张磊运用谷青汤临证验案辨析

张磊（1929-），教授，主任医师，全国第二批名老中 医药学术思想经验继承工作导师。张师勤求古训，博学 多识；善于运用经典理论，长于治疗内科疑难杂症，具有 丰富的临证经验。谷青汤是张师治疗内科疑难杂症八 法中之轻清法的代表方，方中药物性多寒凉，质轻清，多 入肝经，多为风药；具有疏散风热、清利头目之功，常用 于治疗诸如肝经风热上扰，或气分郁热上冲，或头面阳 经郁热，清阳失展，或风热上犯导致的头部疾患。无论 邪气伤及新久，张师临证化裁治之多有良效。现结合验 案分析，将随师学习运用该方的经验介绍如下。 1 验案举隅 1.1 肝经郁火头痛案 穆某，男，53岁，2007年1月10日初诊。 患者诉头痛、头胀18年，每当血压升高时，头痛、头 懵胀症状加重；有高血压、糖尿病史10余年，口服西药 控制基本平稳。刻诊：头痛，头懵胀，无头晕，口偏干，不 多饮水，睡眠多梦，心烦易怒，饮食正常；大便干，排解困 难，3日1行，小便正常；舌红、苔厚腻，脉弦细，左反关。 测血压：120/88mmHg。中医诊断为头痛；证属肝郁化火 夹瘀；治宜散郁清火，清利头目，兼以活血化瘀，方用谷 青汤加减。处方：谷精草30g，青葙子15g，决明子30g， 蝉蜕6g，薄荷（后下）10g，菊花（后下）10g，酒黄芩10g， 蔓荆子10g，夏枯草10g，丹参30g，竹叶10g，鬼箭羽 30g，麦冬30g，生地黄30g，怀牛膝10g。每日1剂，水 煎，分2次服。 复诊（2月2日）：上方连续服用15剂，症状明显好 转。头痛减轻，头目轻灵，口气清新，大便通畅；但仍有 头痛，口干，失眠、多梦、早醒；舌红、苔厚腻，脉弦。上方 去薄荷，加槐花30g、生石决明（先煎）30g。 患者前后共服药20剂，头痛、头胀症状消失。 按 本案患者头痛、头胀、心烦易怒、舌红、脉弦，证 属肝气郁久化火、上扰清窍，故用谷青汤为基础方以散 郁清火、清利头目。郁热日久，阴液耗伤则口干，选用麦 冬、生地黄甘寒养阴，滋阴清热；阴亏阳亢则头懵胀，加 夏枯草、槐花、怀牛膝、生石决明以清肝火，平肝阳，散郁 热；大便干，重用决明子以清肝润肠通便；心烦、梦多属 心火扰动，用生地黄与竹叶配伍以清心除烦安眠；久病 多瘀，加入丹参、鬼箭羽以活血化瘀。张师认为糖尿病 常夹有瘀滞，鬼箭羽除具活血化瘀作用外，还有降压、降 低血糖作用。 1.2 阴虚阳亢眩晕案 曹某，女，65岁，2007年2月14日初诊。 患者诉4个月前突发头晕，自觉天旋地转，身不自 支，无耳鸣及恶心呕吐，遂往医院就诊；测血压正常，血 脂偏高，CT及MRI检查诊断为腔隙性脑梗死；对症治 疗后症状控制。刻诊：头晕头胀，卧床时偶有天旋地转 感，饮食稍差，睡眠差，全身不适；大便2～3日1行，黄 软成形，小便正常；舌红、苔白滑腻，脉沉偏弦。中医诊 断为眩晕；证属肝阴不足，肝风内动；治宜清肝泻火，滋 阴柔肝以熄风，方用谷青汤加减。处方：谷精草30g，青 葙子15g，决明子20g，蝉蜕6g，薄荷（后下）10g，菊花 （后下）10g，酒黄芩10g，蔓荆子10g，生地黄10g，白芍药 30g，泽泻15g，钩藤（后下）15g，生甘草6g。每日1剂， 水煎，分2次服。 二诊（5月30日）：上方服12剂后，头晕痊愈。半个 月前因家务事生气，眩晕复作，头晕且胀，无恶心呕吐， 专家经验 【关键词】 谷青汤；名医经验；张磊 【中图分类号】 R249.8 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-1334（2008）07-0013-03 ［基金项目］“十五”国家科技攻关项目（2004BA721A01Z70） ［作者简介］陶洁（1961-），女，河南郑州人，副主任医师，从事中 医耳鼻喉科临床、科研和教学工作。 