麻醉与术后瘙痒

麻醉与术后瘙痒 毕业 1 麻醉与术后瘙痒 李春雨 贾晋太 张飞娥 长治医学院附属和平医院麻醉科 术后瘙痒是术后ICU面临的1个重要问题,术后瘙痒可能与麻醉(包括鞘内阿片给药) 有关,引起瘙痒的机制很复杂,目前尚未阐明.现就目前麻醉与术后瘙痒研究中的新进展进 行综述. 1 麻醉中药物引起的瘙痒 1.1 阿片药物引起的瘙痒 引起瘙痒的刺激可能是物理或化学的刺激.物理因素如压力可诱发瘙痒;化学因素引起 的瘙痒可能是由阿片全身或神经轴用药所致.阿片全身给药可刺激皮肤的阿片受体,瘙痒也 可由外源性阿片药物通过神经轴用药所引起,全身和局部应用阿片药物,主要通过受体激活 引起瘙痒. 1.1.1 全身用药 阿片全身给药可致术后瘙痒,组胺是1重要的引起术后瘙痒的炎性介质,吗啡,可乐定 和哌替可引起组织中肥大细胞释放组胺,这种释放是非免疫性的.实验证明阿片受体拮抗 剂可减少组胺引起的皮肤瘙痒.因此,皮肤的阿片受体可能参与了瘙痒的产生.其它的介质 (包括白细胞介素-1和P物质)也可能通过皮肤的肥大细胞释放组胺引起瘙痒.体注射 阿片类药物(如:吗啡和美沙酮,而非芬太尼或羟吗啡酮)可引起局部瘙痒和典型的组胺所 致的潮红和风团).这种真皮内注射吗啡引起的瘙痒反应,应用H1抗组胺药物可降低此反 应,而纳洛酮则不能降低此反应,证实真皮内注射阿片药物引起的组胺释放不是由阿片受体 介导的.在真皮的无髓神经末梢,组胺能直接激活H1受体.5-HT通过激活外周的5-HT受 体引起瘙痒,单用H2受体阻滞剂(包括西米替丁)没有作用,H2和H1受体阻滞剂合用 时,H2受体阻滞剂才可使H1受体阻滞剂更好的发挥作用. 1.1.2 神经轴用药 位于脊髓背角浅部和深部神经元上的阿片受体,可能参与了瘙痒的产生.浅部的神经元 通过真皮内低浓度吗啡注射有利于与组胺反应,结合深部背角神经元抑制可能引起瘙痒,这 种瘙痒常常出现在硬膜外或鞘内吗啡给药后.鞘内或硬膜外阿片给药引起的术后瘙痒,是1 种麻醉不良反应,有多种复杂机制所致.鞘内和硬膜外阿片给药所致瘙痒的中枢机制,可能 与药物通过脑脊液向头部扩散和激活延髓背角的3叉神经核团有关.吗啡注入猴子1侧的延 髓背角可引起同侧面部抓挠,可能是由μ阿片受体介导;对侧面部抓挠可能与神经机制有关 (包括可能的神经活动变化);因此,不引起组胺释放的阿片药,可通过其它的机制诱发瘙 痒.阿片药物也可作用于中枢神经的某些区域(可能是延髓椭圆)引起瘙痒,而另1些区域 (可能是中脑)可减少瘙痒的产生. 传统的μ-受体拮抗药纳洛酮,可有效预防和治疗鞘内 或硬膜外阿片给药所致的瘙痒,然而,大剂量的纳洛酮可增加术后疼痛. 鞘内或硬膜外给予阿片药物引起的瘙痒,可能与阿片药物作为拮抗剂抑制中枢神经的递 质(γ-氨基丁酸)有关.由于中枢5-HT3受体的激活使神经轴阿片给药也可引起瘙痒,这 些受体主要位于脊髓背角和延髓的3叉神经核.另外,P物质是1种重要的中枢神经介质, 不管外周的组胺是否释放,P物质均可使瘙痒和疼痛减弱;P物质不仅存在于背角神经根的 C纤维中,还大量分布于脊髓胶质和脑内(3叉神经核,杏仁核和下视丘前视区核).目前 的1种假说认为,在脊髓丘脑间的中央导水管有大量的对组胺有反应的瘙痒特异神经元存 在.由于鞘内或硬膜外阿片给药不能通过组胺释放诱发瘙痒,H1受体阻滞剂(如:苯海拉 明)几乎对这种瘙痒无效.然而,苯海拉明的镇静作用对瘙痒是有利的.纳布啡是1种μ 受体激动-拮抗药,可用于预防瘙痒,并伴有睡意.