鼻内镜下脑脊液鼻漏修补方法的探讨

手术的治 疗方法!以漏口的最小径为标准将漏口的大小分为 大"$!5>>#&中"5>>"!5>>#&小"#5>># #种$ ""漏口大小为!>> !^>>""0>> "^0>>! 其中小漏口8例!中漏口"!例!大漏口"例$修补 方法’浴缸塞法"例!外贴法!0例!内贴法!6例! 筋膜加骨瓣钮扣法"例$小漏口多采用外贴法!中 漏口采用内贴法或夹层法进行修补!大漏口采用钮 扣法进行修补$ =1>1="外贴法"选择的修补材料主要为鼻腔黏 膜&阔筋膜及人工高分子材料!手术中将漏口边缘 的黏膜仔细刮除!暴露漏口边缘骨质#>>左右! 将修补材料平铺在漏口的鼻腔面!修补筋膜面用 明胶海绵轻轻压紧!鼻内镜下见不到明显的%)- 漏口$ =1>1>"内贴法"选择的修补材料主要为阔筋膜& 骨膜&肌浆!该方法对手术技巧要求较高!手术中找 到漏口后用显微剥离子通过漏口将硬脑膜从颅底 骨板上仔细剥离!将修补材料塞入硬脑膜和颅底骨 板之间并争取铺平或直接将肌浆轻轻塞入!量不要 太多$ =1>1?"(钮扣法)"主要是用于较大漏口的修补! 材料主要是鼻甲骨&鼻中隔&钛金属板$手术中充 分暴露漏口!将略大于漏口带黏膜的鼻甲骨或鼻中 隔骨片的中央穿线!并送入漏口!鼻腔用钛金属板 固定!再填入抗生素明胶海绵和碘仿纱条$ =1>1@"(浴缸塞法)"适合修补中等大小的漏口! 可供选择的材料有阔筋膜&肌浆&自体脂肪!用阔筋 膜包裹肌浆或自体脂肪做成略大于漏口的带线的 塞子!自漏口处轻轻塞入!将引线拉紧!但不能将塞 子拉出!并在漏口的鼻腔面缝合一块筋膜固定塞 子!塞子的制作不宜过大$ >"结果 #"例患者中!除!例垂体瘤放疗后复发且手术 后出现%)-鼻漏经鼻内镜手术修补未成功由神经 外科经口/鼻蝶窦进路在显微镜下行蝶窦填塞术 外!其余均经鼻内镜修补成功!!次手术成功"8例 "8014‘#!"次成功!例!#次成功!例!总成功率 为8416‘$ ?"讨论 自鼻内镜技术发展以来!%)-鼻漏的外科治疗 效果较以前有了明显的提高$QCF;?K"!86!#在鼻 内镜下行全筛窦切除时使用黏膜瓣和纤维蛋白胶 完成了首例鼻内镜下 %)- 鼻漏的修补!此后 )=;?TC9SCLN"!868#&\;:;E"!868#&J;==;W和 c9?/ ?9KE"!880#相继开展了这项技术并将其逐步完善$ ?1="鼻内镜在%)-鼻漏定位中的作用 %)-鼻漏手术的患者术前应常规进行鼻内镜 检查!根据鼻腔内%)-在鼻腔的引流位置初步判 断漏口的位置$术前鼻内镜检查按鼻顶前部&顶后 部&中鼻道&蝶筛隐窝&咽鼓管咽口5个位置进行检 查$许庚等*!+和谢民强等*"+在总结%)-鼻漏手术 经验时指出手术中彻底清除筛窦气房!尤其是在筛 顶处就可以看到清亮的液体自漏口流出!术中观察 到粉红色肉芽组织和压迫颈内动脉有助于漏口的 寻找!手术成功的关键在于漏口的寻找和漏口周围 黏膜的处理$ 本组#"例患者在手术探查中寻找漏口的方法 与许庚等*!+&谢民强等*"+使用的方法基本相似!成 功找到漏口#!例"8416‘#$手术中良好的止血和 清晰的视野是成功寻找漏口的关键!其中#例漏口 位于蝶窦侧壁!术中可以清楚地看到清亮的%)- 自蝶窦侧壁涌出!但寻找骨性漏口较为困难!此时 换用30i内镜变换不同视角向外侧找到漏口并修补 成功$ 对于筛顶及筛板的 %)-漏口的寻找并不困 难!但是对于蝶窦汽化延入翼突引起的%)-鼻漏 的漏口定位则存在一定的困难!蝶骨大翼构成颅中 窝底的一部分!蝶骨大翼与蝶骨体之间有圆孔!在 某些颅骨最薄弱处就位于圆孔外侧!约距正中矢状 面#!>>!蝶窦过度汽化时它可从蝶骨体的外侧面 突入到汽化的蝶骨大翼!少数可达翼突的外侧根$ 李德明等*#+随即选取"!0例鼻旁窦%+图像进行研 究!