张磊运用谷青汤临证验案辨析 陶 洁 河南中医学院第三附属医院耳鼻喉科 （河南 郑州 450008） ClinicalApplicationof“GuqingDecoction”byZhangLei TAOJie ThirdHospitalAffiliatedtoHe’nanCollegeofTraditionalChineseMedicine KeyWords: “GuqingDecoction”;experienceoffamousdoctor;ZhangLei 上海中医药杂志 2008年第42卷第7期 SH.J.TCM Jul.,2008;Vo1.42No.7 ·13· 无耳鸣，全身困倦乏力，睡眠饮食均正常，二便调；舌红、 苔白，脉细。 处方：谷精草30g，青葙子15g，决明子20g，蝉蜕 6g，薄荷（后下）10g，菊花（后下）10g，酒黄芩10g，蔓 荆子10g，竹叶10g，栀子10g，玄参15g，桑叶10g，荷叶 15g，生白芍药30g，生地黄10g，生甘草6g。 上方共服用12剂，诸症消失，病告痊愈。 按 本案患者眩晕、头胀、睡眠不安、舌红、脉弦，属 肝经风火上扰、肝风内动之症，故用谷青汤以清散肝经 风热郁火。脉细为阴不足之象，肝经郁火日久伤阴，加 之年逾花甲，阴气自衰，肝阴不足，不能敛阳，以致阳亢 扰动于上而头晕，故用生地黄、白芍药、玄参滋阴柔肝； 重用钩藤，与菊花、桑叶、栀子合用清肝熄风，平肝定眩； 用黄芩清肝火；睡眠不安，为心热扰动，入竹叶配生地黄 意在清心利尿，使热从小便出，且无伤阴之忧；舌苔白滑 腻，表示胃中湿浊不化，用泽泻取其渗湿泄热，且主头眩 之意（《日华子本草》）；荷叶色青气香，除利湿作用外，与 辛散风药相合，可升发散邪，使邪从上越而散之。 1.3 情志不舒郁胀案 周某，女，32岁，2007年1月8日初诊。 患者诉郁胀2年。现每日晨起后，出现左半侧颜面、 双手郁胀，时至午后，郁胀缓慢自消。刻诊：头昏沉不爽， 心烦失眠，口黏欲多饮，乳房胀痛，生气后郁胀症状加 重，月经正常，饮食后胃脘撑胀感甚，时有嗳气，二便正 常；舌红、苔黄厚腻，脉沉滞。诊断为郁胀；证属风热上 壅，经脉失利；治宜轻清疏利，方用谷青汤加减。处方： 谷精草30g，青葙子 15g，决明子 10g，蝉蜕 6g，薄荷 （后下）10g，菊花（后下）10g，酒黄芩10g，蔓荆子10g，通 草6g，酒桑枝30g，姜黄6g，炒枳实15g，制香附15g， 炒麦芽20g，炒神曲10g，炒山楂15g，生甘草6g。每日 1剂，水煎，分2次服。 二诊（1月17日）：上方服用10剂，症状明显缓解， 头昏沉、颜面郁胀减轻。患者补述平素坚持以冷水洗头 多年，现左侧枕部于转动头位时疼痛，双手仍稍感郁胀， 失眠，入睡困难，口黏不欲饮，饮食、二便正常；舌红、苔 白，脉沉滞。处方：谷精草30g，青葙子15g，蝉蜕6g，薄 荷（后下）10g，菊花（后下）10g，酒黄芩10g，夏枯草15g， 木贼草6g，酒桑枝30g，姜黄6g，通草6g，荷叶15g， 制香附12g，川芎6g，连翘10g，生甘草6g。 上方共服用12剂，头面、手部郁胀、头昏沉消失，病 告痊愈。 按 本案病起于情志不舒，久之肝气郁结，气机转 枢不畅，经脉失利，则颜面、双手郁胀，乳房胀痛，生气后 症状加重；肝郁日久，阳郁不展而化热，上壅清窍则头昏 沉不爽，舌质红。