病生病例分析

病生病例 1. 水电解质紊乱---水钠代谢障碍 男性，40岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。 体格检查:体温38.2?，血压110/80mmHg,汗少、皮肤粘膜干燥。检查:血清钠155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L ，尿比重,1.020. 立即静滴5,葡萄糖溶液2500mL/d和抗生素等。2天后体温尿量恢复正常，但出现眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头晕、肌无力等症状。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg,血钠120mmol/L，血浆渗透压250mmol/L，血钾3.0mmol/L，尿比重,1.010. 思考:1.患者治疗前后分别发生了何种水电解质代谢紊乱, 2.解释其临床表现(口渴、尿少、汗少、粘膜干燥，治疗后眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头晕、肌无力的病生基础。 治疗前:高渗性脱水。 依据:1.病因:呕吐腹泻(经消化道丢失体液) 2.临床表现和体格检查:发热、口渴、尿少、血压110/80mmHg,汗少、皮肤粘膜干燥 3.实验室检查:血清钠155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L ，尿比重,1.020. 临床表现的病生基础:口渴:血浆渗透压升高刺激渴中枢; 尿少:血浆渗透压升高刺激ADH释放; 汗少、皮肤粘膜干燥:汗腺细胞脱水、脱水热 治疗后:低渗性脱水。 依据:1.病因:, 2.临床表现和体格检查:眼窝凹陷、皮肤弹性下降、头晕、肌无力等症状。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg 3.实验室检查:血清钠120mmol/L，血浆渗透压250mmol/L ，尿比重,1.010. 临床表现的病生基础:眼窝凹陷、皮肤弹性下降:低渗液向相对较高的细胞 治疗经过:除补液与抗炎外,静脉滴0.3% KCl,6h呼吸困难缓解,10h四肢瘫痪消失,神志转清.此时血钾3.5mmol/L,继续补钾5天,痊愈出院。 问题: 1.患儿是否存在低钾血症?为什么? 2.乏力, 腹膨隆, 肠鸣音消失,四肢呈弛缓性瘫痪等临床表现的病生机制? 3.为什么补钾要补5天,补快点行不行?为什么? 1、诊断依据: ?病因:脓血便8天，食少，多尿——钾的摄入减少，排出增多; ?临床表现:乏力，呼吸困难，神志不清，腹膨隆，肠鸣音消失，四肢呈弛缓性瘫痪——低钾血症(缺钾)表现; ?血钾2.31mmol/L,3.5 mmol/L(确诊); ?治疗:静脉输 0.3% KCl，6h 呼吸困难缓解，10h 四肢瘫痪消失，神志转清，此时血钾 3.5mmol/L，继续补钾5天，痊愈出院——治疗经过支持诊断。 2.低钾血症导致神经-肌肉兴奋性下降。血清钾,3 mmol/L时，由于胞外钾减少，细胞内钾外流增加，Em负值增大即出现超级化，使Em至Et间的距离加大，兴奋性下降，可直接影响骨骼肌和胃肠平滑肌，因此出现上述表现 3. 该患者存在缺钾现象，补钾须持续一段时间。因缺钾后细胞内外液的钾恢复 完全平衡要依赖钾离子的跨膜转移，此过程需要需要较长时间，如果操之过急容易导致高钾血症，高钾血症可引起心律失常，甚至使心脏骤停。 3. 酸碱平衡紊乱 ,46岁,患糖尿病10余年,因昏迷状态入院. 体检:BP90/40mmHg,脉搏 患者,女性 101次/分,呼吸深大,28次/分. 实验室检查:血:血糖10.1mmol/L,β-羟丁酸1.0mmol/L(>0.5mmol/L),尿素8.0mmol/L(2.50-7.10), K+5.6mmol/L, Na+160mmol/L, Cl104mmol/L(正常 98,106mmol,L), pH7.13, PaCO2:23mmHg, AB9.9mmol/L, SB10.9mmol/L,BE:-18.0mmol/L. 尿:酮体(+++),糖(+++),酸性. 辅助检查:心电图出现传导阻滞 治疗:经低渗盐水灌胃,静脉滴注等渗盐水,胰岛素等抢救,6小时后,患者呼吸平稳,神智清楚,重复上述检查项目,除血钾3.3mmol/L偏低,其他接近正常. 1.患者发生了何种酸碱紊乱?原因和机制是? 2.如何解释血钾变化? 答 :1.AG增高型代酸.原因和机制: (1)糖尿病引起糖利用障碍,脂肪动员增加,酮体(酸性)增多. (2)血中尿素增高提示:高血糖引起渗透性利尿造成高渗性脱水,引起血容量减少,血压下降.脉搏增快,肾血流量减少,GFR下降,酸排出减少. (3).判断方法: 1)PH值降低说明酸中毒; 2)结合病因,原发改变是固定酸增多导致HCO3减少,所以是代谢性酸中 式毒.3)代入代偿范围计公算:PaCO2=40-(24-AB)*1.22=23.12;40 AG=160-104-9.9=46.1 2.血钾变化,治疗前酸中毒引起高血钾,补液和使用胰岛素导致治疗后低血钾. 4(缺氧 患者，男，77岁，20年前反复发作咳嗽、咳痰，逐年加重，3天前受凉出现发热、咳嗽、喘憋夜间不能平卧，就诊。体检:口唇发绀，体温38.9?(正常36-37?)，脉搏120次/分，呼吸28次/分，双肺呼吸音粗。 