2009IDSA念珠菌指南(课件)

null念珠菌病管理临床实践指南： 美国感染病学会2009年更新念珠菌病管理临床实践指南： 美国感染病学会2009年更新Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America内容内容指南发行背景 相对于2004年的主要变化 念珠菌属敏感性 卡泊芬净在念珠菌病管理中的应用 总结跨越5年的更新：2004 ~ 2009从2004年以来，念珠菌病的管理发生了显著改变 新药问世 新研究发表 预防高危新生儿和成人侵袭性念珠菌病的前瞻性资料问世 可疑成人侵袭性念珠菌病的经验性治疗数据问世跨越5年的更新：2004 ~ 2009Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000整合至新版指南中此前版本：2004年发行 Clin Infect Dis 2004;38:161-189指南的主要变化：2009 vs. 2004指南的主要变化：2009 vs. 20042004年IDSA指南2009年IDSA指南主要变化内容 棘白霉素和广谱唑类抗真菌药在念珠菌血症、其他形式侵袭性念珠菌病和粘膜念珠菌病管理中的正确使用Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–0002009念珠菌病管理指南：发生变化的领域2009念珠菌病管理指南：发生变化的领域念珠菌血症的治疗 可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗 新生儿念珠菌病治疗 念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗 2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症大部分成人患者的一线治疗推荐(A-I)氟康唑 [负荷剂量 800 mg (12 mg/kg), 随后400 mg/d (6 mg/kg/d)]棘白菌素类 卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d 米卡芬净：100 mg/d 阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d针对不同人群，专家组赞同的用药选择棘白菌素类(如卡泊芬净）：中重度～重度患者；近期使用过唑类药物的患者(A-III)氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者(A-III)棘白菌素转换为氟康唑：对氟康唑敏感（如白色念珠菌）、病情稳定的患者(A-II)2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症光滑念珠菌的治疗推荐首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III) 未明确分离株敏感性时，不建议换用氟康唑或伏立康唑 (B-III) 对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者 可以继续使用唑类完成治疗 (B-III)近平滑念珠菌的治疗推荐推荐采用氟康唑(B-III) 对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者 可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症可选治疗：两性霉素B的使用推荐如果对其他抗真菌药物不耐受或无其他抗真菌药物 可以选择两性霉素B脱氧胆酸盐(AmB-d) 0.5~1.0 mg/kg/d或脂质体两性霉素B (LFAmB) 3~5 mg/kg/d (A-I) 分离株对氟康唑敏感（如白色念珠菌）以及病情临床稳定的患者 建议从AmB-d或LFAmB转换为氟康唑 (A-I)可选治疗：伏立康唑的使用推荐400 mg (6 mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200 mg (3mg/kg) ，2次/d， 治疗念珠菌血症有效 (A-I) 但是与氟康唑相比优势很小 推荐作为1)克柔念珠菌或2)伏立康唑敏感的光滑念珠菌病例的降阶梯口服治疗(BIII)2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症疗程和其他推荐无明显转移的念珠菌血症患者 推荐疗程：血液中念珠菌清除及念珠菌血症症状消失后2周 (A-III)对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者 强烈建议拔除静脉导管 (A-II)可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者氟康唑：负荷剂量 800 mg(12 mg/kg),随后每日400 mg (6 mg/kg) (BIII) 卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/日(BIII) 阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100 mg/d (BIII) 米卡芬净：100 mg/d (BIII)起始治疗推荐首选棘白菌素（如卡泊芬净）的患者：最近接受唑类治疗、病情为中重度或重度、光滑念珠菌或克柔念珠菌高危感染患者 (BIII)如果患者对其他抗真菌药不耐受或无法获得其他抗真菌药，下列是可选方案 AmB-d (0.5~1.0 mg/kg/d) 或 LFAmB (3~5 mg/kg/d) (B-III)可选治疗推荐AmB-d：两性霉素B脱氧胆酸盐制剂 