故以谷青汤为基本方以疏散风热，清 利头目；加炒枳实、制香附以行气解郁，疏理气机；酒桑 枝、姜黄善走上肢，以祛风通络，行血利气，疏利上肢经 脉之气；加通草取其清热泄降通利之意，同时用通草有 导赤散之寓意，清心除烦以助安眠；饮食后胃脘撑胀、时 有嗳气、舌苔黄厚腻，为肝胃不和，胃气不降，食积不化， 故加入炒麦芽、炒神曲、炒山楂以健脾和胃，消食下气。 1.4 热郁少阳发热案 刘某，男，15岁，2007年5月28日初诊。 患者诉2006年暑假天热冷浴后出现发热，持续不 解，体温在36.5℃～38.0℃之间波动。每当体温升至 37.5℃以上时，则感觉周身皮肤发烫，头痛、头懵，汗出。 曾先后在省级多家三级甲等医院求治，未能明确诊断； 屡服中西药治疗罔效。刻诊：持续低热，体温37.2℃则 头痛、头懵、汗出；身不痛，不欲饮食，发热时身无力，自 觉周身皮肤发烫，鼻息灼热，晨起眼睑郁肿，每日中午体 温较高，口不干苦，不欲饮水，二便正常；舌尖红、苔白略 厚，脉细。近期检查如下：3月18日胸部X线检查无异 常；查肝肾功能、血沉、抗“O”、类风湿因子等均在正常 值内；乙肝五项：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-）， HBeAb（+），HBcAb（+）；血常规正常；T3、T4、TSH值正 常；结核菌素试验阴性；头颅MRI未见异常。中医诊断 为发热；辨证属热郁少阳；治用轻清法，方用谷青汤合小 柴胡汤意加减治疗。处方：谷精草30g，青葙子15g，决 明子10g，蝉蜕 6g，薄荷（后下）10g，菊花（后下）10g， 黄芩10g，蔓荆子10g，夏枯草20g，柴胡10g，生甘草 6g。每日1剂，水煎，分2次服。 随访（6月11日）：电话随访，获悉患者服药至 10 剂，已不再发热，诸症随之而消。 按 本案患者发病于盛夏之际，天暑地蒸，肌腠开 泄，因贪凉求爽，调适不慎，寒凉骤袭，腠理郁闭，邪热不 得泄越，郁热于内；调治不当，邪热内传，郁滞半表半里 之间，少阳枢机不利，正邪分争；故见发热，头痛，汗出热 不解，默默不欲饮食。患者发热虽不属少阳“往来寒热” 的典型表现，但结合诸证分析，其发热不见恶寒，不见大 汗、烦渴，故非太阳、阳明之证。故以谷青汤为基本方疏 解少阳郁热，清利头目，合以小柴胡汤意和解论治。加 柴胡，因其为少阳证之要药，能辛凉透达，和解少阳，疏 利肝胆，引邪外出，起到枢转的作用；用黄芩，因其苦寒， 善清少阳相火，可使半表半里之邪得以内彻。二药相配， 上通下达，一散一清，共解少阳之邪。诸药合用，使邪气 得解，枢机得利，经气调和则发热自退。 2 谷青汤方义解析 谷青汤由谷精草30g、青葙子15g、决明子10g、薄 ·14· 上海中医药杂志 2008年第42卷第7期 SH.J.TCM Jul.,2008;Vo1.42No.7 荷10g、菊花10g、蝉蜕6g、酒黄芩10g、蔓荆子10g、 生甘草6g等药物组成，具有疏散肝经风热、清利头目 的功能，适用于风热、郁热所致的头部疾患。若眼珠胀 者加夏枯草，头昏重者加荷叶，头痛重者加川芎，头晕重 者加钩藤，鼻塞者加苍耳子、辛夷，有阴伤者加玄参，便 秘者重用决明子，阳亢者加生石决明等。 谷青汤是张师治疗内科杂病八法之轻清法的代表 方。张师所立轻清法即是指用轻清上扬、质薄量轻、具 凉散之性的药物配伍，以散火解郁清热、疏利透达、祛除 病邪的治疗方法。 谷青汤中谷精草味甘、性平，归肝、胃经，疏散风热， 明目退翳；青葙子味苦、微寒，入肝经，祛风热，清肝火， 明目退翳，二药共为君药。薄荷、菊花、蝉蜕、蔓荆子均 入肝经，疏散风热，清利头目，共为臣药。酒黄芩味苦、 性寒，泻实火，除湿热，酒制后借上升发散之力上达高 巅；决明子味甘苦、性微寒，归肝、大肠经，清肝明目，润 肠通便，二药增强清泻之力为佐。