社保农医保城保医疗常识

客户拒绝健康、医疗保险的理由 我没钱 我很健康、没有家族病史 买了不吉利 我已经买过了、单位都给交了 …… 保障不完整的群体 啥保障都没有 光脚的 有农村医疗保险 穿草鞋的 有社保统筹医疗保险 穿皮鞋的 主要客户群体 公务员 教师 医生 律师 事业单位工作人员 …… 　　　基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险。 莲都区现行医保制度适用范围和对象 ： 　　1、参加职工基本养老保险的城镇所有企业、民办非企业单位中的所有职工、 　　2、市直、区直国家机关、事业单位、社会团体、 　　3、城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者 基本医疗保险费缴纳标准 机关事业单位缴纳标准 ： 用人单位：`以上年度在职职工工资总额和退休费总额之和为基数提取8% 　职工个人：按本人上年度月均工资的2%缴纳（退休职工不缴纳保险费） 基本医疗保险费缴纳标准 城镇各类企业及其他用人单位：按上年度在职职工工资总额和退休费总额之和的5％缴纳；企业职工个人帐户暂由企业建立和管理。 公务员：按缴费工资基数的6.5 %缴纳。 自谋职业人员 ：按缴费基数（上年度全省社会平均工资的60％确定 ）的5％缴纳。 门诊医疗费 　由个人帐户支付或个人自行承担。机关及参照公务员管理的事业单位参保人的门诊医疗费从个人帐户中支付，超过当年帐户额度的公务员享受公务员医疗补助，设定起付线，具体规定如下： 起付线及自付比例 在职人员 退休人员 自理部分 ≤1500元 ≤1000元 自负30 % 1500---3000元 1000—2000元 自负15％ 3000元以上部分 2000元以上部分 假设机关单位某先生平均月入3000元 其个人帐户假设当年度内没有使用过，那么有约 3000*2%*12=720元。 若因病产生门诊费用1500元。 1、个人帐户全部支付即720元 2、个人需自负780元 3、当年度后期1500元以下门诊需要全部自负 假设产生的门诊费用为3500元。 1、个人帐户全部支付即720元 2、可报销的=[（3500-720）-1500]*70%=896元， 还需自负1884元 3、个人报销896元，实际个人支付总计2604元。 案 例 住院就医 首次住院医疗费起付标准为 三级医疗机构 二级医疗机构 一级医疗机构 1000元 800元 600元 第二次住院起付线减半；若同种疾病一个月 内两次住院免起付线。 统筹基金支付比例 费用范围/支付比例 在职人员 退休人员 — 5000元 80 % 85％ 5000—10000元 85 % 90 % 10000—20000元 90 % 92 % 20000 — 60000元 92 % 95 % 商业补充医疗保险支付比例 统筹基金年度支付最高限额为6万元，超过限额以上的医疗费用由商业补充医疗保险按以下标准支付，投保所需资金从统筹基金中列支 ： 补充医疗保险支付的最高金额为15万元。 费用范围 支付比例 ≤40000元 85 % 4万---8万元 90 % 8万元以上 95 % 案 例 某先生在因痔疮开刀在丽水中心医院住院七天,总费用为7000元. 1、社保报销的医疗费用: （1）可报销部分 ：7000-1000 =6000元 （2）5000×80%=4000元 （6000-5000）×85%=850元 合计报销4850元 2、自负部分： 7000-4850=2150元 3 、报销比例：4850/7000=69.3 % 公务员享受住院医疗补助 退休人员住院医疗费自负部分（包括起付线）超过1500部分报销70％，在职人员超过2000部分报销70 %；超过统筹基金年度最高支付限额后，进入商业保险范围报销的自负部分报销85 %。 自负部分包括：门诊医疗个人帐户支付部分，起付线，统筹基金支付比例中的自负部分（15 %、10 %、8 % ） 如何享受公务员待遇？ 特殊病种给付 参保人员患特殊病种，其年度累计支付的特殊病种门诊医疗费超过1800元的部分，由统筹基金按5000元以内80 %、5000元至封顶线（6万元）部分85 %的比例予以报销。 11个特殊病种：高血压3期、心功能3级以上、 脑血管意外（脑中风）、慢性活动性肝炎（乙肝、肝硬化）、再生障碍性贫血（白血病）、精神病稳定期、恶性肿瘤放化疗、肾功能血透、肾移植后抗排斥药物治疗、肺结核、慢性呼吸衰竭。 农医保参加对象 凡属于莲都区 （含水阁街道）户籍，所有农业人口以户为单位参加（参加城镇职工基本医疗保险人员不参加农村合作医疗）。 城镇非农业户口不予参加农村合作医疗。 莲都新农医2008年收费标准 统筹标准为每人每年104元，其中个人出资30元，财政每人每年补助74元。   最低起付线 三级医院 （市中心医院、市人民医院 ）：1000元 城区二级医院：600元 市区社区卫生服务机构及社会办定点医疗机构：500元；碧湖医院：300元；其他乡镇卫生院 ：100元；特殊病种门诊：1000元   报销范围和标准—门诊 凭《莲都区新型农村合作医疗卡》到碧湖医院、本区乡镇卫生院、城区社区卫生服务中心（站）就诊的，按门诊总费用的15 % （含医疗机构门诊凭证优惠5 %）实时报销。 报销范围和标准—住院 年度支付最高限额为25000元。介于基金起付标准与最高支付额间的医疗费剔除部分自负和完全自负后，按下列比例支付： 费用范围及支付比例 三级医院 城区二级医院及其他医疗机构 碧医、乡镇卫、社区卫生服务机构 1万元以下 20% 25％ 30 % 10001—2万 25％ 30 % 35％ 20001—3万 30 % 35％ 40 % 30001---4万 35％ 40 % 35％ 4万以上 3０％ 35％ 35％   报销范围和标准—限额 （一）每年每人累计报销住院医疗费用不超过25000元； （二）连续三年（含三年）参加合作医疗者年支付最高限额提高2000元，即2．