室内污染物暴露对儿童呼吸道症状的影响研究

室内污染物暴露对儿童呼吸道症状的影响研究 吴金贵, 庄祖嘉, 钮春瑾, 唐传喜, 卢国良, 徐惠萍 �摘要� 目的 探讨主要室内污染物暴露水平对儿童呼吸道症状的影响。方法 以横断面研究 中医生确诊的 98名中生哮喘患者为观察对象, 同时选择 99 名健康学生为对照, 研究对象年 龄为 4~ 17 岁。在冬春季、夏秋季 2 个时段对儿童居室内常见污染物 CO、CO2、NO2、可吸入颗粒 ( PM10 )、甲醛、苯、甲苯进行监测。同时调查儿童家庭社会经济状况、父母哮喘及过敏疾病史、住房 特征、室外交通污染等资料,由儿童母亲记录监测后 1 个月内呼吸道症状的发生次数和发生天数 资料,采用 Poisson 回归模型分析呼吸道症状发生的天数与室内主要污染物暴露水平的联系。结 果 控制了潜在混杂因素后, 哮喘患者喘息症状天数与室内甲醛、甲苯水平增加20 �g/ m3有联系; 干咳天数与甲醛增加20 �g/ m3和 NO2增加40�g/ m3有联系; 夜间咳嗽天数与甲醛、苯每增加 20 �g / m3和 NO 2增加40 �g/ m3有联系;对照组儿童仅夜间咳嗽天数与甲醛暴露水平增加20 �g/ m3 有联系。结论 高水平的室内污染物甲醛、苯、NO2可能会增加哮喘儿童呼吸道症状发作的风险。 降低室内甲醛、苯、NO2的水平等干预措施可能会减少儿童哮喘症状的发作。 �关键词� 室内污染; 哮喘; 横断面研究 �中图分类号� R112. 2; R332 �文献标识码� A �文章编号� 1674�3679( 2010) 09�0899�04 Association of indoor air pollutants exposure with respiratory symptoms in children WU Jin�gui, ZHUANG Zu�jia, N IU Chun�jin, TANG Chuan�xi, LU Guo�liang , XU Hui�ping . Changning Dis� tr ict Center f or Disease Control and Pr evention, Shanghai 200051, China �Abstract� Objective T o explor e the associat ion of indoo r pollutions level with respiratory symptoms of school�aged childr en. Methods The study comprised 98 asthma cases and 99 contr ols matched by age, gender, aged 4~ 17 years. House r oom carbon diox ide ( CO 2) , carbon monoxide ( CO) , nitr ogen diox ide ( NO 2) , benzene toluene, formaldehyde, and PM 10 were measured in summer�autumn and w in� ter�spring. At the same time, we investiged the respirator y symptoms in r ecent 1 month after measur� ing . I n addition, information of SES, house and classroom location, and parent allergen were collected. U sing Poisson regr ession model, all indoor po llutions were analysed. Results The difference of pollu� tions lev el in case and control was not significant except fo r the case exposed significantly higher formaldehyde level in winter�spr ing . After adjusting the po tential confounders, each 20 �g/ m3 increase indoor formaldehyde was associated significantly with an increase in the number of w heeze, dr y cough and night cough. The same increase in toluene w as associated significantly w ith dry