肝功能检查

肝脏疾病的实验室检查目的要求熟悉常用肝功及肝病的实验室检查的基本原理、正常值、临床意义及选择原则1、肝功能检查：检测肝脏功能状态的实验室检查称肝功能检查。主要概念：2、肝病的实验室检查：与肝脏的各种代谢功能、各种病理变化相关的实验室检查称为肝病的实验室检查。肝脏的基本功能1.代谢功能1)蛋白质的同化、储存、异化等2)核酸代谢、维生素的活化和储藏3）糖代谢的场所3)脂类的代谢：消化、吸收、分解、合成、运输等2.分泌、排泄功能胆汁代谢3.生物转化功能：氧化、还原、水解、结合蛋白质代谢的检查胆红素代谢功能检查胆汁酸（BA）测定血清酶学测定阻塞性脂蛋白-X（LP-X）测定一蛋白质代谢的检查肝脏合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；γ球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时生成增加。由于肝脏参与蛋白质的合成与分解代谢，通过检测血浆蛋白含量及蛋白组分的分析、凝血因子含量及血氨浓度检测，可了解肝细胞有无损伤及其损害的严重程度包括：血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定血清蛋白电泳血清前蛋白测定凝血功能检查血氨测定1）血清总蛋白（TP，serumtotalprotein）是血清所含各种蛋白的总称,包括血清白蛋白和球蛋白，各占60%和40%2）白蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质由肝脏合成，其半衰期为15-19天，可用溴甲酚绿法测定。（一）血清总蛋白、白蛋白、球蛋白A/G比值测定3）球蛋白(G，globulin)为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(TP-A=G),是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白、脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，与机体免疫有关。4）A/G比值>1，如<1称A/G比值倒置双缩脲法测定TP原理:两分子尿素加热脱氨缩合成为双缩脲与碱性铜溶液中铜离子形成紫红色化合物，称双缩脲反应，碱性铜溶液称双缩脲试剂。NH3加热+紫红色络合物一个双缩脲分子含2有个肽键,蛋白质分子中有许多肽键，因而可有双缩脲样反应。双缩脲试剂也称肽键试剂。血清A测定（BCG法：溴甲酚绿法）原理：A具有与阴离子染料结合的性质,在PH4.2环境中带正电荷的白蛋白（PI4.7）与阴离子染料溴甲酚绿结合，由黄色变为蓝绿色。+蓝绿色络合物PH4.7TP60-80g/LA40-50g/LG20-30g/LA/G1.5-2.5:1参考值1.总蛋白2.总蛋白临床意义1）血液浓缩：见重度腹泻、呕吐、高热、休克等2）蛋白质合成（主要是G）：如多发性骨髓瘤、肝硬化、淋巴瘤1）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留2）各种原因的A降低3.A1)合成不足：常见肝脏损害(慢性肝病时,A下降比急性肝炎明显;失代偿期肝硬化低于代偿期肝硬化）原料不足：长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和消化不良等3)去路增加丢失过多：肾炎、肾病综合征、大量胸腹水、严重烧伤和失血消耗过多：甲亢、糖尿病、恶性肿瘤等5.G1）感染、免疫反应，如疟疾和血吸虫等2）多发性骨髓瘤3）自身免疫性疾病,如风湿热、类风湿性关节炎等6.G合成降低,如肾上腺皮质功能亢进,先天性免疫缺陷4.A少见，脱水致血液浓缩7.A/G比值A/G比值反映A、G浓度变化的关系，正常值1.5-2.5/1，肝功损害严重时，A下降，G上升，使A/G比值变化，当A/G<1时，称A/G比值倒置。（二）血清蛋白电泳原理：在碱性环境中,血清蛋白均带负电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，负电荷多者泳动快，分子量大，负电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。