许多研究者认为昂丹司琼治疗瘙痒有效 中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月 2 是1个复杂机制.Borgeat和Stirnemann研究证明昂丹司琼也可有效治疗鞘内和硬膜外吗 啡给药后引起的瘙痒.Gurkan和Toker已证明昂丹司琼可降低鞘内芬太尼给药引起的瘙痒 发生率.然而,Yazigi等研究者发现剖宫产术后昂丹司琼不能降低鞘内阿片(吗啡和舒芬太 尼)给药后的瘙痒发生. 最近,有研究发现昂丹司琼不能降低鞘内输芬太尼给药后的瘙痒发生,作用机制可能是 给予高脂溶性舒芬太尼前,昂丹司琼不能激活5-HT受体所致.不作用于μ受体又能降低瘙 痒发生的药物是目前大多数研究者的研究目标.异丙芬被试图用于预防和治疗鞘内阿片给药 所致的瘙痒.可能是因异丙芬抑制了脊髓后角的神经传递,减少瘙痒的发生,但需做大量的 实验证实.氟哌利多是1种多巴胺受体拮抗剂,可用于降低鞘内阿片给药所致的刺激性副作 用,它也可能是1种弱的5-HT受体拮抗剂,但是由于美国FDA最近发出氟哌利多可致心 律失常的警告,其应用受到了争论,甲氧基苯甲酰胺类(如:胃复安和阿立必利)也已用于 实验,证实阿立必利不能降低瘙痒的发生,但可减低瘙痒的程度. 1.2 贺斯 病人补充血容量,应用其治疗后可出现许多并发症,包括:血清淀粉酶的短暂增加,类 过敏样反应,凝血异常和瘙痒,局部应用辣椒素可治疗贺斯引起的瘙痒. 1.3 局部麻醉药 在1些特定情况下,不同种类的局部麻醉药既可增加又能减少瘙痒的发生,产科病人布 比卡因复合芬太尼很少引起严重的瘙痒,然而,鞘内芬太尼复合普鲁卡因(代替利多卡因或 布比卡因)可引起严重的瘙痒.在1项自愿者的研究中,2%的氯普鲁卡因局部浸润可使真 皮内组胺诱发的瘙痒增加.局部麻醉药可通过阻滞组胺敏感初级传入神经元,降低瘙痒的发 生. 1.4 其它药物 肌肉松弛剂和阿片药物可使万古霉素诱发的组胺释放增加.诱发肝内胆固醇沉着的药物 也可引起瘙痒,这种瘙痒与酚噻嗪,雌激素,甲糖宁,甾类化合物和其它药物应用有关.停 用这些药物和给予氢化波尼松和熊去氧胆酸可改善肝功能不全. 2 术后瘙痒与麻醉管理 2.1 瘙痒评估 应用麻醉药最常见术后并发症的症状有恶心,呕吐和瘙痒,而瘙痒更多出现在急诊手术 的病人.由于病人要尽快恢复运动和感觉功能,目前1些急诊手术常应用小剂量利多卡因(和 鞘内阿片药物)进行脊髓麻醉;瘙痒发生与神经轴给予阿片药物有关,瘙痒发生率介于 30%~100%.鞘内和硬膜外给予舒芬太尼的瘙痒发生率分别为80%和55%,芬太尼分别为 67%~100%和67%,吗啡分别为62%~82%和65%~70%.术后瘙痒评估常采用不同的方 法,包括应用定性评分法(分为没有,弱,中等和极度)进行瘙痒评估;使用视觉模拟评分 法进行瘙痒评估,即在1张白纸上画1条粗线,通常为10cm,在线的两端分别附注0~10 的数字,数字为0的1端代表无瘙痒,数字为10的另1端代表极度瘙痒,以便病人自己选 择瘙痒的强度,设计这种症状痛苦评分主要是评估病人的瘙痒程度.应用不同评估药物 治疗瘙痒效果的研究中,采用了病人主动要求用药物治疗时才给予瘙痒治疗的方法,另1些 研究,则采用瘙痒评分很大时才给予药物治疗的方法. 2.2 术后急性疼痛管理 在麻醉复苏室,术后瘙痒是病人和麻醉医生面临的1个重要问题.急性术后疼痛管理包 括全身阿片药物(如:吗啡,可乐定和哌替)的应用.这些药物可使组织中肥大细胞非免 疫性释放组胺,引起病人术后瘙痒;神经轴给予阿片药物也可引起术后瘙痒.应用盐酸苯胺 明,昂丹司琼,异丙芬,纳布啡和纳洛酮这些药物可治疗术后瘙痒.