肝移植术中大量输血

null肝移植术中大量输血 及输血量的预测肝移植术中大量输血 及输血量的预测北京大学人民医院麻醉科 张欢术中输血量与术后转归之间存在负相关关系术中输血量与术后转归之间存在负相关关系增加术后感染发生率 延迟术后恢复时间 增加二次手术的可能 增加术后并发症发生率和死亡率 降低移植后远期存活率Ramos E, et al. Liver Transpl 2003;9:1320-1327 Sieders E, et al. Transplantation 2000;70:1448-1453 Boin IFSF, et al. Transplant Proc 2008;40:789-791 张欢，等. 中华麻醉学杂志 2008;28:197-200 null原因预测肝移植围术期 大量失血肝移植围术期失血的原因肝移植围术期失血的原因术前因素： 1. 凝血因子合成障碍（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）肝功能衰竭； 胆红素升高导致Vit-K降低，补充Vit-K无效； 2. 血小板减少肝衰导致促血小板生成素减少，数量减少； 门脉高压脾亢导致血小板灭活，功能下降； 3. 纤溶亢进nullPT延长 aPTT延长null术中因素：门脉高压致侧枝循环丰富，术前凝血异常，游离肝引起失血 蛋白分解作用增强，凝血因子（Ⅴ、Ⅷ）降解组织纤溶酶原激活物（t-PA）清除能力下降 供肝缺血损伤后，内皮t-PA释放增加 纤溶激活物聚集 α2抗纤溶酶（纤溶酶和纤溶酶原的抑制物）活性降低 血小板封存效应（platelet sequestration） 供肝缺血再灌注损伤所致的DIC 肝素样物质从供肝、保存液中释放 代酸、低钙、低温1. 无肝前期：2. 无肝期和新肝期：nullt-PA： 组织纤溶酶原激活物最主要的纤溶酶原激活物，FDP 增加Platelet SequestrationPlatelet Sequestration肝脏再灌注后，同时测定肝动脉和肝静脉的血小板计数，发现静脉 PLT 计数降低 55% 原因：可能与血小板渗入 Disse 间隙和肝窦，以及被肝脏巨噬细胞吞噬有关 离体实验发现，这一效应可以通过诱导内皮细胞凋亡，引起 I/RSindram D, et al. Platelets induce sinusoidal endothelial cell apoptosis upon reperfusion of the cold ischemic rat liver. Gastroenterology 2000;118:183-191null术后因素：较为少见1. 血管吻合口漏 2. 移植肝功能不良引起凝血功能障碍 3. 移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）：发生率1～2%，死亡率85% 由移植物中所含供者 T 淋巴细胞识别宿主抗原而攻击宿主组织器官所产生的病理损伤。 自身免疫性肝炎、酒精性肝硬化、肝癌患者在接受脂肪变性的供体肝后发生 GVHD 的风险高 可现为溶血肝移植围术期减少失血的措施肝移植围术期减少失血的措施手术麻醉管理2. PiggybackMiyamoto S, et al. Clin Transplant 2004;18:686-6933. 经颈内静脉肝内门腔分流（TIPS）4. 低CVPFreeman RB, et al. Transplantation 1994;58:297-300 Tripathi D, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:827-832？？？√Luc Massicotte, et al. Effect of low central venous pressure and phlebotomy on blood product transfusion requirements during liver transplantations. Liver Transplantation 2006;12:117-1231. 术者经验null无肝期前维持低CVP，可以降低肝移植术中RBC的输入量null减少失血的药物干预措施 广谱、非特异性丝氨酸蛋白酶抑制剂 通过抑制血浆激肽释放酶和纤溶酶，显著降低无肝期以及再灌注后 t-PA、 α2抗纤溶酶-纤溶酶复合物以及 D-dimer 水平 保护血小板粘附功能 抗炎作用 减少术中及术后失血1. 