淋巴瘤

null恶性淋巴瘤 （Malignant Lymphoma)恶性淋巴瘤 （Malignant Lymphoma)null马某，男性，22岁。因“颈部肿块进行性增大伴胸闷、发热、盗汗2月余”而入院。入院后查体及影象学检查结果如右图。行颈部淋巴结活检示：淋巴结结构破坏，可见到典型 R-S 细胞，炎性细胞呈明显多形性。 提问： 1、患者的诊断是什么？ 2、处于什么期？ 3、如何治疗？ 病 例 分 析null恶性淋巴瘤是一种起源于淋巴造血组织的恶性肿瘤。临床表现变化多端，恶性程度不一。根据有无R-S细胞（Reed-Sternberg Cell）或其变异型，分为： 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s Lymphoma，HL） 非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s Lymphoma，NHL）一、概 述null ML是一种较常见的血液肿瘤，居恶性肿瘤第10位； 男性发病率为1.39/10万，女性为0.84/10万，城市高于 农村； HL在国外有两个发病年龄高峰，分别在15~34岁和50 岁后，在我国第一个高峰不明显。NHL发病多在40~ 50岁后，也有青少年发病者；发 病 情 况null 淋巴瘤的病因和发病机制至今尚未阐明，病毒感染和免疫功能紊乱颇受重视。 二、病因和发病机制nullEBV（Epstein-Barr Virus）感染； HTLV-Ⅰ（Human T cell Lymphoma Virus-Ⅰ） 被为成人T细胞淋巴瘤/白血病的病因； HTLV-Ⅱ HTLV-Ⅲ （一）、病毒感染null1．遗传性免疫缺陷者淋巴瘤发病率明显增加，HIV相关性淋巴瘤； 2．肾移植并长期接受免疫抑制剂治疗者易患淋 巴瘤； 3．自身免疫性疾病如干燥综合征、SLE也易并 发淋巴瘤。 （二）免疫功能紊乱null 电离辐射 遗传因素 药物 接触杀虫剂等 （三）其它因素null恶性淋巴瘤典型的淋巴结病理特征： 1、淋巴结正常的滤泡性结构被破坏，有大量的 各类型的肿瘤细胞浸润； 2、被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润； 3、被膜及被膜下窦也被破坏。三、病理及分类null正常淋巴结模式图null病 理正常淋巴瘤null（一）霍奇金淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤病理nullR-S 细胞及其变异型null霍奇金淋巴瘤WHO分类（2000） 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） 典型霍奇金淋巴瘤（CHL） 结节硬化型霍奇金淋巴瘤*，1和2级（NSHL） 富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL） 混合细胞型霍奇金淋巴瘤**（MCHL） 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL） null（二）、非霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤病理null 非霍奇金淋巴瘤WHO分类（2000） B细胞淋巴瘤 前体B细胞肿瘤 成熟（周围）B细胞肿瘤 T细胞和NK细胞淋巴瘤 前体T细胞肿瘤 成熟（周围）T细胞肿瘤nullNHL还可根据侵袭程度分为: 惰性淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤，MALT型结外边缘B细胞 淋巴瘤，蕈样肉芽肿/SS等； 侵袭性淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤，血管免疫母细 胞T细胞淋巴瘤等； 高度侵袭性淋巴瘤 如Burkitt淋巴瘤等。 NHL 分 类null 由于病变部位、范围及侵袭性的不同，淋巴瘤的临床表现变化多端。四、临 床 表 现null（一）淋巴结肿大1、无痛性、进行性浅 表淋巴结肿大 颈部 腋下 腹股沟null2、深部淋巴结肿大 (压迫症状） 纵隔 腹膜后 主动脉旁（一）淋巴结肿大null1、发热：热型多不规则，可持续高热或间歇低热， 少数有周期热（Pel-Ebstein fever）； 2、盗汗：入睡时出汗，或醒来时衣服湿透； 3、消瘦：6个月体重减轻10%以上； 4、其他表现：皮肤瘙痒、酒精疼痛多见于HL患者， 食欲减退，疲乏无力，黄疸等。 （二）全身症状null1、胃肠道：最为常见，回肠>胃>结肠，原发性小肠肿瘤以NHL最多见； 2、肝脾：肝脾肿大，肝区疼痛及压痛，黄疸等； 3、皮肤：瘙痒，皮下结节、浸润性斑块、溃疡、丘疹等 4、扁桃体和口、鼻、咽部：鼻塞、鼻衄和吞咽困难； 5、骨骼和骨髓：常为晚期表现； 6、其它部位：中枢神经系统，呼吸系统，肾，睾丸，乳腺，甲状腺和子宫及附件等。 （三）结外病变null霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的临床特点比较 临床表现 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 病变范围 多呈局限性 常比较广泛 淋巴结分布 向心性，多沿相邻区域发展 离心性，“跳跃式”播散 滑车上淋巴结累及罕见 较易波及滑车上淋巴结 纵隔病变 50% <20% 结外病变 少见（首发者<10%） 多见（往往原发或首发） null目前国内外公认的淋巴瘤分期标准是1989年英国Cotswolds会议对Ann Arbor分期标准为基础的修改和补充。 分 期null 恶性淋巴瘤的 Cotswolds 分期（1989） Ⅰ期 一个淋巴结区（Ⅰ）或一个淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴环）或 一个淋巴结结外部位（ⅠE） Ⅱ期 横膈同侧的2个或以上的淋巴结区（Ⅱ），受累的解剖部位数应标明 （如Ⅱ3） Ⅲ期 横膈两侧的淋巴结区 Ⅲ1：伴或不伴脾门、腹腔或门静脉区淋巴结受累 Ⅲ2：伴主动脉、髂窝、肠系膜淋巴结受累 Ⅳ期 侵犯淋巴结（脾）以外的器官 A 无症状 B 发热（38℃以上持续3天）、盗汗和体重减轻（6个月内下降10%以上） null淋巴结解剖区域图 null（一）血象 （二）骨髓象 大多为非特异性，对诊断意义不大； （三）其它化验 ESR、LDH在淋巴瘤活动期升高；ALP及血钙升高提示骨骼累及；血铜、球蛋白等可升高，血白蛋白水平可降低。 五、实验室检查null *（四）病理学检查 淋巴结病理组织学检查是确诊淋巴瘤主要依据。 也可行淋巴结穿刺细胞学诊断，但意义远不如整个淋巴结活检，有时还会贻误诊断。 nullHL 免疫组化null（五）分子生物学技术 免疫球蛋白重链（IgH）基因重排，T细胞受体（TCR）基因重排，染色体和融合基因检测。 （六）影象学检查 1、X线摄片：胸部正、侧位，断层片可发现纵隔病变 和肺部情况，前上纵隔和肺门淋巴结肿大常提示 淋巴瘤； 2、CT和MRI：胸部、腹部、头颅和脊椎等；null3、B超：能发现直径>1cm的深部淋巴结和肝脾侵犯； 4、同位素扫描（ECT）：如67Ga，敏感性和特异性均不高； 5、正电子发射断层扫描（PET）：优于CT，但费用昂贵； 6、下肢淋巴造影：显示腹膜后淋巴结大小、位置和内部结构，是目前唯一能观察淋巴结内部结构的X线诊断方法，造影剂可在体内潴留9个月至1年，可重复摄片以观察疗效。 null 淋巴瘤的诊断步骤包括以下两步：一是确立淋巴瘤的诊断和类型（分型）；二是明确病变累及的部位及范围（分期），以便制订合理的治疗方案。 淋巴瘤确诊主要依靠临床表现、影象学检查及病理，其中病理学检查 是最关键的一环。 六、诊断与鉴别诊断null 临床上出现以下情况时应重视淋巴瘤的可能性，及早行淋巴结活检： 1、无明确原因的无痛性、进行性淋巴结肿大； 2、淋巴结结核、慢性淋巴结炎经正规的抗结核治疗、抗 炎治疗无效； 3、不明原因的长期低热或周期性发热，特别伴有皮肤瘙 痒、多汗消瘦以及浅表淋巴结肿大时。 病 理 活 检null分 期null1、淋巴结结核：结核中毒症状，PPD/OT试验，抗酸杆菌抗体，病理有干酪样变，抗结核治疗有效； 2、淋巴细胞白血病：血象、骨髓象； 3、淋巴结转移性肿瘤：原发病灶及相应的临床表现，淋巴结质地、范围，癌性标记物（AFP、CEA、PSA等）； 鉴 别 诊 断null4、结缔组织病：皮肤、关节症状，血清自身抗体谱； 5、类淋巴瘤：血管免疫母细胞性淋巴结病（AILD） Castleman病、假性淋巴瘤，依靠病理； 6、长期发热有关疾病：结核病、败血症、感染性心内膜炎、风湿热、SLE、伤寒和副伤寒、噬血细胞综合征以及恶性组织细胞病等。 鉴 别 诊 断null合理的治疗有赖于正确的病理分型和临床分期，根据不同的病情制订个体化治疗 方案。 放疗与化疗是目前治疗恶性淋巴瘤的主要手段。 七、治 疗null 直线加速器或60Co，适用于ⅠA 和ⅡA 期，照射野有斗篷野、倒 Y 野（锄形野+盆腔野）等，剂量40-45Gy。 （一）放 疗nullA、斗篷野 B、锄形野 C、盆腔野 null适用于ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ 期患者 HL 常用方案有：MOPP、ABVD； NHL 病理类型多，恶性程度不一，化疗方案 也各不相同。最经典的方案是 CHOP （CTX、ADM、VCR、PDN）。 （二）化 疗null（三）造血干细胞移植 （四）手术治疗 （五）免疫治疗 单克隆抗体*（抗CD20单抗--美罗华R）、 干扰素、 TNF等。 其 它 治 疗null（六）、合并症的处理及支持治疗 1、高尿酸血症：水化、碱化，口服别嘌呤醇或痛风 利仙； 2、感染：预防、升白，抗感染； 3、肝脏损害：护肝 4、心肺、泌尿系统 5、甲减：见于放疗病人，替代治疗； 6、成分输血、降温等对症处理，心理护理 。其 它 治 疗null 一般来说，HL好于NHL。 八、预 后null病例分析答案： 1、霍奇金淋巴瘤（混合细胞型）； 2、ⅡB期； 3、化疗，选用ABVD方案。 null1、淋巴瘤的定义及分类是什么？ 2、淋巴瘤典型的临床表现有哪些？ 3、确诊淋巴瘤依靠什么？ 4、恶性淋巴瘤治疗的主要手段有哪些？ 小 结Thank you for your listening.