婴_幼_儿_腹_泻_南方医科大学_第一附属医院

null婴 幼 儿 腹 泻婴 幼 儿 腹 泻南方医科大学 第一附属医院 1～5岁儿童的死亡原因1～5岁儿童的死亡原因null 多病原因素引起的以大便次数增多和性状改变为主要表现的一组疾病。null腹泻 呕吐 水电解质平衡紊乱死 亡 原 因死 亡 原 因脱水 电解质紊乱 营养不良 合并严重感染0～3岁儿童急性腹泻发病情况0～3岁儿童急性腹泻发病情况腹泻病原检出率的月份分布腹泻病原检出率的月份分布null夏 季 腹 泻 ６、７、８月 病 原 体 埃希氏大肠杆菌 痢疾杆菌感染null秋 季 腹 泻 10、11、12月 病 原 体 轮状病毒感染 小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点细胞内液（40%）血浆（5%）间 质 液null小儿年龄越小，体液占体重的百分比就相对越多，其增多的成分主要是细胞外液中的间质液。不同年龄小儿体液总量及分布 新生儿 1岁 2~ 14岁 体液总量 80 70 65 55~60 细胞内液 35 40 40 40~45 细胞外液 45 30 25 15~20 间 质 液 40 25 20 10~15 血 浆 5 5 5 5 不同年龄小儿体液总量及分布 新生儿 1岁 2~ 14岁 体液总量 80 70 65 55~60 细胞内液 35 40 40 40~45 细胞外液 45 30 25 15~20 间 质 液 40 25 20 10~15 血 浆 5 5 5 5 null体液的成分 细胞内液： K+， Mg+，HPO4- 细胞外液： Na+，CL-，HCO3- null在新生儿时期各成分变化较大，血钾、氯较高，碳酸氢根较低。null体液的交换 小儿每代谢100kal热量，约需消耗水120 ~ 150ml，且年龄越小， 所需热量越高，需水量越多。人体代谢100kcal热量所消耗的水分（ml）人体代谢100kcal热量所消耗的水分（ml）不显性失水 肺 14 皮 肤 28 出汗（室温20℃时） 20 大 便 8 小 便 50~80 合 计 120~150 各年龄组每日所需水量 各年龄组每日所需水量 年 龄 ml / kg < 1 岁 120~150 1 岁 ~ 100~130 4 岁 ~ 90~110 7 岁 ~ 70~90 11 岁 ~ 50~80 成 人 40~50 渗 透 压渗 透 压溶质对水的吸引能力 高低渗 透 压null单 位：毫渗量Osmol/L 正常值：280~320mOsm/L 低渗性：<280mOsm/L 高渗性：>320mOsm/L 张 力张 力溶液在体内维持渗透压的能力。 阿弗加德罗定律，1毫摩尔的任何物质含有6.02×1023离子，溶于1升水中产生1个渗量。null0.9%NaCl Na++CL- 在每1L水中含9gNaCl，其分子量是(Na)23 + (Cl)35.5=58.5，摩尔浓度 = 9000mg ÷ 58.5 =154 mmol，渗透压为 154 mOsm/L。其渗透压为154 mOsml/L × 2 = 308mOsml/L。等张液。 null 5%GS中每100ml内含有5gGS，其分子量是180，即5%GS的摩尔浓度= 5000mg÷180=278 mmol/ L。等渗液。GS输入体内后分解为H2O和CO2，不计算张力。 10%GS（556 mmol/ L）则为高渗液。 儿科常用的几种液体儿科常用的几种液体GS : ５％（等渗） 　　１０％（高渗） 0.9%NS: ２份NS＋１份1.4%NaHCO3配成２:１等张溶液扩容 NaHCO3: 1.4%NaHCO3(等渗)　　　　　 5% NaHCO 3 (高渗液) null5%NaHCO3 1ml/kg 或1.4%NaHCO3 4ml/kg ，可提高血浆CO2CP 1mmol/L或２VoL%。 