脑性盐耗综合症

是：!低血 钠（ & ’() **+, - .）；"低血浆渗透压（ & /01 *23*+, - .）；#高尿钠（ 4 ’0 **+, - .）；$尿渗透压大于血浆渗 透压；%正常的甲状腺、肾上腺和肾功能；&无脱水 或肢体末梢的水肿。当诊断 !"#$%时，必须排除其 他原因引起的低钠血症，如水肿状态、近期的利尿剂 治疗或低血容量，这些在神经系统疾病中都是常见 的。 !"#$%的治疗主要是限水，轻症的患者可仅限 制每日摄入量（150 6 ’51）.，直至血钠水平恢复正 常。对于严重的伴有神智错乱、惊厥或昏迷者可予 (7 6 )7的高渗盐水缓慢静滴。!"#$%存在的尿钠 浓度增高仍无法解释，可能因为肾小球滤过率增加， 醛固酮分泌减少，肾小管对钠的重吸收减少。急性 的细胞外液容量扩张能促进心房利钠肽（89:;8, <89:;= >:?9;@ A+,BA?A9;C?，#DE）的释放，抑制肾小管对钠的重 吸收。F!G!和 !"#$%都存在尿钠浓度增高，这为鉴 别诊断带来难度。!"#$%是一种正常血容量或高血 容量状态，且 !"#$%不存在水肿（原因不明）。因为 没有水潴留的症状，通过临床症状是难以区分 !"#$%和 F!G!，所以对有低钠血症的患者一定要估 计血容量状态。 !"# F!G!的临床表现及诊断标准 自从 !@HI8:9J等在 ’K)L 年证明 !"#$%的存在， 中枢神经系统疾病的病人出现的低钠血症都被毫无 例外的归因于 !"#$%，人们渐渐失去了对肾性耗盐 引起低钠血症这个概念的兴趣，而且很多作者将 F!G!等同于 !"#$%。然而研究发现 ’M7被诊断为 !"#$%的病人无法检测出 #$%的异常分泌，很多符 合传统的 !"#$%实验室诊断标准的病人被发现血容 量降低，而并非正常血容量或高血容量。这提示存 在着另外一种机制，也可引起类似 !"#$%的临床症 状。’K0’年 D?,3+< 等［M］报道 ’/ 例有颅内疾病的病 人（蛛网膜下腔出血、脑外伤或未破裂动脉瘤开颅手 术后），这些病人都符合 !"#$%传统的实验室诊断标 准，但对这些病人进行的血容量分析发现，同对照组 相比 ’/名病人中有 ’1名出现明显的红细胞压积、血 浆容量和总血容量的降低。这些发现同最早描述的 F!G!的概念一致，也就是肾脏不能保存钠而导致进 行性的尿钠丢失和血容量下降。对 F!G!的进一步 报道来自 G;NC;@O3等［)］对 /’名动脉瘤破裂致蛛网膜 下腔出血的病人的钠平衡和血容量状态的研究。/’ 名病人中有 ’’名血浆容量下降，最多下降 ’17。这 ’’名血容量下降的病人中又有 ’1名出现负钠平衡， P名还出现了低钠血症。这 ’’名病人还出现了血尿 素氮的升高和体重的下降，这说明血容量下降的存 在。显然这些病人出现的低钠血症、尿钠丢失及血 容量下降和真正意义上的 !"#$%是矛盾的。!8Q8:+R8 等［P］报道了 /例由于心房栓子脱落导致的脑梗塞病 人，在住院期间出现严重的低钠血症及血容量不足， 并因此出现了意识障碍，在经过水钠的补充后，症状 得到缓解，对于脑梗塞的病人正确及时的区分 F!G! 及 !"#$%是非常重要的，因为不恰当的限水治疗会 加重脑梗塞。 S;=和 )*+ 水平在出血 0 5内皆高于正常水平，但只有 )*+在 /, 5至 <6 5内仍持续升高，与这段时期内持续的低 钠血症有关。这些结果表明 "?)>=在急性颅内损伤 后立即发生，而延期出现的低钠血症与血浆 )*+水 平的持续升高有关。 在 )*+被发现后又有两种利尿因子被发现，这 两种因子与 )*+的氨基酸序列极其相似。脑利钠多 肽（@A4%2 24&A%BA3&%C D3D&%53），在猪脑内首次发现，在心 房内也存在。当心房的张力增加时 E*+分泌，其与 )*+有相似的生物学作用。! 1型利钠多肽（! 1 &FD3 24&A%B&3&%C D3D&%53）在脑和脑脊液中的含量远高于 )*+ 及 E*+。同 )*+和 E*+相比，!*+的利钠作用低，血 液中含量也低。关于 E*+ 和 !*+ 同颅内疾病所致 的低钠血症的关系尚有待研究。 # 毒毛花甙 G 1 样复合物（;B4@4%2 1 H%I3 C;$J D;B25，KL!） 将高渗盐水注入小鼠脑室内能导致尿钠丢失， 而脑室内注入地高辛特异性抗体能将其阻断［/,］。这 个发现提示脑内存在一种 KL!，与 !"#"有关。在小 鼠和恒河猴的下丘脑内及 ")=病人的血浆内皆发现 KL!