肝癌规范手术治疗

null肝癌规范手术治疗肝癌规范手术治疗刘颖斌 顾 钧 董 平 陆建华 郝 元 全志伟上海交通大学医学院附属新华医院普通外科null 全世界每年新发肝癌 万例、死亡 万例 的新发病例及死亡病例在中国 原发性肝癌Jemal A, et al. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90746950%null CT/MRI 三维成像 诊断、分期、临床决策的首选检查 术中B超 小肝癌 判断肿瘤与血管、胆管关系 准确肝段切除 切缘判断 重要影像学检查Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656–665nullChild-Pugh score 简单易重复，欠敏感 Indocyanine green clearance test ＜ 20% （安全底线） Model for End-Stage Liver Disease score ＜9 实施肝切除 安全 Evidence of portal hypertension Percutaneous biopsy of the nontumorous liver 肝功能评估Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656–6652011 NCCN指南 沿用Child-Pugh评分肝脏储备功能与肝切除术式选择肝脏储备功能与肝切除术式选择手术切除是最重要方法手术切除是最重要方法 12860例肝癌手术切除患者回顾性 1-y OS 80% 3-y OS 70% 5-y OS 50% 围手术期死亡率不断下降＜5% 手术技术的提高 肝脏解剖学认识的加深 影像学技术的发展 围手术期处理的进步术中出血术中出血术中失血量或围手术期输血量 是HCC切除后复发独立危险因素 术中出血原因 主要血管损伤或撕裂大出血 肝脏断面出血 肝周创面/脏器出血 肝脏特殊解剖部位血管处理不当致大出血 Sugita S, et al. Eur J Surg Oncol 2008; 34: 339-345 Shiba H, et al. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1636-1642术中出血的控制术中出血的控制第一肝门肝门阻断方法 完全入肝血流阻断 Pringle法 部分选择性第一肝门阻断 半肝血流阻断法 区域控制血流阻断 全肝血流阻断肝下下腔静脉的控制肝下下腔静脉的控制肝上下腔静脉的控制肝上下腔静脉的控制nullnullnullnullnull半肝血流阻断与 肝门部解剖非接触分离技术（一）非接触分离技术（一）经肝前入路法（逆行肝切除） 前入路组 传统组 中位生存时间（月） ＞68.1 22.6 游离、挤压肝脏时血循环中可检查到肝癌细胞，经肝前入路法可减少这种可能性的发生Liu et al. Ann Surg 2006肝尾状叶巨大肿瘤（术前）肝尾状叶巨大肿瘤（术前）经肝前入路（术中）经肝前入路（术中） 术后CT 术后CT绕肝提拉技术 liver hanging maneuver绕肝提拉技术 liver hanging maneuver Claude Couinaud 肝后 下腔静脉前壁中央的乏血管区 —— Space of Couinaud 对肝提拉技术和腹腔镜肝切除术 有重要意义的解剖学基础非接触分离技术（二）我们的应用及改进 ——双隧道绕肝提拉技术我们的应用及改进 ——双隧道绕肝提拉技术绕肝带提拉法null肝后隧道的建立——钳尖穿过隧道null肝蒂分叉上方隧道的建立绕肝带自左右肝蒂分叉上方通过解剖性肝切除争议解剖性肝切除争议相对局部肝切除，解剖性肝切除(AR)改善五年生存率日本72744例大样本回顾性分析AR仅改善无瘤生存时间而非总生存时间以肿瘤直径分层肿瘤直径2-5cm是AR主要生存获益者Eguchi S, et al. Surgery. 2008;143:469–475.关于解剖性肝段切除关于解剖性肝段切除卫星子灶是肝癌近期复发的重要危险因素； 肝脏潜在的致癌因素是肝癌远期复发的关键Kobayashi A, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15:515–521 Roayaie S, et al. Gastroenterology. 2009;137:850–855. AR NAR 2年内复发 29.8% 46.3% 2年后复发 AR ≈ NARnull右半肝切除标本null右半肝切除肝中裂及分界标志nullnullnullnullnullnull左半肝切除null第Ⅷ段切除null右后叶（Ⅵ、Ⅶ段）切除右叶间裂及分界标志null前入路单独尾状叶切除 ISOLATED COMPLETE RESECTION OF CAUDATELOBE THROUGH MIDPLANE血管侵犯血管侵犯门静脉或肝静脉受侵是肝癌预后差的重要因素 不治疗 中位生存仅2.7月 肿瘤切除联合癌栓清除是延长生存的唯一机会 Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656–665肝静脉门静脉下腔静脉肝癌淋巴转移肝癌淋巴转移淋巴转移与否直接影响肝癌预后 无肝硬化及肝内胆管细胞肝癌需行 区域淋巴清扫无肝硬化HCC肝内胆管细胞肝癌Shefali Agrawal, et al. Ann Surg 2011;253:656–665新华医院外科新华医院外科我们做的好的 肝切除术（半肝、肝段、联合血管，上月16例） 肝癌的射频治疗 肝移植术（20例/） 胆道外科（ERCP800余例/年，胆道肿瘤150余例/年）年 胰腺癌手术（扩大切除、联合脏器60余例/年） 胃癌手术（开腹手术/微创/400余例/年） 疝修补术（400余例/年） 甲状腺手术（400余例/年） 乳腺手术（200余例/年） 各种微创手术（疝、胆囊、甲状腺等600余例/年） 腹膜后巨大肿瘤（10余例/年）null美国外科学院90界年会美国外科学院90界年会null nullnull上海交通大学附属新华医院