6.2糖尿病

null 糖 尿 病 Diabetes Mellitus 糖 尿 病 Diabetes Mellitus 杜正光null 糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征 因胰岛素分泌、胰岛素作用或两者同时存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱，临床以慢性（长期）高血糖为主要共同特征 急性并发症：糖尿病性酮症酸中毒,糖尿病性非酮症性高渗昏迷 长期糖尿病引起多个系统器官的慢性并发症，导致功能障碍和衰竭，成为致残病死的主要原因一、概述1 :null 糖尿病（DM）分原发性及继发性两类 前者占绝大多数，有遗传倾向，其基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重时常导致酸碱平衡失常；其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常一、概述2 :null 临床上早期无症状，至症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群 久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。严重病例或应激时可发生酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒而威胁生命，常易并发化脓性感染、尿路感染、肺结核等一、概述3 :null糖尿病分型（ADA，1997）1型糖尿病：自身免疫性（急、缓发型），特发性 2型糖尿病 特异型糖尿病 胰岛B细胞功能基因异常（MODY） 胰岛素作用基因异常： 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤、胰腺肿瘤等 内分泌疾病：Cushing综合征、肢端肥大症、甲亢等 药物或化学制剂所致糖尿病： 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 免疫介导的罕见类型： 可伴糖尿病的遗传综合征： 妊娠糖尿病null胰岛占胰腺体积2% 胰岛总重量约1-2g 胰岛数目＞100万个胰岛血供微门静脉 胰岛占胰腺血流20% 平均2500细胞/胰岛 A细胞-GL B细胞-INS、1AAP D细胞-SS F（PP）细胞-PP 胰岛素=A（21）+B（30）胰 腺解 剖二、回顾:null胰岛中B细胞组 胚二、回顾:null胰岛中B细胞分泌胰岛素化学结构二、回顾:胰岛素分泌的机制胰岛素分泌的机制 胰岛素持续基础分泌： 平均8-13分钟释放一次，保持一定的基础水平；抑制肝糖形成，保持靶组织（器官）达到利用葡萄糖的平衡 进餐刺激性增高分泌： 刺激葡萄糖的利用和储存，抑制肝糖输出二、回顾:胰岛素分泌的机制胰岛素分泌的机制葡萄糖刺激的胰岛素分泌二、回顾:生 理胰岛素分泌的机制胰岛素分泌的机制第一时相第二时相生 理二、回顾:胰岛素生理作用胰岛素生理作用稳定血糖血糖的来源血糖的去路促跨膜转运：刺激细胞膜对离子、葡萄糖、氨基酸通透 促合成作用：刺激糖原、脂肪、蛋白质合成 抗分解作用：抑制糖原、脂肪、蛋白质分解 促生长作用：促进DNA、RNA合成、刺激组织生长二、回顾:胰岛素现的故事胰岛素现的故事 1921年加拿大医生Banting用狗胰腺的提取物给切除胰腺而患糖尿病的狗注射，使之血糖降低，以后又用于人的治疗，从而开始了用胰岛素治疗糖尿病。Banting也由此获得了诺贝尔奖，为了纪念这位伟大的科学家，WHO将他的生日11月14定为世界糖尿病日 后来科学家改进了胰岛素的提取工艺，减少了杂质，从粗制胰岛素、结晶胰岛素到人胰岛素以及改进剂型的胰岛素和胰岛素类似物，成了今天使用的胰岛素二、回顾:1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：Frederick G. Banting (1891-1941) 上右：James B.Collip (1892-1965) 下左：Charles H Best (1899-1978) 下右：J.J.R. Macleod (1876-1935)三、病因和发病机制三、病因和发病机制1型糖尿病： 遗传：HLA-DR3、DR4（背景条件）,HLA-DQ（易感性的主要决定因子） 环境因素：病毒感染、化学物质、饮食因素 自身免疫：多种胰岛细胞自身抗体(GADA、ICCA，IAA) 2型糖尿病 遗传因素：胰岛B细胞功能缺陷、胰岛素抵抗 环境因素：肥胖、高热量饮食、体力活动减少 婴儿期低体重null胰岛B细胞功能缺陷 葡萄糖激酶缺陷 葡萄糖转运蛋白减少或活性降低 线粒体缺陷 胰岛素加工障碍 胰岛素结构异常 胰淀粉样肽null四、病 理四、病 理1-DM：胰岛炎 2-DM：胰岛淀粉样变性 糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变五、病理生理1五、病理生理1代谢紊乱的主要原因--胰岛素不足 1、碳水化合物代谢 糖原合成减少，分解增加。 