抑肽酶null 随机双盲对照研究，6家移植中心参加137例肝移植患者分为3组，分别给予高剂量、剂量抑肽酶和安慰剂失血量：与安慰剂组比较，治疗组显著减少，其中高剂量组降低 60%，标准剂量组降低 44%。 输血量：高剂量组减少 37%，标准剂量组减少 20% 血栓事件：高剂量（2）、标准（0）、安慰剂（2）安全有效，建议常规使用Porte RJ, et al. Lancet 2000;355:1303-9nullBlood Conservation Using Antifibrinolytics in a Randomized Trial（BART） 比较高风险心脏手术患者使用不同抗纤溶药（抑肽酶、氨甲环酸、氨基己酸） 肯定抑肽酶的止血有效性，患者术后出血风险降低，输血量减少 但术后 30天，使用抑肽酶的患者死亡率增加 50% 迫使研究提前终止2. 6-氨基己酸（EACA）和氨甲环酸（TA）2. 6-氨基己酸（EACA）和氨甲环酸（TA）赖氨酸类似物，合成的抗纤溶药物 竞争性阻断纤溶酶原的赖氨酸结合位点，从而防止其与纤维蛋白的结合，达到降低纤溶酶的作用 TA 的强度是EACA 的7倍，半衰期更长 高浓度下，TA还是纤溶酶的非竞争性抑制剂 效果众说不一 TA：1～2g负荷，10mg/kg/hr 输注至开放后2hrnull比较肝移植术中抑肽酶（AP）和氨甲环酸（TA）对失血量和输血量的影响 AP（280mg负荷，随后70mg/hr）/ TA（40mg/kg负荷，随后40mg/hr/hr，无肝期开始至开放 2hr ） 二组术中失血量、输血量无显著性 AP组凝血作用较强，TA抗纤溶的作用较强Ickx BE, et al. Transfusion 2006;46:595-6053. 人重组活化Ⅶ因子（FⅦa）3. 人重组活化Ⅶ因子（FⅦa）在血管损伤部位与组织因子结合，在凝血过程中起核心作用小研究发现，给予FⅦa后，输血量显著下降Hendriks HG, et al. Transplantation 2001;71:402-5 Pugliese F, et al. Transplant Proc 2007;39:1883-5较大样本安慰剂对照研究，不同FⅦa剂量组及安慰剂组相比，输血量无显著差异Planinsic RM, et al. Liver transpl 2005;11:895-900 Lodge JP, et al. Liver transpl 2005;11:973-979昂贵，不常规使用，效果？FⅦ半衰期最短，外源性补充理论上有益。只与损伤部位TF结合，局部形成血块，不会造成全身血栓nullFⅦa-组织因子复合物，除激活FⅩ外，还可活化FⅨ FⅦa在内、外源性途径激活中均发挥关键作用 直接形成FⅩa，仍需PLT和纤维蛋白原4. 1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）4. 1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）结构上与垂体后叶素（ADH）类似的合成药物 对血管加压素V1受体无作用，无升压和子宫收缩作用；抗利尿作用强 增加 vWF 与 FⅧ 活性，改善血小板功能 止血作用较强 3ug/kg溶于50ml生理盐水，20min内缓慢静滴肝移植术中大量输血的预测肝移植术中大量输血的预测可行性：现象：术前评估 合理分配医疗资源 个体化干预 改善预后意义：术者经验 术式及手术时间相对一致 与患者术前情况（疾病严重程度）密切相关 统计学方法局限性：输血量有多有少（0～50Units RBC）不同移植中心之间null预测成人肝移植患者术中输血量的部分研究Liver Transpl 2006;12:1584-1593nullnullnullTransplantation Proceedings 2008;40:2981-2982成人良性终末期肝病肝移植受体术中大量输血的预测因素分析成人良性终末期肝病肝移植受体术中大量输血的预测因素分析2003~2007年，268例 良性肝病 MBT 12Units 独立预测因素：MELD评分、Hb冯智英等 中华医学杂志 2008;88(43):MELD（The Model for End-Stage Liver Disease）= 3.8ln[Tbil(mg/dl)]+11.2ln[INR]+ln[Cr(mg/dl)]+6.4[0:胆汁性或酒精性, 1:其它]总 结总 结肝移植围术期大量输血与预后关系密切 麻醉医生应熟悉导致术中大量失血的原因及相关措施 根据术前变量预测肝移植术中输血，有助于患者术前评估、合理利用医疗资源以及选择个体化管理措施，具有重要的临床意义谢 谢 ！谢 谢 ！