念珠菌属的敏感性念珠菌属的敏感性I:中间敏感；R:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感; a 棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的null卡泊芬净在念珠菌病管理中的应用卡泊芬净治疗念珠菌血症：指南推荐卡泊芬净治疗念珠菌血症：指南推荐非中性粒细胞减少患者大部分患者的一线治疗药物 - 近期曾接受过唑类药物治疗 - 中-重度疾病 - 对唑类或两性霉素B过敏或不能耐受 - 克柔念珠菌或光滑念珠菌高感染风险 负荷剂量70mg，随后50mg/d中性粒细胞减少患者大部分患者的一线治疗药物 负荷剂量70mg，随后50mg/d卡泊芬净治疗念珠菌血症：循证证据卡泊芬净治疗念珠菌血症：循证证据双盲对照研究: 卡泊芬净vs.AmB-dn=14n=1050%40%两项回顾性研究: 卡泊芬净, AmB-d, 氟康唑68%64%64%卡泊芬净AmB-d氟康唑n=68n=45n=45卡泊芬净：中性粒细胞减少患者念珠菌血症治疗成功率可达50%~70%基线中性粒细胞减少患者念珠菌血症治疗成功率卡泊芬净经验性治疗可疑念珠菌病：指南推荐卡泊芬净经验性治疗可疑念珠菌病：指南推荐非中性粒细胞减少患者一线治疗药物 负荷剂量70 mg，随后50mg/d中性粒细胞减少患者一线治疗药物 负荷剂量70 mg，随后50mg/d卡泊芬净经验性治疗可疑念珠菌病：循证证据卡泊芬净经验性治疗可疑念珠菌病：循证证据卡泊芬净经验性治疗：疗效与L-AmB相当总体成功率基线有真菌感染患者的成功率持续发热伴中性粒细胞减少患者经验性抗真菌治疗：卡泊芬净 vs. L-AmB190/556181/53933.7%33.9%14/277/2751.9%25.9%卡泊芬净(N=556)L-AmB(N=539)P=NSP=0.04TJ Walsh et al. NEJM 2004;351:1391-402卡泊芬净经验性治疗可疑念珠菌病：循证证据卡泊芬净经验性治疗可疑念珠菌病：循证证据卡泊芬净经验性治疗：耐受性显著优于L-AmB提前退出研究任何药物相关不良事件持续性发热伴中性粒细胞减少患者经验性抗真菌治疗：卡泊芬净 vs. L-AmB14.5%10.3%2.6%11.5%54.4%69.3%肾毒性卡泊芬净(N=556)L-AmB(N=539)*P=0.03；**P<0.001*****TJ Walsh et al. NEJM 2004;351:1391-402可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗 ?可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗 何时开展经验性抗真菌治疗有侵袭性念珠菌病危险因素的重危患者 无其他发热原因开展经验性抗真菌治疗的依据危险因素的临床评价 侵袭性念珠菌病的血清学指标 和/或非无菌部位的培养结果如何进行经验性治疗？ 哪些患者需要进行经验性治疗？如何进行经验性治疗？ 哪些患者需要进行经验性治疗？经验性治疗的指征经验性治疗的指征具有高危因素的危重患者是重要的经验性治疗指征之一。 除外其他原因的发热 临床、血清学标志和/或非无菌部位的培养结果提示侵袭性念珠菌病 呼吸道分泌物培养阳性的念珠菌极少提示侵袭性感染，所以不应该作为抗真菌感染的指征。(A-III) 肺念珠菌的诊断非常困难！肺念珠菌的诊断非常困难！确诊： 肺组织活检病理证实 血培养阳性 存在问题： 确诊病例太少 痰培养诊断价值太低危重患者呼吸道分泌物分离出念珠菌的临床意义危重患者呼吸道分泌物分离出念珠菌的临床意义25例机械通气、非粒缺的危重患者念珠菌的验出率40%,但是死亡后病理检查确定为念珠菌感染仅为8%（2/25）. 患者整个肺的不同部位均有念珠菌的定植。 呼吸道标本的念珠菌定量培养结果对念珠菌肺炎没有诊断重要的意义。 AJRCCM,1997;156:583 定植或感染状态对患者预后的影响定植或感染状态对患者预后的影响57.7%念珠菌定值指数(colonization index) 念珠菌定值指数(colonization index) Charles PE,Intensive Care Med (2005) 31:393肺念珠菌感染的高危因素肺念珠菌感染的高危因素碳氢酶烯类 化疗 深静脉置管 全胃肠外营养院内白念感染的归因死亡率 院内白念感染的归因死亡率 Clin Infect Dis 2003; 37:1172抗真菌的延迟治疗导致病死率增加抗真菌的延迟治疗导致病死率增加Morrell M . Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:3640Garey KW, Clin Infect Dis 2006; 43:25对有侵袭性真菌感染高危因素的患者有必要进行及时的抗真菌治疗，否则将可能失去挽救患者生命的机会，但是也要注意避免过度治疗，导致增加药物不良反应和经济负担、导致耐药增加。对有侵袭性真菌感染高危因素的患者有必要进行及时的抗真菌治疗，否则将可能失去挽救患者生命的机会，但是也要注意避免过度治疗，导致增加药物不良反应和经济负担、导致耐药增加。总结总结2009指南更新下列内容 正确使用棘白菌素和广谱唑类药物治疗念珠菌血症和粘膜念珠菌病    指南推荐棘白菌素(如卡泊芬净)用于 中-重度疾病患者 近期接受唑类治疗的患者 指南指出既往接受唑类预防治疗的患者不应当使用唑类进行经验性治疗 指南中推荐卡泊芬净是下列情况的一线治疗选择 念珠菌血症（中性粒细胞减少&非中性粒细胞减少） 可疑念珠菌病的经验性治疗（中性粒细胞减少&非中性粒细胞减少）  关于氟康唑 仍然是念珠菌血症患者的治疗 是轻-中度患者的一线治疗 尽早开始有效的治疗对于成功治疗念珠菌血症至关重要谢谢!谢谢!