7万元；　   分娩定额补助 （一）正常分娩每例补助100元，剖腹产补助200元； （二）参加新农医的孕产妇住院分娩凭准生证和出生证由接生单位给予结报；　   报销范围和标准—免赔 自购药品、交通事故（非机动车无第三者原因造成除外）、其他责任致伤的、斗殴致伤、自杀、自残、酗酒、吸毒、整形美容、不育不孕症、计划生育、出国及港、澳、台地区期间发生的医疗费用等； 在从事经营性活动中，存在劳动、劳务关系的，如雇工、业主等受伤者，不属于新型农村合作医疗补偿范围 案例 一参保农户李某不慎摔伤，在碧湖医院住院治疗，共花去医疗费15000元，其中门诊费用3000元，住院费用12000元。（假设所有用药都属可报销范围） 门诊报销：3000×15％＝450元 住院费用报销 ： （１）可报销费用：12000-300=11700元； （２）10000×30％＝3000元； （ 3 ）1700×35％=595元； 累计报销金额：450＋3000 +595=4045元； 实际报销比例：4045/15000=26.97 % 农医保最大特点： 商业医疗与新型农村 合作医疗区别 商业保险是新型农村合作医疗的完善和补充 大病定额给付与报销补偿（农村合作医疗报销比例偏低） 手续资料的差异：瑞鑫保险凭病历诊断书，住院期间可以办理，提前给付，真正起到及时雨的作用。 新型农村合作医疗局限于医药费实际开支，商业保险是凭诊断书及实际认购定额给付（对大病的早期治疗优势更突出）。 如果再附加住院补偿医疗，那么将比新型农村合作医疗报销比例更高，起付标准更低。 城医保参保范围与对象 全区非农户籍居民中，除已参加城镇职工基本医疗保险以外的所有人员，都应当以户或学校（幼儿园）为单位参加城镇居民医疗保险。具体对象为： 超过法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的老年居民； 年满18周岁未就业或丧失劳动能力且未参加城镇职工基本医疗保险的人员； 未满18周岁的人员及18周岁以上的全日制在校学生。 08年9月1日以后参保范围调整 将长住莲都区两年以上的外来人员及水阁、富岭街道的在校学生纳入参保范围。（丽水城区规划区内的撤村建居农民，可自行选择参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗。） 资金筹集标准 成年人筹资标准：每人每年280元，其中个人出资120元，政府补助160元； 未成年人及18周岁以上全日制在校学生筹资标准：每人每年120元，其中个人出资50元，政府补助70元； 残疾人个人缴费部分凭残疾证从区残疾人保障基金中列支；低保户对象个人缴费部分由财政负担。 （9月1日后）新资金筹集标准 提高了政府的补助标准：成年人政府补助标准从120元提高到160元，未成年人从70元提高到120元。个人酬资标准不变，成年人仍为160元，未成年人为50元。 统筹基金起付标准 三级医院：1000元； 二级医院：600元； 一级及以下定点医疗机构：400元； 特殊病种门诊：1800元； 注：11种特殊病种与社保医疗所列相同。 医疗费用支付比例 统筹基金年度支付最高限额从6万元提升到8万元 （最新规定将于08年9月1日施行。） 其他规定 该保险按年缴费，每年6月1日至8月31日为缴费期； 在定点医疗机构门诊，可减免5％门诊费用； 参保人员在一个年度内多次住院，只收一次起付标准，每次报销均在上一次报销档位的基础上累计计算； 案例 一参保城镇居民医疗保险的李某不慎摔伤，在碧湖医院住院治疗，共花去医疗费15000元，其中门诊费用3000元，住院费用12000元。（假设所有用药都属可报销范围） 门诊可报销：3000×5％＝150元； 医疗费用报销 ： （１）减去起付标准：12000-400=11600元； （２）5000部分报销 ：5000×35％＝1750元； （３）5001-10000部分报销：5000×40 %=2000元； （４）10000以上部分报销 ：1600×45 %=720元； 累计报销金额 ：150＋1750＋2000＋720=4620元； 报销比例：4620/15000=30.8 % 城医保与农医保比较 保障水平：按不低于新型农村合作医疗的标准确定；（试点工作基本要求，一计算，果不其然 ） 城医保医疗费用支付比例更高，一年多次住院，优势将更凸显。 甲类药：全额报销 乙类药：自负10%-30 % （国产药自付10 %，进口药自付30 %，合资药自付20 % ） 丙类药：全部自负 自负：门诊、住院起付标准部分和起付标准以上由个　　　人按比例承担部分的费用 自理：因病需要进行特殊检查和特殊治疗以及使用乙　　　类药品等，需先由个人支付一定比例的费用 自费：不属于医保开支范围的费用。如生活用品费、　　　空调费、陪客费、自费药品费等。 药物类别与报销 沟通的切入 隐性支出与显性支出 社会保险的基本医疗保障只能是低水平的“保”，而不是“包”。保即有一个基本的保障，超出部分主要应通过商业保险解决。现在该是转变陈旧观念的时候了。应明确，健康投资人人有责，不能再完全依靠社会，社会要求我们积极参加商业保险。 --朱镕基 政策：个人能否参加多种医疗保险？ 政策：个人能否参加多种医疗保险？ 政策规定　：参保人员在一个保险年度内参加多种政府举办的医疗保险的，只能享受一种医疗保险待遇。 所以 ：任何时候，商业医疗保险都是很好的补充 ！ 为可能性做好准备 祝福 生命之花绚丽多彩 健康之树万年长青