null10%氯化钾溶液用于纠正低钾血症或用于维持生理需要量。 见尿补钾，补钾浓度约 0.2% ~ ０.3%，慢滴，忌推。 nullORS液成份： 氯化钠3.5克 碳酸氢钠2.5克 氯化钾1.5克 葡萄糖20克 加水至1000ml 适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人 nullORS液成份： 氯化钠3.5g/L，枸橼酸钠2.9g/L 氯化钾1.5g/L 葡萄糖20g/L 加水至1000ml 适用于能口服且脱水不严重的急性腹泻病人 常见的混合溶液的组成及应用 常见的混合溶液的组成及应用 溶液名称 张力 溶液组成（份） 5%GS NS 1.4% NaHCO3 3：2：1 1/2张 3 2 1 4：3：2 2/3张 3 4 2 1：1液 1/2张 1 1 2：1液 等张 2 1 4：1液 1/5张 4 1 生理维持 1/3张 4 1(0.15%KCl) 病 因病 因感染性 非感染性肠 道 内 感 染肠 道 内 感 染 病原体 食物 日用品 手 玩具…… 消化道 肠道感染 消 化 道 内 感 染消 化 道 内 感 染细 菌 肠道内致病性大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 胎儿空肠弯曲菌 沙门氏菌属 金黄色葡萄球菌 致病性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌 致腹泻大肠杆菌 产毒性大肠杆菌 出血性大肠杆菌 粘附-集聚性大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 鼠伤寒杆菌 金葡菌 轮状病毒最多见 病毒 小肠绒毛上皮细胞变性、脱落 小肠粘膜重吸收能力受损 腹泻null病 毒 轮状病毒 柯萨奇病毒 埃可病毒null其 他 霉 菌 寄 生 虫 消 化 道 外 感 染消 化 道 外 感 染呼吸道感染 泌尿道感染 中耳炎 非感染因素非感染因素饮食不当 进食过量 食物成分不当 突然改变饮食习惯 进食过少 饥饿性腹泻 气候影响 天气炎热, 消化液分泌减少 腹部受凉, 肠蠕动增快等 气候影响 天气炎热, 消化液分泌减少 腹部受凉, 肠蠕动增快等 肠酶的缺陷 原发性或继发性小肠双糖酶缺乏 其它 食物过敏, 急性中毒等 饮食因素 饮食因素 饮食不规则 肠酶的缺乏 过敏或其他 肠道手术后 null气候因素 寒冷和炎热可使消化功能紊乱细菌感染引起腹泻的机理细菌感染引起腹泻的机理细菌肠毒素的作用： 细菌 附着于肠粘膜上 肠毒素 肠道的水和电解质分泌增加 腹泻肠道外感染肠道外感染 感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等） 病原体 病原体 毒素 发热 肠道内感染 消化功能紊乱 腹泻 发 病 机 理发 病 机 理消化功能紊乱 非感染性腹泻多见 食物　　积聚、发酵、腐败　 肠蠕动　　腹泻、脱水、电解质紊乱和酸碱失衡。 细 菌 肠 毒 素 作 用细 菌 肠 毒 素 作 用病原体　肠毒素　水分及盐分（Na+，CL- ） ，炎症　肠痉挛、腹痛、腹泻（水样便）、呕吐、腹胀（中毒性肠麻痹）和中毒症状。镜检一般较少见红、白细胞。 细菌侵袭肠粘膜的作用细菌侵袭肠粘膜的作用细菌　　肠粘膜组织　　充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出　　水分和电解质吸收障碍　　粘液脓血便和水泻。 