cough and night cough. In addition, each 40�g/ m3 increase in NO2 associated significantly with an increase in the num� ber of dry cough and night cough. Conclusions Higher indoor NO 2, toluene, formaldehyde concentra� tions w ere associated with increased asthma symptoms in school�aged inner�city children. Interventions aimed at lowering NO2 , toluene, formaldehyde level inner city homes may reduce ast hma morbidity. �Key words� I ndoo r pollutions; Asthma; Cross�sectional studies ( Chin J Dis Contr ol Pr ev 2010, 14( 9) : 899�902 ) 过去 50年来,空气污染物的暴露对人类健康的 影响越来越受到人们的关注。本研究将探讨常见室 内污染物暴露水平对儿童呼吸道健康影响的相对效 �基金项目� 上海市卫生局科研基金( 2006124) �作者单位� 上海市长宁区疾病预防控制中心, 上海 200051 �作者简介� 吴金贵( 1962- ) ,男, 安徽枞阳人,主任医师, 硕 士。主要研究方向:环境与职业因素相关疾病。 应,以期为室内污染物暴露干预措施的制定提供有 效依据。 1 研究对象与方法 1. 1 研究对象 以 2007年上海市城区 4~ 17岁, 6 551名在校学生呼吸道疾病的横断面研究为基础, 在医生确诊的哮喘病例 292例中随机抽取 100例作 为研究对象, 同时选取年龄相差不超过1. 5岁,同性 !899!中华疾病控制杂志 2010 年 9 月第 14 卷第 9 期 别的 100名无哮喘或呼吸道疾病的健康儿童作为对 照。 1. 2 暴露污染物检测 2007年 9~ 10月完成对 49 名病例和 50 名对照家庭居室的采样监测, 2008 年 2~ 3月完成对另 49名病例和 49名对照居室的采 样监测。每次监测在儿童卧室、客厅各设一采样点, 采样时段在周末、周一至周五任一天共采样 2次。 室内污染物监测指标有 CO、CO2、NO2、甲醛、 苯、甲苯、可吸入颗粒( PM10)。CO 采用 GXH�3011 型便携式红外线分析仪, CO2采用 GXH�3010 D 型 便携式红外线分析仪。NO2常规采样, 以盐酸萘乙 二胺比色法测定。PM 10检测采用北京宾达绿创科 技有限公司生产的 LD- 3C 微电脑激光粉尘仪。甲 醛检测依据∀公共场所空气中甲醛测定方法#。苯、 甲苯检测依据为 GB/ T11737∀居住区大气中苯、甲 苯和二甲苯卫生检验方法气相色谱法#。 1. 3 呼吸系统症状记录 设计儿童呼吸道症状记 录表单,由儿童父母记录儿童在监测后 1个月内发 生喘息、干咳和夜间咳嗽发生的次数,每次发生上述 症状的天数。 1. 4 其他资料收集 在入户采样监测同时对儿童 父母进行调查, 内容包括儿童以及家庭的社会人口 学特征,住宅特征、父母过敏史、儿童出生与喂养情 况、室内环境因素、居室与最近公路与街道的距离、 街道或公路的车辆状况等。 1. 5 统计分析 以 Epi Data 3. 1建立数据库并进 行双录入, 用 Stata 9. 2进行数据分析。用 Poisson 回归模型分析呼吸道症状与室内空气污染物水平的 关系。 2 结果 2. 1 病例与对照的居室与社会人口学特征 虽然 哮喘病例和对照各 100名,但实际完成室内空气监 测病例 98名,对照 99名,有 2名病例和 1名对照因 未能完成监测, 故未纳入分析。病例组平均年龄 ( 8. 6 ∃ 2. 4)岁,女性比例为46. 7%,母亲大专以上文 化程度占58. 2%, 对照组平均年龄( 9. 0 ∃ 2. 5)岁,女 性比例为44. 8%, 母亲大专以上文化程度占42. 2%, 除两组母亲文化程度差异有统计学意义外,年龄、性 别比差异均无统计学意义。 由表 1可知, 病例组父、母患过敏性疾病史比例 高于对照组, 差异有统计学意义。室内潮湿与室内 霉斑两者差异有边缘性统计学意义, 其他变量两组 差异均无统计学意义。 表 1 病例与对照父母过敏史与家庭居室相关因素比较 Table 1 Parental atopy and indoor pollution� related factors in cases and controls 变量 对照组( N1= 99) n % 病例组( N2= 98) n % P 父亲过敏史 13 13. 