正常血清蛋白电泳图参考值Α0.61-0.71α1-G0.03-0.04α2-G0.06-0.10β-G0.07-0.11γ-G0.09-0.18(醋酸纤维膜电泳法）肝受损时，Α、α1-G、α2-G、β-G均自身抗原刺激淋巴系统γ-G1）肝炎急性（轻症）无变化加重时Α、α1-G、α2-G、β-G均γ-G临床意义：2）肝硬化Α、α1-G、α2-G、β-G均γ-G3）肝癌Αα1-G、α2-G、γ-G偶见甲胎蛋白带出现几种常见病理的电泳图型急性感染NNNNN慢性感染N风湿热NN/NSLEN/N糖尿病NNN营养不良NNN各种疾病时，血清蛋白电泳图谱的变化疾病Aα1α2βγ急性肾炎NN肾病综合征N急性肝炎NNN慢性肝炎NN肝硬化NN阻塞性黄疸NNNN多发性骨髓瘤NN/M蛋白疾病Aα1α2βγ（三）血清前白蛋白测定定义：PAB(prealbumin)是一种载体蛋白,在电泳图谱上位于白蛋白前方看到一条染色很浅的区带，这就是前白蛋白。前白蛋白在肝脏合成，其半寿期短（约2天),比白蛋白更能早期反映肝脏损害情况，为肝细胞损害早期灵敏的指标。PAB测定方法、原理及正常值方法：琼脂胶电泳免疫扩散法免疫比浊法PAB相应的抗PA抗体复合物（形成一定浊度）正常值：250-400mg/L+原理：免疫比浊法PAB的意义急性肝炎PAB无下降慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重症肝炎PAB平均下降>50%慢性肝炎的监测PABPAB持续肝硬化PAB预后较好PAB持续预后较差肝移植病人的监测：反映移植肝的合成功能（四）凝血功能检查肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下降，故凝血时间延长。1)凝血时间（CT）延长VII、IX、XI明显减少2)血浆凝血酶原时间（PT）延长I、II、V、VII、X缺乏3)活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长XII、XI、IX、VIII、X、V、II等缺乏（五）血氨测定原理：肠道中未被吸收的氨基酸及蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生产氨，吸收入血，经门静脉进入肝脏，在肝脏中通过鸟氨酸循环生产尿素，这是保证血氨正常的关键，在肝硬化及爆发性肝衰竭等严重肝损害时，氨不能正常被代谢，在中枢神经系统中蓄积引起肝性脑病参考范围：谷氨酸脱氢酶法11－35umol/L临床意义：升高:病理性增高见于严重肝损害（肝硬化、肝癌、重症肝炎）、上消化道出血、尿毒症等降低:低蛋白饮食、贫血二胆红素代谢功能检查胆红素代谢过程（复习）胆红素种类2)结合胆红素或直接胆红素,即CB,指胆红素葡萄糖醛酯或其硫酸酯称结合胆红素。1)未结合胆红素（血胆红素或间接胆红素），即UCB，指游离胆红素和胆红素-白蛋白统称未结合胆红素。3)总胆红素（STB)为非结合胆红素和结合胆红素的总量。结构特点游离胆红素与葡萄糖醛酸结合或胆红素-白蛋白理化性质：分子量585重氮反应间接反应直接反应透过生物膜不易，有毒性易水溶性UCB和CB的特点和理化性质UCBCB937否，不从尿中排出是，可从尿中排出高效液相色谱法将血清胆红素分成4个组分：α组分胆红素非结合胆红素β组分胆红素单葡萄糖醛酸结合胆红素γ组分胆红素双葡萄糖醛酸结合胆红素δ组分胆红素（胆素蛋白）仅来源于高结合胆红素血症时，胆红素与血清白蛋白牢固结合分子量大，不被肾小球过滤，不出现在尿中，呈VdB直接反应。