表皮生长因子受体基因扩增在非小细胞肺癌预后中作用的meta分析

·1247·中国肺癌杂志2 0 0 9年1 2月第1 2卷第1 2期 Chin J Lung Cancer, December 2009, Vol .12, No.12 皮生长因子受体基因扩增在非小细胞肺癌 预后中作用的meta分析 王志杰△ 杨鹭△ 安彤同 赵军 白桦 段建春 吴梅娜 卓明磊 王玉艳 王洁 【摘要】 背景与目的 研究表明探讨表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）基因扩增与非 小细胞肺癌预后的可能相关，但各研究结论不一。本研究通过meta分析，评价了EGFR基因扩增在不同人种以及不 同治疗情况下的预后意义。方法 检索PubMed、Cochrane图书馆以及CNKI中文数据库中研究细胞EGFR基因扩增与 非小细胞肺癌预后关系的文献，根据欧洲肺癌工作组提供的专门的评分对纳入的文献进行质量评估，收集每 个文献的风险比（hazard ratio, HR）及95%可信区间（confidence interval, CI），应用meta分析对文献进行定量综合 分析。结果 共入选17篇文献，应用表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）治疗的12项研究共入选病例1 221例，结果显示扩增阳性患者预后优于扩增阴性患者 （HR=0.82, 95%CI: 0.68-0.99, P=0.04）；欧美人种基因扩增阳性对EGFR-TKI疗效有明显的预测作用（HR=0.42, 95%CI: 0.31-0.57, P<0.001）。未应用EGFR-TKI治疗的8项研究共入选病例658例，结果显示扩增阳性与阴性患者死亡风险相 当（HR=1.14, P=0.12）；其中亚洲人中基因扩增者较未扩增者预后差（HR=1.88, 95%CI: 1.21-2.93, P=0.005）。结论 EGFR基因扩增在欧美人中可能是EGFR-TKI治疗的阳性疗效预测指标，对于亚洲人预测意义不明显。另外，在未接 受EGFR-TKI治疗的亚洲人中，EGFR基因扩增阳性者预后较差。 【关键词】 表皮生长因子受体；肺肿瘤；预后；meta分析 【中图分类号】 R734.2 DOI: 10.3779/j.issn.1009-3419.2009.12.05 The Association between EGFR Gene Amplification and the Prognosis in Non-small Cell Lung Cancer: A meta-analysis Zhijie WANG△, Lu YANG△, Tongtong AN, Jun ZHAO, Hua BAI, Jianchun DUAN, Meina WU, Minglei ZHUO, Yuyan WANG, Jie WANG Key laboratory of Carcinogenesis and Translational Research (Ministry of Education), Department of Thoracic Oncology, Peking Uni- versity School of Oncology, Beijing Cancer Hospital & Institute, Beijing 100142, China △equal contributions to the article Corresponding author: Jie WANG, E-mail: wangjie_cc@yahoo.com 【Abstract】 Background and objective Many studies concluded that epidermal growth factor receptor (EGFR) gene amplification might be related with the prognosis in non-small cell lung cancer. However, the results were not consistent. To identify whether EGFR gene amplification could affect the prognosis, a meta-analysis was conducted based on the pub- lished works. Methods According to inclusion and exclusion criteria, articles were selected from medical electronic databases searching, including PubMed, Cochrane library and CNKI. The qualities of included articles were scored based on the Euro- pean Lung Cancer Working Party scale, and the hazard ratio (HR) and the 95% confidence interval (CI) were also collected. Meta-analysis was completed using software Review Manager 4.2. Results Forest plot from 12 