发现蝶窦延入翼突独立汽化者占#41"‘![@DF9< ,#4,临床耳鼻咽喉科杂志"005年!月第!8卷第"期 万方数据 等!7"的研究发现#蝶窦过度发育并延入翼突内的存 在率可达7#14‘$所以手术前对于这种情况应该 引起足够的重视$我们认为蝶窦过度汽化在%)- 鼻漏发病中占有重要作用#在蝶鞍周围覆盖着海绵 窦#上颌神经出三叉神经节在海绵窦的下缘下方进 入圆孔#此处骨质在部分颅骨中是最薄弱处#如果 蝶窦过度汽化则成为中颅窝与蝶窦间的薄弱点和 蝶窦自发性%)-鼻漏的解剖学基础$ ?1>"修补方法的选择 fS9CF等!5"提出漏口的大小%位置不是手术修 补成功的决定性因素#充分地暴露漏口才是修补成 功的关键$[M>时不应使用单纯的游 离黏膜瓣#应辅助使用含有鼻甲骨或鼻中隔软骨的 硬性支撑物$修补方式的选择很重要$总结本组 病例采用的修补方法#其中!例垂体瘤手术并放疗 后并发%)-鼻漏在鼻内镜下用外贴法进行修补未 成功#但%)-漏的量较手术前减少#漏口的直径较 手术前缩小#后由神经外科在显微镜下经鼻蝶窦行 蝶窦填塞修补成功&!例蝶窦侧壁漏口经外贴法修 补二次均未成功#后用’浴缸塞法(修补成功#其余 患者均一次获成功$外贴法在修补筛板%筛顶%蝶 窦后壁或蝶窦顶壁的较小漏口时具有操作方便#手 术时间短#并发症少#技术要求较低等优点#但是外 贴法承受颅内压力及抗渗漏的能力较弱$内贴法 能承受较大的颅内压)(%\*#可以有效地防止渗漏# 但是这种方法操作较复杂#手术时间长#有发生神 经组织损伤和颅内出血的可能性#技术要求高#而 且当漏口位于蝶窦侧壁或漏口过于靠前接近鼻额 管#操作时有一定的困难#特别是当漏口位于过度 汽化的蝶窦侧壁时#利用这种修补方法很难做到$ "例漏口位于蝶窦侧壁的病例#显然使用上述 修补方式较难将移植物贴覆或塞入漏口#在这种情 况下我们使用’浴缸塞法(修补成功$这种方法对 压力的耐受要优于内贴法#但操作时应注意漏口内 侧有无重要结构#特别是漏口位于颅中窝时#而且 较适用于漏口直径在5>>左右$Q@<>;DK等!3" 采用这种方法成功修补4例#一次手术成功率 !00‘#修补漏口最大!7>>#他采用的是用可吸收 性缝线缝合脂肪组织#经过改进本组使用阔筋膜包 裹肌浆$笔者在文中提到#如果塞子太大则有可能 加重硬脑膜撕裂#损伤到嗅神经或大脑额叶#我们 在进行!例蝶窦侧壁的%)-鼻漏修补时#术后患者 并发术侧的上颌神经麻痹#其眶上神经和下颌神经 未受影响#由此验证漏口可能位于圆孔$ 参考文献 ! 许庚#杨占泉#彭靄旋#等1经鼻内镜筛蝶窦%)-鼻漏修 补术1中华耳鼻咽喉科杂志#!887#"8)7*+"#!a""#1 " 谢民强#李源#许庚1经鼻内镜修补%)-鼻漏1中国耳 鼻咽喉颅底外科杂志#!886#7)"*+46a3!1 # 李德明#梁建英#郭跃忠#等1蝶窦延入翼突的%+研究1 解剖学报#!886#"8)"*+48a301 7 [@DF9CLP;ML@I;D;V?@<>;DC=C9I+ %+;?;DEICIA@<9?K@IL@:CLIC?MIIMA@DD@S/M:1’;;DK\U#JL$@?@F,J1j[;=,/:DMFj=9L,?CYM9A@< =,99?K@IL@:CL>;?;F9>9?=@AL9<9V<@I:C?;DADMCKD9;TI1U ’;SSA年起改为半月刊 ""经上级主管部门批准#本刊自"005年起由月刊改为半月刊#每期76页#大!4开本#内芯由60F亚泰纸 改为!05F铜板纸#彩图随文排版$每期定价不变#仍为3100元#全年价!46100元$全国各地邮局均可订 阅$凡直接向本刊编辑部一次性订阅"7期者#全年价优惠!0‘$欢迎订阅！ $临床耳鼻咽喉科杂志%编辑部 ,74, U%DC?B=@<,C?@D;