超声刀经肛门治疗直肠腺瘤的临床研究

超声刀经肛门治疗直肠腺瘤的临床研究 【摘要】 为探讨超声刀经肛门局部切除直肠腺瘤的优缺点及治疗效果。对我院 2007年10月至2010年4月超声刀和电刀经肛门局部切除直肠腺瘤60例患者的临床资料进行分组对比分析。结果超声刀经肛门局部切除低位直肠腺瘤具有操作简单，时间短，术中视野清楚，黏膜切除的大小及形状易被操作者所操控，黏膜整块切除率高，病灶清除彻底，易于进行准确的病理学评估，扩大了常规手段治疗的适应证范围;而且具有低并发症、伤口愈合快、疗效高及保持良好术后肛门功能，提高患者生存质量等优点。能应用于直肠腺瘤及经选择的早期癌变的治疗，也能应用于治疗不能耐受大手术的病例。 【关键词】 超声刀;直肠腺瘤;经肛门;局部切除术 1 资料与方法 1.1 一般资料 60例直肠腺瘤患者术前均行结肠镜及病理活检，肿物较大者行16排螺旋CT检查，明确肿物位置、深浅、性质、息肉范围、大小、有无蒂或广基、亚蒂。超声刀组:30例患者中男13例，女17例，年龄25~69岁，平均48岁。腺瘤性质:绒毛状腺瘤20例，管状腺瘤6例，混合性 4例，其中部分癌变 3例;肿瘤下缘距齿状线4~10 cm 18例，?4 cm 12例，平均 6 cm;直径? 3 cm 18例，<3 cm 12例，平均 3.2 cm，最大腺瘤 4.5 cm×3.0 cm×2.5 cm。对照组:30例患者中，男16例，女14例。年龄 20~72岁，平均44岁。腺瘤性质:绒毛状14例，管状腺瘤10例，混合性 6例，其中部分癌变2例。肿瘤下缘距齿状线4~10 cm 15例，?4 cm 15例，平均 5 cm;直径? 3 cm 16例，<3 cm 14例，平均 2.4 cm，最大腺瘤 3.8 cm×3.0 cm×2.0 cm。 1.2 排除标准 凡腺瘤已有部分癌变并浸润到蒂部者;腺瘤基底 >6 cm，切除后缺损较大愈合困难者;腺瘤距齿线 >12 cm者;腺瘤病患者;有严重心肺功能不全、糖尿病、肝肾功能异常和凝血功能障碍的患者，以及合并有直肠急慢性炎症者等。 2 方法 2.1 手术方法 两组均用骶管麻醉或硬膜外麻醉，取左侧卧位或俯卧位。腺瘤距齿线在 6~10 cm 者，用弯形拉钩扩张肛门，在距肿物下端及左右1~2 cm处黏膜用4号丝线2条缝扎向下牵引固定;在5 cm内则用半环型扩肛器扩张肛门显露术野。腺瘤基底注射生理盐水使病变黏膜充分隆起，以便夹持切割分离。切除深度取决于腺瘤的分化程度和侵润深度，行部分肠壁切除或全层肠壁切除。术中注意无瘤技术，避免损伤及挤压腺瘤，以防远处转移及创面腺瘤种植，切除后直肠腔内用43?蒸馏水冲洗。切口用可吸收缝线作横行缝合，以防狭窄;切口较大时可作部分缝合，以缩小创面加快愈合;结束时再次检查创面，确保无残留及活动性出血点。超声刀组:采用美国强生公司数码超声切割止血刀 GEN 300系列，弯型刀头。切割时切口距腺瘤边缘0.5~1 cm，将腺瘤、黏膜、黏膜下层及部分肌层整块分离切除，或作全层肠壁切除。对照组:采用电刀沿腺瘤边缘0.5~1 cm处黏膜作切口，将黏膜、黏膜下层及部分肌层分离切除，或作全层肠壁切除;遇到搏动性出血点予用可吸收缝线结扎止血。 2.2 术后处理 术后控便 1~2 d，流质或半流质饮食。常规使用抗生素治疗3 d，口服迈之灵片，每日便后用太宁膏纳肛等，每晚甲硝唑注射液100 ml保留灌肠。 