糖尿病肾病血液透析患者护理体会

阚艳红 糖尿病肾病血液透析患者护理体会 300192天津市第一中心医院 doi：10．3969／j．issn．1007—614x．201 1 16．281 糖尿 病 肾病 (Diabetic Nephropathy， DN)又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病 (Diabetes Mellitus，DM)全身性微血管并 发症之一，是糖尿病致死的主要原因 。 血液透析(Hemodialysis)是糖尿病肾病患 者维持生命的一种安全、可靠的肾脏代替 疗法之一。但糖尿病 肾病患者透析治疗 比非糖尿病肾衰存活率低、并发症多，且 血液透析过程 中经常发生一些急性并发 症 ，所以糖尿病 肾病患者透析有其特殊 性。现就我科 36例 DN透析患者的护理 体会总结如下。 临床资料 2008～2009年，我科共收治糖尿病 肾病进行血液透析治疗的患者 36例 ，其 中男 22例 ，女 14例，平均年龄 55岁，自 诉糖尿病病史 6年，均为长期使用胰岛素 和／或 口服降糖药维持治疗。透析是 采用动静脉内瘘或中心静脉置管建立血 管通路，每周透析2—3次，每次4小时。 透析指征：糖尿病 肾衰的透析指 征 为：①血肌酐(SCr)>40～528txmol／L，当 有严重并发症如存在严重代谢性酸中毒、 水钠潴留、胃肠道反应、心力衰竭、高钾血 症时，应于 SCr440p~mol／L左右即开始透 析治疗，若一般情况 尚可，无严重并发症 ， 也应于 SCr528~mol／L时即开始 透析治 疗。②内生肌酐清除率(Ccr)<5ml／分对 老年及消瘦患者应以 Ccr为准。老年糖 尿病患者伴营养不良及肾病综合征时， ccr15—20ml／分接受透析治疗可改善预 后 。 护 理 (1)透析患者的监测及护理：心理护 理：病肾病发展到需透析治疗维持生命时， 患者已经历了一个漫长的过程。因而焦虑 和抑郁心理特别严重，加上透析的经济负 担，易导致患者和家属丧失治疗信心。因 此，护士应与患者建立良好的护患关系，做 好心理沟通。对患者态度应和蔼诚恳，工作 认真细致，建立医护患之间的信赖感，指导 患者逐步掌握相关知识，如饮食管理知识、 内瘘保护知识等等，提高自我管理能力 ，激 发战胜疾病的勇气和信心。 血管通路护理：心静脉置管的护理。 心静脉置管作为临时性血管通路在紧急 透析及内瘘成熟前过渡使用。糖尿病患 者血液呈高凝状态、很易形成血栓致管腔 堵塞，加之血糖高，穿刺部位易感染，感染 与栓塞限制了中心静脉置管的长期使用。 护理中应注意：①透析前严格消毒外露导 管、导管口与透析管路连接处的无菌巾覆 盖；②插管处皮肤如出现红肿、渗液予安 尔碘湿敷，如渗液较多或出现脓性分泌物 立即拔管，并做导管尖端细菌培养以指导 临床用药；③穿刺部位每周换药2次，保 持敷料干燥、清洁；④肝素封管：肝素 100mg加生理盐水在至 3ml根据管腔容 积封管，可保持 3—4天，每周透析 >2次 者不必对封管液更换，用此法封管很少发 生导管内血栓形成。 动静脉内瘘的护理：DM患者存在广 泛的血管病变，给建立血管通路带来困 难，且动静脉内瘘易闭塞，因此加强血管 通路的护理非常重要。内瘘使用的护理 ： ①避免止血带结扎时间过长；②在内瘘使 用最初阶段，应使用小号穿刺针，减轻对 内瘘的刺激与损伤；③内瘘使用时应由远 心端一近心端一远心端阶梯式或钮扣式 穿刺 ，避免同一位点反复穿刺 ，每个穿刺 点间距离 1～2cm，动脉穿刺点距吻合口 >3cm，动脉穿刺点与静脉穿刺点间的距 离 >10cm。 (2)透析相关并发症的护理：透析中 低血压：有低血压倾向者，可以采用序贯 透析，心血管功能障碍相关的低血压可采 用梯度钠浓缩液透析。透析开始钠浓度 为 145—150mmol／L，在透析结束前 1小 时将钠浓度降至140mmol／L，或调低透析 液温度；低蛋白血症者 ，补给代血浆、白蛋 白或血浆；服降压药者透析前、中应调整 降压药物剂量及给药时间；重新评估干体 重，防止超滤过多、过快，透析间期控制体 重增长；避免体位的突然变化。 