的免疫反应，似乎 KL!免疫反应阳性的病人更 易出现血容量降低。作者推测 ")=后的下丘脑损害 使 KL!释放入血从而导致尿钠丢失。但糖甙抗体会 和非糖甙物质发生交叉反应，这使这个结果遭到怀 疑。而且毒毛花甙 1 G是一种 *4M N OM )P+酶的抑 制剂，不会引起明显的利尿，除非是中毒剂量。总的 来说，KL!确实在 !"#"中起一定作用，但并不是直 接引起尿钠排泄的利钠因子。 缓激肽、催产素、)!P=、$1 和%1 促黑素、甲状 旁腺激素和降钙素在实验中都发现有利尿作用。他 们在 !"#"中所起的作用还有待研究。 & 神经系统的直接作用 ")=后交感神经的张力增加［/Q］，持续的交感神 经刺激会导致血浆容量和总血容量的下降，这也许 可以解释 ")=或其他颅内疾病后的血容量下降。肾 交感神经的张力降低会导致尿钠排泄和多尿，这是 因为肾血流量和肾小球滤过率的增加及肾素分泌减 少和肾小管对 *4重吸收的减少。可能由于急性脑 损伤引起的脊髓休克，急性脊髓损伤导致短暂的交 感活性抑制，最终导致交感神经对肾传出的中断。 >%A%2R3A等［/0］推测 )*+水平的上升和神经对肾脏的 直接作用共同导致 !"#"。 ! 与其它低钠血症的鉴别 颅内疾病病人产生低钠血症的原因包括医源性 的输液过多、多尿、充血性心力衰竭、肾或肝疾病、甲 状腺功能减退和肾上腺功能不全。高血糖和高血脂 也会引起低钠血症。因为大多数 !"#"的病人都会 符合 "?)>=的诊断标准，详细的体检和实验室检查 有利于区分两种疾病。注意血容量状态是很重要 的。细胞外液容量下降和负钠平衡是 !"#"区别于 "?)>=的最主要特征。体液容量下降的症状包括纳 差、恶心、呕吐、淡漠、虚弱、直立性眩晕和晕厥。物 理检查包括体位性低血压、皮肤血管充盈差、眼窝深 陷、粘膜干燥、腋窝无汗和心动过速。体重下降是体 液丢失的信号。侵入性血液动力学检测出现肺毛细 血管锲入压下降、中心静脉压下降（ S 7 $$=R）提示 血容量不足。几个重要的实验室检查对估计血容量 和血钠水平是很有用的。红细胞压积上升、血尿素 氮 N肌酐比值上升和血浆蛋白浓度上升皆提示脱水， 可以借此与 "?)>=鉴别。同 "?)>=不同的是尿钠浓 度在 !"#" 中会明显上升。血钾浓度升高也提示 !"#"的存在而非 "?)>=。血尿酸浓度在 "?)>=中 常下降，而在 !"#"中是正常的。定期收集尿液和抽 取血液化验有利于区分 "?)>=和 !"#"。用同位素 示踪的方法可以无创的得知血容量状态。血浆容量 下降（ S ,0 $L N IR）示 !"#"的主要症状，*3HT;2等［Q］ 报道有颅内疾病的病人出现低钠血症后的平均血浆 ·-QQ· 万方数据 容量是 !"#! $% & ’(，比正常血钠的病人血浆容量少 了 )*+。总血容量下降（ , -" $% & ’(）也是 ./0/的 主要特征。血 123 及 145 水平无助于区别 ./0/ 及 /6123。尽管 123 水平上升可以用来诊断 /6123，但单纯看 123水平是不准确的。因为很多 颅内疾病的常见症状如紧张、疼痛和颅内压增加等 都会促进 123的分泌，已有报道同一病人可同时发 生 /6123和 ./0/。这样即使水负荷试验阳性而诊 断为 /6123，也要注意 ./0/ 可能发生在 /6123 之 后。一般认为，/6123中的 123是不当的分泌过多。 而在 ./0/中尽管存在低钠血症，当血容量下降超过 7+时，它对 123的刺激作用将超过低血浆渗透压 对 123的抑制作用，生理性引起 123的分泌增加。 ! 临床处理的病理生理基础 ./0/的主要处理方法是补充血容量及持续输 入钠盐，使病人出现正钠平衡。静滴盐水是最常用 的方法，可以静滴生理盐水、高渗盐水或口服补盐， 也可以联合应用，主要依据病人低钠血症的严重程 度和能否耐受肠道补盐。 689:(;<= 等［>-］认为静滴高 渗盐水会使血容量扩张，加重水在尿液中的丢失，所 以应尽量肠道内补盐。如果合并贫血，则可以输入 全血。有的学者提倡用全血和胶体来补充血容量， 因为胶体既可以扩充血容量又可以吸收细胞间隙和 第三间隙内的水。补充液体的目的是补足尿中的丢 失。需补充的钠量可以通过总体液量乘以血钠下降 的浓度来估计。快速纠正低钠血症会导致脑桥髓鞘 的破坏，最好每小时血钠浓度上升不超过 "#7 $$=? & %，每天不超过 )" $$=? & %，应避免补液过量。