慢性肾小球肾炎

第三章 肾小球疾病 第三节 慢性肾小球肾炎 Ⅰ 目的与要求 教学目的： 在掌握慢性肾小球肾炎的临床特点、诊断和鉴别诊断的基础上学习本病的病因、发病机制、病理分型以及治疗原则。 教学要求： 1、掌握慢性肾小球肾炎的临床特点； 2、掌握慢性肾小球肾炎的诊断及鉴别诊断； 3、熟悉慢性肾小球肾炎的病理类型； 4、熟悉慢性肾小球肾炎的治疗原则，尤其是ACEI作用机制及加重肾损害因素； 5、了解慢性肾小球肾炎的病因及发病机制，其是非免疫炎症因素。 Ⅱ 教学内容 1、慢性肾小球肾炎的病因、发病机制； 2、慢性肾小球肾炎的病理类型； 3、慢性肾小球肾炎的临床表现； 4、慢性肾小球肾炎的诊断及鉴别诊断； 5、慢性肾小球肾炎的治疗目的，ACEI作用机制及加重肾损害的因素；慢性肾小球肾炎的预后。 Ⅲ 重点与难点 重点： 慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断及鉴别诊断 难点： 病理、临床表现和实验室检查 Ⅳ 教学提纲 1、概述（3分钟） 2、病因和发病机制（3分钟） 3、病理（5分钟） 4、临床表现和实验室检查（15分钟） 5、诊断与鉴别诊断（9分钟） 6、治疗（8分钟） 7、预后（2分钟） 8、小结（5分钟） Ⅴ教案正文 一、概述 慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可各不相同，疾病表现呈多样化。 二、病因和发病机制 仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致(直接迁延或临床痊愈若干年后再现)。慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同；但起始因素多为免疫介导炎症。导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素占有重要作用。 三、病理 慢性肾炎可由多种病理类型引起，常见类型有系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎)、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等，其中少数非IgA系膜增生性肾小球肾炎可由毛细血管内增生性肾小球肾炎(床上急性肾炎)转化而来。 病变进展至后期，所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。疾病晚期肾体积缩小、肾皮质变薄，病理类型均可转化为硬化性肾小球肾炎。 四、临床表现和实验室检查 慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青中年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。 早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差；水肿可有可无，一般不严重。有的患者可无明显临床症状。实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1—3g／d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。血压可正常或轻度升高·。肾功能正常或轻度受损(内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症)，这种情况可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现(如贫血、血压增高等)，进入尿毒症。有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外，血压(特别是舒张压)持续性中等以上程度升高，患者可有眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿，如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。另外，部分患者因感染、劳累呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解，但也可能由此而进入不可逆慢性肾衰竭。多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害，病理类型为决定肾功能进展快慢的重要因素(如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快,膜性肾病进展常较慢)，但也与是否合理治疗和认真保养等相关。 慢性肾炎临床表现呈多样性，个体间差异较大，故要特别注意因某一表现突出，而易造成误诊。如慢性肾炎高血压突出而易误诊为原发性高血压，增生性肾炎(如系膜毛细血管性肾小球肾炎、IgA肾病等)感染后急性发作时易误诊为急性肾炎，应予以注意。 五、诊断与鉴别诊断 凡尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。 慢性肾炎主要应与下列疾病鉴别： 一、继发性肾小球肾炎 二、AJport综合征 三、其他原发性肾小球病 ① 隐匿型肾小球肾炎 ② 感染后急性肾炎 六、治疗 慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标；可采用下列综合治疗措施。 一、积极控制高血压 治疗原则： ① 力争把血压控制在理想水平 ② 选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。 二、限制食物中蛋白及磷的入量 三、应用抗血小板药 四、糖皮质激素和细胞毒药物 五、避免加重肾损害的因素 七、预后 慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢性肾衰竭。病变进展速度个体差异很大，病理类型为重要因素，但也与是否重视保护肾及治疗是否恰当有关。 Ⅵ案例素材 见各论。 Ⅶ学科发展动态 见各论的分述。 Ⅷ小结 本节主要学习了慢性肾小球肾炎的病因、临床特点、发病机制、病理分型、诊断和鉴别诊断以及治疗原则。其中临床表现、诊断和鉴别诊断是本节重点。 Ⅸ思考题 慢性肾小球肾炎的诊断及鉴别诊断； Ⅹ电子教案 本教案电子文本资料储存于内科学教研室。 Ⅺ CAI课件 有POWERPOINT制作的电子幻灯片。 参考书目 1. 21世纪全国高等医学院校教材《内科学学》（第六版） 主编 叶任高、陆再英 2004年2月 人民卫生出版社出版 2.《实用内科学》(第11版) 主编 陈灏珠 2001年11月 人民卫生出版社出版