63例急性脊髓炎临床特征与激素治疗疗效分析

63例急性脊髓炎临床特征与激素治疗疗效 杜 � 磊* , 郭雪冰, 张小宁** (新疆医科大学第一附属医院神经内科, 新疆 � 乌鲁木齐 � 830011) 摘要: 目的 � 探讨急性脊髓炎的临床特征以及激素治疗效果。 � 对 63 例急性脊髓炎患者的临床资料 进行回顾性分析。对应用甲基强的松龙治疗的 32 例(治疗组)急性脊髓炎患者, 与 31 例应用地塞米松(对照组)治 疗的患者进行疗效比较。结果 � 63 例患者的主要临床现: 感觉障碍 63 例( 100% ) , 双下肢截瘫 37 例( 58. 7% ) , 四肢瘫 16例( 25. 4% ) , 括约肌功能障碍 56 例( 88. 9% )。神经影像学异常 63 例。甲强组和地米组疗效分析比较, 两者之间差别有统计学意义( � 2= 13. 416, P < 0. 05)。结论 � 甲基强地松龙是治疗急性脊髓炎快速、有效、安全 的方法。 关键词: 急性脊髓炎; 临床特征; 激素疗效 中图分类号: R651. 2� � 文献标识码: A � � 文章编号: 1009-5551( 2010) 07-0806-03 Clinical characteristics and steroids therapeutic efficacy of acute myelitis in 63 cases DU Lei, GUO Xue-bin, ZHANG Xiao-ning ( Dap ar tment of N eur ology , First A f f i liated H osp ital , X inj iang M edical Univer sity , Urumqi 830011, China) Abstract:Objective � T o explor e the clinical features of acute myelitis and therapeut ic ef f icacy by steroids. Methods � T he date of 63 pat ients w ith acute myelit is w er e review ed ret ro spectively. To compared thera- peut ic ef ficacy betw een methy lpr ednisone t reated group ( 32 cases) and the dexamethasone t reated g roup ( 31 cases) . Results � The main clinical symptoms included: 63 cases ( 100% ) of sensory disturbance, in w hich, there w er e 37 cases of par aly sis w ith tw o low er limbs, 16 cases of paraly sis, and 56 cases( 88. 9% ) w ith sphincter dysfuct iong. N euroimag ing abnomality of 63 cases. T here w ere signif icant dif ference be- tw een methylprednisolone g roups and dexasone groups ( �2 = 13. 416 1, P < 0. 05) . Conclusion � Methy-l prednisone is a safe and effect ive method to t reat acute myelit is . Key words: acute myelitis ; clinical festures; stero ids ef f icacy � � 急性脊髓炎( acute myelit is, AM )是指非特异 性炎症引起脊髓急性进行性炎性脱髓鞘病变或坏 死,病变常局限于脊髓的数个节段, 胸髓最常受累, 以病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿 便障碍为临床特征[ 1]。