社区获得性肺炎诊断和治疗指南_一_

� 270� 全科医学临床与教育 2007年 7月 第 5卷第 4期 Clinical Education of General Practice Jul. 2007, Vol. 5, No. 4 �全科继续教育� 社区获得性肺炎诊断和治疗指南(一) 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎( community- acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质 (含肺泡 壁, 即广义上的肺间质) 炎症, 包括具有明确潜伏期 的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一, 其致 病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间 存在着明显差异, 而且随着时间的推移而不断变 迁。近年来, 由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主 增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因, CAP 的诊治面临许多新问题。最近,中华医学会呼吸病学 分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调 查 [1 ], 在此基础上, 结合国外 CAP诊治方面的最新研 究进展, 对 1999年制定的 �社区获得性肺炎诊断和 治疗指南 (草案) 进行了适当修改, 旨在指导临床 建立可靠的诊断, 全面评估病情, 确定处理方针, 改 善预后, 尽量避免不恰当的经验性治疗, 减少抗生素 选择的压力,延缓耐药,节约医药卫生资源。 1 CAP的临床诊断依据 ! 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状 加重, 并出现脓性痰, 伴或不伴胸痛; ∀ 发热; # 肺 实变体征和(或)闻及湿性口罗音; ∃WBC> 10 % 10 9/ L或 < 4 % 109 / L, 伴或不伴细胞核左移; & 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液。 以上 1~ 4项中任何 1项加第 5项, 并除外肺结 核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不 张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等 后,可建立临床诊断。 2 CAP的病原学诊断 2. 1 病原体检测标本和见 1 需氧菌和兼 性厌氧菌 厌氧菌 分枝杆菌 军团菌属 衣原体属 支原体属 病毒 真菌 肺孢子菌 表 1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 血清学 - - + IFA、EIA 肺炎衣原体 MIF、CF、EIA 颗料凝集、EIA、CF CF、EIA、LA、FA 1- 3- �- D葡链糖(接 合菌、隐球菌除外) [ 5 , 6 ] EISA法检测半乳甘露 聚糖(适用于曲霉菌) - 培养 + + + + + (有条件时) + (有条件时) + (有条件时) + - 标本来源 痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸 道标本、BALF、经 PSB采集的下呼吸道标本、血液、 胸腔积液、肺活检标本、尿液 经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标 本、BALF、经 PSB采集的下呼吸道标本、胸腔积液 痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标 本、BALF,经 PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本 痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或 人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经 PSB采集 的下呼吸道标本、双份血清、尿液 鼻咽拭子、双份血清 鼻咽试子、双份血清 鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标 本、血清 痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸 道标本、BALF、经 PSB采集的下呼吸道标本、肺活检 标本、血清 导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标 本、BALF、经 PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本 显微镜检查 革兰染色 革兰染色 萋尼染色 FA(嗜肺军团菌) - - FA(流感病毒、呼吸道 合胞病毒) KOH浮载剂镜检, HE、 GMS染色、粘蛋白卡红 染色(隐球菌) 姬姆萨染色、甲苯胺 蓝染色、GMS、FA 其他 免疫层析法检测肺炎链球菌 尿抗原 (针对成人肺炎链球 菌感染的快速诊断方法) PPD试验、组织病理 尿抗原 (主要针对嗜肺军团 菌∋型) 鼻咽拭子的 PCR仅限于临床 研究 鼻咽拭子的 PCR仅限于临床 研究 组织病理(检测病毒) 组织病理 组织病理 注: BALF:支气管肺泡灌洗液; PSB:防污染毛刷; PPD:结核菌素纯蛋白衍化物; PCR:聚合酶链反应; FA:荧光抗体染色; IFA:间接荧光抗体法; EIA:酶联免疫测定法; KOH:氢氧化钾;HE:苏木精- 伊红染色; GMS: Gomori乌洛托品银染色; CF:补体结合试验; MlF:微量免疫荧光试验; LA: 乳胶凝集试验; ELISA:酶联免疫吸附试验。当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时。痰培养的结果将更可靠。尿 抗原检测是诊断 I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法,常应用 EIA法或免疫层析法; + :阳性; - :阴性。 � 271� 2. 