上海市某二级综合性医院与社区卫生服务中心双向转诊制度研究（可编辑）

上海市某二级综合性医院与社区卫生服务中心双向转诊制度研究（可编辑） 上海市某二级综合性医院与社区卫生服务中心双向转 诊制度研究 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 复旦大学 硕士学位论文 上海市某二级综合性医院与社区卫生服务中心 双向转诊制度的研究 导 师: 薛迪 教授 、 中文摘要 英文摘要 前言 再 吾 一、研究背景? 二、研究目的? 研究内容、方法和技术路线一、研究内容? 一双向转诊制度的研究? 二对双向转诊实施情况的效果评价二、研究方法? 三、技术路线图??? 结果 一、双向转诊制度的建立二、双向转诊实施效果评价? 讨论 一、双向转诊的制度建立二、双向转诊效果有限‰三、双向转诊作用有限的原因 四、改善现状的可能途径建 议 表 附 参考文献记 后 一、发表论文? 二、致谢?...三、综述及参考文献 转诊制 度的实施策略,分析双向转诊制度该二级综合性医院和二家社区卫生服务中心之 间的执行情况,为未来制订双向转诊的政策提供决策参考。 内容与方法: 本研究的内容包括上海市某二级综合性医院与相关社区卫生服务中心的双 向转诊制度研究与双向转诊实施情况的绩效评价。课题组通过专家咨询与专家编 程对上海市某二级综合性医院双向转诊进行基本的制度研究;通过问卷调查和病 史记录查阅名转诊患者和名对照病例进行双向转诊实施绩效的评价, , 并采用问卷调查的方式对名社区居民进行双向转诊知晓情况和满意度调查: 此外,课题组还对医务人员、行政人员、居委会工作人员进行了定性访谈和焦点 组讨论,了解他们对双向转诊制度的评价。课题组对定量资料采用.建 立数据库,应用.进行统计分析;统计方法主要检验和检验。 结果: 双向转诊制度的研究:确定了上海市某二级综合性医院与社区卫生服务中心 高血压病、型糖尿病、冠心病、脑卒中种疾病的双向转诊指征,建立了双向 转诊绿色通道、专家查房、按需急会诊、康复转诊种双向转诊的形式,形成了 上海市某二级综合性医院和社区医院双向转诊的固定通路,并从管理原则、保障 措施、及网络化转诊三方面完善了双向转诊的组织管理。 双向转诊的绩效评价:年月年.月上海市某二级综合性医院 与相关社区卫生服务中心累计双向转诊的病人有人次,其中二级医院 人次,社区卫生服务中心人次,社区卫生服务中心人次,占医院同 期服务量比例很小;转诊患者疾病种类以冠心病、高血压病、脑卒中、型糖尿 病为主,占所有转诊患者的%以上。调查显示,实行双向转诊的门诊患者中, 患高血压、冠心病、脑卒中、型糖尿病治疗有效率治愈和好转分别为.%、 .%、.%、.%,对照组的门诊患者中有效率治愈和好转分别为.%、 .『?.『《复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 .%、.%、.%,两组有效率均无显著性差异.;住院转诊患者 高血压、冠心病、脑卒中、型糖尿病有效率治愈和好转分别为.%、.%、 .%、.%,对照组的住院患者有效率治愈和好转分别为.%、.%、 .%,.%,冠心病住院患者的有效率显著高于对照组.,其他种 疾病两组有效率无显著性差异.。转诊的门诊患者中,高血压、冠心病、 脑卒中、型糖尿病患者次均医疗费用分别为.元、.元、.元、 .元,对照组种疾病次均门诊费用分别为.元、.元、. 元、.元,两者门诊均次费用无显著差异.;转诊住院病人的平均 住院医疗费用分别为.元、.元、.元、.元,而对照 组种疾病平均住院费用分别为.元、.元、.元、. 元,两组患者平均住院费用没有显著性差异.。调查还显示,种疾病 转诊组患者就诊满意率满意和基本满意为.%,对照组患者满意率为 .%,转诊组患者的满意率显著高于对照组的满意率。对社区居民调查显示, %的居民首选二级或三级医院就诊,仅%居民首选社区卫生服务中心; .%的社区居民知道双向转诊服务,.%的社区居民还不知道双向转诊。 讨论与建议: 此次研究取得了建立双向转诊制度和组织日常管理的经验。但研究显示,上 海市某二级综合性医院与相关社区卫生服务中心双向转诊服务量小,医疗费 用没 有明显降低,治疗效果没有明显提高,双向转诊的效果十分有限。出现这些问 题 的原因可能与国内首诊制度没有建立、先行双向转诊制度仍存在一些问题有 关。 作者建议完善医疗保险政策的支持,提高全科医生业务水平,加快培养高水 平的 全科医生,建立并完善居民健康档案的网络系统,建立与完善家庭医保合同 制, 合理调整上下级医疗机构间的经济利益,加强医院间的信息沟通。 .?:;?;,。;.;,%;? 关键词:双向转诊;绩效评价 ? . :? .? .. . ,. . ,.. : : ? , , , .. , ? , , : , , . , 、廿%.,, ,.% .%,.%,.%.%,.%,.% .% . .. , , .%,.%,.% .% .%,.%,.% .% , ., 、析 ., .., , . .. ,. . . , . ,.. .. . . ,. ,. . ., , , . .. .. .% .% . 口..%,%;.% ? .% . . ,: ? ,,, . . ? .? ,, ’ , , ,. : ; 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 . .? 刖『’舌 一、研究背景 年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中明确提出了:建 立分级医疗和双向转诊制度,探索开展社区首诊制试点。