病毒性肠炎的发病机理病毒性肠炎的发病机理轮状病毒　 小肠粘膜　 肠绒毛破坏　　Na+，水电解质吸收障碍　 肠道渗透压 渗入大量的水分　　水泻。镜检多为阴性或少量白细胞。 临 床 表 现 临 床 表 现 感染性 霍乱 痢疾 其它感染性腹泻 食饵性腹泻 非感染性 症状性腹泻 过敏性腹泻 其它腹泻 临 床 表 现临 床 表 现胃肠道症状和体征 腹泻 大便次数增多 蛋花汤样 大便性质改变 稀糊状 粘液脓血样 呕吐 其它症状 腹胀、腹痛、肠鸣音活跃病程分类病程分类急性腹泻病 病程在2周内 迁延性腹泻病 病程在2周至2个月 慢性腹泻 病程在2个月以上 病情分类 轻型 无脱水, 无中毒症状 中型 轻至中度脱水, 轻度中毒症状 重型 重度脱水或有明显中毒症状 按腹泻持续时间分类： 急性腹泻：病程＜ 2周 迁延性腹泻： 病程2周~2月 慢性腹泻：病程＞ 2月 null急性水样便腹泻：≥4次/天 细菌性痢疾：稀烂脓血便 急性腹泻：病程＜1周 迁延性腹泻： 病程2周~2月 慢性腹泻：病程＞2月 根据临床症状分型 根据临床症状分型 轻型腹泻 重型腹泻 大便次数 ＜10次／日 ＞10次／日 大便量 ＜10ml/kg.次 ＞10ml/kg.次 脱水症状 无/不明显 重度脱水 中毒症状 无 明显 胃 肠 道 症 状胃 肠 道 症 状上吐下泻 大便三多： 量多、水多、次多 全身中毒症状全身中毒症状发热 腹胀 拒食 神经系统的异常表现 （烦躁不安, 精神萎靡, 嗜睡等）全身中毒症状全身中毒症状发热、胃纳差或拒奶 中毒性肠麻痹 中枢神经系统表现 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱脱水：吐泻丢失体液过多和摄入量减少所致，明确脱水的程度和性质。 脱 水 程 度脱 水 程 度 失水量(占体重%) 轻度 < 5% 中度 5~10% 重度 >10% 累积损失水量 轻度 50ml\kg 中度 50~100ml\kg 重度 100~120ml\kg null 精神状态 轻度 稍差 中度 萎靡/烦躁不安 重度 神志不清 null 皮肤弹性 轻 度 可 中 度 较差 重 度 极差 null 前囟眼窝 轻 度 稍凹 中 度 明显凹陷 重 度 极度凹陷 null 唇粘膜 轻 度 稍干 中 度 干燥 重 度 干裂 null 哭、尿 轻 度 有泪尿稍减 中度 泪少尿明显减少 重度 无泪.无尿或少尿null 酸中毒 轻 度 无 中 度 轻或中度 重 度 中或重度null 末梢循环 轻度 好 中度 稍差 重度 极差，灰白冰冷，休克 null小儿腹泻脱水程度 判断及处理腹泻无脱水的判断及处理腹泻无脱水的判断及处理一般状况： 良好 眼窝凹陷： 无 口渴或饮水异常：无 皮肤弹性：弹性好 处理：预防脱水 预防营养不良 密切观察病情腹泻有脱水的判断及处理腹泻有脱水的判断及处理一般状况：烦躁或有激惹 眼窝凹陷： 有 口渴或饮水异常：喝水有过急、烦渴 皮肤弹性：皮肤恢复原状较慢 处理：口服补液 4h后重新评估脱水情况 指导家庭护理 腹泻伴严重脱水的判断及处理腹泻伴严重脱水的判断及处理一般状况： 嗜睡或昏迷 眼窝凹陷： 有 口渴或饮水异常：不能饮水或不佳 皮肤弹性：弹性恢复慢（＞2s) 处理：及时转送至有条件的医疗单 位，给予静脉补液； 在转院前或转院途中，指导 母亲给小儿喂ORS液脱水性质 脱水性质 血清钠离子 高渗性脱水 ＞150mmol/L 等渗性脱水 130~150mmol/L 低渗性脱水 ＜130mmol/L null 体液变化 高渗性 细胞内液 细胞外液 等渗性 渗透压细胞内=细胞外 细胞外液 低渗性 细胞外液渗透压 细胞外液 null 病 因 高渗性 高热,水丢过多 补高渗液体,进水量↓ 等渗性 腹泻.