头晕的现代概念及分类

中华老年心脑血管病杂志2011年 8月 第13卷 第8期 Chin J Geriatr Heart Brain Vessel Dis，Aug 2011，Vol 13，No．8 关键 词 ：头晕；眩 晕；脑梗 死 头晕的现代概念及分类 李晓荟 ，姜树军 头晕(dizziness)的经典概念是 ：头晕表现为头重脚轻、站 立或行走不稳，无自身或外界物体运动或旋转感。这一概念 的较为局限，与大众心 目中的头晕内容不一样，大众把 许多的异常感觉都归为头晕。以前一些医师对头晕的认识 比较混乱，突出表现在将头晕和眩晕 (vertigo)概念混乱使 用。这种混乱现象在国内国外均存在_1]。概念 的混乱使用 直接影响到临床诊断，有的患者到过许多家医院看过许多医 师 ，得 到多种说 法 。 近年来头晕的概念发生变化，头晕的现代概念能较为贴 切地概括临床疾病，而且与大众的共识衔接得较好。我们介 绍头晕的现代概念及其分类。 1 头晕 的现代概念 头晕是一个非特异的总体名词，用于描述具有平衡失调 特征的所有异常感觉_2_3_。头晕包括 4个范畴：(1)眩晕，是 头晕的一个亚型，指的是患者出现运动错觉 ，表现为反复规 律的旋转 、倾斜、上下或水平直线运动感觉，可在周围和(或) 中枢前庭病变时发生，两侧前庭系统不对称诱发眩晕；(2)平 衡失调(dysequilibrium)，指的是不平衡感或不稳感 ，无眩晕 ， 也可称之为无眩晕的头晕。见于前庭功能障碍和视觉系统 功能障碍 ，以及额叶、小脑、基底节功能障碍 ；(3)晕厥前状态 (presyncope)，指的是头昏眼花感(1ightheaded sensation)，可 伴有全身乏力 、脸色苍白，发生在意识丧失之前，无运动错 觉。发病 机制是全脑血 流下 降；(4)精 神性 头晕(psycho— physiological dizziness)，指的是 由精神疾 患引起 的一组症 状 ，包括漂浮感、摇摆感、游泳感、眼花感、内在旋转感、脱离 躯体感[4_6_。有头晕主诉，但从不跌倒，体检无异常。这些症 状可在应激、疲劳或进行 日常活动时加重[6]。精神性头晕也 可在迷路疾患痊愈后 ，由于患者对头晕的记忆和过分恐惧而 出现 。 2 头晕 的现 代分类 2．1 头晕分类 2008年出版的希氏内科学将头晕分为 四 个类型：(1)眩晕；(2)晕厥前状态 (3)平衡障碍；(4)精神性 头晕 _8]。2009年我 国头晕 诊 断流 程建 议专 家 组认 为 ，头 晕 包括眩晕 、晕厥前、失衡及头重脚轻感 9¨]。 2．2 眩晕分类 2008年出版的希氏内科学将眩晕按常见 原因分为以下类型：(1)生理性眩晕 ：包括晕动病，晕空病和 恐高性眩晕 ；(2)良性位置性眩晕；(3)急性周围前庭病变(前 DOI：10．3969／j．issn．1009—0126．201 1．08．031 作者单位：100048北京，海军总医院干部病房神经内科 通讯作者：姜树军，E—mail：shujun_jiang—beijing@hotmail．corn ． 综 述 ． 庭神经元炎)；(4)梅尼埃病 ；(5)偏头痛性眩晕；(6)创伤后眩 晕 ；(7)脑震荡综合征；(8)其他原因的周围性眩晕 ，包括慢性 细菌性耳乳突炎、自身免疫性内耳病、前庭抗生素中毒；(9) 供血不足(vascular insuffiency)：包括椎基底动脉供血不足 和脑干 、小脑梗死；(10)脑桥小脑角肿瘤；(11)其他原因的中 枢性眩晕：包括多发性硬化、感染伴发的脑脊髓炎、肉芽肿脑 膜炎、软脑膜转移瘤、颞叶癫痫等 ]。 2010年中华医学会神经病学分会将眩晕分为 4个类 型：(1)中枢性；(2)周围性；(3)精神性 ；(4)不明原因性。其 中将中枢性眩晕按病因又分为 7个类型：(1)血管源性；(2) 肿瘤；(3)脑干或小脑感染；(4)多发性硬化；(5)颅颈交界区 畸形；(6)药物源性 ；(7)其他少见的中枢性眩晕，包括偏头痛 性眩晕、癫痫性眩晕、颈性眩晕 、外伤后眩晕。将周围性眩晕 按有无听觉障碍分为 2个类型：(1)无听力障碍的周围性眩 晕，常见疾病有：良性发作性位置性眩晕、前庭神经元炎；(2) 伴听力 障碍 的周 围性眩晕，常见疾 病有 ：梅尼埃病、迷路 炎 。 3 头晕的一些相关概念 3．1 中枢性头晕 Rubin等提 出中枢性头晕是非迷路病 变、非周围性原因引起的头晕。换言之 ，中枢神经系统功能 异常引起的头晕为中枢性头晕。中枢性头晕包括 中枢神经 系统功能异常引起的眩晕、平衡失调感(不稳感)、晕厥前状 态和精神性头晕。中枢性头晕由于前庭中枢系统、本体觉中 枢系统与精神活动有关大脑结构功能异常引起。前庭系统 的中枢结构包括：前庭复合核、前庭小脑(古小脑)、脑干、脊 髓及前庭皮质。前庭皮质分布在额、颞、顶区。其中前庭 中 枢系统功能异常可出现中枢性眩晕。