扩张血 容量的另一个好处是升高脑灌注压，减少脑缺血和 脑梗塞的发生。在心肺功能正常的病人中心静脉压 与总血容量紧密相关，所以对怀疑有 ./0/的低钠血 症的病人应监测中心静脉压以指导治疗。补充钠后 的反应亦可以区分 ./0/和 /6123，对于 ./0/的病 人，补充盐水既可以纠正血容量丢失又可以纠正低 钠血症，而对于 /6123的病人则效果一般。 " 小结 已有很多证据表明脑性盐耗综合症是引起神经 外科病人低钠血症的主要原因，它与 /6123的主要 区别是血容量降低，而 /6123是正常血容量或低血容 量。./0/的主要处理是钠和水的补充，但要注意纠正 速度不宜过快。它的发病机制有待进一步研究。 ［参 考 文 献］ ［>］ 5@A@<8 B5，0@?A %C，/:$8 D13，@A E?# 1 8E?A FE8A:G( 8HGI J<=$@ E88=K:EA@J F:A9 K@<@L*O"，-!（-）：O7 P -QM ［)］ /K9FE，>)（>)）：)V-" P )V7"M ［!］ W=L@<8=G C%M N9@ T9H8:=TEA9=?=(H =U 123 8@K<@A:=G［1］M 6G： N=?:8 C，%EL<:@ X，YE*7*M )Q7 P )-"M ［Q］ 4@?8=G 5S，/@:U /Y，YE<==G B.，@A E? M 3HT=GEA<@$:E :G :GI A*V>，OO（-）：*!V P *Q>M ［O］ 0:\J:K’8 DXY，]@<$@;?@G Y，N@G 3EEU B1，@A E? M ]=?;$@ J@T?@A:=G EGJ GEA<:;<@8:8 :G TEA:@GA8 F:A9 E <;TA;<@J :GA*VO，>V（)）：)>> P )>-M ［-］ /EUE<=[E W，3=，Q7（7）：QVQ P QV7M ［7］ ]:G(@<9=@A8 X，2@ N<:L=?@A 4M 3HT=GEA<@$:E 9HT= P =8$=?E<:I AH :G G@;<=8;<(:KE? TEA:@GA8：“1TT<=T<:EA@ 8@K<@A:=G =U 123” EGJ“K@<@L*VV，*>（> P )）：O" P OQM ［V］ 张方成，李 俊，徐卫命，等 M 鞍区肿瘤术后脑性盐耗 综合症的诊断和治疗［B］M 中华神经外科杂志，>***，>O （O）：!>O P !>7M ［*］ /$:A9 30M /E?A EGJ FEA@< [=?;$@ <@K@TA=<8：1G @^@*O7，)!（O）：-)! P -O)M ［>"］ _EFEAE Y，‘@JE /，4E’E= _，@A E? M 6$$;G=9:8A=K9@$:KE? J@$=G8A*VO，V! （>）：> P !M ［>>］0@:GEGJ YD，a’S=HG:K’ 5%，C:@AR _%M 1 8<;JH =U 8@<;$ EGA:J:;<@<:K 9=<$=G@ EGJ EA<:E? GEA<:;<@A:K T@TA:J@ ?@[@?8 :G E 8@<:@8 =U TEA:@GA8 F:A9 :GA*V*，)O（O）：7V> P 7VOM ［>)］ ZE$E$=A= 4，_;FEHE$E 1，Y:HE$=A= 4，@A E? M D’@[EA:=G =U T?E8$E EA<:E? GEA<:;<@A:K T@TA:J@ :G E G@;<=8;<(:KE? TEA:@GA F:A9 A9@ 8HGJ<=$@ =U :GETT<=T<:EA@ 8@K<@A:=G =U EGA:J:;<@A:K 9=*V*，)* （!）：)OO P )OVM ［>!］ Z$EJE 3，4E<;8@ Y，4E<;8@ _，@A E? M 3:8A=?