低血糖：糖尿病肾病患者在无糖透析 时极易出现低血糖反应，现为烦躁不 安、出汗、心悸、饥饿感，甚至意识丧失，一 般与摄人量不足及胰岛素用量调整不当 有关。早期可含服糖果，必要时给予 50％葡萄糖溶液 40ml静脉注射。 高血压 ：DN患者合并高血压发生率 较高，预防及处理：①超滤达干体重，患者 没有心脏前负荷过多的表现和乏力的感 觉，不发生体位性低血压。②严格限制 水、盐的摄入。③应用促红细胞生成素时 监测血红蛋白水平，防止血红蛋白增长过 快、过高。④肾素依赖型高血压患者首选 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗， 使血压控制在 <130／80 mmHg。⑤透析 中出现高血压，给予含服降压药物。 心血管和脑血管意外：2型糖尿病常 有高血糖、胰岛素抵抗、高脂血症等代谢 紊乱，易于发生血栓形成和血管损伤。在 血液透析过程中，患者因脱水导致循环血 容量减少，可加重心肌缺血。因此，必须 仔细观察患者面色、血压、心率、呼吸，重 视患者主诉 ，必要时行心电图检查，一旦 发生上述情况，予氧气吸人，降低超滤率， 减慢血泵流速，协助采取舒适卧位，控制 血压及应用硝酸酯类药物等处理。 皮肤瘙痒：皮肤瘙痒是血液透析患者 最常见的皮肤损害。护理上给予抗组胺 药口服和镇静及催眠疗法；外搽 0．5％ ～ 2％的薄荷炉甘石洗剂、皮炎平霜；用冷水 或冰毛巾冷敷减轻皮肤瘙痒症状，忌用热 水烫洗或使用碱性洗涤剂，避免穿化纤类 内衣；指导患者对瘙痒处不用手抓，而用 手拍打；勤洗手，勤剪指甲，防止因抓破皮 肤而导致感染。 饮食护理：营养是影响透析患者预后 的重要因素，合并营养不 良者其死亡率增 加，饮食方面采取如下护理措施：①DN早 期有尿者蛋 白质摄入量为 0．7～0．8g／ (kg·日)左右，予最大限度保护肾脏，同 时避免营养不 良，DN终末期无尿者 (尿 量 <100ml／Et)在充分透析的基础上蛋白 质摄入量为 1～1．5 (kg·日)。②透析 间期体重增加 ≤2．5kg，这对防止心力衰 竭、高血压和透析中低血压很重要 ，但 DN 患者因血糖高，口渴感 强很容易饮水过 多，因此控制血糖在正常范围和加强宣教 非常重要。 监测生化指标：透析过程中会丢失一 部分糖，因此患者透析当日的胰岛素用量 需做相应调整使血糖维持在餐前4．5— 7．6mmol／L，餐后 8．4—11．2mmol／L¨j J。 每天监测空腹及餐后 2小时血糖并作记 录，熟悉低血糖的表现和处理方法，并注 中国社 区医师 ·医学专业 2011年第16期 (第13卷总第277期)289 护 理 论 著 CHINESE C0M MUNI TY D0CTORS 经尿道前列腺电切术后患者预防深静脉血栓的护理 卢增慧 221300江苏邳州人民医院 摘 要 目的：探讨泌尿外科手术后并发 下肢静脉血栓形成的护理要点。方法：对 经尿道前列腺电切术后并发下肢静脉血 栓形成的8例患者的护理进行回顾性总 结。结果：7例患者经早期发现及时治疗 并经过精心的护理，痊愈 出院，未造成严 重后 遗症 。结论 ：重 点做 好 患肢 护 理 、饮 食指导、病情观察及泌尿 系统的护理，可 提高外科手术后并发下肢静脉血栓形成 患者的治愈率。 关键词 前列腺 电切术 深静脉 血栓 形成 护理 doi：10．3969／j．issn．1007—614x．201 1． 16．282 深静脉血栓形成好发部位为下肢，经 尿道前列腺电切术后患者 由于术后保 留 导尿时间较长，卧床较长等因素，以及止 血剂的应用，所以发生 DVT的几率很高 ， 从而影响患者的治疗，甚至危及生命。为 了减少 DVT发病率 、减轻对患者的损害， 本文从护理角度对发生深静脉血栓泌尿 科患者进行，探讨改进护理的措施。 资料与方法 2006—2010年收治下肢深静脉血栓 患者 8例，平均年龄 62．7岁。血栓发生 在单侧下肢 7例，双下肢 1例。