直肠癌术后局部复发原因及治疗

直肠癌术后局部复发原因及治疗 腹部外科 2000年第2期第13卷 专讨论(肛管直肠疾病) 作者：孟翔凌　江积瑞　朱化刚　杨文奇　徐阿曼　胡孔旺 单位：安徽医科大学附属医院普外科　合肥，230022 关键词：直肠癌；外科；手术；复发 　　【摘要】　目的　探讨直肠癌术后盆腔复发的原因。 方法　回顾性分析我院近5年238例直肠癌手术后35例盆腔复发病例。 结果　直肠癌术后盆腔复发与患者年龄、 性别、 肿瘤位置、 病理类型、 Dukes分期、 淋巴结转移和手术术式有关。 结论　预防直肠癌术后盆腔复发应从首次手术时做起， 尤其是决定手术方式时， 应综合考虑患者的肿瘤位置、 病理类型、 Dukes分期等因素。 对已有盆腔复发的病例， 只要局部和全身条件允许， 力争再手术切除复发灶， 延长生存期， 提高生存质量。 　　我院自1994年1月～1998年12月手术切除直肠癌238例。 术后随访3个月～5年。 单纯盆腔及骶前复发22例， 占9.2%； 盆腔复发伴肝脏及其它脏器远处转移13例， 占5.4%。 本文对此35例直肠癌切除术后盆腔复发的病例进行相关分析。 　　临床资料 　　一、 一般资料 　　本组共238例， 其中男131例， 女107例。 发病年龄19～74岁， 平均年龄51岁。 盆腔复发病例35例(其中伴肝脏及其它脏器转移13例)， 其中男24例(复发率18.3%)， 女11例(复发率10.3%)。 男女复发率比较有显著性差异(P＜0.05)。 平均复发年龄47岁， 其中45岁以下者21例， 占复发总数60.0%。 　　二、 复发时间与原术式 　　首次术后至复发诊断时间3～53个月， 平均14.6个月； 前切除20例， Miles术14例， Hartmen术1例。 　　三、 病理 　　1. 肿瘤部位： 肿瘤位于直肠上段(＞10cm)57例， 复发5例， 复发率为8.8%； 直肠中段(5～10cm)124例， 复发21例， 复发率16.9%； 直肠下段(＜5cm)77例， 复发9例， 复发率11.7%。 　　2. 病理类型： 腺癌25例(占同期腺癌手术病例的11.5%)， 粘液癌6例(占同期粘液癌手术病例的46.2%)， 未分化癌4例(占同期末分化癌手术病例的57.1%)； 腺癌组与粘液癌组、 末分化癌组相比较均有显著性差异(P＜0.05)。 　　3. Dukes分期： Dukes A期5例， Dukes B期19例， Dukes C期11例； 分别占各期总病例数的7.2%、 10.3%和61.1%。 A、 B期与C期相比较有高度显著性差异(P＜0.01)。 　　4. 淋巴结转移： 首次手术时已有肠系膜淋巴结和/或直肠旁淋巴结转移者复发率为29.4%， 其中1～3枚淋巴结转移者复发率为18.6%， 大于或等于4枚淋巴结转移者复发率为35.3%； 首次手术时无淋巴结转移者复发率为5.4%。 首次手术时无淋巴结转移与有淋巴结转移者复发率比较差异有高度显著性(P＜0.01)； 1～3枚淋巴结转移与4枚或4枚以上淋巴结转移者复发率相比有显著性差异(P＜0.05)。 　　四、 综合治疗 　　本组有42例在术中于肠系膜下静脉及其分支置导管引出腹腔， 术后前5～7天每日经该导管缓慢滴注5%GS500～1 000ml+5-FU1.0g。 此42例中盆腔复发率为7.1%， 末行此项治疗者复发率为9.6%， 二者相比无显著性差异。 　　五、 复发癌的处理 　　再手术14例， 其中改行Miles术3例， 盆腔复发癌灶根治性切除5例， 会阴部转移癌局部切除2例， 结肠造瘘4例； 余21例行会阴部放疗或全身化疗。 　　讨　　论 　　直肠癌盆腔局部复发率目前尚无确切统计。 