=(:KE? 8A;JH =G =;ELE:G :$$;G=<@EKA:[:<:@8 :G A9@ $E$$E?:EG 9HT=A9E?E$;8 ［B］M 4@;<=8K: %@AA，>**)，>Q>（-）：>Q! P >Q-M ［>Q］YE8=G 2N，SE*-V，)*（Q）：-V> P -*)M ［>O］ 2:<:G(@< Y，%EJ@G8=G 50，/A@*VV，>*（*）：>>>* P >>)QM ［>-］ 689:(;<= /，_:$;*VV，>-（-）：7"7 P 7>>M ·>QQ· 万方数据 脑性盐耗综合症 作者： 高寒， 张嘉林， 漆松涛 作者单位： 第一军医大学南方医院神经外科,广东,广州,510515 刊名： 中国病理生理杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PATHOPHYSIOLOGY 年，卷(期)： 2002,18(4) 被引用次数： 26次 参考文献(16条) 1.Schwartz WB;Bennett W;Curelops A Syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone 2001(12) 2.Peters JP;Welt LG;Sims EAH A salt wasting syndrome associated with cerebral disease 1950(06) 3.Roberson GL The physiopathology of ADH secretion 1979 4.Smith HW Salt and water volume receptors:An exercise in physiologic apologetics 1957(05) 5.张方成;李俊;徐卫命 鞍区肿瘤术后脑性盐耗综合症的诊断和治疗[期刊论文]-中华神经外科杂志 1999(05) 6.Vingerhoets F;De Tribolet N Hyponatremia hypo-osmolarity in neurosurgical patients:"Appropriate secretion of ADH" and "cerebral salt wasting syndrome"[外文期刊] 1988(1-2) 7.Ishiguro S;Kimura A;Munemoto S Hyponatremia due to excess natriuresis 1988(06) 8.Diringer M;Ladenson PW;Stern BJ Plasma atrial natriuretic factor and subarachnoid hemorrhage 1988(09) 9.Mason DT;Bartter FC Autonomic regulation of blood volume[外文期刊] 1968(04) 10.Ymada H;Naruse M;Naruse K Histological study on ouabain immunoreactiviries in the mammalian hypothalamus[外文期刊] 1992(06) 11.Yamamoto N;Kuwayama A;Miyamoto N Ekevation of plasma atrial natriuretic peptide in a neurosurgical patient with the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone:Case report 1989(03) 12.Weinand ME;O'Boynick PL;Gietz KL A srudy of serum antidiureric hormone and atrial natriuretic peptide levels in a series of patients with intracranial disease and hyponatremia[外文期刊] 1989(05) 13.KAWATA M;Ueda S;Nakao K Immunohistochemical demonstration of alpha-atrial natriuretic polypeptide- containing neurons in the rat brain[外文期刊] 1985(01) 14.Safarova R;Horackova M;Vankova S Central salt-wasting diuresis syndrome as a cause of hyponatremia in patients at the internal medicine department 2001(07) 15.Wijdicks EFM;Vermeulen M;Ten Haaf JA Volume depletion and natriuresis in patients with a ruptured intracramial ameurysn[外文期刊] 1985(02) 16.Nelson PB;Seif SM;Maroon JC Hyponatremia in intracranial disease:Perhaps not the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone(SIADH)[外文期刊] 1981(06) 引证文献(26条) 1.