葡萄糖利用减少，肝糖输出增多，肝糖异生增加五、病理生理2五、病理生理22、脂肪代谢 脂肪合成减少，分解增多 肝细胞摄取脂肪酸后，再酯化受抑，酮体生成增加 3、蛋白质代谢 蛋白质合成减少，分解增多六、临床表现六、临床表现糖尿病的自然病程 1-DM 2-DM 正常糖耐量（NGT） 血糖稳定机制损害（IGH）：IFG、IGT 糖尿病 代谢紊乱症候群--“三多一少”、皮肤瘙痒、视物模糊 糖尿病慢性并发症： 反应性低血糖--进餐后胰岛素分泌高峰延迟七、糖尿病慢性并发症七、糖尿病慢性并发症大血管并发症：主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉 微血管并发症：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 糖尿病视网膜病 糖尿病肾病：肾小球硬化症 糖尿病神经病变 糖尿病皮肤病：水疱病、皮肤病、脂性渐进性坏死 感染：疥、痈、癣、泌尿系感染、胆囊炎、结核糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变 1期:微血管瘤,出血 2期:微血管瘤,出血伴硬性渗出 3期:棉絮状软性渗出 增殖性视网膜病变 4期:新生血管生成,玻璃体出血 5期:机化物增生 6期:继发性视网膜脱离,失明null糖尿病肾病分期糖尿病神经病变糖尿病神经病变周围神经病变：肢端感觉异常，手套或短袜状分布 单一神经病变：主要累及脑神经、股神经、腓神经、尺神经、正中神经 自主神经病变：胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能 神经根病变：八、检查八、实验室检查尿糖测定：参考指标 尿酮体测定 血糖测定：诊断糖尿病的主要依据。 HbA1c和糖化血浆蛋白测定 葡萄糖耐量试验 血浆胰岛素和C-肽释放试验 其他:血脂、肾功能、电解质、渗透压、尿微量白蛋白排泄率null九、诊断和鉴别诊断九、诊断和鉴别诊断诊断步骤： 是否患糖尿病 确定分型 合并症诊断 诊断： 空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)和 (或)服糖后2小时（或随机）血糖11.1mmol/L(200mg/dl) IFG、IGT糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准null1型与2型糖尿病的鉴别十、治 疗十、治 疗治疗目标： 纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，维持正常的生活 防止急性代谢紊乱发生 预防和延缓慢性并发症的发生和发展 一般治疗：教育 饮食治疗： 体育锻炼：改善血糖控制，提高胰岛素敏感性。 口服药物治疗 胰岛素治疗null2型糖尿病代谢控制指标1、饮食治疗1、饮食治疗制定每日总热量 营养素的热量分配：碳水化合物占（50%-60%），蛋白质（15%-20%），脂肪（20%-25%） 制定食谱 特殊需要及其他2、口服药物治疗：2、口服药物治疗：磺脲类口服降糖药： 机理：与B细胞表面的特异受体结合，刺激胰岛素分泌。有赖于尚存的功能B细胞（30%） 适应症： 2型糖尿病饮食治疗、锻炼未能控制病情，胰岛素每日用量20-30U 2-DM用二甲双胍血糖控制不满意 与胰岛素合用 副作用：低血糖、皮疹、消化系统症状null磺脲类口服降糖药代表药物：null双胍类口服降糖药： 机理：减少肝糖异生及肝糖输出，增加外周组织对糖的摄取和利用，增加糖的无氧酵解，抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收。此外，还具有增加纤溶，抑制PAI，调脂等作用。 适应症：肥胖和超重的2型糖尿病，与磺脲类药或胰岛素合用，原发性肥胖症。 代表药物：二甲双胍、苯乙双胍 副作用：胃肠道反应，过敏反应，缺氧时易诱发乳酸酸中毒null葡萄糖苷酶抑制剂 机理：-葡萄糖苷酶抑制剂在小肠黏膜延缓葡萄糖和果糖等的吸收 适应症：2型糖尿病 代表药物：拜糖平、倍欣 副作用：胃肠道反应（数周后可减轻或消失），过敏反应null噻唑烷二酮 机理：增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗 适应症：2型糖尿病（伴胰岛素抵抗） 代表药物：罗格列酮、吡格列酮 副作用：头疼、头晕、乏力、恶心、腹泻、过敏反应、肝功能异常 苯甲酸衍生物(repaglinide) 胰岛素促分泌剂 速效餐后降糖药null3、胰岛素治疗3、胰岛素治疗适应症： 1型糖尿病； 糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、和乳酸性酸中毒伴高血糖时； 合并重症感染、创伤、手术、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗、脑血管意外；胰岛素治疗胰岛素治疗肝肾功能不全； 妊娠及哺乳期； 2型糖尿病经饮食、运动及口服药治疗效果不佳者； 胰腺手术后继发性糖尿病； 同时需用糖皮质激素治疗的疾病；胰岛素治疗的作用胰岛素治疗的作用矫正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素分泌 抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出 降低葡萄糖对B-细胞的毒性作用历史上第一位接受胰岛素注射的患者历史上第一位接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘 1922年1月1日接受胰岛素注射--注射部位形成脓肿 1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射--血糖正常，尿糖及尿酮体消失 生存到27岁Leonard Thompsonnull胰岛素制剂 按持续时间分为按来源分为：动物胰岛素，人胰岛素抗药性: 牛胰岛素 > 猪胰岛素 > 人胰岛素胰岛素的用法胰岛素的用法胰岛素治疗的目的和目标目的：接近生理状态胰岛素分泌的两种形式。