studies in which 1 221 included patients were all treated with EGFR-TKI showed that the prognosis of patients harboring EGFR gene amplification were su- perior to negative ones (HR=0.82, 95%CI: 0.68-0.99, P=0.04), and for Caucasian patients who received EGFR-TKI, the sur- vivals were longer in EGFR gene amplification positive cases than those without amplification (HR=0.42, 95%CI: 0.31-0.57, P<0.001). Meta results from 8 studies in which 658 included patients did not receive EGFR-TKI indicated that the casualty hazard of amplification positive patients was comparable with negative ones. However, for Asia patients who failed to receive EGFR-TKI, the prognosis of patients with EGFR gene amplification were inferior to negative ones (HR=1.88, 95%CI: 1.21-2.93, P=0.005). Conclusion EGFR gene amplification may be a positive predictive factor in terms of survival for Caucasian patients ·临�床�研�究· � 王志杰和杨鹭同为第一作者 作者单位：100142 北京，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京大学临床肿瘤学院暨北京肿瘤防治研究所，北京肿瘤医院胸部肿 瘤内科（通讯作者：王洁，E-mail: wangjie_cc@yahoo.com） www.lungca.org ?????? 中国肺癌杂志2 0 0 9年1 2月第1 2卷第1 2期 Chin J Lung Cancer, December 2009, Vol .12, No.12·1248· 肺癌是我国首位的导致死亡的恶性肿瘤，其中非小 细胞肺癌占85%左右。近年来，随着分子靶向治疗的应 用，越来越多的患者从中获益，尤其对于经过基因筛选 后的优势人群。临床上应用较为广泛的是EGFR相关基因 的疗效预测作用，如EGFR基因突变的患者服用小分子酪 氨酸激酶抑制剂的有效率高，且生存期延长[1,2]。另一个 报道较多的EGFR相关的分子指标-EGFR基因扩增也被认 为对EGFR-TKI疗效预测及生存有影响。但是各家报道的 结论似乎并不一致，少有报道评述其在欧美人种中的差 异，而且各家报道的病例数均偏少，单一样本的结论难 以推广至整个人群。因此，我们运用meta分析的方法对 以往关于EGFR基因扩增的预后作用的研究结果进行综合 定量分析，评价其对非小细胞肺癌预后的影响以及其在 欧美人种间的差异。 1 资料和方法 1.1 数据库 PubMed（至2009年4月），Cochrane图书 馆（2009年第2期）和中国期刊全文数据库（CNKI） （1979年-2009年），检索文献截止时间均为2009年4月。 1.2 检索策略及原文获取 英文全文数据库使用自由词 检索，检索词包括：①epidermal growth factor receptor OR EGFR OR HER1 OR erbB1；②non-small lung cancer OR non small lung cancer OR non-small lung carcinoma OR non small lung carcinoma OR non-small-lung cancer OR non-small-lung carcinoma OR NSCLC；③amplification OR high gene copy number OR high polysomy；④prognosis OR prognostic OR survival。检索语种为英语。中文数据库使用关键词检索 “表皮生长因子受体”、“非小细胞肺癌”以及“预后”。各文 献中有用的参考文献亦作为本研究入选文献。文献全文 从上述电子期刊全文数据库获取或从图书馆外文期刊数 据库获取。 1.3 文献纳入标准 所选文献必需同时满足以下条件：① 研究对象为非小细胞肺癌；②研究EGFR基因扩增与非小 细胞肺癌预后的关系；③有完整的非小细胞肺癌预后的 指标如生存率、生存曲线、HR及95%CI等；④研究对象 为术后I-IIIa期的患者随访时间超过3年，对于IIIb-IV期患 者随访时间超过1年；⑤对于同一作者的多次报道文献， 采用最新或最完整的报道。本研究纳入的文献均为全 文，仅限于已公开发表的文献，所有的数据均从原文获 得。 1.4 文献排除标准 符合下列之一的文献均被排除：①动 物研究或肺癌细胞系的研究；②非原发性肺癌的研究如 转移癌或复发癌；③小细胞肺癌的研究；④未提供生存 资料如生存率、生存曲线或HR的文献；⑤随访时间少于 前述标准的文献。 