1 33 33. 7 0. 001 母亲过敏史 14 14. 1 35 35. 7 < 0. 001 与家人同卧室 49 49. 5 45 45. 9 0. 815 室内 ETS暴露 34 34. 3 43 43. 9 0. 188 燃气炉使用%45 m in/ d 35 35. 4 44 44. 9 0. 281 室内潮湿 8 8. 1 17 17. 3 0. 051 室内霉斑 2 2. 0 8 8. 2 0. 050 皮毛动物接触 13 13. 1 6 6. 1 0. 096 表 2 病例组与对照组不同时间居室内污染物水平(�g/ m3) Table 2 Indoor air pollutants level in cases and controls during different time(�g/ m3) 污染物 病例组 P 25 P75 P90 中位数 �x ∃ s 对照组 P25 P75 P 90 中位数 �x ∃ s 夏秋季 CO 4. 6 6. 5 7. 2 5. 4 5. 5 ∃ 0. 9 4. 6 5. 9 6. 4 5. 5 5. 3 ∃ 1. 0 CO2( & ) 0. 55 0. 61 0. 75 0. 47 0. 54∃ 0. 12 0. 47 0. 58 0. 60 0. 52 0. 52 ∃ 0. 10 NO 2 44. 5 77. 5 138. 0 66. 7 66. 7 ∃ 15. 7* * 41. 0 68. 0 73. 6 41. 0 55. 7 ∃ 19. 4* * 甲醛 48. 5 79. 0 97. 0 59. 0 64. 0 ∃ 23. 5* * 38. 0 70. 0 89. 8 55. 0 57. 9 ∃ 23. 4* * 苯 23. 4 54. 0 76. 0 43. 0 44. 3 ∃ 33. 2* 19. 5 51. 7 58. 0 34. 5 36. 6 ∃ 24. 8 甲苯 34. 0 65. 0 79. 0 45. 0 49. 7 ∃ 38. 4 23. 0 54. 0 75. 1 35. 5 41. 6 ∃ 25. 1 PM 10 103. 8 158. 5 241. 0 135. 0 138. 1 ∃ 71. 2 84. 5 171. 3 252. 7 158. 0 148. 0 ∃ 74. 5 冬春季 CO 5. 3 6. 4 7. 4 5. 8 5. 9 ∃ 1. 0 4. 8 6. 3 6. 7 5. 6 5. 3 ∃ 1. 0 CO2( & ) 0. 52 0. 65 0. 67 0. 51 0. 57∃ 0. 10 0. 45 0. 63 0. 70 0. 54 0. 55 ∃ 0. 10 NO 2 50. 0 75. 0 128. 0 59. 0 78. 0 ∃ 34. 2 48. 0 88. 0 134. 0 59. 0 71. 6 ∃ 29. 8 甲醛 23. 0 69. 5 90. 0 51. 0 49. 7 ∃ 25. 1 ∋ 23. 0 45. 5 58. 0 34. 0 38. 0 ∃ 23. 4 苯 17. 0 45. 0 54. 0 31. 0 33. 0 ∃ 24. 6 20. 0 54. 5 65. 0 35. 0 39. 0 ∃ 17. 5 甲苯 22. 0 54. 0 78. 0 34. 0 39. 4 ∃ 33. 8 23. 3 50. 5 78. 0 34. 0 40. 7 ∃ 28. 7 PM 10 83. 0 231. 0 291. 0 158. 0 163. 5 ∃ 84. 5 109. 5 228. 0 266. 0 144. 0 160. 7 ∃ 78. 5 注:病例组与对照组比较: ∋ P< 0. 05;夏秋季与冬春季比较: * P< 0. 05; * * P < 0. 01 !900! Chin J D is Control Pr ev 2010 Sep; 14( 9) 2. 2 室内污染物水平分析 居室污染物水平见表 2。病例组夏秋 季甲醛、苯水 平高于冬春 季 ( P< 0. 05 ) , 而 NO2 水平则夏秋 季低于冬 季 ( P< 0. 01) ; 对照组室内不同季节污染物水平比较 发现,夏季室内甲醛水平高于冬春季( P< 0. 01) , 而 NO2水平则是夏秋季低于冬春季。夏秋季病例组与 对照组各种污染物水平差异均无统计学意义; 冬春 季病例组甲醛水平高于对照组( P< 0. 05)。 2. 3 呼吸道症状与室内污染物暴露水平分析 观 察期内病例组喘息、干咳、夜间咳嗽的发生率分别为 20. 4%、33. 7%、24. 5% , 上述症状累积天数分别为 34 d、79 d、41 d;对照组喘息、干咳、夜间咳嗽发生率 分别为7. 1%、18. 2%、6. 1% ,症状累积天数分别为 13 d、42 d、9 d。