同时,卫生部也指出: 政府鼓励各城市试推行社区医院首诊制,探索建立社区医院与附近大医院的双向 转诊制,努力实现城市医疗卫生资源合理配置,减少患者辗转求医的环节和花费, 缓解大医院的压力。因此,我国社区卫生服务改革发展的重点是建立“双诊制” 双向转诊制和全科医生首诊制。 一双向转诊制度的概念 所谓双向转诊制:即根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医疗机构 间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程,它可分为纵向转诊和 横向转诊两种形式【。全科医生首诊制是指社区居民必须先到社区看全科医生 急诊除外,由全科医生决定其是否需要转诊,并且由全科医生预约后,患者 才能看指定的专科医生【。 国外社区卫生服务体系中的“守门人 制度规定:患者需要医 疗卫生服务时必须到全科诊所接受全科医生首诊,当全科医生诊断为疑难杂症或 者超出其治疗能力,才能由全科医生出具证明,将其转给专科医生治疗;转诊后, 全科医生仍要对患者的诊疗工作进行管理和协调【一。从国外“守门人”制度看,它 包含两个层面:全科医生对患者进行首诊; 由全科医生承担对患者的 转诊。可见,双向转诊是“守门人’’制的组成部分。 国外“守门人制实施情况 国外社区卫生服务制度已发展得比较成熟,而且实行双诊制是大多数发达国 家的普遍做法,如英国、德国、澳大利亚、法国、新加坡等。这种制度在控制医 疗费用不合理上涨、为居民提供便捷的初级卫生保健服务、合理控制和分流患者 及充分利用有限的卫生资源等方面发挥了重要的作用。 、英国“守门人一制实施情况 英国是福利型国家和全民医疗服务体制的鼻祖。英国发展社区卫生服务,在 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 提高人民健康水平和控制卫生费用上均取得了显著效果。根据出版的《 年世界卫生报告》数据,英国的卫生系统总成就全球排名第九,孕产妇死亡率 和 婴儿死亡率是全世界最低的国家之一,年卫生总费用占的比重仅为 .%,是发达国家中最低的【】。因此,英国卫生保障体系模式受到广泛推崇。 英国采用的是一种社会福利性质的公费医疗制度,为全民提供医疗保障。为 ? 了建立一套以全民保险制为核心的社会保障制度,年制定了《国家卫生服务 法》,并在年颁布。同时宣布正式实施国家卫生服务制度 ,,规定:每位居民都需就近选择一个全科医生登记注册,建 立稳定的医疗保健关系,该全科医生负责提供预防、保健及医疗服务,并协调和 指导社区护士提供相应的卫生服务、健康指导;除急诊外,居民去医院就诊必须 经过注册的全科医生转诊才行。这样的规定,是从就诊选择上约束患者接受全科 医生社区卫生服务的首诊。并以国家税收为全民提供平等的免费的医疗服务 【,】。这度使英国医疗卫生体制实现了历史性的变革,也拉开了社区卫生服 务的帷幕。世纪年代初,英国政府推出在中引入“内部市场机制”的运 ? 作模式【】。然而,改革遭到了以英国医学联合会为代表的人们的强烈反对,他们 认为改革使管理成本大大增加,初级保健和医疗服务提供者之间的合作关系也被 削弱了。年英国政府再一次进行改革,主要措施有两方面: 改革组织 结构使权力倾向于一线工作人员,全科医生基金持有被取消,建立初级保健小组, 赋予初级保健小组“守门人、决定者和资金配置者”的权力。 建立全国性的 体系和责任框架来工作人员的行为,主要体现在两个机构,即国家临床 质量管理研究所 ,和健康保健委员会 ,】。年,英国政府发布了国 家卫生服务,从而掀起了新一轮的改革。 目前,英国实施的就是年改革的结果,最大的成果就是建立起第三 ? 方机构初级保健托拉斯。通过这样一个中介组织,与全科医生 签订契约合同,即通过“政府购买服务”的机制。由代表居民向社区卫生 服务机构和医院购买医疗服务【】,因为将国家卫生服务预算%的资金直接 分配给,所以控制卫生服务大量的资金,在向医疗机构购买卫生服务 时处于主导地位【。资金的分配按照人头费权重公式来计算,该公式根据人口组 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 成和其他人群危险因素来进行调整。可以保留每年收入的盈余部分,且与 下一年的资金配置无关,但必须把盈余资金用于添加设备和改善服务。由于 预算 是固定的,就会强调预防性服务、健康教育和单位费用的效果,注重减少 不合理的开支。政府通过这种方法建立了一种机制,促使那些不合乎情理的行为 得到改正【。国家临床质量管理研究所主要负责根据已有证据评价新技术和新 药物的临床和费用效率,并转化为全国性的指导性建议。健康保健委员会负责监 测国家卫生服务系统范围内临床标准的实施情况,起视察员的作用,其中很重要 的一部分就是检查国家临床质量管理研究所的指导建议和服务框架的执行情况。 它们负责监督国家卫生服务体系和其他独立的卫生服务提供者的服务质量,监 督结果公开,以促使服务质量的提高,帮助公众做出正确的选择。 作为的“守门人,全科医生的质量直接影响所提供的卫生服务的质量。 因此,建立高质量的全科医生队伍才能保证高质量的。英国为保证全科医生 的质量建立了一套严格的准入制度:医学生本科毕业后,必须选择为期年的全 科医学毕业后培训项目,进行规范化培训。学习结束、达到要求并通过专科学会 考试者,才可获得毕业证书和全科医生专科学会会员资格【】。但由于培训非 常 严格,坚持下来的人比较少,而通过考试拿到培训证书的人更少,因此英国的全 科医生都是医学生中的精英。此后进行的继续教育项目是非强制性的,但%的 全科医生参加继续教育,以不断提高服务水平。 