血清总胆红素、结合胆红素及非结合胆红素测定方法：1）直接分光光度2）重氮反应法重氮反应法原理1）直接反应结合胆红素+重氮试剂碱性溶液偶氮胆红素（紫红色）2）间接反应非结合胆红素+重氮试剂促进剂或表面活性剂偶氮胆红素3）胆红素+重氮试剂促进剂充分反应1分钟胆红素（结合和非结合）总胆红素4）总胆红素-1分钟胆红素=非结合胆红素总胆红素1.7-17.1umol/L结合胆红素0-6.8umol/L非结合胆红素1.7-10.28umol/L参考值：临床意义1）总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度隐性黄疸17.1-34.2umol/L轻度黄疸34.2-171umol/L中度黄疸171-342umol/L重度黄疸>342umol/L（总胆红素水平）完全阻塞性黄疸>342umol/L不完全阻塞性黄疸171-342umol/L肝性黄疸17.1-171umol/L溶血性黄疸<85.5umol/L2）根据黄疸程度判断黄疸原因3）根据STB、CB及UCB判断黄疸类型STB+UCB溶血性黄疸STB+CB阻塞性黄疸UCBSTB+CB+肝性黄疸4）CB/STB比值协助判断黄疸类型>35%，<50%肝性>60%阻塞性<20%溶血性正常人1.7-17.10-6.81.7-10.220%（-）弱阳性（-）溶血性明显<20%明显（-）肝性中度中度>20，<50%（++）阻塞性明显明显>60强阳性5）正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果血清胆红素（umol/L）尿STBCBUCBCB/STB尿胆原胆红素溶血性黄疸时胆红素代谢肝性黄疸时胆红素代谢梗阻性黄疸时胆红素代谢DifferencediagnosisofjaundiceConjugatedhyperbilirubinemia:(>50%ofthetotalbilirubinisdirection)ImpairedhapaticexcretionHepatocellulardiseaseDaubin-JohnsonsyndromeRotorsyndromePost-hepaticobstructionManypatientswillnotfitintoeithertheunconjugatedorconjugatedhyperbilirubinemiadifinitions,espasdiseaseprogresses.Whenconjugatedbilirubin↑,theurinarybilirubin↑.CaseanalysisHistoryandphysicalexamination:This52-year-oldwomanhadcomplainedofabdominalpainandyellowishcomplexionfor1month.Herappetitewasnotsogood.Physicalexaminationrevealedthepatient’sliverandthespleenwasnotenlarged.Laboratorydata:CBC:Hb128g/L,WBC7.5×109/L,PC243×109/L,Enzyme:ALT:14U/L,AST:19U/L,ALP:69U/L,LDH:190U/L,GGT:15U/L,MAO:3U/L,Protein:TP:60.8g/L,A:37.9g/L,PA:223g/L;Bilirubin:TBI:147.1umol/L,DBI:5.0umol/L,IDB:142.1umol/LURO(-),UBI(-),AFP12ug/L,G6PD:83%,Coombs:(-),Ronx:(-).RBCmorphology:normal,Bonemorrowmyeloid/erythoid:4:1.Thereisn’tblastcellsinBM,bonemorrowdidn’tfindotherabnormal.QuestionWhatisyourdiagnosisforthispatient?Whichkindofjaundicethispatienthas?三、胆汁酸（BA）测定BA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液循环,90%-95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环。因此,在肝胆疾病诊断中的众多生化指标中胆汁酸是唯一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三个方面的血清学指标。