妊娠并发症及合并症

null妊娠并发症及合并症妊娠并发症及合并症目 的目 的熟悉可能危及生命的妊娠并发症及合并症 妊娠期高血压疾病 妊娠期急性脂肪肝 围产期心肌病 制定诊断及治疗妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病发病率：国内9.4%-10.4%，国外7%-12% 分类 妊娠期高血压 轻度子痫前期－重度子痫前期—子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期首次出现、20周后无蛋白尿、产后12周恢复正常的高血压 分类包括： 发展为先兆子痫的妇女 以前未诊断的慢性高血压的妇女 一过性的妊娠期高血压 产后方可确诊子痫前期子痫前期妊娠20周后新开始的高血压伴有蛋白尿 血压140/90mmHg 蛋白尿（ +或 0.3g/24h） 高血压和蛋白尿测定至少间隔6小时、二次以上 全身和/或严重水肿，支持诊断，但不是诊断慢性高血压慢性高血压妊娠前或妊娠20周前血压升高140/90mmHg 妊娠期无明显加重 无蛋白尿 高血压持续到产后12周后妊娠期高血压疾病的高危因素妊娠期高血压疾病的高危因素初产妇 孕妇年龄过小或超过35岁 双胎或多胎 既往病史/家族史 慢性高血压慢性肾炎 抗磷脂抗体综合征 糖尿病 肥胖或营养不良子痫前期－多系统的疾病眼睛 小动脉痉挛 视网膜出血 视乳头水肿 一过性的盲点呼吸系统 肺水肿 ARDS 肝脏 包膜下出血 肝脏破裂造血系统 HELLP综合征 DIC中枢神经系统 子痫发作 颅内出血 脑血管意外 脑水肿胰腺 缺血性胰腺炎肾脏 急性肾功能衰竭子宫胎盘循环 胎儿生长受限（FGR） 胎盘早剥 胎儿受损 胎儿死亡子痫前期－多系统的疾病子痫前期的预防子痫前期的预防补钙 似对危险因素增加或低钙饮食的妇女有好处 小剂量阿斯匹林（75-81mg/d）轻度子痫前期的处理轻度子痫前期的处理37周前保守治疗 观察进展为严重疾病 产前监测 NST, 羊水量的测量 每3周一次超声检查 每周、或每周二次化验检查 血红蛋白、血小板 尿蛋白、肌酐、尿酸、AST、ALT 在37-39周分娩重度子痫前期的诊断头痛视力紊乱肺水肿肝功能异常右上腹或上腹部疼痛少尿肌酐上升血栓性血小板减少或溶血尿蛋白≥ 2g /24h或随机尿蛋白++血压≥160/110mmHg重度子痫前期的诊断重度子痫前期的处理重度子痫前期的处理住院：卧床休息，密切监测 治疗目标 预防抽搐 降压、预防脑出血 提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的状况孕妇评估孕妇评估症状评估 头痛、视力变化、右上腹或上腹疼痛 生命体征、神经系统的检查，深腱反射每15-60分钟一次，直至稳定 监测出入量（必要时放置foley尿管） 注意每小时尿量<30ml 实验室检查同轻度子痫前期 肝功能、血常规、凝血常规、尿液硫酸镁硫酸镁用于抗抽搐 减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系统的激惹性 预防抽搐 降低胎盘早剥的危险 对降低血压无明显效果硫酸镁使用指征硫酸镁使用指征传统用法，轻度及重度子痫前期在临产时都使用硫酸镁 对轻度子痫前期使用硫酸镁有争议 需治疗400名妇女来预防一例子痫的抽搐 轻度妊娠期高血压（无蛋白尿）孕妇，不需使用硫酸镁硫酸镁的剂量及监测硫酸镁的剂量及监测在15-20min内给予4-6g静脉负荷量，接以1-2g/h的滴速输入 正常肾功能者毒性少见 以下情况需核对硫酸镁的水平 尿量<30ml/小时 血清肌酐上升 发生有毒性的症状硫酸镁浓度硫酸镁浓度拮抗剂是葡萄糖酸钙1g缓慢（3分钟以上）静脉注射重度子痫前期降压药物重度子痫前期降压药物指征 血压160/110mmHg 或舒张压110mmHg 或平均动脉压140mmHg 拉贝诺尔：a，b受体阻断剂 始量：100mg，po，2次/天 最大量：240mg/d 副反应：头皮刺痛及呕吐 硝苯地平：钙离子阻滞剂 剂量：10mg口服，3次/天 最大量：60mg/24h 副反应：心悸、头痛、与硫酸镁有协同作用重度子痫前期妊娠终止重度子痫前期妊娠终止倾向于阴道分娩 剖宫产用于 产科指征：羊水过少、胎盘早剥等 宫颈条件不成熟，不能短时间内经阴道分娩 胎盘功能减退，胎儿窘迫 麻醉 硬膜外或全麻产后处理产后处理产后常很快地改善 产后24小时内抽搐的危险最大 多尿是疾病过程好转的信号 监测血压及尿量 连续使用硫酸镁24-48h， 直至病情稳定 子 痫子 痫子痫前期患者发生抽搐 病因不清 脑水肿、缺血可能是原因 血压常升高，但20%的患者并不高（舒张压<90mmHg) 可发生于产前、产时或产后抽搐的处理抽搐的处理避免抽搐时使用多种药物 开放气道、减少误吸 预防母亲的损伤 硫酸镁控制抽搐 抽搐控制后2h可考虑终止妊娠HELLP综合征HELLP综合征重度先兆子痫的不典型现 HELLP 首字缩写代表代表 Haemolysis：溶血 Elevated Liver enzymes：肝酶升高 Low Platelets syndrome：血小板减少 HELLP的临床表现HELLP的临床表现极大的变异性 常见临床表现 右上腹痛、上腹痛、恶心、呕吐 85%有高血压 诊断时间 2/3在产前，1/3产后 孕中期的中间至产后数日 HELLP 的化验所见HELLP 的化验所见溶血 外周血涂片裂片红细胞，胆红素升高 肝酶升高 AST或ALT>100U/L 乳酸脱氢酶 （LDH）600U/L 血小板减少 血小板计数<100*109/LHELLP的鉴别诊断HELLP的鉴别诊断特发性血小板减少性紫癫 溶血性尿毒症性综合症 妊娠期急性脂肪肝 胆绞痛、胆囊炎 肝炎 胃食管返流病、胃肠炎、胰腺炎HELLP的处理HELLP的处理同子痫前期 稳定母亲：解痉、镇静、降压等 评估胎儿是否受损 确定合适的分娩时间及方式 积极治疗妊娠期高血压疾病 所有的孕妇在有症状或临产时都使用硫酸镁妊娠期急性脂肪肝(AFLP) 妊娠期急性脂肪肝(AFLP) 发生率1/7000－16,000妊娠 于妊娠晚期发生： 呕吐、腹痛、厌食、黄疸 可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病 鉴别诊断 HELLP、肝炎、毒素引起的肝损伤 分娩是最重要的治疗部分急性脂肪肝-特点急性脂肪肝-特点微血管脂肪累积， 影响正常肝细胞的功能 大体检查：小、软、黄、油腻肝脏 组织学异常是：肿胀的肝细胞伴中心核及胞浆充满微血管脂肪， 而肝门周围不受累，有少量的肝细胞坏死病因及病理发生 病因及病理发生 某些是由于隐性遗传性线粒体脂肪酸氧化的异常。 