity.Beijing,P.R.China100083 [Abstract]ObjectiveTocompareandresearchtheprocessofwoundhealinginocclusivemoistenvironment anddryenvironmentontheskindonorsite.MethodsThewoundhealingofadultskindonorsitewasstudiedby clinicalobservation,histologicalandelectromicroscopicalexaminationsontheoperativedayandthe]st,2rid,3rd,4th, 7thdayspostoperatively,eachskindonorsitewasdividedintotwoparts:occlusiveenvironmentanddryenvironment. ResultsThewoundsofocclusivemoistenvironmenthealedfasterthanthoseofdryenvironment;thefibroblastswere moreactiveandactivatedearlier,reVascularizationandre—epithelialization happenedearlierandmorequickly. ConclusionInocclusiveenvironment,moreactivefibroblastscanaccelerategranulationgrowth}quickerregenerative capillariesbringmorenourishment;quickerre—epithelializationaccelerate sthewoundhealing. [Keywords]OcclusiveenvironmentDryen~ronmentWoundhealingComp arativeresearch 创面修复是机体对损伤的一个复杂生理反应过 程,一般分为炎症期,修复期及塑形期等.其中修复期 是创面愈合的主要阶段,此过程受多种因素的影响.近 年来的研究明,密闭液性环境下创面愈合在愈合时 间短,坏死组织少等方面优于干燥环境,但其促进创面 愈合的机制尚不清楚我们于1996年7月”~1997年3 月,以13例成人断层供皮区创面(简称供皮区)为研究 对象,观察其在密闭液性和干燥环境下的愈合过程,并 观察了在不同环境下创面组织在愈合过程中,特别是 修复期的不同表现.报告如下. 1与方法 1.1观察对象及相关处理 1.1.1观察对象13例患者断层供皮区创面全部来 自我院成形科,其中男9例,女4例.年龄20--~50岁. 创面面积(100,400)cm,取皮深度中厚,约 0.44mm,均使用鼓式取皮机切取. 1.1.2供皮区刨面处理及分组每例患者于术后即 作者单位t北京大学第三医院成形外科(北京,100083) 刻沿供皮区长轴随机平分为两部分.一部分应用密闭 性敷料(DuodermCGF,Sqibb公司),造成密闭液性环 境,为实验组;另一部分采用单层油纱加多层纱布覆盖 达到相对干燥,为对照组.两组均来源于同一鼓取皮所 遗留的创面. 1.2供皮区组织标本的收集与处理 在手术当时切取创缘正常皮肤一块作为正常对 照.术后1,2,3,4和7天征得患者同意后,局麻下在两 组分别取材,为直径5mm,包括创基和少许创缘皮 肤,创缘直接缝合.取下的组织立即用生理盐水洗净, 分为两部分,一部分行组织切片HE染色观察,另一部 分行透射电子显微镜观察. 2结果 2.1大体观察 术后7天,实验组创面可见大量上皮岛,创缘亦可 见新生上皮覆盖,创基明显变浅;对照组创面仍有较多 渗血,创面肉芽组织新鲜脆弱,可见散在小的上皮岛. 两组间界限明显.术后10天,实验组大部分患者(10 例)创面已完全愈合,对照组均有部分创面未愈合. 国怪复重建外科杂志2004年第l8卷第2期 2.2组织学观察 2.2.1光镜观察正常对照皮肤表皮细胞着色深,基 底膜明显,真皮内有少量静止的成纤维细胞(图1).