胆汁酸是胆汁中一大类胆烷酸的总称，主要成分有胆酸（CA）、鹅脱氧胆酸（CDCA）、脱氧胆酸（DCA）、胆石酸（LCA）、及熊脱氧胆酸（UDCA），其中以胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸为主，游离胆汁酸分泌到胆小管前均形成结合胆酸，如甘氨胆酸等。正常值总胆汁酸0-10umol/L胆酸0.08-0.91umol/L脱氧胆酸0.23-0.89umol/L甘氨胆酸0.05-1.0umol/L临床意义1）肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌时TBA显著升高，尤其肝硬化时,TBA高于其他指标。2）是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化学指标四、阻塞性脂蛋白-X（LP-X）测定LP-X是胆汁淤滞、阻塞性黄疸时出现在血中的异常脂蛋白，在电泳中与其它脂蛋白不同，向阴极移动，是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化学指标。以超速离心法可将LP-X分为两类：LP-X2其蛋白部分除白蛋白外，还有ApoE等，在肝内性胆汁淤积时增加,其组成中以磷脂和游离胆固醇成分多为其特征,其蛋白成分中40%为白蛋白，60%为ApoC。LP-X1其蛋白部分以白蛋白为主，肝外性胆汁淤积时增加磷脂占66%、游离胆固醇占22%、胆固醇酯占3%、甘油三脂占3%、胆汁酸占2%、蛋白占6%LP-X2组成比例意义：LP-X是诊断阻塞性黄疸有用的指标，其敏感性和特异性优于总胆红素、碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶。阳性率>80%。LP-X含量与胆汁淤积程度相关，可用于鉴别阻塞类型,肝外性阻塞时高于肝内性阻塞,恶性阻塞高于良性阻塞。参考值：定性（-）；定量<140mg/L五、血清酶学测定1、血清转氨酶测定1）转氨酶是将α氨基酸的氨基转移到α-酮酸的酮基上的一种酶,用于肝功能检查者主要是谷氨基丙酮酸转移酶（GPT）和谷氨酸草酰乙酸转移酶（GOT）。2)GPT经WHO命名为丙氨酸氨基转移酶(ALT),存在于肝细胞胞浆中，因肝内该酶活性较血清　约高100倍，故只要有1%肝细胞坏死,即可使血清中的ALT增高1倍,因此,它是最敏感的肝功能检测指标之一。3)GOT现名天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。此酶在心肌含量最高，肝脏为第三，在肝损害时，其漏出量较ALT低。漏出率65%4%半衰期（天）6.32敏感性高低参考值8-40U/L8-40U/L4）两种转氨酶的特点：ALTAST5）意义（1）急性病毒性肝炎转氨酶阳性率80-100%A、在发病前，ALT与AST即有升高，最高值　　　>500U,随病情好转逐渐下降至正常。B、病情恶化，转氨酶反下降，是肝细胞广泛坏死的表现C、在急性肝炎的恢复期，如转氨酶在100U左右波动或再上升,提示急性转为慢性。（3）肝硬化、肝癌轻度上升（100-200U）或正常（2）慢性肝炎和脂肪肝轻度上升（100-200U）或正常AST/ALTratioItcangiveageneralindicationofwhetheradisorderisacuteandchronicandwhetheritisintra-orextra-hepaticinorigin.ValuesfortheseratiosaremostusefulwhenstandardASTandALTassaysareused.AST:ALTratioNormal;AST/ALT>OR=1(nearly1.15)Acuteviralhepatitis:AST/ALT<1Chronicviralhepatitis:AST/ALT<1orAST/ALT>1Intrahepaticobstruction:>=1.5Extrahepaticobstruction:<=1.5Alcoholicdisease:AST/ALT>1(can>6.0)2、ALP（1）参考值：正常人<270U/L儿童50-280U/LALP是一种磷酸单酯水解酶A）ALP分布肝、骨、肠等，主要在肝B）ALP分布在肝细胞血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上,经胆汁排入小肠,当胆汁排出不畅，毛细胆管压力增加时,可诱发产生大量ALP，故胆汁淤滞时，ALP升高。