高建国.龙建武.郭之通 内镜辅助下经单鼻蝶入路手术切除垂体腺瘤28例[期刊论文]-广西医科大学学报 2011(1) 2.王彬.孙锋.王文华.韩志强 内镜辅助下经鼻蝶入路手术切除垂体瘤[期刊论文]-现代医学 2010(1) 3.孙志扬.唐伦先.徐涛.陶妙娣.王瑛.杨成.张燕飞.魏亮 重型颅脑损伤并发中枢性低钠血症67例诊治分析[期刊论文]- 中国临床新医学 2010(4) 4.袁周礼 脑出血合并中枢性低钠血症16例临床分析[期刊论文]-陕西医学杂志 2010(8) 5.沈健.张建群 神经外科低钠血症的病因诊断及治疗[期刊论文]-嘉兴学院学报 2010(3) 6.王福林.何二平.刘昊.杨扬.徐洪兵.吕爱华 颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊治[期刊论文]-江苏医药 2010(16) 7.卢霞.吴雪松 颅脑损伤后低钠血症82例的诊治分析[期刊论文]-广西医学 2009(12) 8.黄敬东.李咏梅.肖月琴.张林.施亚玲.张洪林 颅脑损伤并发中枢性低钠血症的诊治体会[期刊论文]-四川医学 2009(5) 9.周荣 重型颅脑损伤并发低钠血症的观察及护理[期刊论文]-实用临床医药杂志 2009(6) 10.杜健.朱静涛 106例重型颅脑外伤患者的护理体会[期刊论文]-中国实用神经疾病杂志 2009(10) 11.章水娟.万凯萍.白瑾 重症颅脑外伤后脑性盐耗综合征的监护[期刊论文]-护士进修杂志 2009(3) 12.李炜鹏.俞婴敏 外伤性颈髓损伤并发脑性盐耗综合症诊治体会[期刊论文]-浙江创伤外科 2008(6) 13.史瑞峰.赵锦丽 鞍区肿瘤术后并发脑性盐耗综合征的护理[期刊论文]-中国实用医药 2008(14) 14.董利英 经蝶垂体瘤切除术后脑性盐耗综合征的护理[期刊论文]-现代中西医结合杂志 2008(31) 15.周荣 重型颅脑损伤并发低钠血症的观察及护理[期刊论文]-内蒙古中医药 2008(9) 16.黄秀莲 鞍区肿瘤术后尿崩症的观察护理[期刊论文]-现代医药卫生 2008(9) 17.顾云娟.崔世维.王粹芳 老年低钠血症三种特殊类型的临床比较[期刊论文]-中国误诊学杂志 2008(3) 18.潘红日 重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征诊断与治疗[期刊论文]-浙江实用医学 2007(3) 19.刁玲玲.任兴珍.叶桂华 垂体瘤术后并发脑性盐耗综合征的护理体会[期刊论文]-护士进修杂志 2007(18) 20.陈海良.沈卫良 颅脑损伤并发中枢性低钠血症32例诊治分析[期刊论文]-浙江创伤外科 2007(2) 21.胡国芬.陈建意.马丽锋 颅脑损伤后脑性盐耗综合征的观察与护理[期刊论文]-护理研究 2007(8) 22.高寒.王伟民.蒋晓星.白红民.李天栋.张小鹏.王国良.王玉宝.杨帅 鞍区肿瘤术后低钠血症的临床研究[期刊论文]- 中华神经医学杂志 2007(8) 23.聂胜男.于素娟.朱述琳.侯栋梁.王秀华.薛洪范.刘晓珊.赵玉娥.陶贞 鞍区肿瘤术后脑性耗盐综合征的护理[期刊论 文]-中华护理杂志 2006(8) 24.姚勇.王任直.柳夫义.魏宇魁 经蝶垂体腺瘤术后低钠血症[期刊论文]-齐齐哈尔医学院学报 2005(8) 25.姚太俊.黄先梅.王向宇.罗成义.周振军.代广辉.冯清亮 颅脑损伤后低钠血症的病因诊断与治疗[期刊论文]-中华神 经医学杂志 2005(10) 26.王朝娟.张淑梅 鞍区肿瘤术后脑性盐耗综合征的预见性护理[期刊论文]-中国实用护理杂志 2003(16) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgblslzz200204031.aspx