术 后1天,两组的创缘表皮基底细胞核成圆形,着色变 浅,创面深层的毛囊上皮的细胞核着色变浅,真皮组织 中成纤维细胞处于静止期;实验组的汗腺周围出现少 量”巨细胞”和炎性细胞.术后2天,实验组创缘表皮已 开始向创面生长,真皮内毛细血管以出芽方式生长,并 可见汗腺周围”巨细胞”并排形成毛细血管腔,创面深 层的皮肤附属器上皮已长出创面,并向周围生长,部分 成纤维细胞体积变大呈梭形,核着色变浅呈椭圆形;对 照组创缘正常表皮层数增多,开始向创面伸出,真皮内 成纤维细胞绝大多数仍处于静止期.术后3天,实验组 创缘正常表皮增生,继续向创面生长,真皮中的皮肤附 属器上皮增生,覆盖部分创面形成上皮岛,真皮组织中 成纤维细胞明显增多,增大,内皮细胞增生;对照组创 缘正常表皮增生,可见新生表皮绕过结痂与原有表皮 几乎成直角生长,真皮内成纤维细胞数量增多,但体积 不大,汗腺周围细胞数量增多.术后4天,实验组创缘 新生上皮及皮肤附属器来源的上皮小岛扩大,相互接 近,此时的新生上皮细胞层数少,但细胞较大,胞浆丰 富,尚未形成角质层,真皮组织内大量毛细血管增生, 并已形成管腔,部分毛细血管扩张,肉芽组织丰富;对 照组组织内成纤维细胞静止态和活跃态混杂,创缘上 皮增生明显少于实验组,真皮内可见肉芽组织形成,但 较实验组少.术后7天,实验组创面的大部分已覆盖新 生上皮,并已出现薄的角质层,新生上皮厚薄均匀,表 面光滑,基底膜尚未完全形成,真皮乳头层不明显,真 皮内成纤维细胞仍处于活跃状态,可见有新生纤维组 织形成,毛囊上皮亦处于活跃状态,但汗腺周围的细胞 数量减少,近似正常皮肤(图2);对照组亦可见新生上 皮覆盖部分创面,但层数较少,厚薄不均,表面不光滑, 胞核极浅似空泡状,角质层尚未出现,真皮成纤维细胞 活跃,新生表皮下为肉芽组织(图3),少数标本可见新 生表皮长入结缔组织下. 2.2.2透射电镜观察术后1天,实验组个别成纤维 细胞呈活跃态,可见内质网,核糖体及发达的高尔基 体;对照组组织内成纤维细胞尚处于静止状态,少数成 纤维细胞胞核密度减低,体积增大,胞浆增多及细胞器 少,仅有少量核糖体.术后2天,实验组成纤维细胞开 始活跃,细胞器多,并分泌基质及纤维(图4),毛细血 管内皮增生,新生的内皮细胞开始形成管腔;对照组成 纤维细胞向活跃转变,仍有部分处于静止期(图5),游 离核糖体较多,可见线粒体和粗面内质网及分泌小泡. 术后3天,实验组成纤维细胞活跃,胞膜处可见分泌小 泡,新生毛细血管已形成管腔,其中可见到血细胞(图 6);对照组组织较疏松,细胞散在,可见多量纤维,成纤 维细胞内核糖体较多,无高尔基体,内质网,线粒体等 . 囝1正常皮肤(HE×100)1:角质层2:表皮3:真皮浅层4:真皮深层囝2 实验组第7天新生上皮(HE×100)1:角质层2:新生上皮肉 芽3:上皮下组织囝3对照组第7天新生上皮(HE×100)I:新生上皮2: 上皮下组织(肉芽)3:结痴 Fig.1Normalskin(HEX100)ljkeratin2:e?pidermis3:suFIerficia1dermis4:deepdermlsFig?2Newepithelium.f.peri.”tlgroup onthe7thdayp0stoperatlon(HEx100)1:keratin2:newepidermis3:hypodermlaFig.3Newepitheliumofcontrolgroup0nthe7thdaY postoperation(HEX100)1{newepidermis2:hypodermia(granulation)3:scab 图4实验组第2天活跃的成纤维细胞?胞质内细胞器多(透射电镜 ×4000)图s对照组第2天静止态成纤维细胞(透射电镜×5000)图6实 验组第3天新生毛细血管(透射电镜×4000)一基膜不完整1:内皮细胞 2:管腔 Fig4Activefibroblastsofexperimentalgrouponthe2nddaypostoperation,manyorganellesincytoplasm(TEM×4000)Fig.5Quiescent fibroblastsofcontrolgrouponthe2nddaypostoperatively(TEM×5000)Fig.6NewcapillaryofexperimentalgroupOilthe3rdday postoperatively(TEM×4000)--~un—integratedbasemembrane1:endothe lialcell2:cavity 细胞器均少.