英国建立社区卫生服务的“守门人制已经取得了巨大的成就。首先,全科 医生处理%的健康问题,使常见病、慢性病在社区得到了很好的解决【,给 全民的健康提供了保障,大大提高了卫生的可及性与公平性。其次,有力地控制 了医疗费用的增长,尤其控制了提供者诱导的费用膨胀】。但是,英国也 有其弊端,有研究指出它效率低下,具体表现在候诊等待时间长和低质量服务 】。尤其是候诊等待时间太长,已经成为居民对最不满意的地方。虽然政 ? 府在、、年三度对进行改革,想解决这个问题,但是并没有达 到预期的成效。 、德国“守门人一制度实施情况 德国是世界上创建医疗保险制度最早的国家。年,普鲁士宰相傅士麦制 定并颁布了《疾病社会保险法》,正式建立疾病和工伤保险制度,规定疾病保险 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 费由雇员和雇主各负责一半。 年,德国政府颁布《帝国保险法》和《雇员 保险法》,将医疗保险扩大到普通居民。目前,法定社会医疗保险的比例为% 左右,其他私人保险占%,全人群的医疗保险率超过%。在这个体系中, 起关键性作用的机构是疾病基金会。疾病基金会是承担强制医疗保险筹资功能的 非政府社团组织,同时作为第三方机构代理居民向医疗卫生服务提供机构购买卫 生服务。数据显示,德国医院运行费用的%妇疾病基金会支付【,同时卫生服 务项目的价格,也是由疾病基金会和医师协会协商确定。可以看出疾病基金会在 卫生服务体系中占据主导,促使各个医疗服务机构展开竞争,增加服务质量和效 率。德国的卫生服务提供及筹资的法律框架,确保“守门人制实施。首先,德 国通过《健康保险法》规定就诊政策:患者就诊必须先找家庭医生,需要住院服 务者,由家庭医生出具证明转诊到医院,接受住院治疗【川。德国的卫生服务体 制中社区医疗有着特殊重要的地位。德国的家庭医生很好地扮演了卫生服务体制 的“守门人”的角色,也很好地体现了“守门人制度在卫生服务中的优势。 为确保建立高质量的家庭医生队伍,德国从年起实行家庭医生准入制度 。在大量接受家庭医学培训的医生中,只有小部分医生能够完成培训,获得 进入法定健康保险系统的家庭医生行医执照。德国人认为继续教育是保证医疗质 量的重要因素,因此德国医生都积极参加继续教育【】。 德国的卫生服务取得了很大的成就,年对个成员国进行的卫生 体系绩效评价显示:德国的总体绩效、卫生费用分配的公平性、总体健康水平和 人均卫生费用占有量的世界排名均位于前名。但有学者认为德国卫生服务医疗 费用还是太高。所以德国医疗服务体系改革的重点是通过改革合同关系,将购买 者的角色由被动的支付者变为寻找低成本和有效服务的主动谈判者,来加强成本 控。 、国内搿双诊制研究进展及问题 随着卫生体制改革的不断深入,我国的社区卫生服务取得了较快的发展,但 社区卫生服务所体现的作用远远没有到达人们的期望值。我国社区卫生服务重要 的缺陷之一就是全科医生的首诊制尚未建立。这使医生与患者一对一的关系难以 固定,预防、保健、健康教育与促进工作难以开展【?。为此,国内很多学者呼 吁建立社区卫生服务“双诊制瞄】,以提高社区卫生服务利用率,切实解决老复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 百姓“看病难、看病贵’’问题,促进和谐社会的建立。 当前,我国社区卫生服务“双诊制的研究多为探索性研究。国内已经有关 于高血压、冠心病、型糖尿病等单个病种临床路径的研制及双向转诊机制的研 究。上海、浙江、山东、广东等有条件的省市也已经建立试点对双向转诊 制进行探索研究。如上海正在进行“户籍制预防保健医生”和“家庭健康合同制 ? 试点研究。其具体做法是社区卫生服务中心实行户籍医生制,一个医生负责 位居民的预防保健。这种做法已经取得一定成效,降低了医疗费用,如长宁区患 者每次看病的平均支付费用从元下降至元,下降了.%。同时医保费用 得到了合理控制,门诊医保总费用与去年同期相比下降了.%。良好地解决了 医患之间的矛盾,提高了患者的满意度。 我国“双诊制的探索,暴露出一些问题。我国目前缺乏社区就诊限制政策、 社区卫生服务机构的服务质量偏低,影响社区首诊制的建立;我国医疗报销制度 影响患者就医行为和就医机构的选择,极大影响患者去社区就诊的积极性;现行 的医疗保险统筹基金报销比例在一、二、三级医疗机构间区别不大,不足以 对患 者就医行为产生明显的影响;国内所有关于“双诊制”的实践均暴露出缺乏统一的 转诊标准、制度和监督机制,转诊受到局限,转上容易转下难等问题。 鉴于目前我国实行全科医生首诊制较困难,有专家建议首先建立双向转诊制 度,条件成熟后逐步实行全科医生首诊制【。比较研究国外“守门人”制的双 向转诊,我国目前倡导的双向转诊制能够抛开首诊制的制约,比较容易实现。 综上所述,国外“守门人”制既包含首诊制,又包含双向转诊;但根据我国 实际,建立双向转诊制度是目前发展社区卫生服务的关键。 二、研究目的 本研究目的是探索上海市某二级综合性医院和社区卫生服务中心双向转诊 制度的实施策略,分析双向转诊制度在上海市某二级综合性医院和二家社区卫生 ? 服务中心之间的执行情况,为将来制订双向转诊的政策提供依据。具体研究目的 包括: ? 明确提出种疾病双向转诊的指征,为双向转诊的执行提供重要依据; ?提出一个完整的双向转诊通路和流程,供不同疾病共同使用; ?建立完整的双向转诊的网络电子程序,为双向转诊的顺利实施提供重要的 物 为将来制 订双向转诊政策提供依据。复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 研究内容、方法和技术路线 一、研究内容 一双向转诊制度的研究 ? 