儿童慢性鼻窦炎手术治疗的思考及临床诊疗指引

null 儿童慢性鼻窦炎 手术治疗的思考及临床诊疗指引 儿童慢性鼻窦炎 手术治疗的思考及临床诊疗指引 许庚 中山大学耳鼻咽喉科学研究所 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科 www.zsuent.com一、儿童慢性鼻窦炎手术问题的提出一、儿童慢性鼻窦炎手术问题的提出 粘膜的炎症反应比成人明显 CT显示多数为全鼻窦炎 鼻窦CT不透光不是手术适应症 无任何症状者18%（Pransky1996) 基本无症状者59%（Diament1987) 无呼吸道感染史69%(lusk1996) 有呼吸道感染史87%(Phillips1996) 上呼吸道感染1-2周、未进行抗生素治疗1、儿童慢性鼻窦炎……2、儿童慢性鼻窦炎…2、儿童慢性鼻窦炎…对恰当的药物、保守治疗敏感 有自愈倾向：急性鼻窦炎：40%（Pransky1996) 慢性鼻窦炎：成人后自愈 手术前药物治疗 药物治疗2周后 术后粘膜反应重 换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高 术后新增病变成为永久性病因 手术失败率达20-24%，或更高(Jiang2002) 再次手术治愈率低，并发症上升（10%） 无证据明手术效果优于药物治疗（Yellon2001) 手术对鼻窦或面骨发育有影响? 问题： 是否应该、何时、如何对儿童慢性鼻窦炎进行手术治疗？ 3、儿童慢性鼻窦炎……二、儿童鼻窦炎临床相关研究进展二、儿童鼻窦炎临床相关研究进展1、解剖学：鼻窦手术对面骨发育的影响 1、解剖学：鼻窦手术对面骨发育的影响 12岁：筛泡发育完成 上颌窦底达鼻底水平 蝶窦发育完成 额窦仍在气化 网状骨于板状骨合并存在 结论： 9岁以下尽量不作手术、或手术严格限制在OMC区（Kuhn1996） 鼻窦微创手术对6-12岁儿童面骨发育影响不大（Senior2000) 柯陆氏手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育，应避免（Parsons1993) 2、儿童鼻窦炎细菌学研究2、儿童鼻窦炎细菌学研究 急性鼻窦炎35%41% 2000-2002北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率 67% 2000-2002北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率2、儿童鼻窦炎细菌学研究慢性鼻窦炎2、儿童鼻窦炎细菌学研究2、儿童鼻窦炎细菌学研究2000-2002 北京、上海、广州儿童SP 的抗生素耐药率调查2、儿童鼻窦炎细菌学研究2、儿童鼻窦炎细菌学研究2000-2002 北京、上海、广州儿童HI的 抗生素耐药率调查2、儿童鼻窦炎细菌学研究2、儿童鼻窦炎细菌学研究阿莫西林+克拉维酸（力百汀）：100% 甲硝唑： 100% 克林霉素：82% 头孢西丁：71% 头孢替坦：65% 900株厌氧菌的抗生素敏感率 Brook et al. Arch Otolaryng Head Neck Surg 1994;120:1317–13203、儿童鼻窦炎与变态反应的关联3、儿童鼻窦炎与变态反应的关联比成人更重要的发病因素（22-80%）(Parsons1996) 鼻-鼻窦粘膜炎症是免疫机制的表达（顾之燕2000） 嗜酸细胞功能（细胞因子）是主要发病机制之一（顾之燕2000） 粘膜水肿的主要原因是变态反应、IgA和IgG异常（Pransky1996) 上下呼吸道变应性疾病的相关性和依赖性（ARIA2001) 天然免疫成为研究重点（Toll受体）（Modlin2002,董震2003） 结论 发现、确定与控制变态反应在儿童鼻窦炎治疗中意义重大 重视局部类固醇激素在治疗中的作用 4、腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性4、腺样体与儿童慢性鼻窦炎的相关性呼吸道细菌隐蔽的场所 直接导致鼻通气障碍 促使鼻腔鼻窦分泌物滞留 纤毛系统活性减低 结论： 腺样体切除是儿童慢性鼻窦炎的有效前期治疗手段(Sakakura1992) 切除指征：鼻塞、后鼻孔脓性分泌物、半个后鼻孔受阻(Mair1996) 5、胃食管返流（GERD)因素5、胃食管返流（GERD)因素是儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一 抗返流计划可以使部分儿童避免手术 轻症：雷尼替丁+普瑞博思 重症：奥美拉唑+普瑞博思 一项研究： 对30例GERD同时PCS并计划作FESS手术的儿童，在药物治疗 中28例加入抗反流治疗随访24个月，总体症状改善率68%，其 中25例（89%）避免了手术(Bothwell,1999)。 