目标：餐前及睡前血糖4.0-7.2mmol/L速效胰岛素: 三餐前30分钟皮下注射;防止餐后高血糖，根据血糖水平和膳食热量调节剂量。 中效胰岛素: 睡前或晨起注射,维持昼夜基础水平，减少夜间低血糖反应。 长效胰岛素: 保持胰岛素稳态无峰值.胰岛素治疗的注意事项胰岛素治疗的注意事项1、制定计划，根据病情，调整方案，自我监测。 2、来源：动物胰岛素改用人胰岛素时注意 低血糖反应； 3、影响因素： 制剂类型 种类 注射技术 注射部位：腹壁>上臂>大腿>臀部吸收速度 个体差异 胰岛素抗体胰岛素治疗的注意事项4、保存：2-30摄氏度，避免剧烈晃动； 5、规格：400U/10ml 6、混合：最常用30%短效70%中效 7、剂型：笔型注射器，胰岛素笔芯。胰岛素治疗的注意事项胰岛素的具体用法用量胰岛素的具体用法用量早餐前或晚餐前0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH或者预混胰岛素开始，直至最大剂量，20单位。如果必要的话,每3-4天增加剂量 2-4单位。null如果所需要得胰岛素日剂量大于30-40单位，考虑将全天胰岛素分两次注射，全天总剂量的2/3在早餐前注射；全天总剂量的1/3在晚餐前或者睡前进行注射 null 如果餐后血糖水平太高，加用速效胰岛素null胰岛素使用原则和剂量调节 联合疗法 常规胰岛素治疗 胰岛素强化治疗 胰岛素的抗药性和副作用 胰岛素的抗药性 胰岛素的副作用： 低血糖（Somogyi现象） 水肿 视力模糊 过敏反应:皮疹,恶心,呕吐,腹泻null胰腺移植和胰岛细胞移植 慢性并发症的治疗 高血压、高血脂 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病合并妊娠的治疗 饮食 人胰岛素null预防 一级预防：减少糖尿病的发病率 改变生活方式 高危人群监测 二级预防：早期发现和有效治疗糖尿病 三级预防：防止和延缓并发症发生或恶化糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诱因:感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩。 病理和生理： 酸中毒 严重失水 电解质平衡紊乱 携带氧系统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍null 葡萄糖 丙酮酸 草酰乙酸 三羧酸循环 脂肪酸 乙酰CoA ×2 乙酰乙酸 CH3－CO－CH2－COOH +2H -CO2 -羟丁酸 丙酮 CH3－CHOH－CH2－COOH CH3－CO－CH3null临床表现 多尿、多饮、乏力，恶心、呕吐，头疼、嗜睡、呼吸深快，有烂苹果味。 严重失水，血压下降以至昏迷。 少数可有腹痛。 实验室检查： 尿：糖、酮体 血：糖、酮体、CO2结合力、pH、电解质、淀粉酶、渗透压、白细胞。null诊断和鉴别诊断 防治 输液 胰岛素治疗 纠正电解质和酸碱平衡 处理诱发病和防治并发症 护理null糖尿病酮症酸中毒的治疗补液： 开始2h内输入1000-2000ml，3-6h输入1000-2000ml,24h输液4000-5000ml 首先补生理盐水，血糖降至250mg/dl时改用糖 鼓励病人饮水 胰岛素治疗：开始4-6U/h,血糖降至250mg/dl时改用糖加中和量胰岛素 纠正电解质紊乱和酸中毒： 补钾 PH<7.1-7.0时，应补碱。 祛除诱因治疗并发症高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷概况: 老年人(50-70)、男=女、约2/3无病史 诱因 感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾病、血透或腹透、静脉内高营养、不合理限制水分、药物等 临床表现及化验 多饮、多尿、纳少；神经精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐；昏迷。 显著失水、休克，无酸中毒大呼吸。 尿糖强阳性；酮体（－）（±）；血尿素氮、肌酐升高；血糖〉600mg/dl、血钠155mmol/L、血渗透压330-460mmol/L 防 治 积极补液（等渗） 补充胰岛素（0.1U/kg/h) 补钾 预防脑水肿 治疗原发病及并发症：感染、心衰、心律失常、肾衰 加强护理null非酮症高渗性糖尿病昏迷补液： 先补等渗溶液 1000-2000ml 渗透压>350mOsm/kg·H2O， 血钠>155mmol/L，可给低渗液 胰岛素治疗 补钾 其他nullnull