、双向转诊指征的研究 本课题研究上海市某二级综合性医院和社区卫生服务中心之间常见病的双 向转诊指征,包括高血压病、冠心病、脑卒中、型糖尿病双向转诊的临床标 准, 包含社区向医院的转出指征和医院向社区的转回指征。 、双向转诊形式的研究 本课题组从“双向转诊绿色通道”、“专家查房’’、“按需急会诊”、“康 复转诊个方面研究上海市某二级综合性医院和社区卫生服务中心间双向转 诊的形式。 、双向转诊基本通路的研究 本课题研究上海市某二级综合性医院和社区卫生服务中心间转出、转回的基 ? 本程序,共同形成各种疾病可以通用的双向转诊的基本通路。 、双向转诊组织管理的研究 本课题研究上海市某二级综合性医院和社区卫生服务中心间双向转诊的基 本原则、实施双向转诊的保障措施、网络化转诊等内容。 二双向转诊实施情况的绩效评价 对上海市某二级综合性医院和社区卫生服务中心双向转诊实施绩效,本课题 从以下几方面进行评价: 、双向转诊实施情况,包括双向转诊的服务量、患者的流向分析、转诊患 者疾病构成等; 、双向转诊患者与自然就诊患者的医疗效果比较,分析双向转诊患者经过 转诊治疗后的病情变化:治愈,好转,恶化,死亡; 、双向转诊患者与自然就诊患者的医疗费用比较,包括费用构成,日均住 ‘ 院费用,次均门诊费用等; 、双向转诊患者与自然就诊患者的就诊满意度比较; 、社区居民对双向转诊的认知程度、利用情况、满意程度等; 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 、医务人员和政府部门对双向转诊实施状况的评价。‘ 二、研究方法 ‘一文献查阅 二专家咨询与专家编程 ? 本课题组首先拟定上海市某二级综合性医院和两家社区卫生服务中心双向 转诊指征、双向转诊形式、双向转诊程序及双向转诊的初稿;然后 邀请 社区卫生服务中心和二级医院的临床医疗专家和管理专家名进行专家咨询; 根据专家意见,修改初稿,形成最终的双向转诊指征、形式、程序和管理制度。 根据课题组制度的规范双向转诊基本程序,课题组邀请计算机软件专家和 课题组成员一起设计和编制“上海市某综合性二级医院与社区卫生服务中心 双 向转诊电子网络系统。 三患者的问卷调查和病史记录查阅 本课题组为了对双向转诊进行绩效评价,对每一例转诊患者,均选择一个 对照病例,对照病例在首诊医院、所患疾病种类、就诊方式门诊或住院与转 诊患者相同。此次研究中共选择名转诊患者和名对照病例,对这 名患者进行问卷调查和病史记录查阅。 问卷调查内容包括:就诊的医疗机构、是否接受双向转诊、患病状况、疾 病诊断、对医疗服务的评价、医疗费用状况、对双向转诊的认同度等。 病史记录查阅内容包括:就诊时间、就诊科室、首诊医院、转诊医院、首 发主要疾病名称、治疗效果、治疗费用、满意度等。 四社区居民满意度调查 课题组在双向转诊实施半年后,随机对、两社区进行居民满意度问卷调 查。问卷调查内容包括:就诊的医疗机构、是否接受双向转诊、患病状况、 疾病 诊断、对医疗服务的评价、医疗费用状况、对双向转诊的认同度等见附录一。 五焦点组讨论与个人访谈 双向转诊实施半年后,课题组邀请街道和街道的居委会干部名、 医务人员名,参加课题组的焦点组讨论,了解他们对双向转诊制度与效果 的看法与建议,帮助课题组完善双向转诊制度。此外,课题组还对位区卫生行 政部门及有关社区管理部门和医疗机构的领导者进行个人访谈,其中包括:区卫 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 生局领导名,社区卫生管理中心领导名,区卫生局医政科领导名,二级医 院和两家社区卫生中心主要领导各名。 将访谈录音记录进行归类、整理,描述访谈对象对双向转诊的内容、双向 转诊的效果、进行双向转诊的困难的看法,并分析目前影响双向转诊实施的原因。 六资料分析 ? 本研究的定量资料用.建立数据库,应用 .进行统计分析。 统计分析方法包括:检验、 检验和检验。 ? ?。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。’。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。????????????????????????????????????????????????????? 塞呈奎堂坌茎里竺堡主童些堂垡堡窒竺笙奎 三、技术路线图 ? ? 图研究技术路线图 卫生硕士专业学位研究生论文 结 果 一、双向转诊制度的建立 本课题组通过文献查阅与专家咨询,制定了上海市某二级综合性医院下简 ? 称为二级医院与所社区卫生服务中心分别简称为中心和中心间双 向转诊的制度。 一双向转诊指征 、高血压病双向转诊指征 转入指征中心和中心向二级医院转诊:初次确诊的高血压患者,治 疗失败或出现难以解决的治疗问题;恶性或急性期高血压;高血压危象;高血 压 脑病;并发紧急并发症如一过性脑缺血发作、心梗、肾衰、视网膜出血等; 怀疑 是继发性高血压。 转回指征二级医院向中心和中心转诊:首次就诊者诊断明确,且血 压达正常标准即血压/无靶器官受累且血压达正常标准;虽然 有靶器官受累,但血压达理想标准即血压为?/;有并发症 但并发症得以控制,病情稳定且血压达理想标准;疑为继发性高血压,经进一 步 确诊并且血压达正常标准。 、冠心病双向转诊指征 。 转入指征中心和中心向二级医院转诊包括: 转诊标准:疑为或确诊为急性心梗包括波、非波急性心梗;疑为 或确诊为不稳定型心绞痛包括自发型心绞痛、初发、恶化劳累型心绞痛、混合 型心绞痛;患者症状不典型,需进一步确诊;有冠心病阳性家族史,且有多种 危险因素;疑为或确诊为慢性稳定型心绞痛;心梗或不稳定型心绞痛患者出院后 的定期随访。 