最常见的是G1528C（E474Q）基因的突变，在长链－3-脱氢－辅酶A－脱氧酶的突变(LCHAD)临床表现临床表现多发于孕晚期，少数发生于孕中期 初产、男孩更多见 15% 为多胎妊娠 症状可数日或数周， 包括乏力、厌食、恶心、呕吐、上腹痛即进行性黄疸， 某些持续孕晚期呕吐为其主要的症状 临床表现临床表现约一半有高血压、蛋白尿、水肿提示为子痫前期 常有严重的肝功能不良伴低纤维蛋白原血症、低白蛋白血症、低胆固醇血症、凝血时间延长 高胆红素血症常<10mg/dl，ALT中度升高 临床表现临床表现超声敏感性不高，3/11，CT5/10，MRI 0/5 随综合征的加重，明显常见的有低血糖 60%发生有明显的肝性脑病，55%有严重的凝血障碍，约50%肾功能受损 疾病严重时常胎死 临床表现临床表现不典型病例临床受累相应较轻，实验室的异常－溶血、血浆纤维蛋白原的减少，表明该病发生已存在 肝受累程度不同肝衰的强度亦不一致，最广泛受累时发生脑病 许多轻度病例未注意，常认为是先兆子痫 临床表现临床表现分娩可阻止肝功能急剧恶化 恢复期1周至10日 一过性的尿崩症常见，由于血管加压素的浓度增加所致 当发生急性胰腺炎时，预后更坏，都有腹水 予以支持治疗，可完全恢复 临床表现临床表现凝集异常是妊娠脂肪肝突出的变化 主要是肝合成减少所致，亦与促凝物的消耗增加有关 几乎均有低纤维蛋白原血症，纤维裂介产物增加，D-Dimer增加，偶有严重的血小板减少AFLP的诊断AFLP的诊断低血糖 50%的AFLP发生 AST升高，但常<500IU/L 胆红素升高， 但常<5mg/dl 凝血酶及凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少 肝活检可诊断，但很少需做母儿预后 母儿预后 过去母死亡率为75%，现已明显的好转，研究报道不一 胎儿死亡率过去为90%, 现为15-20%处理处理可严密监测胎儿的情况下引产 有的推荐剖宫产，若手术分娩或阴道分娩有阴道撕裂，严重的凝集问题增加母危险，需输入不等量的FFP、冷沉淀物、全血、RBC、血小板处理 处理 产后可自然消退 严重的病例， 由于母酸中毒及血浓缩，做出诊断时胎儿已死，延迟分娩可增加母昏迷、低血糖、肾衰的危险，也有加重酸中毒、严重出血的危险 处理处理产后肝功能不良开始好转，约于一周内，需加强支持治疗。 母死亡：感染、出血、吸入、肾衰、胰腺炎、GI出血、罕见肝移植，由于血管加压素的增加，可能发生尿崩症。总 结总 结孕期可有多种内科问题存在 诊断的关键是有临床的警惕性、适当的化验或影像学的检查 临床上的挑战是如何平衡母儿的安全 在疑难的病例会诊重要 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因，居我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。妊娠对心血管系统的影响妊娠对心血管系统的影响一、妊娠期：子宫增大、母体代谢率增高、内分泌系统变化→需氧及循环血量↑→血容量、血流动力学变化 1、总血容量增加：6周开始，32~34周高峰，产后2~6周恢复正常。 2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。 3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音null二、分娩期：心脏负担最重 血容量：每次宫缩约有250~500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环→血容量↑ 心排血量：每次宫缩心排血量↑24%→血压↑、脉压↑ 肺循环压增加：第二产程孕妇屏气→肺循环压增加，使左→右分流变成右→左分流,→紫绀 血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液→内脏，→血流动力学急剧变化→心脏病孕妇极易心衰 三、产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期 血容量：子宫收缩→部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环→血容量↑ 故仍应警惕心衰的发生 妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响一、先天性心脏病 1、左向右分流型先天性心脏病 （1）、房间隔缺损：最常见（20%）。缺损面积＜1cm2多无症状； （2）、室间隔缺损：缺损面积≤1cm2 /m2体表面积，无其他并发症，可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心衰，宜早期人流。 （3）、动脉导管未闭：较大分流的动脉导管未闭→大量动脉血流向肺动脉→肺高压→出现紫绀和心衰，宜早期人流。 null2、右向左分流型先天性心脏病：法四、艾森曼格综合征。妊娠期母儿死亡率30%~50%，这类妇女不宜妊娠。 3、无分流型先天性心脏病 （1）、肺动脉口狭窄：轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣 口面积↓60%以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠。 (2）、主动脉狭窄：妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较 差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。 (3）、马方综合征：又称夹层动脉瘤，死亡原因多为动脉管 瘤破裂，不宜妊娠。 null 二、风湿性心脏病 1、二尖瓣狭窄：占风湿性心脏病2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈时间↓→左房左室受阻→肺淤血肺水肿。轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠 2、二尖瓣关闭不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反度↓→一般可耐受妊娠 3、主动脉关闭不全及狭窄：妊娠外周阻力降低→主动脉瓣关闭不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫治后再妊娠。 妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响1、不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。 2、围生儿死亡率是正常妊娠的2~3倍。妊娠合并心脏病的诊断妊娠合并心脏病的诊断诊断时应注意下列有意义的依据： 一、病史：孕前心脏病史 二、心功能异常症状：劳力性呼吸困难、咯血 三、查体：发绀、颈静脉怒张、2级以上舒张期或3级以上粗糙全收缩期杂音、心包摩檫音等 四、辅助检查：心电图； X线；超声心动图心脏病患者心功分级心脏病患者心功分级一、主观分级 I级：一般体力活动不受限 II级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症 状。 III级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感 不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。 IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰 表现。 null二、客观分级 A级：无心血管病的客观依据 B级：客观检查属于轻度心血管病 C级：属于中度心血管病患者 D级：属于重度心血管病患者 其中轻、中、重没有明确的规定，可将患者的两种分级并列，如II级C等 心脏病患者耐受能力判断心脏病患者耐受能力判断一、可以妊娠：心功能I~II级、无心衰史、无其他并发症。 二、不宜妊娠：心功能III~IV级、有心衰史、肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细 菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。常见并发症常见并发症一、心衰：心衰最易发生在妊娠32~34周、分娩期及产褥期。 二、亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使 病变的心脏易发生感染性心内膜炎。 三、缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低→发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压→右向左分流→缺氧发绀。 四、静脉栓塞、肺栓塞：妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压↑静 脉血流淤滞→深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。妊娠合并心脏病的防治妊娠合并心脏病的防治一、妊娠期 1、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术。 2、定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。＜20周，1次/2周；＞20 ~ 32周，1次/周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺利者，亦应在32~38周住院。null3、防治心衰： （1）、避免过劳及情绪激动。每日至少10h 睡眠。 （2）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重↑ ＜10kg，16周后盐入量＜4~5g/日。 （3）、防治各种心衰诱因：上呼吸道感染、贫血、心律失 常等。 （4）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数等。 （5）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小 球滤过率↑，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原 则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可 边控制心衰边紧急剖宫产。 null二、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式 1、阴式分娩：心功能I~II级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。必要时镇静、会阴侧切、阴道助产分娩。产后腹部压沙袋，避免产后出血。 2、剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳及心功能III~IV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。 三、产褥期：产后3日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心功能＞ III级者不宜哺乳。 四、心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。