因为这与患者的患病时间、 外科医生的手术质量、 随访时间、 诊断和证实复发的方法、 进入研究的病例数均有不同程度的关系。 本组的盆腔局部复发率为18.3%。 但因本组病例随访时间较短， 因而实际复发率应更高。 直肠癌术后局部盆腔复发率较高， 处理困难， 预后不良， 生存期期间生活质量低， 因而外科医生有必要对此进行深入研究， 以降低盆腔复发率。 　　一、 年龄、 性别与盆腔局部复发 　　本组手术患者平均年龄51岁， 而复发病例的平均年龄为47岁， 较前者小4岁。 复发患者中， 45岁以下的病例占复发总人数的60%。 推测其原因可能为青壮年细胞生长活跃、 癌细胞分化程度差、 浸润性强导致肿瘤易复发。 还可能与手术术式选择不当有关： 一部分青壮年患者术前强烈要求保留肛门， 使手术医生放弃了直肠癌根治原则， 造成术后早期盆腔复发。 本组即有3例这样的患者， 分别于术后4个月、 6个月和1年盆腔肿瘤复发， 且复发后难以再手术根治， 应引为教训。 　　性别与盆腔肿瘤复发也有一定的关系。 本组男女复发率分别为18.3%和10.2%， 统计学上有显著性差异(P＜0.05)。 复发的原因与下列因素不无关系： 男性的骨盆较女性狭窄， 盆腔内手术操作困难， 尤其是对盆腔内直肠旁组织的根治性清扫难以施行， 且男性直肠前壁肿瘤极易向后尿道、 前列腺等重要结构浸润， 因而造成肿瘤残留。 在24例复发的男性直肠癌患者中， 17例在首次手术时直肠癌肿位于直肠前壁， 占70.8%； 而在11例女性复发病例中， 直肠前壁癌肿复发率(54.5%)与后壁癌肿复发率(45.5%)几无差别。 　　二、 直肠肿瘤部位与复发 　　本组病例中直肠上、 中、 下段癌肿的复发分别为5例、 21例和9例， 其中中段癌复发占总复发病例的60%。 这一结果与文献报道上有差别， 文献报道， 直肠癌肿距肛缘愈近复发率愈高［1］。 而本组资料显示， 直肠中段癌肿术后复发率要明显高于直肠上段和下段癌肿。 究其原因可能为： 直肠上段尤其是返折腹膜以上的癌肿较易进行彻底的根治手术， 并能将病变处直肠系膜一并切除， 特别是使用了双吻合器， 使直肠的切除范围较前更广， 术后的盆腔复发明显降低； 低位的直肠癌因近年手术技巧的进步和手术器械的创新， 使对盆腔直肠旁脂肪组织、 淋巴结的清扫成为可能， 因而术后盆腔复发较以往有所下降。 本组直肠中段癌肿的盆腔复发率最高， 达60%。 这与近年来倡导保肛手术不无关系。 因为在本组中段癌肿复发的病例中， 相当一部分是吻合口处癌肿复发。 由于人们对生活质量的要求越来越高， 多数患者可能会提出行保肛手术。 为满足患者的愿望， 手术医生尽其所能， 对一部分距肛缘5～7cm的直肠癌施行了保肛手术。 为了能做好低位吻合， 手术医生就有可能对癌肿远端直肠切除手下留情， 尤其是部分作者片面理解直肠远端切除范围， 导致切除不彻底和吻合口复发。 本组中位于5～7cm的直肠癌行保肛手术后其盆腔复发率要明显高于8～10 cm的直肠癌保肛手术病例。 前者复发率为5/9例(55.6%)， 后者为5/21例(23.8%)。 直肠远端究竟应切除多少目前仍无定论。 早期人们认为直肠癌远端切除至少应在4～5cm。 之后， 大量临床及基础研究明远端切除2～2.5cm已足够， 对分化程度好的肿瘤远端切除1.5～2cm即可， 但对恶性程度高的则应切除5～7cm。 因而， 直肠癌的手术方式选择在一定意义上就是对肿瘤远端切除多少和周围组织清扫范围大小的选择。 对肿瘤远端距离的测量方法不同也影响临床报道的准确性： 手术中在未分离系膜即确定远端切除线、 分离直肠系膜及其周围组织后无张力状态下测得切除线、 切除肿瘤肠管后在游离状况下测得切除线和在福尔马林液固定24小时后测得的切除线， 这四种状况下测得的远端距离有时相差很大。 