2 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理 痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本, 但痰易 被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及 时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率 和结果解释, 必须加以: ! 采集: 尽量在抗生素 治疗前采集标本。嘱患者先行漱口,并指导或辅助其 深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和 肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝 杆菌检查应收集 3次清晨痰标本; 对于通常细菌, 要 先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌, 采用支气管肺泡灌洗液( BALF)标本进行检查的阳性 率可能更高; ∀ 送检: 尽快送检, 不得超过 2 h。延迟 送检或待处理标本应置于 4( 保存(疑为肺炎链球菌 感染不在此列) ,保存的标本应在 24 h内处理。# 实 验室处理: 挑取脓性部分涂片作革兰染色, 镜检筛选 合格标本 (鳞状上皮细胞< 10个/低倍视野, 多核白 细胞> 25个/低倍视野, 或二者比例< 1: 2. 5)。以合 格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养 基,必要时加用选择性培养基或其他培养基。用 4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到 典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 2. 3 血清学标本的采集 采集间隔 2~ 4周急性期 及恢复期的双份血清标本, 主要用于非典型病原体 或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定 [3, 4]。 2. 4 检测结果诊断意义的判断: 2. 4. 1 确定 !血或胸液培养到病原菌; ∀ 经纤 维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓 度)lO 5CFU/ ml(半定量培养+ + ) , BALF标本)104 CFU/ ml( + ~ + + ) , 防污染毛刷或防污染 BALF标 本)103 CFU/ ml( + ) ; # 呼吸道标本培养到肺炎支 原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌; ∃血清肺炎支原体、 肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈 4倍或 4倍以 上变化 (增高或降低) ,同时肺炎支原体抗体滴度 (补 体结合试验) )1: 64, 肺炎衣原体抗体滴度 (微量免 疫荧光试验) )1: 32, 嗜肺军团菌抗体滴度 (间接荧 光抗体法) )1: 128 [ 7]; & 嗜肺军团菌 I型尿抗原检 测(酶联免疫测定法)阳性 [8]; ∗血清流感病毒、呼吸 道合胞病毒等抗体滴度呈 4倍或 4倍以上变化 (增 高或降低) ; +肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法) 阳性(儿童除外) [9 ]。 2. 4. 2 有意义 ! 合格痰标本培养优势菌中度以 上生长 ( ) + + + ) ; ∀ 合格痰标本细菌少量生长, 但与涂片镜检结果一致 (肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、卡他莫拉菌) ; # 3 d内多次培养到相同细菌; ∃ 血清肺炎衣原体 IgG抗体滴度)1: 512或 IgM抗体 滴度)1: 16(微量免疫荧光法) ; &血清嗜肺军团菌 试管凝集试验抗体滴度升高达 1: 320或间接荧光试 验 IgG抗体)1: 1 024 [7 ]。 2. 4. 3 无意义 ! 痰培养有上呼吸道正常菌群的细 菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、 类白喉杆菌等) ; ∀痰培养为多种病原菌少量 ( < + + + )生长; # 不符合确定、有意义中的任何 1项。 2. 5 病原学诊断方法的选择 ( 1)门诊治疗的轻、 中度患者不必普遍进行病原学检查, 只有当初始经 验性治疗无效时才需进行病原学检查。( 2)住院患者 应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检 查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者,均应进行诊 断性胸腔穿刺, 抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病 原学检查。( 3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以 下 CAP患者: !经验性治疗无效或病情仍然进展者, 特别是已经更换抗菌药物 1次以上仍无效时; ∀ 怀 疑特殊病原体感染, 而采用常规方法获得的呼吸道 标本无法明确致病原时; #免疫抑制宿主罹患 CAP 经抗菌药物治疗无效时; ∃需要与非感染性肺部浸 润性病变鉴别诊断者。 3 CAP人院治疗标准及病情严重程度的 3. 1 住院治疗标准 满足下列标准之一, 尤其是两 种或两种以上条件并存时, 建议住院治疗 [ 10 , 11]: ( 1) 年龄)65岁。( 2) 存在以下基础疾病或相关因素之 一: ! 慢性阻塞性肺疾病; ∀ 糖尿病; #慢性心、肾功 能不全; ∃恶性实体肿瘤或血液病; &获得性免疫缺 陷综合征 ( AIDS) ; ∗吸人性肺炎或存在容易发生吸 人的因素; + 近 1年内曾因 CAP住院; ,精神状态 异常; −脾切除术后; .器官移植术后; ���慢性酗酒 或营养不良; �� 长期应用免疫抑制剂。( 3) 存在以下 异常体征之一: ! 呼吸频率)30次/ min; ∀ 脉搏) 120次/ min; # 动脉收缩压 < 90mmHg; ∃体温) 40( 或< 35 ( ; &意识障碍; ∗存在肺外感染病灶如 败血症、脑膜炎。( 4)存在以下实验室和影像学异常 之一: ! WBC> 20% 10 9 / L或< 4 % 10 9/ L, 或中性粒 细胞计数 < 1 % 10 9/ L; ∀ 呼吸空气时 PaO 2< 60 mm Hg、PaO2/ FiO2< 300, 或 PaCO 2> 50mmHg; # 血肌酐 ( SCr) > 106�mol/ L或血尿素氮( BUN) > 7. 