术后4天,实验组已可见新生上皮分为3成纤维细胞可合成分泌胶原,基质,参与新生毛细 层,主要为棘细胞,细胞间有接触,但未形成桥粒,新生血管形成和肉芽组织的生长.我们在实验组术后1天 上皮下可见新生毛细血管,管腔明显,其内可见血细的电镜标本上即观察到有分泌功能旺盛的成纤维细 胞,同时成纤维细胞较多,核仁明显,线粒体和核糖体胞,对照组成纤维细胞活跃较晚.密闭液性环境下炎性 增加,粗面内质网发达;对照组亦可见少量新生上皮,细胞及单核/巨噬细胞较多口],其分泌的生长因子也较 核仁明显,细胞器较多,尚未形成完整的桥粒,真皮内多,因而更强烈地刺激成纤维细胞活跃].经HE染 成纤维细胞活跃,未见到新生毛细血管.术后7天,实色,我们发现在汗腺周围的炎性团块中有一些体积较 验组已形成较完整的表皮结构,可区分为基底层和棘大,细胞核大而圆,以及胞浆呈弱嗜碱性的”巨细胞”, 层和颗粒层等,表皮细胞的连接也较完整,基膜完整,与Bouissou(1988)描述的X细胞甚为相似.X细胞源 较厚,并可见到黑色素细胞和朗罕氏细胞,新生表皮下于休眠成纤维细胞,在伤后首先转变为非分化X细 仍可见大量成纤维细胞,但已不如4天时活跃,周围可胞,随后增殖,迁 移进入伤区,以后可分化为纤维细胞 见其分泌的细小纤维和基质,新生毛细血管较多,且可或血管内皮细胞[7].成纤维细胞在创伤早期即大量增 见其分支;对照组可见新生上皮组织,已形成部分细胞生,活跃,使肉芽组织更快地生长,修复组织缺损. 连接,新生真皮中成纤维细胞分泌的物质散在其周围,3.2新生毛细血管的变化 真皮中可见到新生的毛细血管.新生毛细血管不仅由原有的毛细血管以出芽方式 3讨论 创面愈合是一个复杂的机体反应过程.近年研究 发现,液性环境下刨面愈合较快,我们的临床观察也证 实了这一点.修复期是创面愈合的实质性阶段,包 括组织修复细胞(主要为成纤维细胞,表皮和内皮细 胞)的活动和基质的变化,与炎性反应几乎同时 开始. 3.1成纤维细胞的变化 生长,一些”巨细胞”也可转化为内皮细胞,形成新生 毛细血管.密闭液性环境下,创面组织内出现较多的 “巨细胞”,这也是实验组创面组织内新生毛细血管较 多的原因之一.Mulder等使用灵敏的荧光血管摄影 术以及Lydon等用免疫组织化学的方法对密闭环 境与纱布敷料覆盖创面进行的对照研究表明:前者血 管增生程度远远高于后者.密闭液性环境下,新生毛细 血管在创面愈合早期增生更为活跃,给创面组织带来 了更多的氧和营养成分,促使愈合过程加快. 中国修复重建外科杂志2004年第18卷第2期 3.3再上皮化2 早期的观点与Wheeland等的研究均表明,湿润 环境下创面不结痂,而结痂会阻碍表皮细胞迁移,因为. 细胞的迁移主要是从创缘及皮肤附属器开始,结痂(其 本身也混有一些表皮细胞)迫使表皮细胞的迁移绕经 痴下,从而延长了愈合时间lh0.11].有研究n】还发现,上5 皮细胞迁移(或称爬行)是主要的再上皮化形式.密闭 液性环境提供了有利于表皮细胞迁移的条件,使再上 皮化的主要形式能够顺利进行.我们jI到,在实验组 创面,创缘及创面深部的毛囊上皮向创面生长早且快, 术后3天光镜下已可见到由毛囊上皮增生形成的上皮7 小岛.而在对照组,创缘正常表皮生长出现较晚,其生 长覆盖创面的速度也慢于实验组.在电镜下,术后7天 实验组新生上皮组织的表层细胞间连接较紧密,而越 接近基底层细胞间连接越少,提示新生上皮仍在不断 增生.同时,表层细胞连接紧密可形成物理屏障,保护9 其下的组织免受细菌侵犯和其它外界有害刺激.对照 组虽可看到新生上皮,但其细胞间连接不如实验组紧 密,基底膜较薄,不均匀.提示密闭液性环境有利于再一 上皮化进程,直接促进了创面的愈合.】】 4参考文献 1EagiasteinWH,MertzPM.Newmethodsforassessingepidermal12 woundhealingtheeffectsoftriamclnoloneacetonideand polyethelenefilmocclusion.JInvestDermatol,1978,71(6):382 ?155? HuhenL.Dressingsforsurgicalwounds.AmJSurg.1994,167 (1A):42s 张洁.