Poisson回归分析结查显示(表 3) , 调整性别、年龄、母文化程度、ET S暴露、室内霉菌、 父/母过敏史、饲养宠物 8个混杂因素后, 哮喘儿童 喘息与室内甲醛、甲苯暴露水平每增加20 �g/ m3有 联系, IRR 分别为1. 93、1. 67;干咳与室内 NO2暴露 水平每增加40 �g/ m 3和甲醛水平每增加20 �g/ m3有 联系, IRR分别为1. 34、1. 64;夜间咳嗽与室内 NO2 暴露水平每增加40 �g/ m3、甲醛和甲苯水平每增加 20 �g/ m3有联系, IRR分别为1. 77、3. 36、1. 59。对 照组儿童只有夜间咳嗽与室内甲醛暴露水平有联 系, IRR为4. 21。 表 3 呼吸道症状与室内污染物暴露水平 Piosson回归分析结果 Table 3 Poisson regression resul t of respiratory symptoms and indoor air pollutants level 喘息 coef. SE IRRab 95% CI 干咳 coef. SE IRRab 95% CI 夜间咳嗽 coef. SE IRRab 95% CI 病例 CO(每增加1 �g/ m3) 0. 452 4 0. 330 2 0. 99 0. 67~ 1. 46 0. 092 6 0. 173 6 1. 02 0. 80~ 1. 30 0. 268 4 0. 293 9 0. 73 0. 49~ 1. 07 CO2(每增加 0. 2 & ) 0. 759 8 0. 618 9 1. 87 0. 88~ 4. 00 0. 267 2 0. 284 1 1. 73 0. 99~ 2. 65 0. 116 5 0. 472 4 1. 06 0. 50~ 2. 23 NO2(每增加 40 �g/ m3) 0. 641 5 0. 435 7 0. 95 0. 61~ 1. 47 0. 724 4 0. 219 4 1. 34* 1. 01~ 1. 79 0. 957 9 0. 391 3 1. 77* 1. 06~ 2. 96 甲醛(每增加 20 �g/ m3) 1. 174 0 0. 357 4 1. 93* * 1. 17~ 3. 16 0. 804 2 0. 484 5 1. 64* 1. 20~ 2. 23 1. 574 3 0. 305 8 3. 36* 1. 98~ 5. 72 苯(每增加 20 �g/ m3) 0. 711 4 0. 446 8 1. 18 0. 66~ 2. 11 0. 43. 7 0. 233 2 1. 09 0. 75~ 1. 59 0. 346 9 0. 355 2 0. 72 0. 41~ 1. 27 甲苯(每增加 20 �g/ m3) 0. 919 8 0. 361 8 1. 67* 1. 07~ 2. 61 0. 123 1 0. 172 2 1. 35 1. 04~ 1. 77 0. 851 2 0. 288 4 1. 59* 1. 04~ 2. 43 PM10(每增加 50 �g/ m3) 0. 464 1 0. 261 6 0. 86 0. 61~ 1. 22 0. 161 8 0. 137 4 0. 90 0. 72~ 1. 13 0. 230 7 0. 239 3 1. 02 0. 73~ 1. 44 对照 CO(每增加1) 0. 822 0. 490 4 1. 73 0. 84~ 3. 56 0. 331 8 0. 251 2 1. 02 0. 67~ 1. 55 0. 832 1 0. 748 3 3. 47 0. 80~ 15. 11 CO2(每增加 0. 2 & ) 0. 622 5 0. 629 1 0. 94 0. 28~ 3. 18 0. 117 5 0. 309 4 1. 06 0. 58~ 1. 96 0. 473 5 1. 133 4 0. 91 0. 13~ 6. 59 NO2(每增加 40 �g/ m3) 0. 068 4 0. 634 7 0. 95 0. 27~ 3. 30 - 0. 382 3 0. 348 0 0. 76 0. 40~ 1. 48 2. 455 1 1. 409 3 5. 47 0. 65~ 45. 98 甲醛(每增加 20 �g/ m3) - 0. 404 2 0. 414 7 1. 73 0. 81~ 3. 70 - 0. 291 9 0. 255 5 0. 80 0. 52~ 1. 23 1. 703 1 0. 880 6 4. 21* 1. 01~ 17. 57 苯(每增加 20 �g/ m3) - 0. 663 2 0. 439 1 0. 52 0. 22~ 1. 22 0. 405 9 0. 251 5 1. 51 0. 95~ 2. 41 0. 209 7 0. 608 4 0. 75 0. 