转诊标准冠心病已确诊为慢性稳定型心绞痛:初始心电图即显示既往 有心梗;听到杂音,可疑主动脉狭窄;需做运动试验检查;初次发现患有重大共 存疾病,如糖尿病;每半年次的专科随访:治疗无效或效果不佳;进行患者个 体管理时出现困难,特别是具有较多危险因素者;患者不服从全科医生的治疗; 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 患者要求尽早转诊;家属或朋友要求转诊。 转回指征二级医院向中心和中心转诊: 转诊标准急性心肌梗死??酶学指标正常、无并发症者,?天: 酶学指标、肌钙蛋白一,有并发症,并发症得到控制?天;酶学指标、 肌钙蛋白一,介入治疗?天。 ? 转诊标准不稳定型心绞痛??肌钙蛋白一,治疗有效,症状消失; 肌钙蛋白,治疗有效,症状消失刍一天后。? 转诊标准稳定型心绞痛??明确诊断,治疗有效,症状消失。 、脑卒中双向转诊指征 转入指征中心和中心向二级医院转诊:第一次因脑卒中就诊的患者 怀疑有脑出血,怀疑有脑梗塞;病情不稳定并存在恶化的可能;需要明确诊 断;需要溶栓治疗;需要适当的吞咽护理;出现严重的合并症,如高血压控制 不 良等;在社区进行随访的脑卒中患者,病情恶化;原治疗方案效果不佳,需要 制 定新的治疗方案;患者及家属主动要求住院。 转回指征二级医院向中心和中心转诊:诊断明确,已经有适当的治 疗方案;住院患者经临床治疗后,神经系统状况稳定; 住院治疗一天;脑出血者治疗天左右;脑梗塞者住院治疗天 左右;虽然有严重后遗症,但病情已经稳定。 ’ 、型糖尿病双向转诊指征 转入指征中心和中心向二级医院转诊:连续两次空腹血糖 芝./,餐后小时血糖./,或次治疗未达标根 . /。 据控制良好的目标即一./,? 转回指征二级医院向中心和中心转诊:血糖等代谢指标好转或达标, 病情稳定,已经提出规范性治疗方案。 二双向转诊的形式 、双向转诊绿色通道 对社区转出的急危重或疑难患者实行电子绿色通道就诊或凭《闸北区二级医 院双向转诊记录单》直接到门急诊、抢救室或病房,安排副主任医师以上医 生接 诊。接诊医生认真参考院前的医学资料、居民电子家庭健康档案及电子绿色 双向 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 转诊单,尽快做出诊断,迅速组织抢救,提出可靠的治疗方案。 、专家查房 根据社区卫生服务中心的需要,二级医院派专家进行查房,指导社区医院内 的医务人员进行诊疗工作。专家查房可以是按需进行,也可以是按时定点进 行。 、按需急会诊 ? 根据社区卫生服务中心向二级医院提出的会诊要求,二级医院在小时内安 排会诊医师到位,对社区患者进行会诊。 、康复转诊 根据患者需求和转诊指征,将符合转诊指征的患者优先转入转诊社区卫生服 务中心或家庭病床,进行康复治疗。 三双向转诊基本通路 ? 臣亘圃三互互互,咂叵圃 图双向转诊基本程序图 、中心和中心到二级医院转诊的患者填写电子双向转诊、转检申请单 或《闸北区二级医院双向转诊单》附录二,详细记录患者的基本情况、初步诊 断。经治医师签字并加盖“双向转诊专用章”,附上患者的初步治疗情况及下一步 的诊疗要求,以利于进行下一步的治疗。 、转诊患者持“双向转诊单”或通过电子转诊、转检申请单级医院就诊。 对于转诊患者,到达二级医院相应门急诊就诊,而转检患者可以直接到收费处付 费,然后接受相应检查。 、二级医院建立双向转诊绿色通道,急诊科、门诊部、医政科均有专人负复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 责双向转诊工作;设立专线电话,实行小时连续服务;按照“优先安排、专 人负责、适当优惠的原则,接诊部门对转来的患者认真登记,并及时安排专人 将患者送至急诊或门诊、病区。 二级医院如果遇有超出处理能力范围的患者时,及时请三级医院专家进行会 诊,必要时转送至三级医院就诊。 ? 危急重症患者转入时,各科室做好对接工作,上送或下接均需派出专人护送 并向接诊医生说明患者病情。 、转诊患者病情稳定后,二级医院及时将患者转回社区卫生服务中心进行 康复治疗。 四双向转诊的组织管理 、双向转诊管理的基本原则 患者自愿原则:从维护患者利益出发,充分尊重患者的选择权,真正使患者 享受到“双向转诊的方便、快捷、有效、经济的医疗卫生保健服务。 分级管理原大病在医院,小病在社区;常见病,多发病在社区医院,危 急重症在二、三级医院。 患者病情与医院专科特色相结合的原则:为提高患者疾病诊治的针对性和有 效性,转诊时充分考虑医院专科、专病特色。 设备、技术共享,检验结果互认原则:建立二级医院与中心和中心之 间检查互认制度,减少不必要的重复检查,加强设备共享、技术合作和人才的 有 效流动,促进卫生资源的合理利用。 无缝式连续治疗管理原建立起有效、严密、实用、畅通、有序的转诊渠 道,为患者提供整体性、连续性医疗看护。 、双向转诊制度的保障措施 组织制度:为使双向转诊制度得以贯彻,医院成立以院长为组长的“双向转 ? 诊领导小组,以门、急诊办公室主任为组长的工作小组,负责此项工作。建立 了双向转诊单位之间领导和专家的季例会制度,加强信息沟通,及时解决转 诊过 程中存在的问题。 宣传教育:加大宣传力度,将二级医院简况、特色、知名专家特长、大型设 备拥有情况及优惠政策编印成册,发至社区医疗机构或居民手中,同时在区媒体 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 上广泛地宣传,提高医院知名度。