牛星焘,李东.密闭性敷料与凡士林油纱对供皮区刨面 愈合的比较研究.中华整形外科杂志,2000;11(6);351 付小兵.生长因子与创面愈合.北京;人民军医出版社,1991;36, 37 BouissouH.PieraggiM.JulianM.甜a1.Fibrobiastsindermal tissuerepair.Electronmicroscopicand;mmunohistochemical study.IntJDermatol,1988,27(8);564 DavidsonJM.BroadleyKN.Manipulationofthewound-heallng processwithbasicfibroblastgrowthfactor.AnnNYAcadSci, 1991,(638):306 ThomasDW,oNeIllID,HardingKG,a1.Cutaneouswound healinglacurrentperspective.JOralMaxillofacSurg,1995I53 (4):442 MulderG.JonesR,Cederholm-WilliamsS.甜a1.FibrinCUff lysisinchronicvenousulcerstreatedwithahydrocolloiddressing. IntJdermatol.1993,32(4):304 LydonMJ,HutchinsonJJ,RipponM.甜a1.Dissolutionof woundcoagulumandpromotionofgranulationtissueunder duoderm.Wounds,1989I1l95 WinterGD.Effectofairdryanddressingsonthesurfaceofa wound.Nature.1963I197(4862):91 WheelandRG.Woundhealingandthenewersurgicaldressings. In:MoschellaSL.HurleyHI.eta1.eds.Dermatology. Philadelphia:WBSaunders,1992:2305 ClarkRA.Cutaneoust~suerepair,basicbiologicconsiderations. JAmAcadDermato1.1985,l3(5);701 (收稿l2003?03—05修回l2003—10—22) 第三届全国解剖与临床学术交流研讨会征文通知 为了促进解剖学与临床医学之间的信息交流,学术研讨和科研合作, 及其相关的新成果,新理论,新技术,新疗法等在临床上的 推广应用,拟于2004年7月下旬或8月上旬在安徽省黄山市召开第 三届全国解剖与临床学术交流研讨会.具体事宜通知如下. 一 ,征文: ?解剖与临床相结合的研究成果和临床应用解剖学研究及实验形态学研究;?临床医学的研究成果及其新进展,新技术和新 经验;?徽创技术,影像技术的临床应用或相关解剖学研究;?手术进路或术式的创新及相关解剖学研究. 二,征文要求: 未公开发表的研究论文.请寄含结构式摘要(目的,方法,结果,结论)的论文文字稿一分(全文3000~5000字),来稿尽量提供 打印稿.欢迎附上软盘.或以电子邮件投稿. 三,注意事项: ?征文截止日期为2004年6月20日(邮戳日期为准);?来稿请挂号寄出.信封正面注明”会议征文”字样;@来稿不退,自留底 稿.优秀论文将推荐在<解剖与临床?杂志上发表;?请注明作者单位,地址,邮编,联系电话及电子信箱地址;?本次会议具体时间 和相关事宜另行通知.本次会议备有论文证书及继续教育学分证书.如有需要请于5月30日前来信告知. 四,联系方法: 地址:安徽省蚌埠市长淮路287号(蚌埠医学院附属医院内)<解剖与临床?编辑部.联系人:张萍,邮编:233004,电话/传真: 0552—3053847.;E—mail:jpylc~,byfy.cor n.cn(or:jplc@chinaiourna1.net.on). „解剖与临床)杂志社 2003一】o.30