用药指导 ▎感染后长期咳嗽怎么治

用药指导 ▎感染后长期咳嗽怎么治？ 2016-01-27 吕寒静，邱忠民 感控圈 感染引起的继发气道改变，导致PIC 感染后咳嗽(PIC)是呼吸道感染急性期症状消失后咳嗽迁延不愈的一种病症。PIC大多持续3～8周，约占亚急性咳嗽的48%，是最常见的亚急性咳嗽病因。少部分患者症状可迁延至2月以上，成为慢性咳嗽的病因之一。 引起PIC的呼吸道感染病原体70%～80%为病毒，20%～30%为细菌和其他病原体。病毒包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和腺病毒等，而细菌以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等常见。少部分为百日咳杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体引起。 PIC的发病机制尚不十分明确，可能与分泌物鼻后滴流，呼吸道黏膜炎症及气道高反应性等因素有关。 PIC的发生是由感染导致的继发气道改变引起，而与感染本身无直接关系。 根据病史、症状及体征可明确诊断 ●PIC起病前有明确急性呼吸道感染症状，如发热、全身酸痛、鼻塞、流涕、咽痛和声音嘶哑等。 ●咳嗽可在急性期或其他急性期症状消退后出现，为阵发性或持续性，吸入冷空气、油烟或晨起晚睡时加剧。多为干咳或咳少量白色黏液痰。咳嗽剧烈时可伴恶心和呕吐，影响患者休息和睡眠，甚至引起胸腹肌疼痛、肋骨骨折和咳嗽晕厥。女性患者可因咳嗽导致尿失禁。 ●病程迁延至3周以上，抗生素治疗无效，但呈自限性，能自行缓解。 ●体检肺部无啰音。血象和X线胸片检查无异常。肺通气功能正常。诱导痰细胞学检查可正常。 根据起病前有明确急性呼吸道感染病史、咳嗽症状和肺部体检、血象和X线胸片正常等现，PIC的诊断不难。一般无需常规进行肺功能和诱导痰细胞学检查。 鉴别要点●变应性鼻炎引起的上气道咳嗽综合征常有鼻部症状，要注意不要误认为是急性上呼吸道感染而与PIC相混淆。 ●部分患者因免疫力低下等原因，呼吸道细菌感染可表现为迁延性，但因其常有黄脓痰，而且抗生素治疗有效，可资鉴别。 ●特殊病原体如百日咳杆菌、肺炎支原体和衣原体等感染引起的迁延性咳嗽，国内外咳嗽指南均将其列入PIC范畴，但考虑到大环内酯类抗生素治疗有效，严格上说应属感染性咳嗽，而不是一般意义上的PIC。 PIC的药物治疗 PIC有自愈倾向，咳嗽轻微者无需治疗。但症状剧烈者需及时处理，以控制咳嗽，改善患者的生活质量。 抗组胺药和减充血剂是首选药物 PIC的发生与鼻后滴流密切相关，因此，抗组胺药/减充血剂是国内外咳嗽指南推荐治疗PIC的首选药物。 抗组胺药：目前普遍认为第一代抗组胺药优于第二代，除气道非特异性抗炎作用外，其具有的抗胆碱能效用能提高镇咳疗效。常用马来酸氯苯那敏4 mg口服，3次/日，或苯海拉明25 mg口服，3次/日。除注意嗜睡不良反应外，有严重前列腺增生症的患者应慎用马来酸氯苯那敏，以避免可能引起的急性尿潴留。 减充血剂：常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱，通过选择性作用于上呼吸道α-肾上腺素受体，收缩上呼吸道血管，缓解鼻咽部黏膜充血和肿胀，减少鼻后滴流，对全身血管作用较小，几乎不影响心率和血压，但严重高血压、冠心病、脑血管病和服用单胺氧化酶抑制剂患者应禁用。剂量30～60 mg口服，3次/日。盐酸伪麻黄碱很少单独使用，常与抗组胺药等配伍。 镇咳药可缓解症状 适当使用镇咳药物对缓解咳嗽症状有帮助。镇咳药分为中枢性和外周性两大类。 中枢性镇咳药：通过抑制咳嗽中枢而发挥镇咳效用。无依赖性和耐受性的中枢性镇咳药主要有右美沙芬和喷托维林。临床上以右美沙芬应用最多，剂量为15～30 mg口服，3～4次/日。喷托维林在国内使用历史较长，口服25 mg/次，3次/日，但青光眼及心功能不全者应慎用。依赖性中枢性镇咳药如吗啡类生物碱及其衍生物镇咳效果肯定，但因具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短时间使用。常用可待因15～30 mg口服，2～3次/日。 外周性镇咳药：通过抑制咳嗽反射弧的外周环节起镇咳作用，如苯丙哌林、莫吉司坦和那可丁等。临床应用较多者为那可丁，剂量为15～30 mg口服，3次/日。 镇咳药的主要不良反应有精神错乱、恶心和便秘。具有成瘾性的吗啡类中枢镇咳药使用剂量大时还有呼吸抑制作用，老年患者应慎用。但除非有基础疾病如痰多且黏稠不易咳出的支气管扩张症和严重的慢性阻塞性肺病，镇咳药治疗PIC时的安全性是有保障的。 复方制剂临床应用最多 复方制剂含有多种针对PIC发生病理、生理过程中多个环节的药物，可发挥药物间的协同或相加作用，在保证良好镇咳效果的同时降低每种药物的剂量，减少药物不良反应的发生率或严重程度。 现有的复方制剂种类较多，可根据患者具体情况和药物的可获得性选择使用。如复方甲氧那明胶囊的组成成分除马来酸氯苯那敏和那可丁外，还含小剂量支气管扩张剂氨茶碱及甲氧那明，可减轻PIC可能存在的支气管收缩，解除对气道快适应咳嗽感受器的刺激而加强镇咳效果。 最近的多中心研究表明，口服复方甲氧那明胶囊2粒，3次/日，7～10天后56%的PIC患者咳嗽消失，总有效率为90%。美敏伪麻溶液是另一种由马来酸氯苯那敏、盐酸伪麻黄碱和氢溴酸右美沙芬组成的复方制剂。剂量为10 ml/次，3次/日。研究显示，口服美敏伪麻溶液5天，治疗PIC有效率可达88%，疗效与复方磷酸可待因溶液相似或更优。 中药 中医药在长期的临床实践中，累积了丰富的治疗PIC经验，并逐渐为现代临床研究所证明。如苏黄止咳胶囊由麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶、紫苏子、蝉蜕、前胡、牛蒡子和五味子等中药制成，多中心随机双盲研究显示治疗PIC的咳嗽控制率为60%，总有效率高达92%。剂量为3粒/次，口服，3次/日，疗程7～10天。 经上述治疗咳嗽仍不能缓解者，可短期试用吸入或口服糖皮质激素。咳嗽经久不愈者则要考虑按慢性咳嗽的诊治流程查明可能存在的其他病因，以免耽误病情和延误治疗。 作者上海同济大学附属同济医院呼吸内科 吕寒静 邱忠民