本病的病因目前尚不清楚, 有学者经临床观察认为可能是病毒感染后所诱发的 一种自身免疫性疾病 [ 2- 3]。根据免疫发病机制, 常 用常规剂量皮质类固醇进行治疗 [ 4]。近年来有报道 大剂量甲基强的松龙冲击疗法治疗神经系统免疫性 疾病取得良好的效果 [ 5- 6]。本文将我院近 10年来 收治的急性脊髓炎 63例病例进行回顾性分析, 并对 用甲基强的松龙冲击治疗和常规剂量皮质类固醇治 疗急性脊髓炎患者的疗效进行对比、分析, 旨在提高 对该病的临床特点和激素治疗效果的认识。 1 � 资料与方法 1. 1 � 临床资料 � 63例为新疆医科大学第一附属医 院神经内科 1997年1月~ 2008年 2月收治的脊髓炎 患者,其中男性 33例,女性 30例,男 �女= 1. 1 �1。 发病年龄 16 ~ 72 岁, 60 岁以上患者 9 例, 占 14. 3%, 18~ 50岁者占半数以上。 1. 2 � 纳入标准 [ 7] � 均符合急性脊髓炎国际协作组 ( T r ansverse M yelitis Conso rtium Working Gr oup, TMCWG)的诊断标准:急性或亚急性起病,以感觉、 运动或自主功能障碍(不一定对称)为主要表现, 存 在感觉平面; M RI 检查显示脊髓肿胀、钆增强效应; 脑脊液检查提示炎性病变;排除压迫性、血管性或放 射性等病因,可诊断急性脊髓炎; 首次发病, 神志清 楚可配合检查者。 806 新疆医科大学学报 � JOURNAL OF XINJIANG M EDICAL UNIVERSITY � 2010 Jul. , 33( 7) * ** 作者简介:杜 � 磊( 1982- ) ,女,硕士,住院医师,研究方向:神经病学。 通讯作者:张小宁,男,主任医师,硕士生导师。E-mail: zxn-1960@ 163. com。 1. 3 � 排除标准 � 临床资料不完整者;合并其他神经 系统疾病、严重肝肾疾病、免疫系统疾病及恶性肿瘤 者;经临床和影像学检查排除其他原因所致脊髓病 变者。 1. 4 � 方法 � 按照使用激素治疗的种类不同,分为甲 基强的松龙组(甲强组) 32例,地塞米松组(地米组) 15例。甲基强地松龙组治疗方法: 甲基强的松龙 500 mg加入 5%葡萄糖注射液 500 ml中, 缓慢静脉 点滴 1次/ d,连用 5 d,后改口服强的松片 30 mg / d, 以后每周减 5 mg 至停药。地塞米松治疗组:地塞米 松 20 mg 加入 5%葡萄糖注射液 250 ml静脉点滴 10 d,后改强的松片 30 mg/ d,每周减 5 mg 至停药。 1. 5 � 疗效判定标准 � 疗效评定参照文献[ 8- 9]标 准: ( 1)治愈: 完全恢复正常; ( 2)显效: 正常或接近 正常的步态, 可有轻微的泌尿功能障碍或轻微的感 觉异常或锥体束征阳性; ( 3)好转: 轻微的痉挛但能 独走,可有轻度的排尿困难和(或)便秘,可有一些感 觉的异常; ( 4)无效:不能行走或严重的步态不稳,括 约肌功能缺失,感觉丧失。 1. 6 � 统计学处理 � 应用 SPSS13. 0软件包对数据 进行统计 学分 析, 等级 资料 采用 秩和 检验 (Wi lcox on法) ,计量资料采用配对 t检验, 计数资料 采用方差分析,检验水准�= 0. 05。 2 � 结果 2. 1 � 临床表现 � 发病前 2 周内有感染史者 34例, 双下肢截瘫 37例,四肢瘫 16例; 肌力 0~ 2级者 26 例,肌力 3~ 4级者 37例。两组患者入院时均有感 觉缺失,损害平面上界在颈段 13 例, 损害平面在胸 段 46 例,损害平面在腰段 4例。两组患者入院时, 均有排尿障碍,主要表现为尿潴留、尿失禁,以及排 尿乏力等。