27~ 2. 05 甲苯(每增加 20 �g/ m3) 0. 165 4 0. 368 3 0. 87 0. 42~ 1. 78 - 0. 003 3 0. 163 2 1. 04 0. 75~ 1. 44 0. 683 8 0. 786 4 1. 54 0. 51~ 4. 62 PM10(每增加 50 �g/ m3) 0. 039 6 0. 341 1 0. 91 0. 50~ 1. 68 0. 218 1 0. 181 0 1. 10 0. 79~ 1. 53 0. 158 1 0. 601 7 1. 44 0. 58~ 3. 60 注: a暴露水平取客厅、卧室工作日与周未的平均水平; b调整混杂因素: 性别、年龄、母文化程度、ETS 暴露、室内霉菌、父/母过敏史、饲养宠物; * P< 0. 05, * * P< 0. 01 3 讨论 3. 1 室内污染物暴露水平 室内污染物的暴露水 平受多种因素的影响,通常处于不断变化之中,且不 同种类的污染物受相关因素的影响程度不同, 即便 是同一种污染物在不同季节、温度、湿度、通风等条 件下浓度变化也较大,因此探讨不同污染物、不同暴 露剂量的相对健康效应也变得十分复杂。迄今对 NO2、PM10、O3、总挥发性有机物( T VOCs)等污染物 的健康效应的流行病学研究结果并不完全一致[ 1]。 本研究结果显示冬春季室内 NO2室内水平高于夏 秋季, 甲醛、甲苯则是夏秋季高于冬春季。室内 NO2水平受多种因素的影响, 其中室外因素受周围 大气与交通因素[ 2]的影响。国外有研究[ 3]认为, NO2是城区居室内的主要污染物, 室内污染物水平 与使用燃气炉取暖或烹调有关联, 且城市大部分居 室的通风不良。 3. 2 室内 NO2暴露水平与呼吸道症状 本研究结 果显示, 在调整性别、年龄、母文化程度、ETS 暴露、 室内霉菌、父/母过敏史、饲养宠物 8个混杂因素后, NO2暴露水平每增加40 �g/ m 3与患哮喘儿童干咳和 夜间咳嗽天数有联系, IRR分别为1. 34和1. 77。室 内 NO2暴露水平与哮喘儿童呼吸道症状联系的研 究结果并不一致[ 1, 4] , Belanger 等[ 1]研究患哮喘儿童 室内 NO2暴露水平与呼吸系统症状发生天数的关 系,仅在多户住宅( mult ifamily housing) NO2每增加 20 ppb( 41 �g / m3) , 喘息发生的天数 IRR 为1. 33, 胸闷 IRR 为1. 51。Hansel等[ 5]对美国马里兰州巴 尔的摩市城区哮喘儿童研究结果显示, 室内高水平 的 NO2增加患哮喘儿童咳嗽和因喘息说话受限症 !901!中华疾病控制杂志 2010 年 9 月第 14 卷第 9 期 状的危险性,室内 NO2水平增高20 ppb,发生咳嗽和 因喘息说话受限天数分别增加 15%和 10%。本研 究结果与上述两个研究类似。国内有报道使用有烟 煤家庭发生呼吸道症状气短、咳嗽和咳痰危险性高 于使用无烟煤家庭, 而使用无烟煤家庭发生咳嗽、咳 痰的危险性高于使用柴者[ 6]。国外有报道对家庭 取暖设备的干预性研究, 夜间干咳、因喘息影响睡眠 明显减少, OR 为0. 55~ 0. 52[ 7]。在上海城区,绝大 部分家庭使用燃气炉烹调,且烹调时间差异很大, 每 天从 0~ 180 min不等。 3. 3 室内 VOCs暴露水平与呼吸道症状 本研究 结果显示, 甲醛暴露水平每增加20 �g / m3与患哮喘 儿童喘息、干咳与夜间咳嗽发生天数增加均有联系; 甲苯暴露水平每增加20 �g / m3与患哮喘儿童干咳与 夜间咳嗽发生天数增加有联系; 室内甲醛暴露水平 每增加20 �g/ m3还与非健康儿童夜间咳嗽发生天数 增加有联系。Venn 等[ 8]报道室内甲醛浓度与哮喘 患者夜间呼吸系统症状有联系, 每增加 25% (约 16 �g/ m3) , 相对危险度 OR 为 1. 45 ( 95% CI : 1. 06~ 1. 98)。 3. 4 需进一步探讨低水平室内污染物暴露健康效 应 迄今为止研究者对室内污染物暴露水平变化并 未能完全掌握。我国∀室内空气质量标准#( GB/ T 18883) [ 9]规定室内 CO、NO2、甲醛、苯、甲苯浓度1 h 限值分别为1. 0、0. 24、0. 10、0. 11、0. 20 mg / m3, CO2 的日平均水平限值为0. 1%,从本次对儿童家庭居室 检测结果可以看出,上述常见室内污染物中位数平 均水平均明显低于∀室内空气质量标准#的限值, 污 染物超标率仅有 1%~ 5%。尽管如此, 污染物暴露 水平增高仍可能会增加呼吸道症状的风险, 特别是 对患哮喘儿童比正常健康儿童影响更明显。由此提 示低于∀室内空气质量标准#限值的 NO2、甲醛、甲 苯暴露仍可能对儿童呼吸系统产生健康效应, 患哮 喘儿童比健康儿童对污染物暴露可能更为敏感。 