1mmol/ L; ∃血红蛋白< 90 g/ L或红细胞压积 (HCT) < 30% ; &血浆白蛋白 < 25 g/ L; ∗有败血症或弥漫性血管 内凝血( DIC)的证据, 如血培养阳性、代谢性酸中毒、 全科医学临床与教育 2007年 7月 第 5卷第 4期 Clinical Education of General Practice Jul. 2007, Vol. 5, No. 4 � 272� 全科医学临床与教育 2007年 7月 第 5卷第 4期 Clinical Education of General Practice Jul. 2007, Vol. 5, No. 4 凝血酶原时间 ( PT) 和部分凝血活酶时间 ( APTT) 延 长、血小板减少; + X线胸片显示病变累及 1个肺叶 以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 3. 2 重症肺炎诊断标准 出现下列征象中 1项或 以上者可诊断为重症肺炎, 需密切观察, 积极救治, 有条件时, 建议收住 ICU治疗 [10, 11]: !意识障碍; ∀ 呼吸频率)30次/ min; # PaO2< 60mmHg, PaO2/ FiO2 < 300, 需行机械通气治疗; ∃动脉收缩压 < 90mm Hg; &并发脓毒性休克; ∗X线胸片显示双侧或多肺 叶受累,或人院 48 h内病变扩大)50%; ( +少尿:尿 量< 20ml/ h, 或< 80ml/ 4 h, 或并发急性肾功能衰竭 需要透析治疗。 4 CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性 抗感染治疗建议 4. 1 易感染某些特定病原体的危险因素 如果患者 合并某些危险因素 [12] (见表 2) 或存在某些合并症 (见表 3) , 将有感染某种特定病原体的可能, 治疗时 应予考虑。 表 3 某些特定状态下 CAP患者易感染的病原体 危险因素 肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、 肺炎衣原体 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 厌氧菌 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌 状态或合并症 酗酒 COPD/吸烟者 居住在养老院 患流感 接触鸟类 疑有吸入因素 结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等) 近期应用抗生素 特定细菌 耐药肺炎链球菌 军团菌属 肠道革兰阴性杆菌 铜绿假单孢菌 危险因素 年龄< 65岁;近 3个月内应用过�- 内酰胺类抗生素治疗;酗酒 [ 1 3 ];多种临床合并症 [ 13 ] ;免疫抑制性疾病(包 括应用糖皮质激素治疗) ;接触日托中心的儿童 吸烟 [ 13 ] ;细胞免疫缺陷:如器官移植患者 [ 14 ] ;肾功能衰竭或肝功能衰竭;糖尿病;恶性肿瘤 [ 1 4 ] 居住在养老院;心、肺基础病 [ 1 3 ];多种临床合并症;近期应用过抗生素治疗 结构性肺疾病(如: 支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等) ;应用糖皮质激素(泼尼松> 10mg/ d) ;过去 1个月中广谱抗生素应用> 7d;营养不良;外周血中性粒细胞计数< 1% 10 9 /L 表 2 增加特定细菌感染风险的危险因素 4. 2 CAP初始经验性抗感染治疗的建议: 我国幅 员辽阔, 各地自然环境及社会经济发展存在很大差 异, CAP 病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不 一致,需要进一步研究和积累资料,表 4的治疗建议 仅是原则性的,须结合具体情况进行选择。 几点说明和注意事项: ! 对于既往健康的轻症 且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度 良好的口服抗感染药物治疗; ∀我国成人 CAP致病 肺炎链球菌对青霉素的不敏感率 (包括中介与耐药) 在 20%左右, 青霉素中介水平( MIC 0. 1~ 1. 0mg/ L) 耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素, 但需提高剂 量, 如青霉素 G 240万 u静脉滴注, 1次/ 4~ 6 h。高水 平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松 [ 9]、 头孢噻肟 [9 ]、厄他培南 [15]、呼吸喹诺酮类 [9]或万古霉 素; #我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在 60% 以上 [16, 17] ,且多呈高水平耐药 [ 18 ],因此, 在怀疑 为肺炎链球菌所致 CAP 时不宜单独应用大环内酯 类, 但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效; ∃ 支气管扩张症并发肺炎, 铜绿假单胞菌是常见病原 体,经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药 物外, 亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类, 据认 为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜; &疑有吸 入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/ 克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物, 或联合应用甲硝 唑、克林霉素等, 也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效 的呼吸喹诺酮类药物 [19, 20]; ∗对怀疑感染流感病毒的 患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗, 只有 对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道 症状)、发病时间 < 2 d的高危患者及处于流感流行期 时,才考虑联合应用抗病毒治疗 [9]。(未完) (摘至 �中华结核和呼吸杂志 2006年 10月第 29卷第 10期)