C）骨骼疾病时，ALP也可升高（2）意义：3、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）测定1）γ-GT活性肾>胰>肝2）在肝γ-GT广泛分布于肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在胆汁淤滞时,肝内γ-GT合成亢进，肝癌可合成γ-GT3）参考值男11-50U/L女7-30U/L1）肝癌肝癌合成A、肝内阻塞胆汁淤滞γ-GT肝癌细胞产生B、阳性率>95%2）阻塞性黄疸γ-GT（上升幅度与黄疸程度平行）意义：（3)急性肝炎中度，<200U若恢复期，γ-GT为唯一升高的酶,提示肝炎未愈。（4)慢性肝炎、肝硬化若持续升高，为病情不稳定或恶化趋势，若逐渐下降，为病情趋向非活动性（5)酒精性肝损害AST、ALT（轻度），γ-GT（中度）（6）急性酒精性肝炎γ-GT>1000U病毒性肝炎标志物的检查肝炎病毒甲、乙、丙、丁、戊,其他1.乙肝五项标志物的临床意义：1）HBsAg阳性可见于急性乙肝的潜伏期、急性　期、慢性期、无症状HBsAg携带者、部分肝硬化和肝癌的血清中及受HBV感染的肝细胞胞浆中，是乙肝的感染指标之一。2）Anti-HBs是特异性抗体，能中和体液中的HBV，可见于乙肝恢复期，HBV既往感染者和乙肝疫苗免疫后,反映机体对HBV具有保护性免疫力，Anti-HBs的效价与保护作用呈平行关系。3）HBeAg在乙肝潜伏期的后期出现，略晚于HBsAg,HbeAg存在于HBsAg阳性的血清中，其中大多数伴有血中Dane颗粒、HBVDNA、DNA多聚酶阳性，具有很强的传染性，有助于确定乙肝.无症状乙肝病毒携带者及妊妇的传染性强弱,HBeAg阳性表示HBV在体内复制。其传染性较弱，HBeAg消失前后出现Anti-HBe，即由复制期转为非复制期，预示HBV繁殖中止或减弱，疾病可向好的方面转化，但有部分乙肝病人HBeAg转阴是HBV基因突变所致，故血中仍有HBV颗粒，所以,在乙肝中Anti-HBe不能作为HBV复制停止的绝对指标，Anti-Hbe可存在于无症状携带者及无活动性肝病患者中，若Anti-Hbe存在于慢活肝患者中，则肝病有可能继续发展，并逐步变成肝硬化。4）Anti-HBe阳性者5）Anti-HBc是乙肝病毒核心总抗体感染乙肝病毒后最早出现的抗体是AgM型核心抗体（Anti-HBcAgM）,它是乙肝急性或近期感染的重要指标.在慢活肝（活动期)也可能呈阳性,核心抗体不是中和抗体,Anti-HBc可持续多年不消退,是既往受过HBV感染的血清学指标。慢性乙肝（弱传染）五项指标（HBV）组合结果的意义意义HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc（1）未感染HBV（-）（-）（-）（-）（-）（2）曾感染或急性（+）（+）感染恢复期（3）HBV感染已恢复（+）疫苗接种后（4）急、慢性肝炎（+）（+）慢性携带者（5）急性感染趋向恢复（+）（+）（+）开始产生免疫力意义HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc（6）急、慢性肝炎（+）（+）（+）（高传染性）（7）乙肝恢复期（+）（+）（弱传染）（8）急性感染“窗口期”曾感染，有流行病学意义（9）急性感染恢复期（+）（+）（续上表）（+）（+）2）敏感性、特异性高八.肝病检查项目的选择1、选择项目应考虑的选择原则：3）实验室条件允许1）病情需要2、选择项目1）健康查体:ALT、AST,A/G,肝炎病毒标志物时必要时加血清蛋白电泳2）肝炎急性(诊断):ALT、1分钟胆红素、尿三胆,肝炎病毒标志物慢性:加上AST、ALP、TP、A/G、γ-GT、血清蛋白电泳3）黄疸一般总胆、1分钟胆红素、尿三胆、ALT肝癌或梗阻加上ALP、AFP、CEA、4）原发性肝癌,除一般肝功,加测AFP、ALP、γ-GT等