2.3 结果 两组患者在术后疼痛(两组均未作特殊止痛处理)、术后肛门功能、治愈率、术后复发率 (随访1年)方面比较，无明显差异;但在手术时间、术中出血量、创面愈合时间、术后并发症发生率方面比较，有明显差异。见表。 两组患者术后3个月、6个月、12个月行电子肠镜或肛门镜检查，无肠瘘、直肠阴道瘘，无直肠肛门狭窄发生。随访 56例，失访4例，随访率93%;5例?3 cm者术后6个月复发(超声刀组2例对照组3例)，予再次经肛门手术。 4 讨论 腺瘤性息肉是大肠黏膜上皮细胞增生的真性肿瘤，单发者称腺瘤，多发者则为腺瘤病，属癌前病变。腺瘤的分布直肠占 60,~70,，乙状结肠 20,~30,，仅10,的腺瘤分布在其余肠段上。腺瘤属癌前病变的概念已得到普遍的公认，腺瘤癌变的可能性与腺瘤大小及组织学类型有密切关系，管状腺瘤直径在 1~2 cm癌变率为10,，>2 cm癌变率为 35,，管状绒毛状腺瘤直径在1~2 cm，癌变率46,，>2 cm癌变率76,，绒毛状腺瘤直径在 1~2 cm之间癌变率为10,，>2 cm癌变率 53,^,1,。 超声刀又称“超声切割止血刀”，由于采用超声切割凝固原理，使与刀头接触组织内的水分子气化，蛋白质氢键断裂细胞崩解，组织迅速被切开或凝固，血管闭合，从而达到切割组织和止血的目的，具有切割精确、可控性强、止血牢固的优点;同时，超声刀分离组织采用高频超声能量切断组织中蛋白氢键，没有电流通过机体，分离组织时的温度相对较低，在特定时间里热传导对组织的损伤并不是线性的，不会发生传导性组织损伤，可避免深度的组织热损伤和肠穿孔 (周围热损伤 <1.5 mm)，因此超声刀腺瘤切除显著减轻水肿及疼痛，其原因可能与组织热损伤有关^,2,。我们采用弯形刀头，有足够的弧形，可以在狭小的空间里操作，切除肿瘤较为容易;刀头用于切割的锐面较薄，被切割的软组织的热伤害较小，很少产生烟雾和焦痂，而且超声刀可凝固 3 mm以下血管，止血可靠，因此在整个手术过程中可以做到无血境界，手术视野不受影响，能够很快完成手术，提高了手术的安全性和缩短了手术时间。由于超声刀为“低温刀”，其侧方热损伤轻微，经切割后的创缘水肿轻微，消退较快;加上避免创面缝拆，所以创面干净、平伏、整齐，术后第 2 天就相当于传统手术后8~10 d的创面外观，使创面术后的炎症水肿期和肉芽增长期迅速拉近,伤口愈合快，疗效高，平均住院时间较传统手术缩短 8~10 d^,3,。 超声刀经肛门局部切除低位直肠腺瘤具有操作简单，时间短，术中视野清楚，黏膜切除的大小及形状易被操作者所操控，黏膜整块切除率高，病灶清除彻底，易于进行准确的病理学评估，扩大了常规手段治疗适应证范围;而且具有术后并发症少、伤口愈合快，疗效高及保持良好术后肛门功能，提高患者生存质量等优点。能应用于直肠腺瘤及经选择的早期癌变的治疗，也能应用于治疗不能耐受大手术的病例。 参 考 文 献 ,1, 喻德洪.现代肛肠外科学.北京人民军医出版社，1997:316-317. ,2, 王汉涛，喻德洪.超声刀与电刀痔切除术比较:一项前瞻性研究.中国实用外科杂志，2001，21(7):423. ,3, 姚瑜洁，曹雷，李沁轶，俞宝典.超声刀在直乙肠腺瘤摘除术中的应用.中国中西医结合外科杂志，2009，15(1): 35-37. 注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文