本研究使用空气污染物定量检测作为暴露变 量,分析呼吸道症状发生天数与暴露水平的联系, 结 果比较客观。儿童的呼吸道症状资料均为采样后 1 个月内发生, 减少了回忆偏倚, 使研究结果更为可 靠。同时对室内 CO2、CO、NO2、甲醛、苯、甲苯、 PM10进行了监测,分析过程中除了对个体和遗传等 潜在混杂因素进行调整以外,还对其他环境污染暴 露水平进行调整, 因而结论更能反应各种常见室内 污染物暴露的相对呼吸道健康效应。如前所述, 室 内污染物经常处于动态变化之中, 本研究只对研究 对象的居室进行 2次采样检测, 可能未能完全反映 污染物暴露状况。除此之外,儿童污染暴露地点除 居室以外还有学校教室和交通工具, 本研究未将教 室和经常乘坐的交通工具污染物暴露水平纳入研究 范围,因此, 对个体暴露污染物水平的全面评估研究 需要进一步对居室、教室、交通工具以及室外污染物 暴露进行长期、连续的动态监测。 �参考文献� [ 1] Belanger K, Gent JF, Trich e EW, e t al . Associat ion of indoor nit rogen dioxide exposure w ith respiratory symptoms in children w ith asthma [ J] . A m JResp ir Cri t Care Med , 2006, 173 ( 3 ) : 297�303. [ 2] Clougherty JE, W right RJ , Baxter LK, e t al . Land use regres� sion modeling of int ra�urban resident ial variabilit y in mult iple t raf� f ic� related air pollutants [ J] . E nvi ron H ealth, 2008, 7( 17) : 1� 14. [ 3] De Bilderling G, Chauhan AJ, Jef fs JA, et al . Gas Cooking and Smoking Habits and the Risk of Childhood and Adolescent Wheeze [ J ] . A m J Epidemiol , 2005, 162( 6) : 513�522. [ 4] Kattan M , Gergen PJ, Eggleston P, et al . Health ef fects of in� door nit rogen dioxide and passive smoking on urban asthmatic children [ J] . J Al lergy Cl in Immunol , 2007, 120( 3) : 618�624. [ 5] Hansel NN, Breysse PN, Mccormack MC, et al . A Longitudinal S tudy of Indoor Nitrogen Dioxide Levels and Respiratory Sym p� t oms in Inner�City Children w ith Asthma [ J] . E nv iron Health Perspect , 2008, 116( 10) : 1428�1432. [ 6] 周晓铁,金永堂, 何兴舟. 室内空气污染对呼吸道症状和肺功 能的影响 [ J] . 疾病控制杂志, 2003, 7( 3) : 225�227. [ 7] How den�Chapman P, Pierse N, Nicholls S, et al . Ef fects of im� proved home heat ing on asthma in community dwelling children: randomised cont rolled t rial [ J] . BMJ, 2008, 337: a1411. [ 8] Venn AJ, Cooper M , Antoniak M, et al . E ffect s of volat ile or� ganic compounds, damp, and other environmental exposures in the home on w heezing illness in children [ J ] . T horax , 2003, 58 ( 11) : 955�960. [ 9] GB/ T 18883- 2002室内空气质量标准 [ S] . (收稿日期: 2009�12�28) (修回日期: 2010�03�02) (马岩校) !902! Chin J D is Control Pr ev 2010 Sep; 14( 9)