实验室检查:pH7.14，PaO242mmHg，PaCO280mmHg(正常不超过40 mmHg)。 1.患者属何种缺氧, 2.为何呼吸心跳加快, 答:1，低张性缺氧。诊断:实验室检查:pH7.14，PaO242mmHg，PaCO280mmHg。 2，由于CO2浓度高，刺激呼吸中枢使呼吸加快。心跳:由于氧的浓度低，血液含氧量不足， 5(发热 患儿，女，2岁。因发热、咽痛3天，惊厥半小时入院。 3天前上午，患儿畏寒，诉“冷”，出现“鸡皮疙瘩”和寒战，皮肤苍白。当晚发热，烦躁，不能入睡，哭诉头痛、喉痛。次日，患儿思睡，偶有恶心、呕吐。入院前0.5h突起惊厥而急送入院。尿少、色深。 PE:T41.4?，P116次/分，R24次/分，BP13.3/8kPa。疲乏、嗜睡，重病容。 面红。口唇干燥，咽部明显充血，双侧扁桃体肿大(++)。心率116次/分，律整。双肺呼吸音粗糙。 实验室检查:WBC17.4×109/L(正常4-10×109/L)，淋巴16%，酸性2%，中性粒82%。 HCO3-17.94mmol/L。 入院后立即物理降温，输液，纠酸及抗生素等治疗。1h后大量出汗，体温降至38.4 ?。住院4天痊愈出院。 1.试分析上述患儿发热的激活物和体温升高的机制。 体温变化表现出哪几个期,各期有何临床症状, 2.该患儿的 答案:咽痛、双侧扁桃体肿大(++)--提示由于感染而引起的，可能跟细菌有关，革兰阳性菌产生外毒素，革兰阴性产生内毒素是发热的激活物;体温升高的机制:外毒素或内毒素在体内刺激产内生致热原细胞产生内生致热原并释放，而内生致热原可直接作用体温调节中枢引起发热。 2、体温上升期:症状，畏寒、皮肤苍白，重者可出现寒战和鸡皮。高温持续期:鸡皮消失。皮肤发红、皮肤和口唇干燥;体温下降期:出汗、皮肤比较潮湿。 6(应激 患者.36岁,因有暴力倾向入院,自诉曾在汶川地震时医疗援助两周,返回后,男性 经常失眠,易惊醒,心慌,出汗,易怒,抑郁,喜欢独处,机体消瘦.查空腹血糖8.8mmol/L,心电图:窦性心动过速,ST段改变.否认心脏病史.心理医生与其沟通后,调整了工作目标,合理安排工作和休息娱乐时间,一段时间后症状消失. 1.患者属于何种状态? 2.为何出现上述临床表现?空腹血糖为何升高?为何出现心电图改变? 答:1.劣行应激(急性心因性反应) 2.由于LC-NE轴和HPA轴的过度兴奋使其出现相应的中枢效应(失眠,易惊醒,易怒,抑郁,喜欢独处,)和外周效应(心慌,出汗,机体消瘦).因为NE(去甲肾上腺素)和GC(糖皮质激素)均有促进血糖升高的作用;交感神经对心脏的作用使心率加快,冠脉痉挛等使心肌缺血,ST段改变. 7(休克 主诉: 某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。 入院检查:患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处 软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗 血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾 破裂，腹腔积血约600ml。 治疗情况:手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、 静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘 除术。术中输血400ml。术后持续输注5,葡萄糖 溶液。 术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压 维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。 次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。 1、患者出现了全身性的什么病理过程,有哪些分期,每期临床表现的病生基 础, 2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升,请设计较合理的抢救。 答:1、低血容量性休克。分期:休克代偿期,小血管持续收缩痉挛，血流慢，少灌少流，灌少于流，组织呈缺氧状态; 休克进展期，微动脉后后微动脉痉挛较前减轻，微循 环灌多流少。多灌少流，灌大于流，组织呈淤血性缺血状态; 休克难治期，微循环瘀滞更加严重，微循环可有微血栓形成，血流停止，组织得不到足够的氧气和营养物质供应。不灌不流，微循环处于衰竭状态。 2因为:在休克早期通过抗利尿和缩血管作用起代偿作用。但是在后期，由于休克严重，系统循环衰竭，血压进行性下降，给升压药难以恢复。方案:改善微循环，纠正酸中毒，补充血容量，需多少，补多少。合理应用血管活性药。保护细胞功能，防治细胞损伤。阻断体液因子的作用，防治多器官功能障碍与衰竭。 8(凝血和抗凝血平衡紊乱 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直;眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿;血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细数;尿少。 