例如通过分发《双向转诊医疗服务患者须知》, 告知社区居民:双向转诊医疗服务的基本概念、双向转诊的具体形式、双向转诊 给患者带来的好处等。在二级医院招贴《定向转诊患者就诊告示》以告知就诊患 者的定性转诊的具体程序和注意事项,加深社区居民对双向转诊制度的理解程 度,方便他们在必要的时候利用双向转诊服务见附录三。 ? 优惠政策:对双向转诊的患者提供以下优惠政策:转诊患者免挂号费;专人 接待,优先就诊;安排高年资主治医师接诊,确保医疗质量;转诊的急危重患者 可直接进入急诊重症室或专科病房;转检患者无需再次就诊,可直接化验检查。 管理制度:制定考核办法,建立双向转诊工作评价体系,保证双向转诊方案 的健康运行。并且,二级医院与中心和中心签订双向转诊协议书,对双方 的权利、义务做了具体规定,有利于双方的沟通合作。 、网络化转诊探索 为保障双向转诊的顺利实施,课题组编制了二级医院与社区卫生服务中心患 者双向转诊电子网络程序见附录四。网络化转诊的概要流程是:患者由社区 卫生服务中心工作站医生主治以上医生或具有转诊权限的工作人员确认需 要 转级医院进行诊疗;医生发送患者转诊信息,等待二级医院接收患者;二级 医院确认接转诊患者,系统自动反馈消息给社区卫生服务中心;社区卫生服 务中 心组织医生接收到转诊患者已经被接收的信息,如果是被接收则打印联单信 息 将患者转诊出去,否则转诊操作结束患者不转出见图。 主要操作步骤: 主治医生确认患者是否需要转诊; 从医生工作站调出转诊操作界面,填写转诊单信息; 确定转诊,并发送转诊需求信息; 等待转诊医院回复,急诊转诊分钟内回复,普通门诊转诊分钟内回 复。 接收回复,如果转诊被接收,则打印联单,将患者转出; 等待就诊结束反馈。业学位研究生论文 区卫生服务 心流程部分 区卫生服务 心流程部分 区卫生服务 心流程部分 图网络化转诊的概要流程图 二、双向转诊实施效果 一双向转诊的基本情况 、就诊总量及转诊量 调查显示,年月年月,二级医院、中心、中心的门诊 ? 诊疗人次分别为人次、人次、人次,住院治疗人次分别为 人次、人次、人次。其中,二级医院、中心、中心门诊转出率 ? 分别为:.%,.%,.%,转入率分别为:.%,.%,.%;住院 患者转出率分别为:.%,.%,.%;转入率分别为.%,.%,.% 见表。复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 转出 转入 项目 总人次 人次数 转出率% 人次数 转入率% 调查还显示,双向转诊中,二级医院以转入为主占%,而中心和 中心以转出为主占%以上见表。 表 二级医院和中心、中心双向转诊的构成 、各医院转诊患者流向 二级医院和中心、中心的双向转诊主要是在三者间进行。调查显示, 部分患者最终没有接受转诊的安排,这一比例在二级医院、中心、中心分别 为.%、.%、.%,三家医院总的未转出率为.%见表和表。复旦大学公共卫生硕 士专业学位研究生论文 表 二级医院和中心、中心转出患者流向 向二级医院 向社区 向社区 向其他医院 未转诊 转出医院 人 人 百分比 百分比 人 百分比 人 分:: 人 百分比 次 % 次 % 次 % 次 % 次 % 一 一 . .. 二级医院 . . 一 一 社区 一 一 . . . 社区 一 一 一 一 . . 表 二级医院和中心、中心转入患者来源 转入医院 人次 百分比 人次 百分比 人次 百分比 人次 百分比 % % % % 、转诊患者的疾病构成 本次调查发现,二级医院的双向转诊患者的疾病种类以高血压、冠心病、脑 卒中、型糖尿病为主占/%,其中冠心病转诊约占%,但是二级医 院转出与转入疾病构成差异最大的是脑卒中见表、表和图。 表 二级医院转出至中心和中心的各类疾病构成 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 表 社区医院转入二级医院各类疾病构成 转至二级 ?冠心病 转至二级 ?高血压 口型糖尿病 二级转至 口脑卒中 二级转至 ?其他 % %% %%’ %疾病构成 二转诊组与对照组的比较 . 课题组分析了从社区卫生服务中心转入二级医院的个主要病种患者转入 组与二级医院此个病种的配对的患者对照组的一般情况、治疗效果、费 用和病人满意度。 、转诊组和对照组住院患者一般情况的比较 分析显示,转入组住院患者在年龄构成、性别构成、平均住院天数等方面和 对照组患者情况类似,具有可比性,两组间差异经统计学检验无统计学意义 见 表。复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 表 种主要疾病转入组与对照组一般情况比较 高血压 冠心病 脑卒中 型糖尿病 项目 转入组对照组转入组对照组转入组对照组转入组对照组 年龄岁 . . . . . . . . 平均值. . . . . . . 标准差 . 最大值 最小值值. . . . 值. . . . 男性比% . . . . . . . . . . . . 值 值. . . . 住院天数 霹 平均值 . . . . . . . . . . . . . . . . 标准差 最大值最小值. . . 值. 值. . . . 、转诊组和对照组门诊患者治疗效果的比较 在转诊门诊患者中,患高血压、冠心病、脑卒中、型糖尿病种疾病治疗 ? 有效率治愈和好转分别为.%、.%、.%、.%;在对照组的门诊 患者中,患高血压、冠心病、脑卒中、型糖尿病的患者治疗有效率治愈和好 转分别为.%,.%,.%,.%。在转诊组和对照组患者门诊的质量 效果没有显著性差异见表。 