常见的中枢性头晕原 因如下：(1)脑血管病；(2)偏头痛；(3)多发性硬化；(4)中枢 性位置性 眩晕 ／眼震 ；(5)癫痫 ；(6)颅颈交界处异 常 ；(7)肿 瘤 及(或)副肿瘤综合征；(8)遗传性共济失调；(9)精神疾患 ； (10)全脑低灌注和低代谢；(11)神经退行性变：帕金森病，正 常颅压脑积水；(12)创伤后头晕；(13)中毒：酒精、铜、汞、铊、 铅、有机溶剂、药物(苯妥英钠、巴比妥类、扑米酮、卡马西平、 5一氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、哌嗪、呋喃妥因、锂剂)l8 。 3．2 颈源性头晕(cervicogenic dizziness) 颈部活动诱发的 头晕，如果不能用常见的神经、耳疾病解释，被称为颈源性头 晕。颈源性头晕是个有争议的诊断 ，关于它的病理生理、诊 断标准和理想治疗，缺乏一致的意见。诊断颈源性头晕具有 挑战性，只有在排除 了其他可能 的头晕原 因之后才能诊 断_1 。目前认为，颈椎病可通过影响椎基底动脉供血和本 中华老年心脑血管病杂志 2011年 8月 第 13卷 第 8期 Chin J Geriatr Heart BrainVesselDis，Aug 20l Vol13，No．8 体觉传人两大机制引起头晕[1]。 颈椎病通过刺激颈交感神经和压迫椎动脉影响椎基底 动脉供血[1]。旋转性椎动脉闭塞是颈椎病引起椎基底动脉 系统供血不足的一个机制_l 。所谓旋转性椎动脉闭塞，是 指头部旋转运动导致椎基底动脉供血下降，引起头晕、晕厥、 耳呜、恶心、视觉障碍、猝倒、半身麻痹、半身感觉障碍等缺血 表现[1 ]。椎基底动脉系统缺血，既可累及前庭中枢结构引 起中枢性头晕，又可累及前庭周围器官引起周围性头晕。另 外，颈椎病导致颈 1～3节段本体觉紊乱 ，向前庭神经脊髓核 发出异常冲动，诱发中枢性头晕 ]。 3．3 真性眩晕和假性眩晕 真性眩晕和假性眩晕概念是 1980年由Thoma提出的，将有旋转感 的头晕称为真性眩 晕，将无旋转感的头晕称为假性眩晕。对照头晕的现代概 念，真性眩晕相当于头晕现代概念中的眩晕，假性眩晕相当 于头晕现代概念中的平衡失调、晕厥前状态和精神性头晕 3 个类型总和。但近年来，国内外文献已经较少使用真性眩晕 和假性眩晕概念 。 3．4 单纯 阵发 性眩晕与脑卒 中 在 CT和 MRI问世之 前 ， 脑卒中很少被当作反复发作性眩晕的原因。尽管脑卒中在 眩晕的发病中所起的作用还没有形成一致意见，但在仅有阵 发性眩晕而无其他症状的患者身上，确实找到了小脑和脑干 卒中的影像证据 l5。 日本学者报道 了 8例第 四脑 室底部 出 血病例，这些病例的临床特点与良性阵发性位置性眩晕的临 床特点极为相符，开始均被诊断为 良性阵发性位置性眩晕 ， 但 在后续的检查 中行头颅 CT发现第 四脑 室底部 出血 ，研 究 人员由此提出，对于就诊的怀疑为良性阵发性位置性眩晕患 者，哪怕以前曾诊断为该病，也一定要进行头颅 MRI检查 ， 以除外第四脑室底部病变ll 。关于单纯阵发性眩晕与脑卒 中的关系，最近一项长达 4年的随访研究显示，具有眩晕症 状的患者，其发生脑卒中的风险明显高于普通人群，有些眩 晕患者在随访过程中发生了脑梗死。研究人员认为，入组患 者的单纯阵发性 眩晕的基础仍然是前庭迷路的短暂缺血。 内听动脉是一个缺少侧支循环 的终末动脉 ，前庭迷路极 易发 生缺血损伤 。前庭迷路缺 血病 变应该 被看作 是全 身小 动脉 病变的一个部分。如果前庭迷路容易发生缺血，脑组织也可 能发生缺血 ，所 以眩晕患者容易发生脑梗死【”]。 4 展 望 头晕的现代概念较好地涵盖了头晕疾病 ，使头晕疾病的 分类符合逻辑，并且与大众的认识衔接得较好。但是由于以 前使用头晕的经典概念时间较长，对一些特定疾病的描述和 分类还沿用以前的概念，还无法用现代概念彻底替换。在现 代医学文献中，还能见到与头晕的现代概念不相符合 的论 述。从我们引用的最近出版的希氏内科学关于眩晕的分类 中，就能看到这一现象。在眩晕的类型中，有脑震荡综合征 和脑桥小脑角肿瘤两部分 ]。脑震荡综合征表现出的头晕 症状，眩晕罕见，非眩晕症状多见。同样，肿瘤在脑桥小脑角 缓慢生长，使前庭系统产生适应，多产生模糊的不平衡感，较 少出现急性眩晕。将脑震荡综合征和脑桥小脑角肿瘤放在 眩晕项下，并不贴切，但以前一直这样分类，暂无更合理的分 类方法取代，只能沿用以前的分类方法。随着医学界对头晕 的现代概念的广泛接受，将来医学文献对头晕疾病的论述和 分类会更加合理，更加正规。这将有利于医师对头晕疾病的 诊治和研究 。 参考文献 [1] 张素珍．眩晕／／匿培根．神经系统疾病药物治疗学．第 2版．北 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