呕吐等引起 低渗性 腹泻.呕吐时间长 用水多，用盐少 长期禁盐，用利尿剂 null 临床症状 高渗性 较轻 有高热及惊厥 等渗性 轻，吐泻 低渗性 重 null 皮肤干燥 高渗性 明显 等渗性 一般 低渗性 不明显 null 末梢循环衰竭 高渗性 不易 等渗性 不易 低渗性 易发生 电解质代谢紊乱 电解质代谢紊乱 血清钾浓度 低钾血症 ＜3.5mmol/L 高钾血症 ＞5.5mmol/L null 病 因 低钾血症 呕吐、腹泻 利尿剂长期使用 肾小管性酸中毒 高钾血症 补钾过速 肾上腺皮质功能 肾衰少尿期，休克 null 临 床 低钾血症 精神萎靡、四肢无力 心音低钝、尿潴留 腹胀、肠麻痹 膝反射减弱 高钾血症 不安、恐惧、昏睡 心率慢或心跳骤停 null E K G 低钾血症 Ｔ波低宽和倒置 Ｕ波出现 Q-T间期延长 ST段下降 高钾血症 Ｔ波高耸 Ｐ波消失 QRS波增宽 代谢性酸中毒代谢性酸中毒PH值 7.35~7.45 CO2CP 18~27mmol/L 40~60 Vol% BE ±3mmol/L病 因病 因体内碱性物质大量丢失 酸性物质产生过多或排 出障碍 长期服用酸性物质 临 床 症 状临 床 症 状呼吸深快 精神萎靡 烦躁不安 樱桃红唇 恶心呕吐 呼出酮味null 轻度 中度 重度 CO2CP Vol% 30~40 20~30 ＜20 mmol/L 13~18 9~13 ＜9 辅 助 检 查辅 助 检 查大便常规 潜血实验 病原学检查 生化检查 血气 治 疗治 疗治疗原则 合理用药合理用药病毒性 无需用抗生素 大肠杆菌 氨苄青, SMZco，呋喃唑酮 空肠弯曲菌 氨苄青, SMZco 耶尔森菌 SMZco, 氨基糖苷类 金葡菌 新青Ⅱ, 先锋霉素 鼠伤寒菌 氨苄青,氨基糖甙类,SMZco 真菌性 酮康唑, 制霉菌素等合理用药合理用药止吐 灭吐灵等 止泻 早期一般不用, 思密达 腹胀 注意低钾, 局部理疗, 肛管排气 粘膜保护剂 微生态治疗 思密达治疗腹泻病思密达治疗腹泻病固定肠道病原体和毒素,随粪便排出体外 改善肠粘膜细胞的吸收与分泌功能。 提高肠道粘液的质量，有效阻止病原微生物的攻击。 不影响其他药物的吸收作用。 仅作用于消化道不被吸收入血。 主要通过保护肠粘膜屏障功能达到抗腹泻作用微生态治疗微生态治疗恢复肠道正常菌群,重建肠道天然生物屏障 常用：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌 近年，对活菌制剂治疗感染性腹泻的 应用价值提出异议。 活菌制剂的缺点： 扰乱肠道菌群比例； 存在致病的可能； 传递耐药性。 预 防预 防合理喂养 注意卫生 注意照料 防止交叉感染 加强环境卫生管理 增强体质 液 体 疗 法液 体 疗 法 液体疗法(液疗)是针对某些疾病时所发生的水、电解质和酸碱平衡紊乱,通过输注一定量的液体以帮助体液重新获得平衡、恢复机体正常生理功能的一种治疗方法。null适应症: 中度以上脱水或吐泻严重或腹胀者 补液原则: 三定: 定量, 定性, 定速 三先后: 先盐后糖, 先浓后淡, 先快后慢 三补: 见酸补碱, 见尿补钾, 见惊补钙 三观察: 尿量(3～4小时增多) 酸中毒(6～12小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复)液 体 疗 法液 体 疗 法总原则 先快后慢 先盐后糖 先浓后淡 见尿补钾 总 步 骤总 步 骤定量 定性 定时 定 量定 量累积损失 继续损失 生理需要量定量定量累积损失量 治疗前患儿已丢失的液量，通过临床判断当前患儿的脱水程度而知。 