通常使用盐酸苯胺明治 疗全身应用阿片药物所致的瘙痒;昂丹司琼用于治疗神经轴阿片药物引起的瘙痒,但有些研 3 究认为昂丹司琼治疗无效;小剂量异丙芬也用于治疗瘙痒;纳洛酮和纳布啡对于神经轴阿片 药物引起的瘙痒有效,而使用纳洛酮治疗瘙痒的病人可能面临疼痛,纳布啡治疗时病人有睡 意. 2.3 产科麻醉管理 50%肝内胆固醇沉着的病人存在瘙痒;0.5%~2%孕妇的瘙痒主要发生在怀孕9个月; 诊断依靠病史和排除引起瘙痒的其它原因,血清胆汁酸增高,肝功能检查可能异常;胎儿的 并发症和死亡率高,在37~38周早期终止妊娠可以防止此并发症的产生,妊娠后瘙痒可以 减轻,但可能在再次妊娠或口服避孕药物时出现瘙痒;对于严重瘙痒或有妊娠史的病人,应 该给予熊去氧胆酸治疗.随着分娩麻醉和剖宫产麻醉应用腰麻复合硬膜外麻醉增多,孕妇分 娩鞘内给予芬太尼,舒芬太尼和吗啡所致的瘙痒在增加,胆固醇沉着病人的瘙痒发生率更高, 介于60%~100%,与阿片药物的类型,剂量和加用肾上腺素的量相关.瘙痒可在麻醉后很 短时间内发生,脂溶性阿片药(如:芬太尼和舒芬太尼)所致瘙痒持续时间较短,与剂量相 关.应用阿片最小有效剂量复合局部麻醉药可降低瘙痒发生率和严重程度,鞘内应用吗啡所 致瘙痒持续时间更长,很难治疗.分娩期间和分娩及剖宫产腰麻复合硬膜外麻醉术后,常留 置硬膜外导管缓解疼痛,剖宫产术后硬膜外应用吗啡现在已成为术后镇痛的1个技术, 常见的并发症就是瘙痒,60%病人可发生瘙痒,异丙芬,纳洛酮,昂丹司琼,纳布啡和盐酸 苯胺明已用于治疗吗啡引起的瘙痒. 2.4 与麻醉相关的瘙痒治疗 许多方法已被用于预防和治疗术后瘙痒.常常凭经验治疗与瘙痒有关的术前已存在的全 身疾患;常用H1受体阻滞剂(盐酸苯胺明)治疗阿片全身用药所致的瘙痒;有许多药物可 用于预防和治疗神经轴阿片药物所致瘙痒,根据瘙痒病因和作用机制不同,选择相应药物治 疗,这些药物包括:利多卡因,异丙芬,氟哌利多, 昂丹司琼,非甾体类抗炎药和μ-受体 拮抗剂.利多卡因通过阻滞钠通道,可有助于减轻瘙痒,治疗瘙痒主张静脉给予利多卡因(间 断静脉注射利多卡因,常用100mg/次或100mg利多卡因单次静注后,以2mg.kg-1.h-1输注 速率维持);异丙芬治疗瘙痒(异丙芬10mg单次静注或10mg单次静注后, 0.5~1.0mg.kg-1.h-1维持);应用昂丹司琼8mg单次静注预防瘙痒仍存争议;非甾体类抗炎 药(如:双氯芬酸和替锘昔康)通过抑制花生4酸,可能有预防瘙痒的作用;氟哌利多通 过使神经传导减弱,抑制5-HT受体激活,可有效预防瘙痒的发生;μ-受体拮抗剂也具有同 样的作用.Kjellberg等对22个实验(1,477例病人)进行的1项有意义的meta分析证明:预 防性应用纳络酮(0.25~2.4μg.kg-1.h-1静脉输注),纳曲酮(9mg口服),纳布啡(静脉或硬膜外 应用)或氟哌利多(2.5mg静注)均有效;预防性应用异丙芬(静注),肾上腺素(鞘内或硬膜外), 可乐定(硬膜外),强的松(硬膜外),昂丹司琼(静注)或羟嗪(肌内注射)均无效;目前尚缺乏对 瘙痒干预治疗的有效数据. 3 结语 需要对瘙痒进行大量的基础研究和制作特异性瘙痒的动物模型.对于瘙痒的预防和治疗 药物的临床研究尚无定论,有许多原因,没有使用相同的评估和治疗瘙痒标准进行研究;因 为瘙痒是1个主观症状,很难设计相同的标准,评价1个抗瘙痒药物(如:氟哌利多和异丙 芬都可使病人镇静)的作用更复杂.另外,对瘙痒的基本病理生理机制的研究不多.瘙痒可 能是多种机制作用的结果,因此,1种药物不可能治疗因鞘内或硬膜外应用阿片药物所致的 所有瘙痒,由于研究设计不同,使许多小的研究之间,因病人太少不能进行比较;目前对于 术后瘙痒的病人,需要更大样本更好的研究设计,为制定出更好的治疗和预防,提供更 确切的研究数据.