1.5 文献质量评估 由3名临床医生及1名实验室工作人员 各自独立地对入选文献进行质量评估。采用欧洲肺癌工 作组提供的肺癌生物预后因子文献的质量评分标准[3]， 对每篇入选文献进行具体评分。评分系统对文献的四个 方面进行评分，即：①设计的科学性；②实验方法的描 述；③病人、标本的一般情况概述；④结果分析。每个 方面的最高得分为10分，整体总分为40分。最后得分以 百分数形式表示，分值越高反映文献的质量越好。 1.6 信息采集及统计分析 评价预后的指标主要有3种：生 存率、生存曲线及HR，本研究以HR为效应统计量探讨 EGFR基因扩增与非小细胞肺癌预后的关系。对于仅提供 生存曲线及P值的研究，根据Parmar等[4]提供的方法计算 HR及其95%CI。 采用Review Manager 4.2分析软件，对所选文献结果 进行定量综合分析。异质性检验采用χ2检验，P>0.05为 研究间无异质性，采用固定效应模型进行加权合并；反 之为存在异质性，应用随机效应模型对统计量进行加权 合并。发表偏倚采用漏斗图分析法来评价。本研究涉及 计数资料，结果应用相对危险度（relative risk, RR）及其 95%CI表示，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 入选研究的一般情况 在相应的数据库中按照与 方法中的检索词初步检索获得141篇文献。由4位独立评 估者通过阅读文献摘要，获得42篇可能可评价的文献， 进行全文阅读。进一步排除未提供生存资料的研究2篇， 生存随访期未达1年的研究2篇，未直接比较EGFR基因扩 增与否间生存差异的研究4篇，研究对象仅为脑转移患 者的研究1篇，主要研究目的为分子标志物之间的相关 receiving EGFR-TKI rather than Asia patients. However, the prognosis was inferior in Asia patients with EGFR amplification to those without the amplification, if they failed to receive EGFR-TKI. 【Key words】 Epidermal growth factor receptor; Lung neoplasms; Prognosis; meta analysis www.lungca.org ?????? ·1249·中国肺癌杂志2 0 0 9年1 2月第1 2卷第1 2期 Chin J Lung Cancer, December 2009, Vol .12, No.12 性（如EGFR表达与RAS、Her-2或下游基因等之间的相关 性；EGFR蛋白表达、基因扩增与突变间的相关性等） 而未探讨生存的研究9篇，仅探讨EGFR基因扩增对TTP （time to progression, TTP）的影响而未涉及OS（overall survival, OS）的研究2篇。另外1篇个案报道，1篇以C225 作为靶向治疗的文献以及1篇未记录EGFR-TKI治疗情况 的文献也被排除。研究对象为同一人群的2篇中选取样本 量较大的文献。最终入选17篇[5-21]，均为英文文献。其中 1篇[5]来自Cochrane图书馆，该文献同样可在PubMed中检 索到。其余16篇文献均来自PubMed数据库。其中3篇文 献[6,7,8]报道的病例既包括曾服用EGFR-TKI的患者，也包 括未曾服用过EGFR-TKI的患者，所以每篇文献被提取数 据两次。入选文献的一般情况如表1所示，样本例数为 27-262，研究对象均为非小细胞肺癌，其中3篇针对I-IIIa 期患者，其它均为进展期患者（包括术后复发以及IIIb- IV期）。大部分研究采用FISH检测EGFR基因扩增，判 定标准包括：①>40%的细胞基因拷贝数≥4；②出现密集 的EGFR基因束；③EGFR基因与所在染色体的比率≥2或 >10%的可分析细胞中基因拷贝数≥15。7篇文献的研究人 群为亚洲人种，其余均为欧美人种。 2.2 文献质量评估 见表2。因接受EGFR-TKI治疗可能对 生存产生影响，故HR合并按照研究对象是否接受该治疗 分别进行。对于曾接受EGFR-TKI治疗（a）的12项研究 以及未曾接受EGFR-TKI治疗（b）的8项研究，总分质量 评分分别介于64.5%-80%和52.5%-77.5%，平均分为72.04% 和68.44，两组中预后相关和预后无关的研究在文献质量 各指标间均无统计学差异。另外，研究病例数与文献质 量评价指标间亦无相关性。但是获取HR的方法与部分指 标明显相关，在（a）组表现为总分、实验设计和结果分 析，而在（b）组表现为总分、一般情况和结果分析。 2.3 数据提取和合成 在纳入分析的17篇文献中，有6篇直 接提供了HR及其95%CI，4篇仅提供HR，其95%CI根据生 存率求得，其余7篇的HR由Log-rank P值求得。具体见表 3。 2.4 meta分析结果 见表4。在应用EGFR-TKI治疗的12项 研究中，6项报道EGFR基因扩增对预后有显著意义（扩 增阳性者生存期延长），5项报道EGFR基因扩增对预后 无影响，1项报道对预后有阴性预测意义（扩增者生存 期较短）。共入选病例1 221例，经χ2一致性检验存在异 质性（P=0.002），选择随机效应模型，合并HR为0.82 （P=0.04），95%CI为0.68-0.99（图1A）。