实验室检查:Hb70g/L，)外周血见裂体细胞;血小板，纤维蛋白原1.78g/L(2~4g/L);凝血酶原 (12~14)鱼精蛋白副凝试验阳性。尿蛋白+++，RBC++。 时间20.9秒 4h后复查血小板，纤维蛋白原1.6g/L。 问:该病例是否出现DIC?证据?机制、诱因和分期。 诊断:胎盘早期剥离、DIC(继发性纤溶亢进期)、休克 DIC的诊断依据:?具有DIC的病因和诱因:病因——胎盘早期剥离，诱因——妊娠8个多月(妊娠期血液处于高凝状态);?具有DIC的临床表现:出血，休克，脑功能、肾功能障碍，溶血性贫血;?实验室检查支持DIC的诊断:凝血物质减少，继发性纤溶亢进。 发病机制:胎盘含有丰富的组织凝血活酶(?因子)，胎盘的剥离使?因子大量入血，从而启动外源性凝血途径，激活凝血酶原转变为凝血酶，一方面凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，大量微血栓形成，堵塞微循环，患者出现休克、器官功能障碍及溶血性贫血的临床表现。随着凝血物质的消耗，血液的凝固性逐渐降低，进入消耗性低凝期;另一方面凝血酶、?a、激肽释放酶等激活纤溶系统，引起继发性纤溶亢进，因此，患者出现全身性多发性出血，实验室检查支持了DIC的诊断。 9.心功能不全 患者有10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近3月来又出现心慌、闷气，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。 体查:重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36次/分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率130次/分，BP14.6/10.7kPa(110/80mmHg)心尖部可闻?级收缩期 吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有 移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿。腹腔抽出液体为漏出液，血浆白蛋白22 g/L，球蛋白15g/L。 患者是否存在心力衰竭,属于哪一种类型,诊断依据, 诊断:慢性全心衰竭急性发作。依据: 1、病史:10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。 、临床表现: 2 ?风湿性心脏病类型:心尖部可闻?级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音——可能患有二尖瓣关闭不全合并二尖瓣狭窄，因此患者首先引起左心衰竭，有肺循环淤血表现，进而继发右心衰竭，从而引起全心衰竭. ?全心衰竭的表现:1、心界向左右两侧扩大——左右心脏肥大;3、心慌、闷气，心率130次/分，BP14.6/10.7kPa(110/80mmHg)——心输出量?，机体代偿的表现;3、重病容，半坐卧位，呼吸36次/分，两肺底可闻湿性罗音——肺循环淤血表现;4、浮肿、腹胀，颈静脉怒张，肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿。腹腔抽出液体为漏出液，血浆白蛋白22 g/L，球蛋白15g/L——体循环淤血表现。 10(肺功能不全 患者男，29岁。因烧伤而急诊入院。 体格检查:意识 清，BP80/60mmHg，心率101次/分。双下肢等部位?-?度烧伤，面积约为体表总面积50%。 入院后5h，BP降至60/40mmHg，经输液、输血后上升至120/70mmHg，此时胸片清晰。 第7天出现呼吸困难，意识障碍。第9天出现紫绀，气急加重，咳出淡红色泡沫痰，胸片示弥散性肺浸润。血气:PaO250mmHg，PaCO253mmHg，吸氧后PaO2仍不上升。 1.该患者入院第7天后，出现了什么病理过程, 该患者因烧伤导致低血容量性休克，经抗休克治疗，尽管血压趋向平稳，但根据7天以后患者出现呼吸困难，意识障碍，第9天出现紫绀，气急加重，咳出淡红色泡沫状分泌物，胸片显示弥散性肺浸润、低氧、高碳酸血症等表现，提示患者发生了急性?型呼吸衰竭。 2.吸氧后为何血气不变化, 该患者吸氧后PaO2仍不上升的可能原因是由于严重休克导致肺内动-静脉短路开放，使解剖分流量(真性分流)增加，吸氧对真性分流的PaO2提高无明显作用。 11(肾功能不全 患者，男性，32岁，因车祸致右腿发生严重挤压伤急诊入院。 体检:神志清，血压65/49mmHg，脉搏106次/分，呼吸 25次/分，伤腿发冷，发绀肿胀，导尿250ml，立即补液和甘露醇治疗，BP升至110/70mmHg，但仍无尿。查血钾 5.4mmol/L。立即截肢手术。入院72小时，尿量250ml，酱油色，含肌红蛋白。以后20天无尿，持续使用腹膜透析，继发感染，右下肢残余部分坏死，入院21天测BUN17.9mmol/L(3.2-6.0)，血清肌酐389umol/L(44-133)，血钾6.7mmol/L， pH7.19，PaCO2 30mmHg,HCO3,10.5mmol/L.蛋白尿、细胞管型。 该患者发生急性肾衰的原因和机制, 原因:致右腿发生严重挤压伤—血容量减少，引起肾脏血液灌流量急剧减少而导致的ARF，即为肾前性ARF。 机制:肾缺血，引起肾灌注压下降、肾血管收缩、血流的改变。