6、窦口鼻道复合体(OMC)的引流因素6、窦口鼻道复合体(OMC)的引流因素常见的影响OMC引流的解剖学异常 重度鼻中隔弯曲压迫中鼻甲 泡状中鼻甲 筛甲气房 额隐窝气化过度 钩突尾端外移 巨大钩突 下鼻甲骨质肥大或高拱………. 鼻腔解剖学发育缺陷与鼻窦炎发病的调查（1996） 鼻腔解剖学发育缺陷与鼻窦炎发病的调查（1996）--------------------------------------------------- 慢性鼻窦炎（%） 息肉型慢性鼻窦炎（%） --------------------------------------------------------------------------------- 中鼻道异常 93 100 鼻中隔弯曲 74 80 下鼻甲病变 93 88 腺样体肥大 49 47 ---------------------------------------------------7、儿童慢性鼻窦炎与诱发疾病7、儿童慢性鼻窦炎与诱发疾病变态反应性疾病为主要病因（22-80%） 免疫功能缺陷（IgG2、IgA、IgM 缺乏） 纤毛（不动）功能缺陷综合症 下呼吸道感染 结论 儿童慢性鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人 多数诱发疾病属全身性疾病，不能依靠手术解决 恰当地选择抗生素应同时配合使用局部类固醇激素 8、目前国内存在的主要问题8、目前国内存在的主要问题重局部、轻全身（诱发因素、伴发疾病） 抗生素选择趋于习惯性和盲目性 对使用局部类固醇激素认识不足 过多使用血管收缩剂 很少采用辅助治疗 多种原因导致的手术适应症扩大 结论 缺乏诊断与综合性治疗的临床，由于各地区、各医院不同的 医疗卫生状况、经济条件、传统经验等多种因素，存在很大差别。 三、儿童慢性鼻窦炎临床诊疗指引三、儿童慢性鼻窦炎临床诊疗指引1、临床资料的分析和确认1、临床资料的分析和确认年龄区分：12岁以下 临床症状：持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、 咳嗽、 呼吸臭味 头痛、习性改变 内镜检查：相关病理性体征 伴随症状：中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘 影象学证据：CT扫描鼻窦不透光 诱因判定：免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动 鼻窦炎分类： 急性鼻窦炎：每次发病4周以内，30天内症状全部消失 亚急性鼻窦炎：30-90天内，在此期内症状完全消失 复发性急性鼻窦炎：治疗3-4周有效，每年发病3次以上 慢性鼻窦炎：症状持续90天（12周）以上。2、阶梯性治疗2、阶梯性治疗方案第一阶段：系统药物治疗(1-3个月） 抗生素美国儿科学会（1999）、美国疾病控制中心（1999） 阿莫西林+克拉维酸（力百汀） 头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类 不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类 局部类固醇激素：内舒拿，等 粘液促排剂：吉诺通，等 鼻腔鼻窦盥洗：药物的雾化吸入、缓冲高渗盐水盥洗 中医中药：莘芩颗粒、鼻炎片、口服液、鼻渊舒等系列 抗胃食管返流：可加入治疗计划2、阶梯性治疗方案2、阶梯性治疗方案第二阶段：辅助外科干预（鼻窦手术前的外科干预） 腺样体切除： 许多研究报道认为，对10岁以下的儿童慢性鼻窦炎有 效，可以避免超过50-89%以上的FESS手术（Mair1996)。 切除阻塞和防碍引流的病变： 不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。 对不影响引流和通气的鼻息肉采用局部类固醇激素治疗。 建议： 使用鼻内镜下电动切割器手术取代传统的腺样体刮匙2、阶梯性治疗方案2、阶梯性治疗方案第三阶段：手术治疗（FESS) 适应症： 充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在 多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻 严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常 同时伴有哮喘、高耐药菌群 手术方式： 小范围、精细、微创是手术原则。 手术范围局限于OMC区域，很少广泛开放鼻窦。 手术后应放置中鼻道支撑物或Merogel. null 谢谢各位！