重症先心病的术后监护

null重症先天性心脏病 术后监护之要点重症先天性心脏病 术后监护之要点null何谓重症病例 交接程序和初始评估 呼吸系统管理 循环系统管理 内环境管理 出入量管理 营养管理 并发症的处理要点何谓重症病例何谓重症病例何谓重症病例何谓重症病例畸形简单病例但有以下特点： 1、体重轻： 年龄小 营养不良 2、畸形程度严重， 有严重并发症 如： ASD： VSD： ECD： TOF：何谓重症病例何谓重症病例多种畸形共存， 如： TAPVC DORV（尤其是 Taussing-bing等） TGA . . . 何谓重症病例何谓重症病例 复杂术式、 如： Fontan Rastelli Switch . . . 何谓重症病例何谓重症病例意外： 术前（建体外时） 手术中：1、发生意外 2、矫形不满意 手术结束（停体外过程） 何谓重症病例何谓重症病例1、低心排 2、肺动脉高压危象 3、灌注肺 4、恶性心律失常 5、心包压塞 6、残余漏 7、毛细血管渗漏综合征 8、中枢并发症 9、其他重要生命器官损伤null何谓重症病例 交接程序和初始评估 呼吸系统管理 循环系统管理 内环境管理 出入量管理 营养管理 并发症的处理要点交接程序和初始评估交接程序和初始评估初始评估注意事项 1、日常的流程训练 2、术日当天，对所要接的病人，要有有针对性的思考和准备----轻重缓急。 1、在交接过程中，随时关注各种管道的良好连接和通常。 2、注意保护和使用外周通道。呼吸机、有创压、心电、血氧…病种、术式、手术室反馈null何谓重症病例 交接程序和初始评估 呼吸系统管理 循环系统管理 内环境管理 出入量管理 营养管理 并发症的处理要点呼吸系统管理呼吸系统管理1、交接过程中2、拍片过程中3、吸痰过程中呼吸系统管理呼吸系统管理频率 潮气量PEEP呼吸道管理湿化罐用否及调节氧浓度呼吸系统管理呼吸系统管理呼吸机界面血气分析 必要时需间隔1~2h呼吸系统管理呼吸系统管理体疗 （时机和方法）吸痰 （时机和方法）1、不做则已，做就彻底 2、必要时要有医生在场null何谓重症病例 交接程序和初始评估 呼吸系统管理 循环系统管理 内环境管理 出入量管理 营养管理 并发症的处理要点循环系统管理循环系统管理血流动力学处理监护仪管道的畅通循环系统管理循环系统管理血流动力学处理1、小幅度调节 2、微量保留泵对泵技术循环系统管理循环系统管理血流动力学处理1、外周阻力增高 2、心律失常 3、氧离曲线左移，不利于氧释放 4、血管通透性高，血液粘稠度大 5、凝血功能障碍 6、肌紧张，耗氧及心脏负担加重。 7、肺循环阻力增加1、增加能量消耗 2、增加氧耗 3、提高心率，加重心脏负担 4、控制困难时，要考虑感染要点： 维持适度低温 背部不宜过冷 null何谓重症病例 交接程序和初始评估 呼吸系统管理 循环系统管理 内环境管理 出入量管理 营养管理 并发症的处理要点内环境管理内环境管理血乳酸居高不下或持续上升， 应检查混合血氧饱和度或中心静脉血氧饱和度危害 目标危害 目标出入量管理出入量管理营养管理营养管理50cal/d起48h滴注停循环病例要确定有肠鸣音肠内+肠外1、开始 2、调整 3、特殊病例null何谓重症病例 交接程序和初始评估 呼吸系统管理 循环系统管理 内环境管理 出入量管理 营养管理 并发症的处理要点并发症的处理要点1并发症的处理要点1提高氧供、降低氧耗优化前负荷、降低后负荷优化心率、纠正心律失常血管活性药物优化血压纠正贫血、维持内环境低心排残余异常诊断、机械辅助吸痰 护肺体温 镇静扩管 尿量 肝脏 腹水胶体 LAP CVP判断原因 并纠正 选择药物优化 药物 起搏1、注意：药物量和指数的平衡 2、：血压稳 尿量好 末梢不冷 3、重视：扩管药的应用Hb 10以上 酸碱平衡 补钙 补镁并发症的处理要点2并发症的处理要点2快速判断、尽早干预皮囊供养、过度通气绝对镇静、避免刺激选择性肺血管扩张剂重在预防、更早干预肺动脉高压危象1、心中有数，提高警惕 2、镇静到位，减少刺激 3、正确吸痰方法，特别病人需医生在场 4、加强对呼吸机和监护仪界面的观察，危机常发生在瞬间1、肺循环梗阻表现： 2、体循环不足表现：并发症的处理要点3并发症的处理要点3早发现、早干预呼吸机调整及监测充分镇静、正确吸痰循环支持、限制入量补充胶体、加强利尿灌注肺1早期 2典型1、逐渐增加PEEP 2、监测气道阻力、顺应性、气道压 3、关闭湿化罐1频次 2速度1、正性肌力药物维持循环 2、严格限制晶体入量1、根据CVP/LAP补充胶体 2、速尿最好持续泵入并发症的处理要点4并发症的处理要点4认识恶性心律失常为我所能为之事知其凶险、寸步不离掌握心脏按压时机掌握按压时注意事项—皮囊通气恶性心律失常1、定义：血流动力学障碍者 2、监测：动脉压波形、数值 3、类型：过快、过慢、过多、过乱、过长……1、缺氧 2、低温 3、容量 4、酸中毒 5、低钾 6、低镁 7、药物 8、压塞1、目不旁视 2、做好复苏准备1、确定有创压数值、波形异常 2、心率接近80和60并发症的处理要点5并发症的处理要点5典型表现强调早发现早期的处理紧急开胸心包压塞震荡挤压胸管有逆转机会1、胸引 2、增高 3、降低 3、奇脉快null