儿童入园健康检查表

  儿童入园（所）健康检查表 姓名   性别   年龄   出生日期 年  月  日 既往病史 1.先天性心脏病      2.癫痫      3.高热惊厥      4.哮喘      5.其他 过敏史   儿童家长确认签名     体格检查 体重 kg 评价   身长（高）    cm 评价   皮肤   眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数   右 右 右 龋齿数   头颅   胸廓   脊柱四肢   咽部   心肺   肝脾   外生殖器   其他   辅助检查 血红蛋白(Hb)   丙氨酸氨基转移酶(ALT)   其他   检查结果   医生意见   医生签名：                                  检查单位： 体检日期：      年    月    日                            （检查单位盖章）