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 表 转诊组与对照组门诊患者的治疗效果比较 、转诊组和对照组住院患者治疗效果的比较 在转诊组住院患者中,患高血压、冠心病、脑卒中、型糖尿病的患者共 人。种疾病治疗有效率治愈和好转分别为.%、.%、.%、.%; 在对照组的住院患者中,患高血压、冠心病、脑卒中、型糖尿病的患者治疗 有 效率治愈和好转分别为.%,.%,.%,.%;在转诊组和对照组 的住院患者之间,冠心病住院治疗的有效率显著高于对照组,但其他种疾病 住 院治疗效果没有显著性差异见表。复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论 文 表 转诊组与对照组住院患者的治疗效果比较 、转诊组和对照组患者就诊满意度的比较 对名转诊患者进行满意度调查,结果显示转诊组患者对就诊情况表示满 意和基本满意的占.%,不满意和很不满意的占.%;对照组中对就诊情况 表示满意和基本满意的占.%,不满意和很不满意的占.%;两组的满意率 。 经统计学检验.,对照组患者满意率显著低于转诊组见表 表 转诊组和对照组患者医疗满意度的比较 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 、转诊组和对照组患者医疗费用的比较 转诊组与对照组住院患者医疗费用的比较 高血压、冠心病、脑卒中和型糖尿病转诊住院患者的住院医疗费用分别为 .元、.元、.元和.元。每一例住院患者之间的住院 ? 费用差距较大,如冠心病住院患者中住院费用最少的为.元,最多的为 .元。高血压、冠心病、脑卒中和型糖尿病住院患者的平均日均费用分 别为.元、.元、.元和.元。每一例住院患者之间的住院 日均费用差距明显,如高血压患者中住院日均费用最少的为.元,最多的 为.元。种主要疾病住院患者的日均费用的具体构成相似,日均西药费 用占日均费用的比重最大,分别占到.%、.%、.%和.%,其次 为日均化验费用和日均检查费用,都占到%以上,日均床日费用和日均治疗费 用占%.%,日均诊疗费用和日均护理费用所占比例最低见表。 表 种主要疾病转诊住院患者日均费用及构成复旦大学公共卫生硕士专业学 位研究生论文 本研究发现,实施双向转诊后,转诊组高血压、冠心病、脑卒中、型糖尿 病患者住院平均医疗费用分别为.元,.元,.元,. 元,对照组种疾病患者住院平均费用分别为.元、.元、. 元、.元,转诊组与对照组患者住院平均费用没有显著性差异,值分别 为.,.,.,.见表。 表 种主要疾病转诊组与对照组患者住院医疗费用比较单位:元 转诊组与对照组门诊患者医疗费用的比较 转诊组种疾病高血压、冠心病、脑卒中、型糖尿病门诊患者的次均 门诊费用分别为.元、.元、.元、.元,对照组中相应费 用为.元、.元、.元、.元;种疾病的次均门诊费用在转 诊组与对照组之间无显著性差异,值分别为:.、.、.、.。 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 表 种主要疾病转诊组与对照组患者门诊医疗费用比较单位:元 三居民对双向转诊的知晓情况、参与情况和满意度分析 、调查居民的一般情况 本次共调查名社区居民,其中男性占.%。本次调查的名社区 居民中,年龄介于岁的人数最多,占.%,其次为岁,占.% 见表。 表 调查居民的年龄构成 ? 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 本次调查的名社区居民中,有医疗保险者占.%,自费医疗者占 .%,其他费用支付形式者占.%。 此外,本次调查的名社区居民中,有%的人选择社区卫生服务中心 作为首选医疗机构,有%的人选择二级医疗作为首选医疗机构,有%的人 选择三级医院作为首先医疗机构,还有%的人选择民营医院作为首选医疗机 构 ? 见图。 圈社区卫生中心 一二级医院 口三级医院 口民营医院 % 图居民首选医疗机构构成图 社区居民选择社区卫生服务中心的主要原因是:交通方便.%,收费 便宜.%,忠的是常见小病.%见表和图。 表 居民首选社区卫生服务中心的原因 百分比% 圈选择人数 选择原因 交通方便 收费便宜患的常见病服务态度好 图居民首选社区卫生服务中心的原因 ’ 复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 居民选择二级医院作为首选医疗机构的主要原因是:距离较近.%, 相信其医疗水平.%,社保定点医院.%;选择三级医院作为首选 医疗机构的主要原因是:相信其医疗水平.%,有人介绍.%,社 保定点医院.%见表、图。 表 居民首选二、三级医院的原因 百分比% 圈首选二级医院 髟 ?首选三级医院 露 闷 酲霾 莨 圈. 憋圈 一. 选择原因 相信其医疗水平离该医院较近社保定点医院服务态度好 经人介绍 图居民首选二、三级医院的原因 、居民对双向转诊的认知情况 本次调查的名居民中,有.%知道社区卫生服务中心与二、三级医 院开展双向转诊服务,在名知道双向转诊服务的社区居民中,获知双向转诊 信息的渠道主要是:医院宣传占.%、患者相互告知占.%和媒 体宣传占.%见表。复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 表 获取双向转诊信息的渠道 ? 对双向转诊具体形式的了解程度,有.%居民不了解,有.%的居民 部分了解,有.%的居民了解见表。 表 对双向转诊具体形式的了解程度 对双向转诊方式,名被调查居民中,有.%的人选择了定向转诊,有 .%的人选择了自由转诊,其余的人选择了其他方式;对双向转诊的决定权选 择,名被调查居民中,有.%的人认为应是医生,有.