以欧美人种为 研究对象的研究有7项，共658例，经χ2一致性检验具有 同质性（P=0.06），选择固定效应模型，合并HR为0.42 （P<0.001），95%CI为0.31-0.57（图1B）。而以亚洲人 种为研究对象的5项研究，共288例，χ2一致性检验提示 P=0.05，采用固定效应模型和随机效应模型所合并的HR 分别为1.43和0.99，均无统计学差异（P=0.51和0.97）。 在未应用EGFR-TKI治疗的8项研究中，仅2项报道 EGFR基因扩增患者生存期短于未扩增患者，另外6项报 道EGFR基因扩增对预后无影响。共入选病例658例，经 χ2一致性检验存在异质性（P=0.003），选择随机效应模 型，合并HR为1.14（P=0.12），95%CI为0.97-1.35。以欧 美人种为研究对象的研究有6项，共576例，经χ2一致性 检验存在异质性（P=0.02），选择随机效应模型，合并 HR为1.06（P=0.48），95%CI为0.90-1.26。而以亚洲人种 为研究对象的研究仅2项，共371例，χ2一致性检验具有 同质性（P=0.12），采用固定效应模型，合并HR为1.88 （P=0.005），95%CI为1.21-2.93（图1C）。 2.5 发表偏倚分析及敏感性分析 对纳入的研究按是否接 受EGFR-TKI治疗分别绘制漏斗图（图2A、2B）。大部分 研究呈漏斗状排列，表明发表性偏倚对本研究的影响较 小。 接受EGFR-TKI治疗的12篇文献中，HR大部分分 布在0.44至1.95之间；未接受EGFR-TKI治疗的8篇文献 中，HR大部分集中在0.52至2.0之间，分别剔除HR超过 2.0的两篇文献后所得的合并HR值分别为0.8（95%CI: 0.66-0.96）和1.09（95%CI: 0.94-1.26），与未剔除之前类 似。另外，在两组中分别剔除实验方法为RT-PCR的文 献后获得的合并HR分别为0.8（95%CI: 0.66-0.97）和1.06 （95%CI: 0.91-1.24）；以及剔除研究对象为I-IIIa的两篇 文献后获得的合并HR分别为0.8（95%CI: 0.66-0.96）和 1.01（95%CI: 0.85-1.20），结果与未剔除之前均类似。 3 讨论 EGFR信号传导通路的激活是肿瘤细胞增殖、活化 的主要途径之一，阻断该通路可以抑制肿瘤细胞的生 长。基础和临床研究显示EGFR-TKI具有明显的抗肿瘤作 用，尤其对于存在EGFR18-21外显子突变的患者缓解率 和生存的改善更加明显[1,2]。然而，在临床上并不是所有 的突变患者都有效，因此需要结合其它预后因子进行优 势人群的筛选。越来越多的研究显示，EGFR基因扩增可 能是一个有价值的预测和预后因子[7-10,12,16]。过去大部分研 究多采用PCR的方法进行EGFR基因的半定量测定[11,17]， www.lungca.org ?????? 中国肺癌杂志2 0 0 9年1 2月第1 2卷第1 2期 Chin J Lung Cancer, December 2009, Vol .12, No.12·1250· 表 1 入选文献的一般情况 Tab 1 Main characteristics and results of the eligible studies First author Year Region Stage No. of patients Laboratory EGFR-TKI Survival method treatment results or not Ahn MJ[9] 2008 Korea IIIb-IV 88 FISH Y Positive Cappuzzo F[10] 2005 Italy III-IV 102 FISH Y Positive Crino L[6] 2008 Europe IIIb-IV 77 FISH Y NS Dziadziuszko R[11] 2006 America III-IV 64 RT-PCR Y NS Goss G[8] 2009 Britain/Australia/Canada/New zealand/Czech IIIb-IV 44 FISH Y Positive Hirsch FR[7] 2006 America IIIb-IV 257 FISH Y Positive Hirsch FR[12] 2007 America/Italy IIIb-IV 183 FISH Y Positive Ichihara S[13] 2007 Japan Recurrence/advanced 75 FISH Y NS Marileila VG[14] 2009 Japan Recurrence 44 FISH Y NS Sasaki H[21] 2008 Japan Recurrence 27 FISH Y NS Schneider CP[16] 2008 Germany IIIb-IV 206 FISH Y Positive Sone T[5] 2007 Japan III-IV 54 FISH Y NS Brabender J[17] 2001 America/Germany I-IIIa 83 RT-PCR N NS Crino L[6] 2008 Europe IIIb-IV 81 FISH N NS Dziadziuszko R[18] 2007 Denmark III-IV 76 FISH N NS Goss G[8] 2009 Britain/Australia/Canada/New zealand/Czech IIIb-IV 40 FISH N NS Hirsch FR[19] 