两组患者入院时脊髓休克 14 例, 10例 患者在病程 11~ 29 d出现脊髓休克恢复现象,出现 上运动神经元麻痹表现, 肌张力增高,腱反射亢进, 病理反射阳性。发生并发症的患者有 16例,其中尿 路感染 6例, 呼吸道感染 5例, 褥疮 3例, 不全肠梗 阻 2例。在发生并发症患者中, 14 例为入院时脊髓 休克患者,即脊髓休克合并并发症的患者有 14例, 其中尿路感染 5例, 呼吸道感染 5例, 褥疮 2例, 不 全肠梗阻 2例。 2. 2 � 影像学特点 � 63例患者均做了 MRI 检查,其 中 T 1加权像, 病变区内见条状或斑片状不规则稍 低信号影, 境界不清者 48例( 76. 2%) , 信号基本正 常 15例( 23. 8% )。T2加权像 63例均示病变区信 号增高,长 T2表现。矢状位 T 2W 显示异常高信号 的上下界与正常脊髓间境界多较清楚, 呈条状或不 规则状。63例在病变区显示有不同程度的脊髓肿 胀, 37例( 58. 7% )病变区脊髓呈均匀一致性的增 粗、外缘光整, 21 例 ( 33. 33%) 呈轻度增粗, 4 例 ( 6% )增粗显著。63例脊髓炎患者中有 16 例做了 增强扫描, 16例 MRI 增强病例中, 10 例( 62. 5% ) 病变区未显示任何强化, 6 例( 37. 5%)病变区见轻 度散在斑片状强化。MRI 表现累及颈髓者 13例, 下颈及上胸髓 6例, 胸髓 40例。发现病变区长达 4 个椎体者 42例( 66. 6% ) , 5个椎体或更长者 21 例 ( 33. 3%)。 2. 3 � 治疗效果 2. 3. 1 � 两组患者住院时间比较 � 治疗组患者住院 天数平均( 14. 31 � 8. 56) d, 对照组( 20. 76 � 9. 84) d, 两组之间差异有统计学意义 ( t = 2. 07, P < 0. 05)。 2. 3. 2 � 两组患者留置导尿时间比较 � 甲强组中排 尿障碍患者 27例, 留置导尿时间( 11. 92 � 4. 3) d, 地米组中排尿障碍患者 36例,留置导尿时间( 20. 13 � 6. 43) d,两组之间差异有统计学意义 ( t = 2. 12, P < 0. 05)。 2. 3. 3 � 两组患者激素治疗临床疗效比较 � 治疗组 治愈 9例,显效 16例, 好转 7 例, 无效 0例, 死亡 0 例。对照组治愈 4例,显效 6例,好转 16例, 无效 3 例,死亡 0例 ,经两样本的秩和检验,两组之间差异 有统计学意义 ( t = 350. 60, P < 0. 05)。 2. 3. 4 � 两组患者脊髓神经功能恢复情况比较 � 治 疗组患者肌力开始恢复时间、肌力改善 2级时间、排 尿改善时间、下地行走时间均短于对照组,两组之间 有统计学差异 ( P 均< 0. 05) ,见表 1。 表 1 � 两组患者脊髓神经功能恢复情况比较( d, �x� s) 指标 治疗组 对照组 t值 P 值 肌力开始恢复时间 10. 21 � 4. 97 15. 75� 7. 54 3. 569 0. 028 肌力改善2 级时间 14. 82 � 7. 43 24. 29� 8. 41 6. 081 0. 007 下地行走时间 22. 34 � 8. 97 30. 13� 4. 32 4. 068 0. 032 排尿改善时间 11. 92 � 4. 36 20. 13� 6. 43 2. 124 0. 025 3 � 讨论 急性脊髓炎是指多种病因引起的急性进行性脊 髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害,病变常 局限于脊髓的数个节段,胸髓最常受累,以下肢体瘫 痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征[ 10]。 在本资料中, 63例急性脊髓炎患者发病年龄分布在 各个年龄段,平均为( 32. 62 � 5. 34)岁, 与资料中报道 可发病于任何年龄,青壮年多见相一致[ 11]。 3. 1 � 急性脊髓炎特征 � 本资料中发病前 2周内有 感染史者占全部病例的 47. 