作者即见过有的手术医生在将直肠系膜分离后用力上提的情况下测得直肠远端切除线， 这时的切除线必将与实际距离有较大差别。 因此， 我们认为： 每一例患者的直肠远端切除线的确定应综合判定， 即肿瘤分期、 病理类型、 周围有无浸润和淋巴结转移； 远端切除线的测量最好是在直肠切除后无张力情况下测得， 这样可比性较强； 条件允许时， 应作术中快速切片确定远端切除线有无肿瘤残留。 　　三、 病理类型、 Dukes分期与肿瘤复发 　　本组病例显示肿瘤的病理类型与盆腔局部复发有肯定的关连性： 首次手术时病理类型为腺癌者， 其后盆腔复发率为11.5%； 粘液癌盆腔复发率为46.2%； 未分化癌盆腔复发率57.1%。 腺癌组与粘液癌、 末分化癌组相比较均有显著的差异性(P＜0.05)。 Dukes分期亦与肿瘤的局部复发有关： 本组盆腔复发病例的Dukes A、 B、 C期分别占各期总病例的7.2%、 10.3%和61.1%。 Dukes A期、 B期与C期相比有高度显著性差异(P＜0.01)。 　　四、 淋巴结转移与复发 　　本组首次手术时已有肠系膜淋巴结和/或直肠旁淋巴结转移者复发率为29.4%。 其中1～3枚淋巴结转移者复发率为18.6%， 大于或等于4枚淋巴结转移者复发率为35.3%； 首次手术时无淋巴结转移者复发率为5.4%。 首次手术时无淋巴结转移与有淋巴结转移者复发率比较差异有高度显著性(P＜0.01)； 1～3枚淋巴结转移与4枚或4枚以上淋巴结转移者复发率相比有显著性差异(P＜0.05)。 从本组资料可看出在首次手术时有淋巴结转移比无淋巴结转移盆腔复发率要高， 且淋巴结转移达4枚以上者复发率更高。 因而要求在直肠癌手术中应注意清扫淋巴结。 但根据本组资料分析， 淋巴结转移与病理类型和Dukes分期有关， 即分化程度差的和Dukes B、 C期的直肠癌病例淋巴结转移较多见。 因此， 复发率高似与分化程度差和Dukes分期晚关系更加密切。 　　五、 肠系膜下静脉置管术后持续化疗与复发 　　本组中有42例在术中于肠系膜下静脉及其分支置导管引出腹腔， 术后前5～7天每日经该导管缓慢滴注5%GS500～1 000ml+5-FU1.0g。 此42例中盆腔复发率为7.1%， 末行此项治疗者盆腔复发率为9.6%， 二者相比差别无显著性。 但用此项治疗的肝转移病例仅有2例， 而末行此项治疗的肝转移病例达9例。 可以看出用该方法对盆腔肿瘤复发无影响， 但可降低术后肝转移率。 　　六、 盆腔复发再手术 　　既往对直肠癌术后盆腔复发病例仅行放疗、 化疗及对症治疗等姑息性治疗， 大部分患者将在短期内死亡， 能长期存活者不到5%。 近年， 多数作者提倡对没有远处转移的盆腔复发病灶施行再手术切除， 以提高生存率和生存质量。 直肠癌术后复发能否再手术主要取决于两个因素： 一是复发病变的范围和部位， 通常局限的复发病变再手术可能性大， 不应轻易放弃； 二是患者的全身状况。 虽然过去文献报道复发病变可再手术切除者仅5%～20%， 且90%以上的患者在3年内死亡。 但近年切除率已有明显提高。 如Schiessel［2］等报道109例结直肠癌复发病例中有53例可切除， 切除后的病例中有50%存活17个月。 直肠癌术后复发再手术时， 盆腹腔的粘连及癌性浸润严重， 给手术带来很大困难。 术中应注意保护双侧输尿管： 可于术前行双侧输尿管插管作术中指引， 或术中由近至远解剖出输尿管作出确切， 对于一侧输尿管受癌浸润较大范围时， 可行高位结扎切除受浸润输尿管； 浸润范围小时也可切除该段输尿管， 再行端端吻合。 本组35例复发患者中再手术14例， 其中改行Miles术3例， 盆腔复发癌灶切除5例。 此8例患者有3例在再手术时于骶前有较大量的出血， 但经电刀电凝止血成功， 再手术后生存质量均有提高。