2003 America After operation I-III 183 FISH N NS Hirsch FR[7] 2006 America IIIb-IV 113 FISH N Positive Jeon YK[20] 2006 Korea I-IV 262 FISH N NS Sasaki H[15] 2008 Japan After operation I-IIIa 109 FISH N Negative 表 2 入选文献的质量评分表 Tab 2 Results of the methodological assessment of eligible studies by the European Lung Cancer Working Party score Global score (%) Design Laboratory methodology Generalisability Results analysis (a) For patients who received EGFR-TKI (n=12) 72.04 8.08 5.83 8.58 6.36 No. of patients r Spearman 0.203 0.107 0.333 0.309 0.325 P value 0.526 0.741 0.290 0.328 0.302 Significant (n=6) 74.170 8.330 5.830 8.670 6.860 Nonsignificant (n=6) 69.920 7.830 5.830 8.500 6.000 P value 0.201 0.484 1.000 0.687 0.231 Capsulation of HR HR (n=8) 75.00 8.63 5.63 8.88 6.88 Log rank (n=4) 66.13 7.00 6.25 8.00 5.50 P value 0.003 0.003 0.298 0.024 0.047 (b) For patients who did not receive EGFR-TKI (n=8) 68.44 8.00 5.63 7.88 5.88 No. of patients r Spearman 0.637 0.618 0.203 0.354 0.629 P value 0.090 0.102 0.630 0.390 0.095 Significant (n=2) 68.75 7.50 6.00 8.00 6.00 Nonsignificant (n=6) 68.33 8.17 5.50 7.83 5.83 P value 0.955 0.475 0.644 0.872 0.907 Capsulation of HR HR (n=4) 74.38 8.50 5.50 8.75 7.00 Log rank (n=4) 62.50 7.50 5.75 7.00 4.75 P value 0.022 0.390 0.791 0.011 0.024 www.lungca.org ?????? ·1251·中国肺癌杂志2 0 0 9年1 2月第1 2卷第1 2期 Chin J Lung Cancer, December 2009, Vol .12, No.12 表 4 入选文献的meta分析结果 Tab 4 The results of the meta-analysis Subset No. of studies No. of patients Fixed effects HR (95%CI) χ2 Heterogeneity test Random effects HR ( 95%CI) EGFR-TKI treatment or not Yes 12 1 221 0.78 (0.70-0.87) 0.002 0.82 (0.68-0.99)* No 8 987 1.18 (1.06-1.31) 0.003 1.14 (0.97-1.35) For patients who received EGFR-TKI Caucasian 7 933 0.42 (0.31-0.57)* 0.06 Asian 5 288 1.43 (0.79-2.58) 0.05 0.99 (0.68-1.45) For patients who did not Caucasian 6 616 1.09 (0.97-1.23) 0.02 1.06 (0.90-1.26) receive EGFR-TKI Asian 2 371 1.88 (1.21-2.93)* 0.12 *P<0.05 (significant statistics). 表 3 纳入文献的HR值及其95%可信区间 Tab 3 Hazard ration (HR) value of all eligible studies according to treatment First author HR HR (95%CI) (a) For patients who received EGFR-TKI (n=12) Ahn MJ Kaplan-Meier curve/log rank P value 1.95 (1.58-2.32) Cappuzzo F HR and 95%CI 0.44 (0.23-0.82) Crino L HR and 95%CI 1.61 (0.87-3.01) Dziadziuszko R Kaplan-Meier curve/log rank P value 1.080 (0.727-1.433) Goss G