6% ( 30/ 63 例) , 主要包 括上呼吸道感染、腹泻、拔牙后感染、无明显原因发 热。Jeffer y 等 [ 12]也曾报急性脊髓炎患者中 73%患 者先前有上呼吸道感染, 13%有胃肠炎, 13%有全身 类流感综合征的表现。Bohr 等 [ 13]曾在本病的脑脊 液中检测到脑脊液中的肠道病毒的 RNA 序列。结 合急性脊髓炎患者发病前有感染史的表现, 有研究 807新疆医科大学学报 � JOURNAL OF XINJIANG M EDICAL UNIVERSITY � 2010 Jul. , 33( 7) 推测认为病毒感染的途径为: 长期潜伏在脊神经节 中的病毒,在人体抵抗力下降时,沿神经根逆行扩散 至脊髓而致病;其他部位感染先致病毒血症,后经血 循环播散至脊髓[ 14] 。此外,病毒感染致血管壁的坏 死性炎性反应及其抗体介导的免疫应答损害也是导 致本病的重要机制。 脊髓损害多为完全的横贯性损害, 均表现为不 同程度的截瘫、感觉平面障碍以及括约肌功能障碍。 多数患者在数小时、数天内发展为横贯性脊髓损害。 发病前有一部分患者有感染病史。本资料显示有 58. 7% ( 37/ 63)的患者是以运动障碍为首发表现,主 要包括肢体乏力、瘫痪。多数患者在数小时、数天内 发展为横贯性脊髓损害。而且在运动功能障碍者 中,发现下肢症状重于上肢,本组下肢无力重于上肢 者 38. 4% ,上肢无力重于下肢者 7. 6%。 3. 2 � 影像学特点 � 本资料中 63例患者 MRI 检查 均异常。其中 T 2加权像均显示异常, 病变区信号 增高,长 T 2表现,且均有不同程度的脊髓肿胀。在 做增强扫描的患者中, 近 63%的病变区未见任何强 化,余见轻度强化。本资料中所有患者MRI 表现均 有不同程度的脊髓肿胀。有研究认为急性脊髓炎 MRI改变为: ( 1)受累脊髓内可见斑片状长 T1 与 T 2异常信号, 以胸段和下颈段为主,常以胸 3~ 4为 中心,上下延续数个节段, 在 T 2加权像上呈不太清 楚的长 T 2高信号。( 2)在急性期受累的脊髓受累 的节段略有增粗, 少数陈旧病例。可见萎缩。( 3)急 性期病灶可见有强化反应,注射 Gd-DT PA 后在 T2 加权像上可见斑片状高信号 [ 15]。急性脊髓炎急性 期病理改变是肉眼见受累脊髓肿胀, 镜下见灰质内 神经细胞肿胀[ 16] 。MRI 表现的不同程度的脊髓肿 胀是与急性脊髓炎病理改变是相一致的。 3. 3 � 疗效比较 � 本资料显示,治疗组脊髓神经功能 恢复情况优于对照组 ( P < 0. 05)。甲基强的松龙 组患者在排尿改善、肌力开始恢复、下地行走时间等 方面明显短于使用地塞米松组。有研究认为用甲基 强的松龙治疗急性脊髓炎取得显著效果, 患者功能 恢复时间明显缩短, 且无明显副作用[ 17]。 3. 4 � 副作用及其对策 � 本资料中甲基强的松龙组 患者治疗期间未发生严重的副作用。我们在用甲基 强的松龙治疗的同时加用雷尼替丁胶囊、钙而奇片 及氯化钾缓释片以对抗其副作用, 未发现有上消化 道出血、钾钙代谢异常及戒断综合征。 对于急性脊髓炎这种能引起严重后遗症的疾 病,应了解其临床特征,对其临床经过应具有前瞻性 的认识。多数患者在起病前出现上呼吸道感染的表 现,起病急,脊髓病损在数小时至 1~ 3 d内发展为 完全截瘫, 病变多见都胸段脊髓。早期多有脊髓休 克症状。MRI检查能早期区别脊髓病变的性质和 范围, 是确诊急性脊髓炎可靠的手段。甲基强的松 龙治疗急性脊髓炎疗效较确切,副作用相对少见, 在 无禁忌症时宜首选。对于急性脊髓炎患者,早期、及 时使用甲基强的松龙积极预防各种感染及褥疮发 生,加强支持及对症治疗,其治疗效果是比较令人满 意的。 参考文献: [ 1] � 王维治. 神经病学 [ M ] . 第 5 版. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 104. 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