2016年扬州医保改革新规定政策解读

2016年扬州医保改革新规定政策解读 　　近日，江苏省扬州市人力资源和社会保障局、财政局、卫生计生委和市物价局4部门联合出台《扬州市基本医疗保险支付方式改革实施》，明确该市将推行按病种付费、按人头付费和按服务项目付费等结合的复合式医保支付方式。 　　根据《改革》，该市将全面实施医疗保险付费总额控制，稳步推进符合条件的住院大病按病种付费，扩大实施日间手术按病种付费的病种数及覆盖面，建立按病种付费动态调整机制，全市按病种付费的病种不少于100个。2016年，扬州市各统筹区实施以总额控制为基础，建立按病种付费、按人头付费和按服务项目付费等结合的复合式医保支付方式。今后，该市还将建立健全医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商与风险分担机制。 　　津贴给付型 　　简而言之，津贴给付型医疗保险是保险公司按照规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关，无须提供发票。 　　医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题，其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题，只有将基础的保障夯实，在此基础上作补充才能锦上添花。有充足社会保险保障的人士，选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。 　　保险原理在保险学中，有一个关于“健康保险是否适用补偿原则”的问题。这个问题不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。津贴给付型医疗保险则不适用，其保险金的给付与实际损失无关。其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间，因病假导致的工资损失，因此合同约定按住院天数给付补贴费用，它不考虑实际住院发生的费用，和实际经济损失无关，属于“定值保险”的一种。 　　费用型 　　费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保”基本一致。 　　此外，社会医疗保险还有严格的限制。新药、进口药、贵药都不在社会医保报销范围之内。对于交通事故所造成的医疗费用，社会医保是不报销的。除此之外，在疾病期间经常发生的费用，比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。 　　所以，有医保的人投保住院医疗保险，可考虑购买费用型和津贴型互补，选择费用型住院医疗保险也是有益的补充。