%的人认为应 是患者本人,还有.%的人认为应是患者家属。 此外,名被调查居民中,有.%的人认为双向转诊为改变手续方便, 有.%的人认为双向转诊就诊手续复杂,有.%的认为双向转诊对就诊不 清楚见表。复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 表 双向转诊的便捷程度 、双向转诊的利用与满意度状况 名被调查居民中,有人已利用了双向转诊占.%,在名已 利用双向转诊方式就诊的患者中,有人对双向转诊方式就诊满意占.%, 有人对双向转诊方式就诊基本满意占.%,有人对双向转诊方式就 诊不满意占.%,还有人对双向转诊方式就诊很不满意占.%? 见表。 表 双向转诊患者满意程度 在名已利用双向转诊方式就诊的患者中,有人对目前的双向转诊运行 ? 现状不满意的原因做了解答,其中人占.%选择了患者缺乏医疗服务 信息沟通交流,有人占.%选择社区卫生服务未充分发挥作用,各有 人占.%选择医疗机构为了各自的利益不愿转诊和无统一的双向转诊标 准和制度。 在名已利用双向转诊方式就诊的患者中,有人占.%认为采 用双向转诊方式就诊能提高医疗质量,有人占.%认为采用双向转诊复旦大学 公共卫生硕士专业学位研究生论文 方式就诊对医疗质量没什么影响,有占.%认为采用双向转诊方式就诊 会降低医疗质量,还有人占.%认为采用双向转诊方式就诊会延误病情。 名已采用过双向转诊方式就诊的患者中,有人占.%认为采用 双向转诊方式就诊能降低医疗费用,有人占.%不清楚采用双向转诊 方式就诊对医疗费用的影响,有人占.%认为采用双向转诊方式就诊会 增加医疗费用见表。 表 患者认为双向转诊对医疗质量和医疗费用的影响 、患者转回社区卫生服务中心康复治疗的意愿 名已采用过双向转诊方式就诊的患者中,有人占.%愿意在病情 稳定后转回社区卫生服务中心进行康复治疗,还有人占.%不愿意在病 情稳定后转回社区卫生服务中心进行康复治疗。 在名愿意在病情稳定后转回社区卫生服务中心进行康复治疗的患者中, 有名已采用过双向转诊方式就诊的患者对病情稳定后不愿意转回社区卫生服 务中心康复治疗的原因做了解答,其中各有人选择不信任社区的医疗技术水平 和没必要回社区治疗,有人选择费用要重新交纳,麻烦。 生硕士专业学位研究生论文 四医务人员与居委会干部对双向转诊的评价 、医务人员对双向转诊的评价 社区卫生服务中心医务人员对双向转诊的看法 被访的所有社区卫生服务中心的医务人员都知道本社区卫生服务中心开展 了双向转诊。 对双向转诊内容的认识上,大多数医务人员只知道双向转诊制度就是建立相 互转诊制度和检验或检查项目共享转检,只有极个别医生知道接受业务指导、 带来技术水平的提高和开展学术讲座。“双向转诊不就是我们把病人转上去或者 二级医院把病人转到我们这里嘛。?‘还有一个方便的地方就是我们这里检查过 了到那边就不用检查了,老百姓能省点时间,还可以省钱,蛮好的,其他也就没 什么特别的地方了. 关于双向转诊对自己本院的效果,大多数医生认为能带来服务量的增加,“病 人都会先到我们这里看一下,如果严重再到上级医院去,反正检查结果都是可以 互认的。“‘上级医院的医生到我们这里做业务指导,可以提高我们的专业技能, 毕竟我们日常接触的病种还是比较单一。”也有医生认为双向转诊能提高床位使 用率,“有些老年慢性病人,在家没人照顾,就一直住在我们医院不走,治不好 又占用床位,我们有时候就把他先往上级医院转”。也有极个别医生觉得双向转 诊制度没有什么用处。 关于双向转诊对于服务人群的效果,几乎所有医生都觉得可以降低医疗费用 和方便相互转诊,“我们两家医院之问的检查结果可以互认,这无疑能降低病人 的医疗费用。”有个别医生认为双向转诊能方便百姓就近获得高水平的服务,“双 向转诊以后,我们更愿意也方便把病人转到上级医院去了”。 医务人员也谈到了进行双向转诊的一些困难,包括人员的磨合、两院的协调、 双向转诊在操作上的可行性、实施过程的质量保证、利益的调整和双向转诊 的政 府调控力度。“双向转诊困难,很多病人转到上级医院,人家医院也不收,也不 能给家属带来方便。班‘上级医院转到社区卫生服务中心,床位比较紧张。?‘不同 等级医院之间应该形成合作关系而非竞争关系,按照各自分工,承担不同的卫生 保健任务,转诊渠道要通畅.” 当谈到进行电子双向转诊的效果时,大多数医生都认为电子双向转诊在操作复旦大学公共卫生硕士专业学位研究生论文 上具有实用性,能大大提高转诊的效率。“现在我们医院也都实现信息化了,二 级医院开发的电子双向转诊系统和我们的系统很好的结合在一起,不用手工填写 转诊单,大大节省了我们的时间。“‘双向转诊电子系统用起来很方便。” 医务人员也对应如何完善双向转诊制度提出了自己的建议,“应该通过一些 活动加强两院医务人员交流,比如讲座或者座谈会之类的。恍‘应该建立社区卫生 服务中心首诊制,病人都必须到我们这里看了然后再转上去。’’‘‘双向转诊制度的 协调运行需要加大政府投入,理顺双向转诊医院之间的利益关系。” 二级医院医务人员对双向转诊的看法 访谈的所有二级医院医务人员都知道本院开展了双向转诊。 医务人员对双向转诊的内容更为了解,大多数都全面了解了双向转诊的具体 内容。“我们医院开展的双向转诊制度会指派医生到社区卫生服务中心进行业务 指导、开设学术讲座,社区卫生服务中心的医生也可以来我们这里进修。”只有 极个别医生只知道~项内容。 关于进行双向转诊制度对本院的效果,几乎所有医生都认为能带来服务量的 增加和提高床位使用效率,“现在病人普通的毛病去社区看,严重的就直接到三 级医院了,我们夹在中间生存困难,有了双向转诊后,社区转到我们这里的病人 多了。”也有很多医生认为能节省成本,主要是因为