主要表现 为患肢的红、肿 、热、痛并伴有功能障碍。 所有患者均卧床时间超过 lO天。行彩色 多普勒超声血流检查 ，深静脉血栓患者患 侧血流信号缺失或消失，探头压迫血管管 腔不变性。 护理对策：①活动指导：对经尿道前 列腺电切术后患者，早期进行被动活动及 意定期监测血清电解质及肌酐(SCr)尿 素氮(BUN)水平。 小 结 在维持性血液透析患者中，糖尿病肾 病的死亡率明显高于非糖尿病者。在透 析过程中，医护人员要加强透析参数和生 四肢按摩、关节活动，可以防止关节粘连， 促进肌肉活动及肢体的血液循环，以预防 血栓形成。②患肢的护理：血栓形成 1～ 2周 内卧床，抬 高患肢 高于心脏 2O～ 30era，促进血液 回流，加强消肿，观察皮 肤颜色和温度 ，是否有发绀、水泡、患肢的 肿胀等 ，保持皮肤清洁干燥 ，定时更换卧 位 ，动作应轻慢，保持床单干燥平整，无渣 屑，防止压疮的发生。③饮食护理：嘱患 者勿进食辛辣刺激性食物 ，禁止吸烟以防 止对静脉血管的刺激 ，进食低脂、低盐、易 消化 、富含粗纤维食物，以保持排便通畅， 减少因大便困难而引起腹内压增高 ，影响 下肢静脉回流。④病情观察 ：观察患者有 无突发性胸痛、呼吸困难 、咳嗽及咯血等 症状。在应用抗凝及溶栓药后 ，要密切观 察皮肤黏膜的出血、黑便、血尿 、血陛呕吐 物、意识及瞳孑L变化等，同时配合医生做 好血小板 计数、凝血 酶原 时间等 的测 定⋯。⑤泌尿系护理：患者 因行经尿道 前列腺电切拔管后发生血栓形成，为了减 少患者的活动 ，予保 留导尿，留置尿管期 间保持管道通畅，观察尿液颜色，定期更 换引流带，每天用 0．5％的碘伏清洗尿道 口，2次／日。⑥出院指导：告知患者深静 脉血栓的形成与血流缓慢、血液高凝 状 态、肢体活动的关系十分密切，指导患者 疾病有一个逐渐恢复的过程，教会其正确 地锻炼和护理，注意天气的变化，防止感 冒，加强营养合理膳食，保持平整，松紧适 宜，按时服药 ，定期复查。有报道 82．7％ 的患者认为出院后仍需要医务人员的护 理服务 J。⑦泌尿专科指导：每天饮水 2000ml以上，防止泌尿系统感染。合理 膳食，多食新鲜的粗纤维蔬菜、水果、保持 大便通畅、预防便秘。注意保暖，防止呼 吸道感染及尿潴留。出现尿流变细、排尿 困难、血尿等异 常情况 时及 时来 院复 查 ～ 命体征的监测，重视患者主诉，及早发现、 处理并发症。不断评估患者全身隋况，调 整治疗方榘，改变不 良生活习惯，减少并 发症的发生。 参考文献 1 王海燕．肾脏病学[M]．北京：人民卫生出 290 中国社 区医师·医学专业 2011年第 16期 (第13卷总第2"／7期 结 果 8例患者中，1例发生双下肢深静脉 血栓 ，并发肺栓塞死亡。其余患者治疗 7 ～ 14天后肢体肿胀明显减轻。 讨 论 静脉血栓形成的主要因素是血流缓 慢、静脉内膜受损、血液 的高凝状态。脑 科患者发生 DVT的几率较高，存在 DVT 发生的多种危险因素，与医护人员的认识 不足、护理针对性及预见性不强有关。总 结脑科患者发生 DVT的主要原因如下： ①深静脉血栓最易发生于各种疾病的卧 床患者；②手术可引起血小板反应性的改 变，具有强烈抗凝作用的蛋白质减少 ，造 成血液的高凝状态。如果合并心肺疾病 尤其是冠心病、糖尿病、高血压、高龄等因 素，也增加了深静脉血栓的形成的危险。 泌尿外科的医护人员在临床工作中，应针 对以上这些危险因素进行预防护理，加强 肢体活动及四肢按摩，并做到早发现早治 疗，大大减少了静脉血栓的形成。 参考文献 1 张疏宜，王启斌 ，吴冬梅，等．原发性下肢深 静脉瓣膜功能不全患者行股浅静脉戴戒术 的围手术期护理[J]．中国实用护理杂志， 2008，24(3)：39—4O． 2 钟冬秀，毛君晓，兰艳莉，等．“出院患者护 理服务站”社会需求的调查研究[J]．中国 实用护理杂志，2007，23(1)：7—9． 3 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