继续损失量 开始治疗后继续损失的液量, 丢多少, 补多少。一般每天10～40ml/kg，酌情增减。 生理需要量 维持基础代谢所需要的液量，缺多少，补多少。禁食算: 每天60～80ml/kg。视患儿进食情况酌情减少。第一天的补液方法第一天的补液方法 累积损失 继续损失 生理需要 总量 定量 轻 50 90～120 ml/kg 中 50～100 120～150 重 100～120 150～180 定性 低渗 等渗 高渗 定速累 积 损 失 累 积 损 失 轻度 50ml/kg 中度 50~100ml/kg 重度 100~120ml/kg 定 时定 时 ８~12小时或8~10ml/kg.h完成 继 续 损 失继 续 损 失根据每日大便次数和量决定 10~40ml/kg.d 生 理 需 要 量生 理 需 要 量40~80ml/kg.d ５ml/kg.h 定 时定 时滴完累积损失后的12~16小时均匀滴完或５ml/kg.h 总 补 液 量总 补 液 量轻度 90~120 ml/kg 中度 120~150ml/kg 重度 150~180ml/kg 定性定性等渗性脱水: 1/2张液 2:3:1液 低渗性脱水: 2/3张液 4:3:2液 高渗性脱水: 1/3～1/4 1:4液 张液 定 性定 性高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 null等渗性 1/2张 3:2:1 高渗性 1/3~1/4张 4：1 低渗性 2/3张 4:3:2 生理需要量 生理维持 液或1:4液第一天的补液方法第一天的补液方法 累积损失 继续损失 生理需要 总量 定量 轻 ml/kg 中 重 定性 低渗 2/3～等张 等渗 1/2～2/3张 高渗 1/3～1/5张 定速第一天的补液方法第一天的补液方法 累积损失 继续损失 生理需要 总量 定量 轻 ml/kg 中 重 定性 低渗 等渗 高渗 定速 8～12小时补完 12～16小时补完 8～10ml/kg·h 5ml/kg·h第一天的补液方法第一天的补液方法 累积损失 继续损失 生理需要 总量 定量 轻 50 90～120 ml/kg 中 50～100 120～150 重 100～120 150～180 定性 低渗 2/3～等张 等渗 1/2～2/3张 高渗 1/3～1/5张 定速 8～12小时补完 12～16小时补完 8～10ml/kg·h 5ml/kg·h重度脱水的补液重度脱水的补液 2:1液（等张液） 20～30ml/kg, 30～60分钟内快速输入 按上述补液方法继续补液。 补充的累积损失量需扣除扩容已输入的液量和碳酸氢钠量。重度脱水伴明显循环障碍重度脱水伴明显循环障碍 2:1等张含钠液（2份NS+1份1.4%NaHCO3）20~30ml/kg 30~60分钟内快速滴入。纠正酸中毒纠正酸中毒 中度以下的酸中毒一般不需另行纠正。纠酸时，计得所补的碱的总量一定要减去补入液体中的碱的量。 纠正酸中毒纠正酸中毒经验补碱: 5%NaCO3 5ml/kg可提高CO2CP 10Vol/dl(5mmol/L) 根据CO2CP结果补碱: 碱性液的mmol数 =(40-CO2CPvol/dl)×0.3×体重(kg) =(18-CO2CPmmol/L)×0.7×体重(kg) 5%NaCO3(ml) =(18-CO2CPmmol/L)×1×体重(kg) =(40-CO2CPvol/dl)×0.5×体重(kg)null病儿10kg， CO2CP 13mmol/L 需5%NaHCO3 ml数： （18 - 13)×10＝５0ml纠正低血钾纠正低血钾补钾量: 每日3～4mmol/kg(0.2～0.3g/kg) 即10％KCl２～３ml/kg 严重缺钾者： 每日４～６mmol/kg(0.3～0.4g/kg) 即10％KCl ３～４ml/kg 补 钾: 见尿补钾 补 钾: 见尿补钾 浓度0.2~0.3%，每日需10%KCL 1~3ml/kg（2~4mmol/kg），滴速＞6～8h。