甘草清热解毒，调和 诸药为使。全方共达疏散风热、清利头目之功，常用于 风热，或郁而化热之头部疾患。诸如肝经风热上扰，或 气分郁热上冲，或头面阳经郁热、清阳失展，或风热上犯 出现的头痛、头晕、头懵、头胀、眼涩眼胀、发热、耳鸣、鼻 流浊涕、鼻塞不通等病证。 谷青汤方中药物性多寒凉，味多辛甘，质多轻清，多 为风药。张师依此方为基础临证化裁，用于治疗头目疾 病多有疗效。头为清阳之府，诸阳之会，其位最高。风为 阳邪，其性轻扬，具有升发、向上的特性，正如古人所言： “高巅之上，唯风可到。”风邪易犯人之高巅。热亦为阳 邪，其性炎上，亦易伤于人之上位。所以，张师认为人之 头部疾患，热证多而寒证少，实证多而虚证少。用轻清 法治之，轻以达病所，清以去其实，用风药以上达至巅。 风热之邪壅塞清窍或阳气郁热，非寒凉莫能清，非辛甘 莫能散，只清不散则取效不捷，只散不清则取效不彻，故 应清散合用，使风热之邪无潜藏之所。本方无论邪气伤 及新久均可变化应用，变化之要领在于辨证。 《素问·四气神调大论》曰：“春三月，此谓发陈，天地 俱生，万物以荣⋯⋯逆之则伤肝。”《素问·金匮真言论》 亦云：“东风生于春，病在肝，俞在颈项⋯⋯故春气者，病 在头。”春季春阳上升，病变常发生于肝经，表现为头部 疾患。故春季来临或当季时期，张师多用轻清法治疗少 阳风火、郁热而发的头目风疾。 张师临证主张“用方用药犹如盘中走珠，不可刻舟 求剑”。强调辨证论治，灵活加减用药。在运用谷青汤时 不可原方照搬，除整体辨证外，还应兼顾个体的特异性 变化，有是证用是药；疾病的变化是动态的，患者服药后 病情随正邪消长发生变化，故不可孤持一方，要随证加 减，有利于提高疗效。 编辑：李艳红 收稿日期：2008-03-21 上海中医药杂志 2008年第42卷第7期 SH.J.TCM Jul.,2008;Vo1.42No.7 ·15· 本着“立足中医临床，指导临床实践，报道学术前 沿，传承中医精髓”的办刊宗旨，我刊拟于2008年开设 “脉案精选”专栏。期望通过对病案治疗经过的详细介 绍，反映主诊医家在临证中体现中医特色的诊疗方法， 为读者提供经典的中医临证验案。现诚向从事中医临 床的有关专家征稿，具体选题、体例等要求如下： 1.选题范围：选择亲自诊治且印象深刻的少见病、 疑难病或急重病，经中医或中西医结合诊病，取得良好 治疗效果的成功案例。 2.体例与主要内容：可采用医案与医话相结合的形 式。①病例介绍：包括主诉、简单现病史以及重要的实 验室检查结果，中医辨证、西医诊断，治疗经过（包括中 西医治疗），其中具有特色的中医治疗部分宜详细写明 用药或治疗方法，并记录治疗后患者主要症状体征及实 验室指标变化；②按语：结合中西医理论对病例进行讨 论，具有特色的诊断及治疗部分宜适当分析；③字数： 2000~4000字；④文字要求：真实记录，突出重点，特色 鲜明。 3.文章相关链接：①专家介绍：对专家的主要研究 方向及工作成绩进行简要介绍，约200字（初稿资料宜 详细）。②诊余感言：专家或执笔者在本次诊病过程的心 得体会或感悟等。要求：有感而发，1~2句话即可。③经 验点滴：介绍专家感悟的诊断或处方用药的经验（与文 章无直接联系者亦可），如问诊技巧、脉诊经验、某一药 物或方剂临床运用要点等。 《上海中医药杂志》“脉案精选”专栏征稿启事 上海中医药杂志社 地址：上海市浦东新区蔡伦路1200号114信箱 邮编：201203 电话（传真）：021-51322541 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!