忌推注，慢滴。第2日及以后的补液第2日及以后的补液补液量视病情而定 脱水已基本纠正者: 改口服补液。 继续损失明显者: 静脉补液, 按当日继续丢失量和生理需要量补。 脱水未纠正者: 按第1天补液的方法重新计算补充。补　液　要　求补　液　要　求一般累积损失在第一日即可完全纠正，第二天以后的补液可根据该日的继续损失和生理需要补充。口服补液口服补液适用于轻、中度脱水。 口服补液盐(ORS) 成分 每升含量 NaCl 0.35% 3.5g NaHCO3 0.25% 2.5g KCl 0.15% 1.5g 葡萄糖 2% 20g补充累积损失量: 轻度脱水: 50ml/kg 中度脱水: 80～100ml/kg 补充累积损失量: 轻度脱水: 50ml/kg 中度脱水: 80～100ml/kg 4～6小时内补完 补充继续损失量: 丢多少补多少 一般为每日30ml/kg 治疗效果的观察 治疗效果的观察 尿量　前囟 泪　　大便量 皮肤弹性 null患儿1岁4个月，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐物。发热，昨天至今排尿3次，量少。nullT38℃,体重10kg。精神萎靡，哭无泪，四肢冷。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率120次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。null大便： WBC０～１／HP K+ 3.0mmol/L Na+ 135mmol/L Cl- 104mmol/L PH 7.30 HCO3- 9mmol/L诊 断诊 断婴幼儿腹泻伴重度脱水 等渗性脱水 低钾血症 代谢性酸中毒 重度脱水伴循环不良重度脱水伴循环不良2：1等张液扩容，20～30ml/kg，需200~300 ml 2份NS 200ml + 1份1.4% NaHCO3 100ml(5%NaHCO3 25ml + 10%GS 75ml)，30~60分钟内快速滴入补 充 累 积 损 失 补 充 累 积 损 失 重度：100~120 ml/kg （扣除扩容量） 共700~900 ml总量 等渗性： 3：2：1液 液体在8～12小时完成 液体在8～12小时完成 10% GS 450ml 0.9% NS 300ml 1.4% NaHCO3 150ml 5% NaHCO3 38ml 10% GS 112ml 纠 酸纠 酸5%NaHCO3 1ml/kg或1.4%的NaHCO3 4ml/kg可提高CO2CP 1mmol/L或2Vol% null病儿 HCO3- 9 mmol/L，10kg， 需补碱（18-9）× 10＝90ml 的5% SBnull需补碱90－38－25＝27ml 5% NaHCO3 27ml 10% GS 80ml 继续损失和生理需要继续损失和生理需要总补液量： 轻度 90~120 ml/kg 中度 120~150ml/kg 重度 150~180ml/kg 尚需补300~600 ml12~16小时内完成12~16小时内完成1/3~1/4张液 10% GS 400ml 0.9% NS 100ml补 钾 补 钾 见尿补钾，要求补钾浓度0.2~0.3%，每日需10%KCl 1~3ml/kg（10~30ml）,滴速 ＞6-8h。